Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние десятилетия во всем мире отмечается устойчивая тенденция к росту травматизма. В России среди причин смертности травмы занимают 2 место после сердечно-сосудистых заболеваний, а у людей моложе 45 лет смертность от травм выходит на 1 место (Николаева Е.В., 2003).
Тяжелые повреждения, в том числе и массивные операционные травмы, ведут к нарушению гомеостаза (Женило В.М., 2005). У пациентов развиваются смешанная гипоксия, гиповолемия, происходит нарушение микроциркуляции, а также изменение кислотно-основного баланса (Золотокрылина Е.С., 1976). Все это вызывает активацию кальциевых каналов клеточных мембран, НАДФ-Н зависимой оксидоредуктазы, фосфолипазы А2, каскад метаболизма арахидоновой кислоты, а также респираторный взрыв в нейтрофильных гранулоцитах, выброс катионных белков и инициацию перекисного окисления липидов (Гребенюк А.Н., 1998). В результате данных процессов происходит, в частности, модификация полиненасыщенных жирных кислот, пептидов, нуклеиновых кислот, снижается эластичность мембран и ускоряется распад поврежденных клеток. Итогом этих биохимических процессов является изменение неспецифической резистентности, часто сопровождающееся гнойными осложнениями, высокой эндогенной интоксикацией и летальностью. Методы воздействия на вышеупомянутые процессы и профилактики гнойно-септических осложнений изучены недостаточно (Гринев М.В. с соавт., 1988, Чаленко В.В., 1990).
Закономерным следствием травмы являются изменения со стороны иммунной системы. После травматического повреждения в тканях развивается острая воспалительная реакция, главную роль в которой играют фагоциты. Известно, что механическая травма вызывает индуцированную форму вторичного иммунодефицитного состояния, характеризующуюся количественными и функциональными изменениями различных гуморальных факторов, активности иммунокомпетентных клеток (Злакоманова О.Н., 2008).
В результате возникающих изменений гомеостаза активируется специфическая резистентность организма. Иммунокомпетентные клетки, продуцируя огромное количество различных регуляторных молекул, способны воздействовать на многие патофизиологические реакции, протекающие на клеточном и молекулярном уровнях. Иммунная система способна существенно влиять на течение послеоперационного периода, поэтому выявление факторов воздействующих на иммунокомпетентные клетки, а также маркеров степени дисбаланса иммунных реакций является актуальным (Александров В.Н., 1982, Козлов В.К., 2006).
Подавляющее большинство больных с тяжелой сочетанной травмой, особенно в сочетании с ЧМТ, нуждаются в проведении ИВЛ (Царенко С.В., 2005). Проведение респираторной поддержки, необходимое для улучшения оксигенации тканей, не может не оказывать влияния на генерацию активных форм кислорода, лежащую в основе окислительного стресса (Сумин С.А. 2010). Роль респираторной поддержки на течение «метаболического взрыва» в нейтрофилах, индуцированного фагоцитозом у больных с тяжелой сочетанной травмой изучено недостаточно.
Многие методы количественно-качественной оценки нарушений неспецифической и специфической резистентности характеризуют лишь отдельные их проявления, недостаточно совершенны, что требует поиска более универсальных способов оценки тяжести течения травматической болезни с целью составления программы последующего лечения (Шикунова Л.Г., 2002).
Цель исследования.
Проведение комплексного изучения влияния респираторной поддержки на неспецифическую и специфическую резистентность у больных с тяжелой сочетанной травмой, и разработка объективных критериев, позволяющих прогнозировать исход травматической болезни.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние респираторной поддержки на количественные и качественные морфофункциональные характеристики лейкоцитов в различные периоды травматической болезни.
-
Исследовать влияние респираторной поддержки на специфическую резистентность на основании изменений субпопуляционного состава лимфоцитов и динамики количества моноцитов в послеоперационном периоде.
-
Провести сравнительную гистологическую оценку патоморфологических изменений селезенки и лимфатических узлов умерших больных в разные сроки послеоперационного периода.
-
Изучить влияние респираторной поддержки на неспецифическую резистентность на основании оценки функционального состояния нейтрофильных гранулоцитов в различные периоды травматической болезни.
-
Выявить информативные маркеры нарушений неспецифической и специфической резистентности, позволяющие наиболее точно прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений и исход травматической болезни
Научная новизна
В работе впервые установлено, что в процессе развития травматической болезни, происходят существенные изменения количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Выявлено, что проведение респираторной поддержки способствует стимуляции лейкопоэза. Установлена тесная отрицательная взаимосвязь между количеством эозинофильных гранулоцитов и лейкоцитарным индексом интоксикации в процессе развития травматической болезни.
