Введение к работе
Актуальность проблемы
Целесообразность применения искусственной вентиляции легких при выраженных расстройствах дыхания различного происхождения, сопровождаемых дыхательной недостаточностью, не вызывает сомнений. Однако до сих пор кпючевым и дискуссионным остается вопрос о показаниях к началу ИВЛ.
По ставшему классическим определению начинать ИВЛ следует при развитии у больного гипоксемии с Ра02, близким к 60 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом (Е. Campbell, 1983). Однако этот критерии вряд ли можно считать достаточным: если у больного при адекватноіі кислородотерапии Ра02 становится ниже 70-60 мм рт.ст., подключать аппарат ИВЛ уже поздно и результаты лечения, как правило, неудовлетворительные (Р.Н. Лебедева, 1985; В.Л. Кассиль, 1987, 1993; Г.А. Рябов, 1988). Существует ряд дополнительных клинических симптомов для определения степени дыхательной недостаточности, и тем не менее почти всегда решается трудный вопрос — нужно ли предпринимать более радикальное лечение (ИВЛ) или можно еще подождать.
Своевременному применению ИВЛ по более расширенным показаниям мешают ее побочные и вредные эффекты: необходимость интубации пли трахеостомип с опасностью инфицирования и развития воспалительно- дегенеративных изменений в слизистой дыхательных путей, постпнтубационного стснотпческого ларинго-трахеита и нодсвязочного отека, нередкая необходимость медикаментозной депрессии дыхания, возникновения тяжелой дня больного психологической травмы, а для персонала — трудности ухода и обслуживания больного (А.П. Зильбер, 1986; А.В. Коровик. В.А. Руднов,1996; Spencer R., 1994).
Проблему может решить применение вспомогательной неинвазивнои вентиляции легких: вспомогательной потому, что она осуществляется при сохраненном дыхании больного, а неинвазивнои потому, что она проводится методом, исключающим травмирующие способы подсоединения аппарата к дыхательным путям, а синхронизация работы аппарата и дыхания больного достигается при полном исключении медикаментозного подавления собственного дыхания больного.
Несмотря па совершенствование техники операций на органах грудной полости н методов послеоперационной патогенетической терапии, частота осложнений остается высокой и, например, после пневмо-эктомип по поводу рака легкого составляет от 22% до 52%, а летальность колеблется от 4% до 14% (Б.Д. Зислин, С.Н. Скорняков, 1993; Zancon Y. et al, 1986). Основными причинами неблагоприятного после-
операционного течения являются острые расстройства газообмена. Синдром дыхательных расстройств после торакальных операций проявляется в первую очередь расстройством легочной вентиляции из-за изменения биомеханических свойств легких и грудной клетки, нарушения бронхиальной проходимости, образования "милиарных" диффузных ателектазов и снижения способности больного к выполнению необходимой дыхательной работы. Недостаточная вентиляция легких или их отдельных участков становится не только источником гипоксемии и ги-перкапнии, но и основной причиной развития ранних ателектазов и пневмоний (Hamilton W.,1964; Б.А. Королев, М.Б. Шмерельсон, 1975; Р.Н. Лебедева, 1979; А.Х. Трахтенберг, 1987). Коррекция вентиляционных расстройств требует увеличения дыхательных объемов, что неизбежно связано с повышением работы дыхания. Поэтому оперированные больные часто не могут обеспечить себя должными объемами дыхания или затрачивают на это чрезмерно большое количество энергии (О.А. Долина, 1975; Р.Н. Лебедева и сотр., 1996; Dattan Y, 1986). В связи с этим представляется целесообразным включение в комплекс послеоперационной терапии на самом раннем ее этане вспомогательной неинва-зпвной вентиляции легких.
