Упреждающая аналгезия кетоналом торакальных операций у фтизиохирургических больных [Электронный ресурс] Гончаров Виктор Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Послеоперационная боль как клиническая проблема .

1.2. Понятие боли и ноцицепции.

1.3. Влияние послеоперационной боли на органы и системы органов:

1.4. Нейрофармакологические эффекты различных групп анальгетиков.

1.5. Методические подходы лечения послеоперационного болевого синдрома, метод «упреждающей аналгезии».

1.6. Оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома и эффективности послеоперационного обезболивания.

1.7. Особенности послеоперационного обезболивания торакальных вмешательств у фтизиохирургических больных.

1.8. Краткая фармакологическая характеристика нестероидного противовоспалительного средства - кетонал (кетопрофен).

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Экспериментальные исследования.

2.2. Характеристика экспериментальных животных .

2.3. Методы экспериментальных исследований и оценки показателей.

2.4. Клинические исследования.

2.4.1. Характеристика клинического материала.

2.4.2. Характеристика способов обезболивания.

2.4.3. Методы исследования и оценки показателей.

2.5. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. Результаты экспериментального исследования.

3.1. Сопоставление анальгетических свойств кетонала и промедола на различных моделях ноцицептивных реакций при их раздельном и сочетанном введении лабораторным животным .

3.1.1. Влияние кетонала и промедола на изменение порога болевой чувствительности.

3.1.2. Влияние кетонала и промедола на изменение латентного периода моторной болевой реакции.

3.1.3. Влияние кетонала и промедола на изменение интенсивности реакции вокализации.

3.2. Нейрогистологическое исследование воздействия кетонала на структуры

спинного мозга у крыс наркотизированных фторотаном.

Глава 4. Оценка преимущества способа упреждающей аналгезии кетоналом у фтизиохирургических больных при операциях на легких .

4.1. Оценка эффективности упреждающей аналгезии кетоналом при оперативных вмешательствах на органах грудной полости с различной степенью травматичности .

4.2. Выявление отличительных особенностей проведения анестезиологических пособий при использовании кетонала с целью упреждающей аналгезии.

4.2.1. Особенности анестезиологического пособия при проведении видеото-ракоскопических вмешательств.

4.2.2. Особенности анестезиологического пособия при проведении ограниченных резекций легких.

4.2.3. Особенности анестезиологического пособия при проведении пневмо-нэктомий.

4.3. Характеристика субъективной оценки больными терапии послеопераци онной боли.

4.3.1. Оценка послеоперационного обезболивания после видеоторакоскопи-ческих вмешательств.

4.3.2. Оценка послеоперационного обезболивания после ограниченных резекций легких.

4.3.3. Оценка послеоперационного обезболивания после пневмонэктомий.

4.4. Подавление ноцицептивных нейровегетативных и гуморальных реакций в послеоперационном периоде при использовании упреждающей аналгезии кетоналом.

4.4.1. Состояние системной гемодинамики как показателя эффективности купирования болевого синдрома.

4.4.2. Изменения содержания кортизола и сахара в крови у больных в раннем послеоперационном периоде, как показателей активности гипофизарно-надпочечниковой системы.

Глава 5. Влияние упреждающей аналгезии кетоналом на течение раннего послеоперационного периода .

5.1. Противовоспалительные эффекты кетонала в комплексной послеоперационной терапии фтизиохирургических больных.

5.2. Выявление респираторных осложнений при проведении послеоперационного обезболивания.

5.3. Послеоперационный гемостаз и состояние функции печени при использовании упреждающей аналгезии кетоналом.

Глава 6. Обобщение и обсуждение результатов исследования.

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список использованной литературы

• Послеоперационная боль как клиническая проблема
• Характеристика экспериментальных животных
• Сопоставление анальгетических свойств кетонала и промедола на различных моделях ноцицептивных реакций при их раздельном и сочетанном введении лабораторным животным
• Оценка эффективности упреждающей аналгезии кетоналом при оперативных вмешательствах на органах грудной полости с различной степенью травматичности

Введение к работе

После торакальных вмешательств сопровождающихся массивным повреждением тканей насыщенных болевыми рецепторами, для достижения адекватного обезболивания часто требуется введение наркотических анальгетиков в больших дозах, зачастую превышающих стандартно рекомендуемые (Лебедева Р. Н., Никода В. В., 1998 г.). Низкая эффективность данного метода известна, и не превышает, по данным различных авторов 27-50%. Увеличение дозы опиоидных анальгетиков приводит к увеличению частоты побочных реакций. Ограничение же суточной дозы опиоидных анальгетиков может приводить к существованию длительного болевого синдрома и формированию хронической нейропатической боли.

