Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние иммунного статуса у хирургических больных и факторы, влияющие на изменение иммунологических показателей. (Обзор литературы) 10
1.1 Иммунная система и механизмы иммунологических реакций 10
1.2. Факторы, влияющие на изменение иммунного статуса у хирургических больных 23
1.3. Переливание крови и кровосберегающие методики 26
Глава 2. Материал и методы исследований 33
2.1 Общая характеристика больных 33
2.2. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств 37
2.3. Инфузионно-трансфузионная тактика 38
2.4. Определение показателей иммунного статуса 42
Глава 3. Показатели иммунного статуса у хирургических больных в предоперационном периоде 45
3.1 Состояние иммунного статуса у хирургических больных 46
3.2 Влияние характера патологического процесса на иммунный статус 50
3.3 Влияние сопутствующих заболеваний на иммунный статус 53
3.4. Состояние иммунного статуса у хирургических больных в зависимости от возраста .' 54
Глава 4. Влияние острой нормоволемической гемодилюции на центральную гемодинамику, кислородотранспортную функцию и свертывающую систему крови у оперируемых больных 61
4.1. Влияние острой нормоволемической гемодилюции на состояние центральной гемодинамики 61
4.2. Влияние острой нормоволемической гемодилюции на состояние газообменной функции легких и транспорт кислорода 66
4.3. Состояние свертывающей системы крови 68
Глава 5. Изменения показателей иммунного статуса в послеоперационном периоде у хирургических больных в зависимости, от тактики интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии 72
5.1. Изменения иммунологических показателей, при использовании гемодилюционной тактики 72
5.2.Исследования иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных с трансфузией донорской крови 78
5.3. Исследования иммунного статуса в послеоперационном периоде у больных группы сравнения 84
Заключение 97
Выводы 107
Практические рекомендации ПО
Список литературы
- Факторы, влияющие на изменение иммунного статуса у хирургических больных
- Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств
- Влияние характера патологического процесса на иммунный статус
- Влияние острой нормоволемической гемодилюции на состояние газообменной функции легких и транспорт кислорода
Введение к работе
Актуальность исследования
Основной функцией иммунной системы человека является не только зашита от биологической агрессии, но и участие в работе нейроэндокринной системы, в организации репаративных процессов и др. (Зильбер А.П., 1995; Онищенко Н.А., Сускова B.C., Цыпин А.Б., Маремшалов A.M., Ермакова Л.П. 2001; Ярилин А.А.,1997; Акмаев М.Т., 2002). В ситуации, когда организму приходится адаптироваться к новым условиям, происходит активизация иммунной системы. При этом, гиперреакция, свойственная острому стрессу, приводит к хаотичному, несбалансированному выбросу различных цитокинов, медиаторов и гормонов с разнонаправленным действием. «Медиаторно-цитокиновая буря» играет центральную роль в развитии ряда осложнений, в том числе и синдрома- полиорганной недостаточности, что подтверждает необходимость изучения вопросов, связанных с сохранением функциональной способности иммунной системы при различных стрессовых ситуациях, в том числе и при оперативных вмешательствах.
Причинами снижения иммунной защиты могут служить различные факторы: травма, хирургическое вмешательство, анестезия, недостаточное питание, сопутствующие заболевания, трансфузии донорской ісрови.
Рациональная терапия операционной кровопотери является существенным фактором, влияющим на степень выраженности иммунных нарушений.
Одним из направлений в современной анестезиологии и хирургии, позволяющим уменьшить количество переливаемой донорской крови-или вовсе отказаться от нее, являются методики интраоперационного кровосбережения.
Широко распространенные в настоящее время варианты управляемой-гемодилюции позволяют сократить использование донорской крови- и- тем самым уменьшить возможность возникновения иммунологических и инфекционных осложнений, связанных с гемотрансфузиями. Однако, анализ доступной литературы показывает, что в основном преобладает стремление оценивать инфузионно-трансфузионное обеспечение оперативных вмешательств только по быстроте, стабильности и эффективности воздействия на гемодинамику, микроциркуляцию кислотно-щелочной и водно-электролитный баланс и др. ( Брюсов И.Г. и соавт., 1980; Савельев B.C. и соавт., 1996; Ярочкин B.C. и Кочемасов В.В., 1997; Таричко Ю.В., 2003).
