Введение к работе
Актуальность ТСМЫ исследования. Широкое нсін>.ть:и>в:інііе искусггвеїшоіі вентиляции лёгких в анестезиологии и .чечешш критических больных привело к возникновению новоіі проблемы - прск|шш.спил мехаинческоіі под,чор:кі:н дыхании или "отлучения" от респиратора. Вполне объяснимое стремление практпческпу врячсіі избежать отрицательные последствия ІІВ.'І чаще осуществляется по принципу "игра послуху". Немаловажными являются не только клинические, по и этические, экономические аспекты данной) вопроса.
П р<и wee "отлучения" пациентов от І НІЛ интенсивно изучается более 25 лег, достигнуто определённое понимание данного широта, по частота неудач колеблется но данным ралных авторов от 10 до 50 % (L. М. Neil el al., 1984; N. Е. Pardee ct al., 1984; M. J. Tobin el al., 1П80; P.1I. Spom el al., 1988). По-прсяшему отлучение от реепирато[ш остаётся "больше искусством, чем наукой" (J. Milic-Kmily, 1980). Поивплсл термин "ікиокомиальная дыхательная недостаточность", включающий не только внутриболышчную инфекцию, по п ятрогенные факторы, к том числе влияние самоії длительной механической вентиляции на функцию дыхательных: мышц (.J. М. Civetta, 1993).
В широком смысле не|К'Д клиницистами поит дне важнейшие :вдачи: правильное определение возможности прекращения ИИ.'І и использование надёжной методики. Первая :іадача представляет наибольшие трудности, так как сочетает в себе патогенетические, клинические, и диагностические составлнишше. Литературные данные во многом противо[)ечлііьі: одни авторы отдают предпочтение клиническим признакам (С. Л. Cohen el al., 1982; С. J. Calhoun et al., 1991), другие призывают к использованию всего диагностического арсенала (11. Davis et al., 1980), третьи пытаются объединить клинические, «функциональные дшшые, а также лечебные меры (F. Ілтаіге. et al., 1988; J. С. Chevrolet, 1990; R. Rodrigues-Kosin et al., 1991; Bums S. M., et al., 1995), четвёртые считают основным выбор спех-оба пгномогателі.ноіі вентиляции (J. S. Groefier et al., 1989; H. Tokioka el al., 1989; \V. B. van der CralT et al., 1991; M. J. Banner ct al., 1993; J. \Y. Hoy!, 1994) и т. д.
Решение второй задач» имеет некоторый оттенок следования моде. Не
прекращается полемика о достоинствах каждого из способов вспомогательной
вентиляции (ВВЛ). Использование каждого способа имеет свои нюансы, ко так и
не докатано превосходство одного по сравнению с другими. «
Уже" не вызывает сомнения, что проблема прекращения ПВЛ комплексная, её [Н'апьшцня огладывается из общих методігческих принципов н сиенифичеекнх особенностей для каждоіі патологии. В последнее время наука н практика обогатилась глубокими исследованиями но "отлучению" оперированных на сердце и легких (В. П. Картапсико, 1977; Г. Л.. Новиков, 1988; В. И. Смирнова и соавт., 199(1), раненых (В. П. Журавлёв, 1989), больных с массивной кровонотереіі (К. В. Вихров, 1984), с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких (F. Ілшаіге, 1991; G. Conti et al., 1992), нервно -мышечными расстройствами (С. F. Bolton, 1987; M. J. Tobin, 1988). П]>сдііринималнсь односторонние попытки изучения "отлучения" больных с РДСВ (F. Lemaire, 1991), перитонитом (Е. В. Вихров, 1984), мнолардиалыюН недостаточностью (F. liCmaire, 1988; Ch. Richard et al., 1989).