Для решения проблемы послеоперационного обезболивания, в том числе и в торакальной хирургии, нашел широкое применение метод длительной перидуральной аналгезии (ДПА) местными анестетиками. Однако метод имеет ряд серьезных недостатков, в виде выраженного кардиодепрессивного и вазоплегического действия (Conacher I.D., et al., 1983; Birnbach D.J., et al., 1989; Lundberg S., et al., 1987). Использование при ДПА наркотических анальгетиков увеличивает продолжительность и степень аналгезии, но вызывает все побочные эффекты характерные для парентерального введения препаратов данной группы. Поэтому, в настоящее время актуальность в разработке дополнительных методов послеоперационного обезболивания сохраняется.

Большое внимание уделяется применению для послеоперационного обезболивания нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Для препаратов данной группы характерно отсутствие или минимальное влияние на состояние системы кровообращения и дыхания, моторику желудочно-кишечного тракта, тонус сфинктеров и, что немало важно, отсутствие наркогенного потенциала. Наличие жаропонижающего и противовоспалительного эффектов имеет особое значение у больных, с длительным инфекционно-воспалительным процессом.

Основной эффект НПВП обусловлен блокадой циклооксигеназы, ответственной за синтез простагландинов. В последние годы появились новые данные, свидетельствующие о том, что некоторые НПВС обладают более широким спектром биологических эффектов—подавлением синтеза простагландинов на спинальном, супраспинальном уровнях ноцицепторов, блокадой образования Р-модулятора болевого возбуждения - на уровне первой переключательной станции болевой импульсации в задних рогах спинного мозга (Калюжный Л. В., 1984.), подавлением афферентных болевых сигналов (Насонов Е. Л., ЧичасоваН. Б., 1999).

Ряд авторов (Осипова Н. А., Ветшева М.С., 1998; Ветшева М.С.,Ветшев П.С. 2004; Edward Morgan G., Maged S. Mikhail. 1996) связывают применение НПВС с методом «упреяедающей аналгезии», т.е. с созданием полноценной ноцицептивной блокады до нанесения хирургической травмы. Однако до не-

давнего времени ранее применявшиеся препараты этой группы обладали рядом побочных эффектов связанных с кумуляцией, влиянием на кроветворение, ульцерогенностью, нефротоксичностью, идиосинкразией, что ограничивало их широкое клиническое применение.

Одним из перспективных препаратов нового класса НПВС является ке-топрофен. Препарат обладает мощным и быстрым анальгетическим эффектом, коротким периодом полувыведения (1,5-2ч) исключающим его кумуляцию. Доказана безопасность и минимум проявлений побочных эффектов при использовании этого препарата в различных областях хирургии (Cooper S.A., 1988; Akerlund М., Siromberg P., 1989). Вместе с тем, клиническая эффективность и безопасность применения кетопрофена после торакальных операций и, особенно, у фтизиохирургических больных в настоящий момент не изучена.

Цель исследования: Оценить эффективность и безопасность послеоперационного обезболивания кетоналом методом упреждающей аналгезии, при операциях на легких у фтизиохирургических больных.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную экспериментальную оценку анальгетических
свойств кетонала и промедола при их раздельном и сочетанном введении ла
бораторным животным.

2. Исследовать влияние кетонала на структуры центральной нервной системы у экспериментальных животных на фоне фторотанового наркоза.

3. Изучить клиническую эффективность упреждающей аналгезии кетоналом при операциях на легких.

4. Обосновать безопасность использования упреждающей аналгезии кетоналом у больных туберкулезом легких.

Научная новизна:

Экспериментально доказано, что анальгетический эффект кетонала сопоставим с таковым при введении промедола. При сочетанном введении кетонала и промедола происходит суммация анальгетического эффекта.

На основании нейрогистологических исследований выявлено, что на фоне фторотанового наркоза кетонал не оказывает на спинальном уровне прямого нейротоксического воздействия на структуры ЦНС.

Доказано, что использование кетонала методом упреждающей аналгезии является эффективным и безопасным способом купирования болевого синдрома после оперативных вмешательств на легких у фтизиохирургических больных.