Не менее актуальной является проблема профилактики и лечения легочных осложнений после операций на органах брюшной полости. Частота этих осложнений по данным различных авторов колеблется от 19,3% до 64,9%, а летальность от них доходит до 30,1% (Ф.И. Фельдман, 1974; Э.К. Николаев, 1975; А.К. Герасимов, 1978; Risser N.. 1980; Bowe Е., 1983). Могут быть выделены несколько групп больных, подвергающихся наибольшему риску возникновения послеоперационных легочных осложнений: больные с массивными грыжами передней брюшной стенки, с хроническими бронхо-легочными заболеваниями, оперированные в экстренном порядке с осложнениями в процессе операции, больные с осложненным течением послеоперационного периода (анемия, перитонит, сепсис, метаболические нарушения) с явлениями полиорганной недостаточности. При очевидном различии патогенеза дыхательных расстройств, больные нуждаются в возможно более раннем начале эффективной респираторной терапии, основой которой является вспомогательная вентиляция легких (В.Д. Малышев, 1989).
Столь же актуальной представляется применение ВНВЛ при закрытых торакальных травмах. Пострадавшие с закрытыми торакальными повреждениями составляют от 4% до 18% от общего числа травматических больных. По данным различных авторов посттравматические легочные осложнения являются наиболее серьезными и наблюдаются в 6-14% случаев (Н.А.Смирнова, 1979; Е.А. Вагнер, 1981; Hajek Н., 1984). Летальность при этих повреждениях колеблется от 4 до 8% при
изолированной травме груди и до 17-50% при сочетанной торакальной травме (К.Г. Нирепбург с соавторами, 1976; Dougall et al., 1977).
Большое значение в генезе осложнений и летальных исходов принадлежит тяжелым и быстро прогрессирующим респираторным нарушениям (В.Л. Радушкевпч, Л.И. Дежурный, 1994). Поэтому применение рациональных методов лечения расстройств дыхания является важнейшим звеном терапии больных с закрытой травмой груди. Искусственная вентиляция легких у данной категории пострадавших находит применение как эффективный метод лечения {Н.П.Миронов с соавторами, 1994). Однако нередко ее применение начинают слишком поздно: у части больных с торакальной травмой состояние субкомненсаипп дыхания достигается ценой напряжения функций жизненно-важных органов. Эти функции могут легко декомпенсироваться, и тогда применение ИВЛ происходит в экстренной ситуации. Использование ВНВЛ позволяет раздвинуть рамки применения респираторной терапии, начать ее в возможно более ранние сроки при субкомпенсированной дыхательной недостаточности, чтобы предотвратить развитие декомпенсации дыхания.
Наконец, представляется актуальным применение ВНВЛ у больных броихо-легочнымн заболеваниями, сопровождающимися легочно- сердечной и дыхательной недостаточностью.
В основе БЛЗ лежат значительные нарушения проходимости и дренажной функции бронхов, следствием которых являются грубые нарушения вентпляционно-перфузионных отношений в легких, увеличение функционального мертвого пространства и легочного шунтирования крови. Недостаточно эффективная альвеолярная вентиляция приводит к компенсаторному увеличению минутного объема дыхания, которое в условиях высокого сопротивления дыхательных путей осуществляется за счет чрезмерно высокой работы и кислородной стоимости дыхания. Многие больные испытывают недостаточность не только оксиге-нирующей, но и элиминационной функции легких с избыточным накоплением двуокиси углерода в крови и дыхательным ацидозом.
Одним из рациональных методов лечения этой группы больных является вспомогательная вентиляция легких в общем комплексе интенсивной терапии (Сметнев А.С, Юревпч В.М., 1984; А.В. Третьяков, А.Г. Чучалин и соавторы, 1993). Целью этого метода является коррекция вентиляционной недостаточности, восстановление п поддержание адекватной бронхиальной проходимости, дренажной функции бронхов и воздушности легочной ткани, наиболее эффективная оксигено- и аэрозольтерапня. Все это обеспечивается без дополнительных и чрезмерных энергетических затрат больного на дыхание применением простого, нетравматического к легко повторяемого способа ВНВЛ.
Цель и задачи исследования
Цель настоящего исследования - разработка и совершенствование методов предупреждения и устранения на ранних этапах интенсивной терапии расстройств дыхательных функций у больных, оперированных на органах грудной и брюшной полостей, у пострадавших с закрытой торакальной травмой, а также улучшение результатов лечения больных с бронхо-легочными заболеваниями, сопровождающимися легочно-сердечной и дыхательной недостаточностью различной степени тяжести.