Однако, несмотря на большое количество работ, остаются нерешенными многие вопросы, касающиеся основных причин вентиляторной зависимости, способов её устранения, тактических и даже стратегических подходов прекращению ИВЛ. Ключевым остаётся вопрос о надёжных критериях "отлучения" и акетубации. Это связано с тремя факторами: 1) различие в категориях исследуемых больных; 2) различие методов измерения параметров; 3) предлагаемые параметры неточно или неполно отражают суть патофизиологических феноменов и не могут определить исход "отлучения". Рекомендуемые признаки прошли эволюцию от простых измерений до комішекса тестов, но в итоге выбор остановился на рациональных нешшазнвкых - Ро\ и отношении f/Vf.
До настоящего времени отсутствуют 'комплексные исследования особенностей прекращения длігтельной ИВЛ прк РДСВ как компоненте синдрома полнорганнон недостаточности, осложнённом течении нослеоперационного периода и НОИ ' в целом. Нет единой точки , зрения на первичные механизмы вентиляторной зависимости. Недостаточно изучены особенности прекращения ИВЛ у пациентов пожилого возраста. Если целесообразность тренировки дыхательных мышц признаётся большинством авторов, то не ясен вопрос о дозировании нагрузки, продолжительности тренировок и отдыха. Много неясностей в критериях эффективности способов вспомогательной вентиляции. Требуют пересмотра показания для продления ИВЛ после операции.
з _
Цель исследования: Па^хчюнанин данных "фуйкшіоп.чльпьіх и клинических
исследовании определить оптимальные условия дія нерсиода больных на
самоітоителмкх' дыхание ti "отлучения" <>т рееппрятора после проведении ІІВ.'І. Задачи исследования;
-
1 Іееледовать функциональные изменения органон дыхании у больных после плановых и .'жегронных оперативных вмешательств п а ближаї'ішем послениркшном периоде.
-
На основании данных функциональных исследовании определить целеео-oftjKBmjp сроки ;ж(туб.'іцин у больных после плановых н экстренных операций.
-
Оценить оснопные изменения функции дыхания у больных и критических еостояннях іі[)и ирош'дешш длительной ИВЛ.
-
Изучить критерии адекватности самостоятельного дыхания и возможности прекращения длительной ИВЛ.
-
Разработать и сформулировать рскомендпшш по прекращению длительной ИВЛ к переводу больных на снмгхтолїє.и.поє дыхание
Научная Нраиіна результатов. Впервые проведено целенаправленное комплексное исследование влияния функционального состояния леїкнх, рнеіечм кровообращения к метаболії.!ча на исход прекращения ІІВ.'І у нациейнж после плановых и укстрспных оперативных вмешательств и у больных в критических еоетомншх. Выявлены факторы, предрасполагающие к ралиптшо дихато.іьіюіі недостаточности, к ощюделены причины вентиляторной зависимости у хирургических больных. Впервые детально щучены критерии "отлучения" от реепнрато[>а и :>кстуйацин, установлены наиболее информативные показатели оцінки системы дыхяшш, позволяющие прогнозировать результат прекращения ПВЛ у больных в критических состояниях. Определены критерии адекватности вспомогательной вентиляции лёгких в период перевода на самостоятельное дыхание. Па основании полученных результатов разработаны мемдическир принципы "отлучения" от аппарата ПВЛ после плановых и .натронных хирургических вмешательств к пациентов в критических состояниях.
Практическая значимость работы. Установлено различие в терапевтических подходах к прекршцешію кратковременной (менее 24 часов) н длительной (свыше 24 часов) механической вентиляции. Сформулированы;
показання для проведения нродлёнон ПИЛ в послеоперационном периоде. Определены особенности прекращения дліітслмюіі IIUJI в зависимости от преобладающего патологического синд[и)ма. Рекомендованы клмшжо-функцлопальные її лабораторные ориентиры для прогнозирования исхода прекращения МВЛ и :жстубацин. Показана эффективность и необходимость проведения рссннраторноіі терапии и использования методов частичной поддержки дыхания в период перевода на самостоятельное дыхание. Установлено, что способы и режимы вспомогательной вентиляции в процессе "отлучения" не имеют существенных преимуществ но сравнению друг с другом. Патогенетически обосновано поддержание оптимального положительного давления в дыхательных путях при проведении ІШЛ, вспомогательной вентиляции и при самостоятельном дыхании пациента в период "отлучения" от респиратора. Показано, что понимание основных механизмов развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде и рациональные методы коррекции нарушений позволяют аффективно и безопасно для больного прекратить МВЛ.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные принципы перепода на самостоятельное дыхание больных после плановых и экстренных операций широко используются клинике факультетской хирургии имени М. И. Спасокукоцкого РГМУ, в отделениях анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы № 1 г. Москвы и Республиканской клинической больницы г. Владикавказа. Основные положения диссертации используют в лекциях и семинарских занятиях на курсе анестезиологии и реаниматологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии РГМУ. :
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции в клинике факультетской хирургии РГМУ 18 декабря 1995 г. Материалы работы опубликованы в 3 научных статьях.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на
страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практігческих рекомендаций. Материал иллюстрирован 33 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель включает 78 отечественных и 259 иностранных источников.