Представлены новые сведения о динамике субпопуляционного состава лимфоцитов у больных с тяжелой сочетанной травмой. Выявлена большая степень активизации Т-клеточного и В-клеточного типа иммунных реакций у пациентов, получающих респираторную поддержку. Определена динамика экспрессии СД-95 рецепторов на лимфоцитах в зависимости от периодов травматической болезни.
Впервые исследованы особенности течения фагоцитарных реакций с участием моноцитов в зависимости от респираторной поддержки.
Представлены новые сведения о патоморфологических изменениях в селезенке и грудных лимфатических узлах умерших больных в разные периоды травматической болезни.
Впервые всесторонне изучено влияние респираторной поддержки на неспецифическую резистентность на основании оценки генерации активных форм кислорода в нейтрофильных гранулоцитах.
На основании изучения неспецифической и специфической резистентности впервые обоснованы и разработаны объективные прогностические критерии развития гнойно-септических осложнений и исхода травматической болезни. Выделены фазы течения травматической болезни в зависимости от состояния неспецифической и специфической резистентности.
Практическая значимость работы.
Доказано, что в раннем посттравматическом периоде происходят существенные изменения количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Проведение респираторной сопровождается стимуляцией лейкопоэза.
Разработан и внедрен в практику комплекс лабораторно-гисто-морфологических методов исследования, позволяющий провести объективную оценку неспецифической и специфической резистентности организма в разные периоды течения травматической болезни.
Определены патогенетические особенности течения травматической болезни у больных, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких.
На основании проведенных исследований, обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с тяжелой сочетанной травмой в разные фазы послеоперационного периода.
Разработаны и внедрены в практику дополнительные критерии оценки эффективности проводимой терапии у больных с тяжелой сочетанной травмой, основанные на анализе динамики абсолютного числа эозинофильных гранулоцитов, тромбоцитов и интоксикационно-эозинофильного коэффициента.
Разработана и внедрена в практику усовершенствована методика определения осмотической резистентности эритроцитов при оценке интенсивности перекисного окисления липидов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У больных с тяжелой сочетанной травмой в послеоперационном периоде отмечаются нарушения неспецифической и специфической резистентности, проявляющиеся изменениями количественных и качественных морфофункциональных характеристик лейкоцитов. Проведение респираторной поддержки сопровождается стимуляцией лейкопоэза.
-
Проведение респираторной поддержки оказывает существенное влияние на специфическую резистентность посредством большей активизации Т-клеточного и В-клеточного типа иммунных реакций.
-
Для умерших больных, находящихся на ИВЛ, была характерна меньшая степень выраженности гисто-морфологических признаков иммуносупрессии в периферических органах иммунной системы.
-
Проведение респираторной поддержки, усиливает кислородзависимую микробиоцидность нейтрофильных гранулоцитов, что увеличивает неспецифическую резистентность и снижает число гнойно-септических осложнений.
-
Наиболее информативными прогностическими критериями развития гнойно-септических осложнений и неблагоприятного исхода являются снижение абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов, а также снижение интоксикационно-эозинофильного коэффициента.
Апробация и реализация результатов работы.
Основные положения диссертации доложены на пятой медицинской ассамблее союза городов Заполярья и Крайнего Севера 23 декабря 2004г.; на Всероссийском научном форуме «Скорая помощь – 2006»; на научной конференции, посвященной 70-летию ТГМА 2006г.; на Всероссийском съезде «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» 7-10 ноября 2006г.; в хирургическом обществе г. Твери 28 февраля 2008г.; на международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» (Москва, 15-17 сент. 2008г.); на совместном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии.
Полученные результаты и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении анестезиологии и реанимации ГУЗ областной клинической больницы г. Твери, МУЗ 1 гор. больнице им. В.В. Успенского, а также в процессе преподавания на курсе анестезиологии и реанимации ТГМА.
Методические подходы, использованные в работе, нашли применение при проведении лабораторных исследований в объединенной клинико-биохимической лаборатории областной клинической больницы города Твери, что позволяет улучшить качество диагностических и лечебных мероприятий.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 205 наименований, из которых 167 отечественных и 38 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 29 рисунками.
Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Тверской государственной медицинской академии, на базе областной клинической больницы г. Твери и 1-ой городской больницы г. Твери. Морфологические препараты консультированы на кафедре гистологии и эмбриологии ТГМА.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных статей, из них в рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, - 3; по теме исследования оформлено 2 рационализаторских предложения.