Задачи, поставленные в работе, состояли в следующем:
-
Обосновать и разработать простой, нетравматичный, легко повторяемый и широкодоступный метод вспомогательной неинвазивной вентиляции легких, обеспечивающий возможность своевременного начала и оптимального результата респираторного лечения.
-
Дифференцировать методику ВНВЛ для больных в раннем периоде после трансторакальных операций в соответствии с состоянием и функцией легких; оценить влияние ВНВЛ на клиническое течение раннего послеоперационного периода.
-
Обосновать эффективность ВНВЛ в доонерационном периоде и после операций на органах брюшной полости для профилактики легочных осложнений у больных, отнесенных к категории "высокого риска".
-
Разработать комплексную методику респираторного лечения с применением инвазивных и неинвазивных способов вспомогательной вентиляции легких, (триггерный, ППВ, адаптационный) у больных с легочными осложнениями после операций на органах брюшной полости.
-
Определить особенности применения ВНВЛ в интенсивной терапии у больных с торакальной травмой и оценить ее влияние на легочные функции и течение посттравматического периода.
-
Изучить возможность применения метода ВНВЛ в комплексном интенсивном лечении больных с бронхо-легочными заболеваниями, сопровождающимися легочно-сердечной и дыхательной недостаточностью и определить его эффективность.
Научная новизна
Впервые теоретически обоснован, разработан, применен и внедрен в медицинскую практику метод вспомогательной неинвазивной ветиляцни легких, обеспечивающий возможность применения интенсивной респираторной терапии на самых ранних этапах лечения
дыхательной недостаточности.
Впервые разработан способ нетравматичного неинвазивного подсоединения аппарата ИВЛ к дыхательным путям больного через мундштук-загубник, исключающий необходимость интубации трахеи или тра-хеостомии, а также способ адаптирования сохраненного дыхания больного к работе аппарата, исключающий необходимость применения дыхательных депрессоров.
Установлено наличие нарушений легочной функции у больных в раннем периоде после траисторакальных операций и дана классификация этих нарушений в зависимости от их вида и степени тяжестщобос-нована методика ВНВЛ в каждой из групп оперированных больных.
Разработана методика ВНВЛ и обоснована ее эффективность в комплексе до- и послеоперационных лечебных мероприятий у больных, оперированных по поводу массивных грыж передней брюшной стенки, а также у больных, оперированных на органах брюшной полости при наличии у них хронических бронхо-легочных заболеваний.
Показана эффективность применения ВНВЛ в раннем периоде после брюшнополостных операций, выполненных по экстренным показаниям у больных, отнесенных к категории "высокого риска".
Установлено, что при возникновении легочных осложнений (РДСВ) после тяжелых брюшнополостных операций предпочтительным методом респираторной терапии является проведение пролонгированной триггерной вспомогательной вентиляции легких на фоне ПДКВ. Разработаны клинические н лабораторные критерии постепенного перевода больных на самостоятельное дыхание, включая этап применения ППВ.
Установлена эффективность применения ВНВЛ в комплексном лечении пострадавших с закрытыми торакальными повреждениями при наличии у них субкомпенсированноіі дыхательной недостаточности.
Впервые разработан, применен и внедрен в медицинскую практику метод ВНВЛ у больных бронхо-легочными заболеваниями, сопровождающимися легочно-сердечной и дыхательной недостаточностью различной степени тяжести.
Практическая значимость работы
Разработана и внедрена в клиническую практику система показаний и противопоказаний к применению метода вспомогательной неин-вазнвной вентиляции легких на ранних этапах развития дыхательной недостаточности с учетом степени нарушений функциональных легочных показателей.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика повто-
ряющихся сеансов вспомогательной неинвазивной вентиляции легких, длительность, периодичность и общее количество которых обоснованы определенными объективными критериями состояния оперированных, пострадавших и больных.