15 основу настоящей работы положены данные, полученные при иследонаник 195 больных. Волышшетво пациентов были в возрасте от 42 до 75 леї' (її судном 54,7+1,6 лет). Все были оперированы п услошшх традиционной общей комбинированной анестезии И тотальной чжшлепш после соопнччтвуїоиісн предоперационной подготовки п стшідарпюіі премедикацни.
Всех обследошшных по длительности пронедешш искусственной вентиляции лёгких разделили на дне основные группы. Первую группу гоегавнли 6Н пациенток бея тяжёлой сопугегвующеіі патологии после плановых и :м«т|>еішмх хирургических вмешательств с неосложнённым шх'лсоиерацнопным периодом, продолжительность ИВ Л у которых не пренышала 24 часов. Причинами оперативних вмешательств явились: желчнокаменная болезнь у 18 человек (20,5%), язвенные и опухолевые пораження желудочно - кишечного тракта -у 31 (45,6 %), заболевания, осложнившиеся перитонитом - у 18 (20,5 %). 38 человек (55,9 %) были оперированы » плановом порядке, а 30 (44.1 %) экстренно. У іь'іпііопмх больных продолжительность 1ІВЛ с момента интубации в oncfxuuiOHHoii составила 3,2 + (КЗ чага, а время нахождения ннтубациопноіі трубки в трахее - 4,2 + 0,4 часа. Діл экстренных больных .пи сроки были, соответственно, 8,5 + 1,0 и 8,9 + 1,1 часа (р < 0,05).
Во вторую группу включены 127 больных, которым в связи с тяжеегыо состояния, нестабильностью гемодинамики и|юводилась длительная 11ВЛ (свьшіе 24-х часов). ;>то пациенты с тяжёлой патологией и критическими состояниями, у которых одним из ведущих звеньсп генеза нарушений гомеостата являлась острая дихателыш недостаточность. 10 больных оперированы в плановом порядке, 117-экстрешю. 49 больных (38,6%) подверглись повторным оперативным вмешательствам, причём в 47 случаях ато были реланаротомин. Причиной" длительного проведения ИВЛ являлись продолжающийся перитонит, развитие 1','Н-В, септического синдрома, полиорганиоіі недостаточности, нестабильность гемодинамики при попытке перевода на самостоятельно дыхание. Дштельпость ИВЛ н дшіноіі группе составила от 1 до 26 суток (в среднем 6,5 ± 0,5).
Продлённую ИВЛ проводили аппаратами "РО-6", "Фаза-5", "Сінірон-201", "Engstrom-EK 300" в режиме умеренной гшшрвентпляцнн; в большинстве случаев применяли ПДКВ в пределах 5-10 см вод. ст. с оро- или назотрахеальнон подачеіі
увлажнённой п подогретой смеси с К(Ог = 0,3 - 0,6. Синхронизации дыхания больного с работой респиратора достигали тщательным подбором {№жима, а также на фоне воздействия, медикаментозных средств (наркотических анальгетиков, бензодиалешшов). Всем больным проводили комплексную интенсивную терапию под динамическим контролем функциональных и биохимических показателей. Лечебные мероприятия включали респираторную терапию, коррекцию гемодина-мичеекпх сдвигов-, объёма циркулирующей кропи, её реологических и коагуля-ционных своііста, электролитного и белкового состава, антибнотикотераиию, восстановление моторики и нормализацию микрофлоры кишечника, энтер&чыюе и парентеральное питание, фармакологическую иммуномодуляцию. При выраженном обструктивком трахеобронхіт» производили санацнонные бронхоскопии. Одним из основных направлений лечения являлась хирургическая санация иш()екцііошюго очага, в том числе у 11 выполнялись неоднократные санацнонные релапаротомии. По показаниям применяли гемоеорбцню и гемодиализ.