Возможная область применения: общехирургические отделения и отделения торакальной хирургии, анестезиологии и реанимации общехирургического профиля и противотуберкулезных стационаров.

Послеоперационная боль как клиническая проблема

Целесообразно рассмотреть особенности медикаментозных средств применяющихся для аналгезии:

I. Наркотические анальгетики.

Средства для общего обезболивания. К ним относят ингаляционные и неингаляционные наркотические средства, оказывающие действие преимущественно на корковые и подкорковые центры, вызывая анестезию и потерю сознания. К этой группе относят также центральные обезболивающие (наркотические и ненаркотические) анальгетики. В отличии от вышеназванных наркотиков препараты данной группы способны предупреждать, ослаблять и устранять боль без выключения сознания, хотя точка приложения их так же корковые и подкорковые образования (Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н., 1991; Вейн A.M., Авруцкий М.Я., 1997; Bylimd D. В., 1998).

II. Средства для местного обезболивания. К ним относят местные ане стетики. Они блокируют боль в месте применения; сознание и мышление при этом не нарушается (Лунд П.К. 1975; Щелкунов B.C., 1976; Chalmers Т.С. et al., 1998).

III. Средства для комбинированного обезболивания; нейролептики (транквилизаторы, анксиолитики), антигистаминные и др. (Вальдман А.В., Медведев О.С., 1982; Angst J., Johnson F.N., 1994).

К этой группе относят нестероидные противовоспалительные средства, обладающие анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действием.

В раннем послеоперационном периоде отмечается остаточное анальге-тическое действие используемых в наркозе анестетиков. Наиболее широко применяемый фторотан по своей наркотической мощности значительно превосходит закись азота, однако анальгетический эффект у него несколько слабее. Остаточная аналгезия реализуется, в основном, последействием интрао-перационных опиоидных препаратов, так McKelvy установил, что концентрация фентанила быстро падает в течение часа на 98,6%, но окончательная элиминация препарата чрезвычайно замедленна, что может вести к пролонгированному депрессивному воздействию на дыхание и даже развитию гипо-вентиляции после окончания операции (Кузнецова О. Ю., Еремина Э. Э., 1998; McKelvy J.F., 1986).

Изучение нейрохимических механизмов опиоидергической регуляции позволили создать анальгетики нового поколения, оказывающие смешанное агонист-антогонистическое действие на опиатные рецепторы (Hylden J.L, Thomas D.A., ladarola M.J., Nathin R.L, Dubwr R., 1991).

Эффекты наркотических анальгетиков (аналгезия, депрессия дыхания, уменьшение частоты сердечных сокращений, миоз) реализуются через опио-идные рецепторы: ц- (мю), %-(каппа), 8-(сигма) и а-(дельта).

Недостатки опиатной анальгезии: угнетение дыхания, что существенно для пациентов со спонтанным дыханием или получающих вспомогательную вентиляцию; гипотензия, обычно развивающаяся на фоне гиповолемии; застой в желудке, который у больных в критическом состоянии усиливается при приеме опиатов, отсутствие вегетонормализующего действия при болевых синдромах, не нормализуют эндокринные нарушения. достаточно высокий наркогенный потенциал,

В применении опиоидов в методах спинальной и длительной эпиду-ральной аналгезии характерны все побочные эффекты их парентерального применения. Наиболее опасным является отсроченное угнетение дыхания за счет диффузии опиоида в цереброспинальную жидкость и распространении в ростральном направлении к дыхательному центру продолговатого мозга. Так же в 40-100% случаев возникает задержка мочи, в 30%-40% зуд, тошнота и рвота (Щелкунов B.C., 1976; Яснецов В.В., Правдивцев В.А., 1982; Altaraura А.С., Percudani М., 1993).

В лечении острых болевых синдромов, связанных с хирургическими операциями, травмами и другими повреждениями тканей, опиоиды занимают центральное место и нередко применяются в больших дозах в течение более или менее длительного времени. Это вполне может приводить к формированию опиатной зависимости (Осипова Н.А., 1988; MacDonald Е., Ruskoaho Н., Scheinin М., Virtanen R., 1988). Она проявляются, например, у больных с послеоперационными осложнениями и раневой инфекцией, когда требуются повторные анестезии и операции и послеоперационное обезболивание опиатами. После устранения очага инфекции, при очищении ран, когда отсутствуют показания проведения дальнейшего обезболивания наркотиками, их отмена приводит к ухудшению состояния больных, тахикардии, беспокойству, появлению множества неопределенных жалоб. Эти явления стихают после введения наркотиков (Осипова Н.А., 1997).