Разработаны и изданы МЗ СССР Методические указания по применению вспомогательной исскуственной вентиляции легких при лечении легочной недостаточности.
Метод вспомогательной неинвазивной вентиляции легких внедрен в практику лечения больных с хронической легочной недостаточно-стьюхозданы и действуют респираторные кабинеты, например, в Красноярском краевом пульмонологическом центре, в Московской поликлинике 23, в Медсанчасти Днепровского металлургического комбината (Республика Украина).
Разработаны медицинские требования к аппаратам ИВЛ, предназначенным для ВНВЛ. Предложены способы и технические решения с целью использования серийных аппаратов группы "РО" для работы в режиме ВНВЛ, СДПД и ППВ.
Материалы диссертации могут быть использованы в программах обучения студентов и курсантов медицинских академий, университетов и технических вузов, а также слушателей факультетов повышения квалификации и институтов усовершенствования врачей. Таким образом, результаты настоящей работы могут быть реализованы в практическом здравоохранении, медицинской промышленности, медицинском и техническом образовании.
Основные положения, выносимые на защиту
Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких, осуществляемая адаптационным или триггериым способом через мундштук-загубник с помощью серийных аппаратов ИВЛ является простым, нетравматичным легко повторяемым и доступным методом профилактики и своевременной коррекции дыхательных расстройств.
В раннем периоде после операций на органах грудной полости у больных наблюдаются расстройства дыхательной функции различной степени тяжести. Применение ВНВЛ в комплексе интенсивной терапии обеспечивает эффективную коррекцию дыхательных расстройств и улучшает результаты лечения.
ВНВЛ является эффективным методом профилактики и лечения дыхательных расстройств и легочных осложнений у определенных групп больных, оперированных на органах брюшной полости: у больных с массивными грыжами передней брюшной стенки, у больных с сопутствующими хроническими бронхо-легочными заболеваниями, у
оперированных по экстренным показаниям и отнесенных к группе '"высокого риска".
У больных с торакальной травмой, сопровождающейся субкомпеп-сированной дыхательной недостаточностью, применение сеансов ВНВЛ улучшает вентиляционную функцию легких и дренажную способность бронхов, нормализует вентиляппонно-перфузионные отношения, снижает количество тяжелых поеттравматпческих легочных осложнений.
ВНВЛ в комплексе с кислородно- и аэрозольтерапией высокоэффективна при лечении больших с острыми и хроническими бронхо-ле-гочными заболеваниями, сопровождающимися легочно- сердечной и дыхательной недостаточное! ыо.
Апробация работы. Результаты исследовании п основные положения диссертации доложены: на I Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1972), XVII Всесоюзном съезде терапевтов (Москва, 1974), I-II-V Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (Свердловск, 1974; Красноярск, 1981; Москва, 1996), V Национальном конгрессе но болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996) III-IV и V Пленумах Правления Всесоюзного научного общества анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1 969: Москва. 1971: Фрунзе. 1975). Пленуме Проблемной комиссии союзного значения "Патология органов дыхания" (Ленинград, 1974). Всесоюзном симпозиуме "Вопросы Клинической реанимации" (Горький, 1965), Всесоюзном симпозиуме по реанимации п гипоксии (Горький. 1966), Всесоюзной конференции "Комплексное оснащение лечебно-диагностических процессов" (Москва, 1982), Всероссийской научно-практической конференции анестезиологов п реаниматологов (Ижевск,1977). VI Пленуме Правления Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 1983), на заседаниях Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (1969,1981,1996), заседании Московского научного общества терапевтов (1973), па научных конференциях клиник ММСИ и городской больницы №50 (Москва, 1967,1968), научной сессии, посвященной 30-летию ВНИИМП (Москва. 1968). научно-практической конференции "Современные методы и аппараты для искусственной вентиляции легких и ингаляционного наркоза (Москва, 1996), международной конференции по биомедицпнекому 11 рі іборос трое 11 шо (М оск ва, 1996).
Публикации. Содержание диссертационной работы отражено в 66 печатных работах, в том числе в 4 монографиях, 6 авторских свидетельствах и 2 методических рекомендациях.