86 пациентам с восстановившимся спонтанным дыханием и процессе отлучения от вентилятора проводили сеансы вспомогательной или высокочастотной струйной вентиляции лёгких, либо их чередование на фоне объёмной ИВЛ. Различные режимы ВВЛ (ACMV, IMV, PSV) осуществляли аппаратами "Bird", "ServoventiIator-900", "Фаза-5", "Спирон-20Г, ВЧ ИВЛ -апаратами "Спирон-600", "Вевылёк-1". После экстубации те же способы использовались через маску (загубник) или через микротрахеостому (для ВЧ ИВЛ).
В соответствии с целями и задачами работы программа исследования включала: 1) определение состояния газообменной функции лёгких; 2) изучение состояния системной и лёгочной гемодинамики и транспорта кислорода; 3) исследование нервно-мышечной проводимости.
Исследования у больных первой группы проводили сразу после их доставки из операционной до и через 2 часа после экстубации. При отсутствии показаний для экстубации исследования повторяли каждый час. И больных из всей группы обследовали за сутки до плановой операции, 28 - до и после проведения сеансов вспомогательной вентиляции, 10 - на вторые сутки после экстубации. Больных второй группы обследовали ежедневно на фоне проводимой' ИВЛ, а при возможности самостоятельного дыхания - на фоне спонтанной веотиаяции, а
также ДО и через 1 час поллє сеансов нешімогаїч'льноіі,-і)ьісокочастт>тпоп вентиллшш, сразу и спустя Г- 3 суток после аімтубаиин.
Исследование газообмена в лёгких ироиодіиіі при самостоятельном или аппаратном дыхании п положении больных лёжа на спине с поднятым головным концом кровати до 40-45.
Механика дыхания изучена методом нпсвмотачої рафии (по.ші|іаф "Mingograf - 1000" фирмы "Klema" , Швеция) путём синхронной регистрации объёмной скорости воздушного потопа п іранеііудьмоня.'и.поіо (шіуфіїнищеводного) Давлення. Полученные кривые обраґіатьшаш по методико К. Neegart и К. Wirz. Засчитывали дыхательный объём (Vt)i частоту дыхания (f), минутную вентиляцию (\\і), динамическую цодатлшнхть легких ((-і.), а>|Юдтшмпческое «ліротнаичше в дыхательных путях (Hans-), рабогу дыхания за 1 минуту дыхании (Wtot/min ; Щ-L/ m!n ; WAW/ n)in ).
Давление н дыхательных путях на вдохе (Р| так) и выдохе (Pp. тл\)
Определяли обыЧИММ ШіерОІІДНЬІМ МШЮМСТрОМ.
Процентное содержание кислорода и альвеолярном галс определяли на оксп1'ря<1>е "Царох" (<|>ирма "Gixlart", Голландия) при дыхании атмосферным воздухом. Расчёт давлення кислорода и альвеолярном ппе проводили согласно формуле: Рд = (1'и - Рц,,о) X 1\0> J 100 (мм рт. it.), где: 1'is барометрическое давление; Рц.о - парциальное дав-кчіне водяных паров. 1\0) - процентное содержание (>2 » ныдыхасмоч газе. Альвеолярно - артериальный градиент по кислороду расчитывала но <|х)рчуле: (Л - а)1>1'С>2 — Рл^*2 " 'Va (N,M ln' CT-)-Респираторные- индексы определяли но альвеолярному давлению (Ь и его напряжению я артериальной кроїш: Рд(Ь - P., (Ь / РдОо и Рд02 - 1';,(Ь / Р.,02-
Кеио-артсршымюс Uiyii іировшше крови в лёгких определяли по номограм ме К. Stalder et al. при дыхании 100% - ным кислородом п точение 15 -20 минут. Анализ гаючого состава крови из перисік'рнчегкоі'і и лёгочной аргсрин П[юилнодпли на газоанашзягоре 178 (фирма "(л'Ьа Corning", Дш.шя). Расчёты показателей вентиляции производились с учётом условий STPD и BTPS.