Несмотря на наличие значительного выбора наркотических препаратов с агонист-антагонистическими свойствами неудачи в лечении болевого синдрома любой выраженности могут достигать 70% (Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д., 1990), Применение новых синтезированных опиоидов показывает, что у них уменьшается какой-либо побочный эффект, но проявляется способность вызывать другие нежелательные реакции характерные ранее применяемым опиоидам.

Местные анестетики в методах длительной спинальной или эпидураль-ной аналгезии позволяют добиться полноценного обезболивающего эффекта, но вызывают симпатическую и двигательную блокаду. Симпатическая блокада при введении местных анестетиков, а так же, зачастую в сочетании с клофелином служит причиной серьезной гипотонии, а двигательная блокада препятствует ранней активации больного (Кузнецова О.Ю., Еремина Э.Э., 1998; Bromage P.P., 1984; Cervero F., 1985; Cancela L.M., Volosin M., Molina V.A., 1988;).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в различной степени обладают анальгетическими свойствами и могут использоваться в лечении послеоперационного болевого синдрома. Все НПВС относятся к группе ингибиторов цикло-оксигеназы и подавляют выработку простаглан-динов на всех уровнях, влияя на периферическую и центральную сенситиза-цию оказывая помимо анальгетического, жаропонижающий и противовоспалительный эффекты. До настоящего времени применение НПВС для анальгезии ограничено побочным влиянием и токсичностью в высоких дозах. Наиболее часто, при длительном энтеральном применении, возникают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диспепсии—изжоги, тошноты, болей связанных с приемом пищи. Все препараты данной группы нарушают агрегацию тромбоцитов, однако данный побочный эффект, по мнению ряда авторов не увеличивает риск послеоперационных кровотечений (Graham G.G, Day R.O., Champion D.G., Lee E., Newton К ., 1984; Cooper S.A., 1988; Jamali F., Brocks D.R., 1990).

Характеристика экспериментальных животных

Место операции имеет глубокое влияние на степень послеоперационной боли. Операции на грудной клетке и верхней части живота значительно болезненнее, чем операции на нижней части живота, которые, в свою очередь, болезненнее периферических операций на конечностях. Проведение операций на легких сопровождается большим разнообразием травмирующих факторов. Основными из них являются: общая для всех операций болевая и проприоцептивная импульсация; кровопотеря, достигающая, за частую, значительного уровня и ее восполнение; нарушение оксигенации крови; манипуляции хирургов на корне легкого в непосредственной близости от главных сосудистых магистралей и обширных рецепторных полей (Багдатьев В.Е., Голгородский В.А., Гельфанд Б.Р. и др., 1990; Аллахвердян А.С., Мазурин B.C., 1997; Апостолов В.И., 1997).

Проведение торакальных вмешательств у больных с различными формами туберкулезного поражения легких связано с наличием ряда специфических и неспецифических факторов риска. У больных с недостаточным обезболиванием в раннем послеоперационном периоде отмечается нарушение ФВД и снижение ЖЕЛ и ФОЕЛ. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки. Результатом этого является коллапс альвеол, гипоксемия, снижение оксигенации крови. При значительном снижении функционального легочного резерва трудно добиться оптимального соотношения между комфортом пациента и приемлемой степенью депрессии дыхания исключительно с помощью опиоидов. Длительный постельный режим и иммобилизация тоже могут вызвать подобные изменения функции легких независимо от локализации боли (Чушкин М.И., Вронская Л.К., Соколова B.C. и др., 1996; Шанин Ю.Н., Замятин М.Н., Ковалев И.А., 1996; Carli F., Barnard М., Webster J., 1991; Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R., 1993). Даже небольшие дозы атарактиков и опиатных анал-гетиков могут вызывать у пожилых и старых больных значительное снижение сатурации гемоглобина кислородом (Ковалев М. Г. 1998; Wong D. Н., Merrick Р. М., 1996). На основании клинических наблюдений и определения вентиляционного эффекта, наркотических анальгетиков (морфин, промедол) на фоне дремотного состояния (Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н., Костюченко А.Л, Плешанков В.Т., 1978) установлено, что свободное назначение таких препаратов после операций на легких не оправдано в связи с вызываемой ими угнетением дыхания (Эделева Н.В., Осипова Н.А., Немцова Е.Р. и др., 1997; Шанин Ю.Н., Бисенков Л.Н., Замятин М.Н. и др., 1998).