В то же время, знание механизмов нарушения иммунной системы при использовании современных методов анестезиологического обеспечения дает возможность в послеоперационном периоде проводить целенаправленную коррекцию иммунных нарушений. Это является важным фактором в профилактике гнойно-септических осложнений, количество которых не имеет выраженной тенденции к снижению (Кузин М.И., 1996; Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. 1996; Егоров О.Н., Казачков Е.Л., 2004; Голубев A.M., Цыганов С.Е., Македонская И.В., 2004; Dunn DL, Barke RA, Ewald DC, Simmons R.L., 1987). Исследования, посвященные изучению влияния на иммунную систему хирургических больных различных вариантов инфузионно-трансфузионной терапии немногочисленны.
Цель исследования.
Улучшить результаты течения послеоперационного периода у хирургических больных за счет разработки вариантов оптимальной интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии.
Задачи исследования.
1. Определить степень и характер нарушений иммунного статуса у хирургических больных в зависимости от основного и сопутствующих заболеваний и возраста больных в предоперационном периоде.
2. Оценить результаты применения острой нормоволемической гемодилюции и степень ее влияния на центральную гемодинамику, газотранспортную функцию крови и показатели гемостаза во время оперативных вмешательств.
3. Изучить влияние различных видов инфузионно-трансфузионного обеспечения оперативных вмешательств на иммунный статус больных хирургического профиля.
4. Провести сравнительный анализ частоты гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от различных- -видов интрарперационной инфузионно-трансфузионной терапии у больных хирургического профиля.
Научная новизна работы.
1. Выявлено, что в предоперационном периоде у хирургических больных имеются клеточная иммуносупрессия и активация гуморального иммунитета. Эти изменения иммунного статуса не имеют существенной связи ни с нозологией основного заболевания, ни с характером сопутствующих заболеваний, ни с возрастом больных.
2. Показано, что в послеоперационном периоде направленность изменений иммунного статуса одинакова, вне зависимости от варианта интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии. Достоверно различается степень выраженности этих изменений: при использовании нормоволемической гемодилюции с возмещением кровопотерж. аутокровью она существенно меньше, чем при использовании-донорской крови.
3. Определено, что в раннем послеоперационном периоде, депрессии подвергается клеточное звено иммунитета. Изменения гуморального звена иммунитета характеризуются повышением активности иммуноглобулинов, что отражает компенсаторные процессы в иммунной защите организма.
4. Доказано, что восстановление иммунологических показателей в послеоперационном периоде происходит значительно быстрее при использовании аутокрови.
Практическая ценность.
Подтверждено, что интраоперационное резервирование аутокрови, как компонент нормоволемической гемодилюции, не оказывает отрицательного влияния на функцию систем жизнеобеспечения: кровообращение, кислородное обеспечение организма и гемостаз. Применение данной методики при операциях с потенциально большой кровопотерей дает возможность исключить применение донорской крови,- предотвратить развитие вторичного иммунодефицитного состояния у хирургических больных в послеоперационном периоде и снизить количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У больных, подвергающихся оперативному лечению, исходные нарушения иммунного статуса характеризуются иммуносупреесией клеточного звена и активацией гуморального звена, фагоцитарной активности нейтрофилов и дисбалансом факторов неспецифической гуморальной защиты. Эти изменения не имеют дифференциации в зависимости от характера нозологии, сопутствующей патологии и возраста. Изменения иммунного статуса в послеоперационном периоде зависят от способа интраоперационного возмещения кровопотери.
2. При возмещении кровопотери донорской кровью изменения иммунного статуса характеризуются развитием. вторинного иммунодефицита, сохраняющегося в течение всего послеоперационного периода.
3. Возмещение аналогичной кровопотери аутокровью при использовании острой нормоволемическои гемодилюции сопровождается развитием транзиторнаой депрессии клеточного звена- -иммунитета, регрессирующей к 6-8 суткам послеоперационного периода.
4. В соответствии с изменениями иммунитета в послеоперационном периоде при восполнении кровопотери аутокровью гнойно-воспалительные осложнения развиваются в 4,76 раза реже.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
-3-ей научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». Москва, 2005;
-совместной научно-практической конференции кафедр;
анестезиологии и реаниматологии, госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, кафедры неотложной медицины РМАПО Росздрава и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации и хирургии ГКБ № 33 им. проф. А.А.Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы;
-научной конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ.
Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор Академик РАМН, профессор, д.м.н. Ющук Николай Дмитриевич) Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Внедрение результатов работы.
Модифицированные методики острой нормоволемической гемодилюции с резервированием аутокрови внедрены на: жафедре анестезиологии и реаниматологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), ж в программу обучения студентов на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ. Основные лоложения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий ла кафедрах и используются в практической деятельности отделений--анестезиологии и реанимации ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова, ГКБ им. СП. Боткина и ГКБ №68 Департамента здравоохранения города Москвы.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации изложены на 127 страницах печатного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 180 источников из них 101 - отечественный и 79 - иностранных.
Факторы, влияющие на изменение иммунного статуса у хирургических больных
Вопросам изучения состояния иммунорезистентности у хирургических больных посвящено много работ (Мешалкин Е.Н., Дмитриева В.А., 1966; Алиханов Х.А., 1976; Кузин М.И. с соавт., 1981; Штугин С.А., 1983; Назаров И.П. и др.,1991; Звягинцева Т.Д.,2001; Егоров О.Н., 2004; Moudgil G.G., Vose В.М., 1975; Gullen F.B. et al., 1976; Burgess P. et al., 1996). Среди факторов, существенно влияющих на иммунную систему отмечают- оперативное вмешательство и общую анестезию (Гадалов В.П.с соавт,. 1981,1985; Богульмова Н.В., 1984; Гинтерс Я.Я. с соавт., 1984; Катиашвили И.З. и др., 2003; Кузьменко В.В., 2004; Chitkare I.K., 1977; Watkins I., Salo M., 1982; Duncan P.G.,1982), а также такие факторы, как возраст, наличие злокачественных процессов, длительность и степень тяжести- основного заболевания, бациллоносительство патогенных микроорганизмов, иммунодепрессивные методы лечения ( антибиотики, цитостатики и др.), стрессорные воздействия, неблагоприятные экологические факторы.
Целый ряд работ посвящен изучению состояния иммунной системы у больных с новообразованиями (Говалло _В.И.с соавт., 1973; Хаитов P.M., 1979; Волков А.И.с соавт., 1980; Kerman R.H. et al., 1976; Humphrey S.J., 1980; Diederichsen F.C.P.,Christensen P.B., Zeuth S.,1997). Большинство авторов говорит о снижении показателей клеточного- и гуморального иммунитета, в частности об уменьшении абсолютного и процентного содержания Т-лимфоцитов (Шевченко A.M., 1979; Городилова В.В. с соавт., 1978; Марук М.В. с соавт.. 1984; СалмановаЕ.А., 1984). Однако ряд авторов (Лея Л.И. с соавт., 1979; Humphrey S.J., 1984) отмечают, что снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета происходит только при новообразованиях, склонных к диссеминации процесса лли при низкодифференцированных формах рака. Я.Д. Галицкий (1979), B.C. Даншшпгана (1979), ВТ. Передерни (1983), М.Г.Шевчук (1985) выявили изменения показателей клеточного, гуморального иммунитета и факторов неспецифической гуморальной защиты при язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии угнетения Т-системы и неспецифических факторов защиты, отмечена активация В-системы иммунитета(Каш1іа1 S.C.et al.,1993).
Изучению вторичных иммунодефицитных состояний (ИДС) при заболеваниях органов пищеварения посвящены исследования Колобова СВ., Яремы И.В., Зайратьянца О.В. (2001). Они отмечают, что развивающиеся иммунодефицитные состояния - это дисфункция иммунной системы, затрагивающая сразу несколько звеньев, но в первую очередь,-приводящая к угнетению функции Т-клеточного звена иммунной системы - регуляторных лимфоцитов. Развитие приобретенного ИДС отмечается авторами и у больных с хроническими заболеваниями органов дыхания, в основе которого лежит также дисфункция клеточного звена иммунитета. Выявляется снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, а также многих медиаторов иммунной системы, имеется дисфункция гуморального звена и факторов неспецифической защиты. Нарушения иммунологической реактивности при повышенной частоте воспалительных заболеваний и наличии хронических воспалительных процессов респираторнога тракта отмечают многие авторы (Сильвестров В.П., Караулов А.В., 1985; Походзей И.В., Суховская О.А., Куликов В.Д., 1988; Ширинский B.C., Сенникова Ю.А. 1994). Аналогичные данные получены в результате анализа иммунных характеристик у больных хронической пневмонией, бронхиальной астмой (Романова Е.С. Быков О.С., Ситников В.П. 1991). Так при обострении хронического бронхита ряд авторов (Лебедев К А. и др.,. 1989; Борисова А.М.,1985; Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С.,1981; Караулов А.В. с соавтор., 1984) констатируют изменения уровней различных показателей: снижение количества Т-лимфоцитов, изменение соотношения регуляторных субпопуляций Т-клеток, повышение в крови содержания IgA, IgG.