Для изучения функционального состояния сердечно - сосудштой гштемы и транспорта кислорода использовали комплекс неинвазионых и пшшилиых методов. Нсшшжшвно сердечньїіі выбрей: определяли методом тстранолярноіі грудной реокардиографнн (методика W. G. Kubicek с соапт. (И)Ш>) в модифнкп:
цни К). Т."Пушкар» и еоавт.,) с помощью реоплетизмографа РПГ-2-02 (СССР) и полиграфа. Кроме того, 43 больным катетеризировали периферическую артерию, а также лёгочную артерию катетером типа Swan - Ganz. с помощью моїїиторной системы "Sirceiisi - 404-1" (фирма "Siemens", США) прямым способом регистри-ронали артериальное давление (АД) (систолическое, диастолическое, среднее), давление в правом предсердии (ДПП) и желудочке (ДПЖ) (систолическое, дипстолическое, среднее), давление в лёгочной артерии (ЛАД) (систолическое, диастолическое, среднее), лёгочное капиллярное давление заклинивания (ЛКДЗ), конечно - диастолическое давление в нравом желудочке (КДДПЖ).
Сердечный выброс (СВ) регистрировали методом термодилюции аппаратом "Sirecust" ("Siemens"). На основании регистрации сосудистого давления и сердечного выброса ио общепринятым формулам расчитывали следующие поіїазатели гемодинамики: сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УІ1), давление в лёгочных капиллярах (Дк)> общее периферическое сонротивление (ОПС), общее лёгочное сопротивление (ОЛС), индексы работы левого и правого желудочков (ИРЛЖ и ИРПЖ), индексы ударной работы левого и правого желудочков (ИУРЛЖ и ИУРПЖ).
По данным содержания кислорода в крови и сердечного выброса расчитывали показатели кислородного транспорта: доставка и индекс доставки кислорода тканям (ТОг и ИТОг), потребление и индекс потребления кислорода (ИОг и ИПОг), экстракцию кислорода тканями (Ог экстр.).
Нервно-мышечная проводимость оценивалась качественно с помощью прибора "Multi - Sfim - 2" (фирма "Life - Tech., Inci", США) и по клиническому восстановлению мышечного тонуса.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программ "EXCEL 4.0" и "STATIST". Достоверность результатов оценивалась по параметрическим (I - критерий Стьюдента) и непараметрическим {%2) критериям. Диагностическая эффективность каждого показателя в зависимости от исхода "отлучения" расчитывалась по следующим формулам:
чувствительность: (Ч) = ВП / (ВП + ЛО) х 100 %;
специфичность: (С) = ВО / (ВО + ЛП) х 100 %;
положительное прогностическое значение: (ІТ+)НШ/(ВІІ-К'1І1) х 1(10%;
отршщтельное пропюстическое значение: (П-)=В()/(ВО ЇЛО) х ИИ)%;
диагностическая точікх-п» (ДТ)= (ШІ +НО)/<Ії!!+В()+Л11 f ЛО)х10<)".',, где: 1511 - верію-иоложчтельньїіі ( хороший ііропіш совпал с удачным
"отлучением"); ЛИ - ложно-положительный (хороший прогноз w оправдался); ВО верно-отрпцательпьііі (илохоіі іі|х>гпоз оправдался); JK) - ложно-отрицательный (плохой прогноз, но фактическое удачное "отлучение").