При диссеминации туберкулезного процесса, так же как и при неспецифических процессах в легких происходят анатомо-функциональные нарушения в малом круге, уменьшение объема сосудистого русла и растяжимости легочной ткани, нарушение эластических свойств и как итог развитие легочной гипертензии (Хорохордин Н.Е., Мосин И.В., Леоско В.А., и др., 1997; Лукомский Г.И., 1990).

У больных туберкулезом легких установлено наличие отчетливых расстройств водоудерживающих механизмов волемического комплекса (белок-вода-электролиты), выраженность которых зависит от распространенности туберкулезного процесса (Лукомский Г.И., Алексеева М.Е., 1998; Федоровский Н.М., Каперская К.С., Фомин П.В. и др., 1993). Показано так же, что операционная травма, сопутствующие ей потери крови, воды и белка в раннем послеоперационном периоде могут приводить к значительным изменениям водного гомеостаза, к прогрессированию гипоальбуминемии, гипо- и диспротеинемии. Последние играют определенную роль в развитии энергодинамической недостаточности миокарда, нарушений системной и периферической гемодинамики (Русейкин Н.С, Гурьянов В.Н., 1989; Мануйлов Б.М., Коган А.Х., Цыпин А.Б., 1994; Чушкин М.И., Вронская Л.К., Соколова B.C. и др., 1996).

Выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде у фти-зиохирургических больных вызывает значительные расстройства трофических процессов, за счет активации катаболизма, задержки натрия и воды с увеличением секреции АДГ и кортизола. Отрицательный азотистый баланс нарастает при гиподинамии, снижении аппетита и нормального режима питания, что значительно ухудшает состояние больных с деструктивным туберкулезом (Белянкин И.И., Добкин В.Г., Шипенева М.Н., 1984; Свиридова СП., Горожанская Э.Г., Мелкоян Г.А. и др., 1987; Лейдерман И.Н., Руднов В.А., Клейн А.В. и др., 1997).

В условиях туберкулезной инфекции и длительной антибактериальной терапии наблюдаются практически закономерные изменения структуры и функционального состояния печени и почек (Гинзбург B.C. 1989). Среди сопутствующих туберкулезу легких заболеваний и осложнений поражения печени занимают одно из ведущих мест, как по частоте, так и по их значимости (Елькин А.В. 1993). По данным Старова И. М, те или иные нарушения функции печени выявлялись у 87,9% из 125 больных активным туберкулезом легких (Старова И. М, 1986). Токсические реакции печени отмечены у 1/3 больных принимавших сочетание рифампицина и изониазида в оптимальных дозах (Kadiev Genadiev, 1987), они носили переходящий характер, однако у 1% больных возникали тяжелые реакции печени, требовавшие немедленной отмены препаратов и оказывавшие существенное влияние на исход туберкулеза (Сомонова О.В., 1986; Приймак А.А., Буров А.Н., 1990; Massie M.J.,Garnon P., Holland J.C, 1994). Необходимо изучить безопасность применения кето-нала как дополнительного фармакологического агента у больных, на фоне использования противотуберкулезных препаратов.

Сопоставление анальгетических свойств кетонала и промедола на различных моделях ноцицептивных реакций при их раздельном и сочетанном введении лабораторным животным

Для соблюдения репрезентативности результатов у всех обследованных больных общее обезболивание проводилось с использованием фторотана в сочетании с препаратами НЛА.

Накануне оперативного вмешательства всем больным назначали премедикацию, включавшую седативные препараты (атарактик -- феназепам или снотворное — фенобарбитал), антигистаминные препараты (димедрол, супра-стин) в общепринятых дозировках.

На операционном столе премедикацию проводили по стандартной методике, которая включала внутривенное введение м-холинолитика атропина (0,5-1,0 мг) в зависимости от исходной частоты сердечных сокращений, фен-танила 100 мкг и димедрола (10 мг).

Введение в наркоз осуществляли, внутривенным введением барбитурата ультракороткого действия тиопентала натрия в дозе 5-7 мг/кг.