Различные экстремальные воздействия на организм могут индуцировать иммунодефицитные состояния (Зимин Ю.И., 1983; Долгушин И.И. и др.,1989; Онищенко Н.А. с соавт. 2001; Петрова М.М.с соавт.2004).
Угнетающее влияние на иммунную систему операционной травмы в настоящее время не вызывает сомнений. Уже в течение первых суток происходит снижение Т-лимфоцитов (Новиков Д.К.,1999). Средняя по сложности хирургическая операция включает в себя большое количество факторов риска, одним из которых является развивающиеся иммунные нарушения. В раннем послеоперационном периоде, практически после всех оперативных вмешательств отмечается угнетение Т-клеточного звена иммунитета, выражающееся в снижении количества Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций (хелперы и супрессоры) и некоторая активация гуморального звена. (ЧиркинВ.В.,1999).
Доказано также, что подавляющее большинство общих и местных анестетиков в той или иной мере оказывает иммуносупрессивное действие (Иванов В.И. с соавт., 1984; ГридинВ.С, 1978; Генри И.И. с соавт., 1984; Ровина А.К., 1986; SaloM., 1982).
В.И.Гадалов с соавт. (1981), проводя исследования иммунологических показателей у больных при бронхоскопии, отметил подавление под влиянием фторотанового наркоза как клеточного, в большей степени, так и гуморального звеньев иммунитета.
Более выраженное влияние оказывает на систему иммунитета анестезия оксибутиратом натрия в сочетании с закисью азота, в отличие от атаралгезии и нейролептаналгезии (Штутин С.А., 1983).
Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств
Инфузионно-трансфузионная терапия определялась 2 основными факторами: поддержанием внутрисосудистого объема жидкости на уровне нормоволемии и сохранением кислородо-транспортной функции крови. Инфузионное обеспечение оперативных вмешательств при кровопотере 20-30% ОЦК проводилось по следующим схемам:
1. Волемическое возмещение по традиционной схеме проводилось с использованием кристаллоидов (0,9 % раствор натрия хлорида, а также сбалансированные полиионные растворы Рингера), декстранов (реополиглюкин, полиглюкин) и растворов гидроксиэтилкрахмала (волювен и HES 6%). С целью поддержания кислородной емкости :крови и кислородного бюджета организма использовались донорские эритроциты.
2. При втором варианте инфузионно-трансфузионного обеспечения оперативных вмешательств для поддержания кислородной емкости крови применяли аутодонорство: у этой группы больных использовали методику острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ).
3. Третий вариант предусматривал возмещение кровопотери до 20% ОЦК только кристаллоидными и коллоидными растворами при применении тактики гиперволемической гемодилюции.
ОНГ - это забор крови у хирургического больного непосредственно перед операцией до достижения заранее определенного уровня гематокрита с замещением кристаллоидными и (или) коллоидными растворами с сохранением нормоволемии. ОНГ позволяет значительно сократить потери эритроцитов во время операции. Так, при кровопотере объемом 1 л, больной с гематокритом 45 % теряет 450 мл эритроцитов, а пациент с гематокритом 25 % - всего лишь 250 мл.
Методика забора аутокрови: Больного транспортировали в операционную на каталке, после премедикации; укладывали на операционный стол в горизонтальное положение с приподнятым головным концом. Осуществляли мониторинг кровообращения - А/Д и частоты сердечных сокращений, ЦВД, ЭКГ, насыщения гемоглобина кислородом с использованием метода пульсоксиметрии. Содержание гемоглобина и гематокрит, КОС определялись до забора крови, после эксфузии крови и по окончании операции, после реинфузии крови. У группы больных исследовались показатели центральной гемодинамики.
Острая нормоволемическая гемодилюция осуществлялась при соблюдении следующих условий: предоперационный уровень гемоглобина должен быть не менее 11 г/л, а гематокрита - не менее 33 %.