Интубация трахеи производили по общепринятым правилам в условиях тотальной релаксации деполяризующим релаксантом дитилином (1,5-2 мг/кг), с последующим переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) аппаратом РО-6-Н. При операциях, не требующих раздельной вентиляции, интубация трахеи выполнялась обычной, пластиковой трубкой с манжеткой низкого давления. Для обеспечения раздельной вентиляции легких интубация производилась с использованием двухпросветных трубок типа Карленса или Уайта.

После перевода на ИВЛ начиналась подача газонаркотической смеси кислорода и паров фторотана. Концентрация анестетика в газонаркотической смеси не превышала 0,7—1,5 об%, обеспечивающей поддержание анестезии на III2 хирургической стадии наркоза. Усиление анальгетического эффекта на травматичных этапах оперативного вмешательства достигалось дробным введением наркотического анальгетика фентанила.

Методика проведения УА кетоналом у больных 1-й, основной, группы.

Дополнительно в премедикацию включался кетонал 2 мл (100 мг), что в среднем составляло—1,52±0,54 мг/кг массы тела, за 30 минут до начала операции. Повторное введение кетонала в послеоперационном периоде начинали через 6 часов от первоначально введенной дозы. При возникновении признаков недостаточности аналгезии сразу после операции кетонал вводили по требованию. В дальнейшем введение препарата в первые сутки послеоперационного периода осуществляли через 6 часов от повторного (послеоперационного) введения. Общая доза в первые сутки, соответствовала нагрузочной дозе и составляла 300-400 мг. В последующие 3-е суток кетонал вводили по 100 мг внутримышечно планово каждые 8 часов. При необходимости, дальнейшее введение препарата в той же дозе продолжали до купирования болевого синдрома. При недостаточности проводимого обезболивания, если болевой синдром превышал 5-6 баллов по шкале ВАШ, больному дополнительно внутримышечно вводили НА промедол в дозе 20 мг.

Во второй группе больных первое введение НА—промедола осуществлялось «по требованию» в однократной дозе 20 мг, в общей суточной дозе не превышавшей максимально допустимой. Длительность проведения обезболивания определялась клиническими показателями по купированию послеоперационного болевого синдрома. При возникновении недостаточности аналгезии дополнительно использовался анальгин в максимальной разовой дозе не превышавший 1 грамм.

В 3-й группе больных для проведения послеоперационной ПА установка перидурального катетера проводилась перед введением больного в наркоз. Перидуральное пространство пунктировалось, иглой диаметром 22G срединным доступом в соответствии с принятыми рекомендациями (Ферранте М., Вейд Бонкор Т.Р., 1998) на уровне Th 6-7 и проводили катетер на 3 см кау-дальнее. После установки катетера вводили тест—дозу лидокаина—2 мл 2% р ра. Первое введение лидокаина после операции начинали по требованию, учитывая объем кровопотери во время операции и под строгим контролем системного артериального давления. Дальнейшее введение местного анестетика проводили регулярно, болюсно каждые 4 часа. При недостаточности обезболивания дополнительно, в зависимости от интенсивности болевого синдрома внутримышечно вводился НА промедол в дозе 20 мг или анальгин в разовой дозе 1000 мг.

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводилась у всех больных со вторых суток после операции, под контролем данных коагуло-граммы и при отсутствии признаков кровотечения, низкомолекулярным гепарином - клексаном в суточной дозе 0,5-1,0 мг/кг.

Оценка эффективности упреждающей аналгезии кетоналом при оперативных вмешательствах на органах грудной полости с различной степенью травматичности

Изменения среднего артериального давления (Ра ср.) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время анестезиологического пособия при проведении ВТС вмешательств, представлены в таблице 15.

В 1-й группе больных среднее артериальное давление на основном этапе вмешательства не изменялось по сравнению с исходными значениями и составляло 89,3±0,8 мм рт. ст. На этапе окончания операции Ра ср. незначительно увеличивалось, как по сравнению с предыдущим этапом, так и по сравнению с дооперационными значениями, до 91,1 ±0,6 мм рт. ст.

Во 2-й группе больных среднее артериальное давление на основном этапе вмешательства, так же как и в 1-й группе больных, не изменялось по сравнению с исходными значениями и составляло 88,3±1,5 мм рт. ст. К этапу окончания операции Ра ср. в данной группе увеличивалось по сравнению с дооперационными значениями на 20 % и составляло 9б,1±0,3 мм рт. ст. (р 0,05). Однако, различий между группами выявлено не было.

В 1-й, группе больных ЧСС на основном этапе вмешательства не изменялась по сравнению с исходными значениями и составляла 82,4±1,2 уд. мин. На этапе окончания операции ЧСС увеличивалась по сравнению с дооперационными значениями до 88,8±1,2 уд мин (р 0,05).

Во 2-й группе больных ЧСС на основном этапе вмешательства, так же как и в 1-й группе больных, не изменялась по сравнению с исходными значениями и составляла 87,1±1,7 уд. мин. На этапе окончания операции ЧСС в данной группе увеличивалась на 20% по сравнению с дооперационными значениями, достигая 90,8±1,7 уд. Мин (р 0,05). Однако, различий между группами выявлено не было.

В таблице 16 представлено соотношение количества интраоперационно введенного фентанила и времени до момента экстубации в группах больных при ВТС в зависимости от основного способа обезболивания.

При сопоставимой длительности видеоторакоскопических вмешательств в обеих группах больных (таблица 5) в 1-й, основной, группе больных интраоперационно было введено 0,113±0,016 мг фентанила. Во 2-й группе больных интраоперационно было введено 0,272±0,015 мг фентанила, что более чем в 2 раза превышало количество фентанила введенного в основной группе.

Время до момента экстубации по окончании вмешательства в 1-й группе больных составляло 30,8±2,12 мин. Во 2-й группе больных время до момента экстубации по окончании вмешательства более чем в 1,5 раза превышало время до экстубации в основной группе больных и составляло 48,1±3,97мин(р 0,05).

Проведенный корреляционный анализ показал наличие сильной прямой связи между количеством интраоперационно введенного фентанила и временем до момента экстубации больного (г=0,687) после ВТС.

Время требования первого анальгетика (t) после видеоторакоскопических вмешательств в зависимости от основного способа обезболивания отражено на рисунке 4.

Как видно из рисунка 4 время требования первого анальгетика в 1-й, основной, группе больных при УА кетоналом, составляло 120,5±9,1 минуты. Это более чем в 1,7 раза превышало данный показатель во 2-ой группе больных, где время требования первого анальгетика составляло 72,2±10,3 минуты 0X0,05).

В 1-й, основной, группе больных отмечалась тенденция увеличения содержания кортизола крови на этапе 2-х часов после операции с 309,3±23,1 нмоль/л до 429,7±35,2 нмоль/л.

Во 2-й группе больных на этапе 2-х часов после операции отмечалось статистически значимое увеличение содержания кортизола с 314,2±24,6 нмоль/л до 698,6±31,4 нмоль/л (р 0,05). Это увеличение было достоверно в 1,5 раза больше, чем в 1-й группе больных.

Особенности анестезиологического пособия при проведении ОРЛ. Изменения среднего артериального давления (Ра ср.) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время проведения анестезиологического пособия при ОРЛ, представлены в таблице 18.

Похожие диссертации на Упреждающая аналгезия кетоналом торакальных операций у фтизиохирургических больных [Электронный ресурс]

Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс]Дубровская Валерия Викторовна

Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс]Лукьянов Олег Борисович

Нутритивная поддержка при комплексной интенсивности терапии больных после операций на сердце и сосудах [Электронный ресурс]Рахимов Абдували Абдурозакович

Аутогемотрансфузия при реконструктивных операциях в плановой ортопедии и травматологии [Электронный ресурс]Шаталин Андрей Владимирович

Межлестничная блокада при операциях на ключице у детей [Электронный ресурс]Морозова Любовь Николаевна

Изменения центральной и периферической гемодинамики и ее регуляции при проведении лапароскопических операций [Электронный ресурс]Гаврилов Михаил Валерьевич

Изофлуран и севофлуран в анестезиологическом обеспечении торакальных операций с длительной искусственной однолегочной вентиляцией у пациентов высокого риска [Электронный ресурс]Рябова Ольга Сергеевна

Профилактика послеоперационных острых повреждений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гастродуоденальных кровотечений у больных, перенесших операции на сердце в условиях исБобкова Анна Викторовна

Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]Иванов Алексей Вячеславович

Обезболивание и реакции системы нейрогуморальной регуляции больных при различных видах операций коронарного шунтирования [Электронный ресурс]Зверева Надежда Юрьевна