Безопасный уровень гематокрита устанавливался индивидуально для каждого больного и определялся показателями кислородного обеспечения организма (транспорта и потребления кислорода, артерио-венозной разницей по кислороду и КОС), а также компенсаторными .возможностями организма, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. Мы учитывали, что минимально допустимым считается уровень гематокрита равный 25%.
Взятие крови производили непосредственно в операционной, сразу после индукции в анестезию. Для эксфузии крови использовали крупную периферическую или центральную вену. Перед началом манипуляции кожу в области пункции обрабатывали раствором антисептика и отграничивали стерильным материалом. Забор крови производили в специальную систему, состоящую из пластикового контейнера с антикоагулянтом; магистралей и специальной иглы большого диаметра. Во время эксфузии осуществлялся постоянный контроль скорости поступления крови в пакет (кровь должна поступать быстро и непрерывно) и равномерностью ее перемепшвания с антикоагулянтом.
Во время процедуры продолжали мониторинг основных параметров гемодинамики.
Замещение резервируемой аутокрови проводили растворами кристаллоидов и коллоидов в соотношении 2:1. В качестве коллоидов использовали декстраны (полиглюкин и реополиглюкин) и растворы гидроксиэтилкрахмала (волювен и HES 6%). Поддерживали нормоволемию, ориентируясь на показатели гемодинамики, ЦВД, амплитуду ФПГ, кожную температуру. Собранную кровь маркировали и хранили в операционной при комнатной температуре, что позволяло максимально сохранить функции тромбоцитов и плазменных факторов свертывания. Дозы крови переливали в порядке, обратном порядку забора.
Преимущества методики:
1. ОНГ самый дешевый способ получения аутокрови (не требуется расходов на специальный инвентарь, хранение, тестирование и совмещение крови).
2. ОНГ - это единственный источник получения свежей цельной крови, в которой максимально сохранены функции эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и плазменных факторов свертывания. Проблемы, связанные с хранением крови, нивелируются.
Влияние характера патологического процесса на иммунный статус
Для оценки влияния характера патологического процесса на состояние иммунитета мы выделили 4 группы заболеваний, наиболее часто встречающихся среди обследованных больных: рак желудка, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опухоли толстой кишки и неонкологические заболевания толстой кишки. Результаты исследований представлены в таблице № 8.
Исследования показателей иммунитета в различных нозологических группах выявили наличие некоторого дисбаланса показателей клеточного и гуморального иммунитета во всех группах.
Изменения у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки характеризовались депрессией Т- лимфоцитарного звена клеточного иммунитета (на 20% и 32,9%, соответственно относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов), и активацией В- лимфоцитарного звена на 67,6% и 42,4% (соответственно, относительное и абсолютное количество В-лимфоцитов). Существенно превышало норму количество активных фагоцитов (на 53,1%) и фагоцитарный индекс (на 68,2%). Гуморальное звено иммунитета в этой группе больных также было изменено. Концентрация иммуноглобулина G была снижена на 12,5%, концентрация иммуноглобулина А была повышена по сравнению с нормальной на 17,7%,однако эти изменения не имели статистической достоверности. Концентрация иммуноглобулина М превышала нормальные показатели на 107%.
У больных с язвенной болезнью 12-перстной кишки и желудка Т-лимфоцитарное звено клеточного иммунитета было незначительно снижено на 11,9% и 34,1% (соответственно, относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов). В-лимфоцитарное звено было умеренно активировано. Не смотря на то, что абсолютное количество В-лимфоцитов не отличалось от нормы, относительное количество В-лимфоцитов превышало нормальные значения на 28,8%.
Существенно была увеличена фагоцитарная активность. Количество активных фагоцитов превышало средний нормальный уровень на 57,8%, соответственно и фагоцитарный индекс превышал нормальное значение на 64,4%.
Гуморальный иммунитет был более активным в отношении иммуноглобулинов А на 34%, а иммуноглобулина М - на 98%. Концентрация иммуноглобулина G была незначительно ниже нормальной - на 10,1%.
Больные с раком желудка по иммунологическому статусу были близки к группе больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки, но с менее выраженной активацией В-лимфоцитарного звена клеточного иммунитета.
У больных с опухолями толстого кишечника была менее выражена депрессия Т-лимфоцитарного звена по сравнению со всеми остальными группами. Максимально выражено увеличение количества активных фагоцитов и наблюдалась тенденция к снижению концентрации иммуноглобулина А.
Таким образом, при сравнительной оценке иммунологических показателей у больных с представленной хирургической патологией в предоперационном периоде принципиальных -групповых -различий в изменениях иммунного статуса в зависимости от характера основного заболевания мы не выявили. Межгрупповые различия касались только степени выраженности изменений, которая, однако, не носила статистической достоверности. В целом, по сравнению с нормой изменения иммунитета выражались в депрессии Т-лимфоцитарного звена и активации В-лимфоцитарного звена клеточного иммунитета, увеличении активности фагоцитарного и гуморального звена иммунитета.
Влияние острой нормоволемической гемодилюции на состояние газообменной функции легких и транспорт кислорода
Проведение нормоволемической гемодилюции приводит к снижению уровня гемоглобина и гематокрита и уменьшению, соответственно, кислородной емкости крови, что может создавать условия для-нарушения ее газотранспортной функции. Имеющиеся по этому поводу данные литературы в большинстве случаев говорят об отсутствии существенных сдвигов показателей кислородного баланса и метаболизма при эксфузии :крови. В.В.Несын, А.П.Зильбер (2003) отмечают, что при снижении уровня гемоглобина до 80 г/л при проведении нормоволемической гемодилюции нет данных о снижении показателей утилизации кислорода, чта свидетельствует об адекватной доставке кислорода тканям. В.В.Гришин с соавт. (2002) исследуя состояние кислородного баланса при операциях на сердце в условиях нормоволемической гемодилюции, выявили, чта при снижении кислородной емкости на 10,7% при эксфузии крови, индекс доставки кислорода не меняется, нет также статистически значимых изменений индекса потребления кислорода и снижения сатурации и напряжения кислорода. Отсутствие развития метаболического ацидоза также свидетельствует об отсутствии кислородной задолженности при применении данного метода. М.В. Чумаков с соавт. (2005) при проведении нормоволемической гемодилюции у больных нестабильной стенокардией во время операций коронарного шунтирования отрицает развитие существенных сдвигов показателей доставки, утилизации кислорода и энергообмена. Ю.В.Таричко с соавт. (2005) в своих исследованиях отмечает, что даже при снижении гематокрита до 17% не выявлено развитие метаболического и лактатацидоза, что подтверждает соответствие доставки кислорода и потребности в нем тканей.
Для оценки влияния аутогемотрансфузии с эксфузией крови в объеме 15-20% ОЦК на состояние легочного газообмена и КОС проведено исследование газового состава крови, насыщения гемоглобина кислородом и КОС, как косвенного критерия адекватности оксигенации тканей в предоперационном периоде, на фоне вводного наркоза и .ИВЛ, во время оперативного вмешательства на высоте гемодилюции и после реинфузии аутокрови (при стабильных параметрах ИВЛ) и в первые сутки послеоперационного периода. Результаты исследований представлены в таблице № 12. р 0.05 При анализе результатов исследований отмечено, что исходные показатели легочного газообмена, насыщения гемоглобина кислородом и КОС у больных, которым предполагалось проведение аутодонорства, были в пределах нормы. После эксфузии крови, на высоте дилюции, выявлено некоторое статистически не достоверное снижение РаОг, Ра СОг, с тенденцией к незначительному увеличению дефицита оснований л снижению рН крови.
После проведения реинфузии крови в конце оперативного вмешательства, не отмечено существенных изменений изучаемых показателей. Аналогичная картина наблюдалась и на 1 сутки послеоперационного периода.
Таким образом, несмотря на снижение показателей гемоглобина до 80 г/л и гематокрита до 25 % на высоте эксфузии крови, что свидетельствовало о снижении кислородной емкости крови, не выявлено нарушений газообменной функции легких и метаболических нарушений, что косвенно говорит о соответствии доставки кислорода и потребности в нем тканей. Снижение гематокрита улучшает реологические свойства крови, уменьшает периферическое сопротивление сосудов, увеличивает сердечный выброс и тканевую перфузию. В этих условиях транспорт кислорода остается достаточным благодаря улучшению микроциркуляции.
Следовательно, на основании полученных данных, можно сделать вывод об отсутствии выраженного влияния проводимой во время оперативного вмешательства гемодилюционной тактики на показатели газообмена и КОС.
