Содержание к диссертации
Введение
I Современное состояние вопроса о энергообмене и терморегуляции новорожденных детей (Обзор литературы) 9
1.1 Теплопродукция и терморегуляция 9
1.2 Методы изучения теплового баланса и терморегуляции 16
1.3 Методы изучения температуры тела 18
1.4 Непреднамеренная гипотермия и лечебная гипотермия 22
1.5 Состояние систем антиоксидантной защиты и экстренной адаптации в периоде новорожденности 27
1.6 Энергосубстраты 31
1.7 Гипоксия и окислительный метаболизм 34
1.8 Гипероксия и окислительный метаболизм 38
1.9 Неоптерин, нитросиний тетразолиевый тест 40
1.10 Нутритивный статус 45
1.11 Обмен энергии 48
II Материалы и методы исследования 56
2.1 Общая характеристика больных 56
2.2 Методика измерения расхода энергии в покое 59
2.3 Параклинические методики 60
2.4 Статистическая обработка материала 60
III Влияние непреднамеренной гипотермии, уровней гликемии и лактатемии на конечный результат лечения у оперированных новорождённых в группе 1 61
IV Динамика показателей энергетического обмена, биохимического и физического гомеостаза в проспективном исследовании 69
4.1 Суммарное сравнение величин исследуемых показателей на выделенных этапах у выживших и пациентов с последующим летальным исходом в группах сравнения II, III, IV 69
4.2 Динамика регистрируемых показателей в группе II на этапах исследования 70
4.3 Динамика регистрируемых показателей в группе III на этапах исследования 73
4.4 Динамика регистрируемых показателей в группе IV на этапах исследования 74
4.5 Межгрупповые сопоставления анализируемых показателей на выделенных этапах 77
4.6 Корреляционный анализ в группах сравнения на выделенных этапах 84
4.7 Резюме: характеристики групп сравнения и варианты терапевтической стратегии 88
Заключение 92
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы
- Методы изучения температуры тела
- Гипероксия и окислительный метаболизм
- Статистическая обработка материала
- Динамика регистрируемых показателей в группе III на этапах исследования
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Для новорожденных термонейтральная зона значительно выше, чем у взрослых и составляет 32 - 34 С. Теплопродукция у новорожденных обеспечивается перекисным окислением бурого жира. Мышечная дрожь как способ экстренного термогенеза в этой возрастной группе имеет ограниченное значение (Корниенко И.А., 1979). Снижение температуры тела на 1 С повышает потребление кислорода на 60 %. Пойкилотермность новорожденного отражает мобильность систем, регулирующих термогенез и потребление кислорода. Классическими исследованиями (Adolph E., 1948) установлено, что теплопродукция у новорожденных возрастает в 2 раза при снижении температуры кожи на 2 С. Экспериментально и клинически доказано, что новорожденные переносят снижение температуры внешней среды лучше, чем взрослые (Adolph E., 1948; Bruck M., 1960), но в пределах адаптационных возможностей (Бабийчук Г.А., 1989). При истощении резерва холодовой адаптации быстро прогрессируют перекисные окислительные процессы и формируется полиорганная несостоятельность. При ИВЛ резко возрастают потери тепла конвекцией из нижних дыхательных путей (до 30 % - 45 %), компенсаторно снижаются потери тепла через кожу вследствие централизации кровообращения (Антонов А.Г., 2000). Известно, что у взрослых хирургическая агрессия повышает уровень основного обмена, но у детей этот феномен не доказан. Известно, что способность мышц новорожденных к дополнительному потреблению кислорода выше, чем у взрослых, но этот феномен изучен только в эксперименте и не разработан клинически. Расход энергии у новорождённых после перенесённого стресса может повышаться выше основного обмена, но, по другим авторам, угнетается сопоставимо с тяжестью состояния, причём степень угнетения расхода энергии, вероятно, является предиктором летального исхода. При этом вероятность связи вариабельности характеристик теплового баланса и расхода энергии в покое с характером стрессора не обсуждена в доступной литературе. Расход энергии в покое у новорождённых, определяемый методом непрямой калориметрии, слабо освещён в литературе, а работ, количественно характеризующих температурную и энергетическую адаптацию новорожденных детей как совокупные факторы риска смерти, нам не встретилось. Таким образом, исследование связей между температурным балансом, потреблением энергии в покое, спецификой стрессоров и результатами интенсивной терапии новорожденных представляется актуальным.
Цель работы. Повысить качество диагностики критических состояний у новорожденных на основе анализа показателей температурной и энергетической адаптации к стрессу.
Задачи
-
Установить значимость гликемии, лактатемии, кожно-пищеводного температурного градиента для оценки риска неблагоприятного течения послеоперационного периода у новорождённых.
-
Провести анализ значимости показателей энергетического обмена и креатинина как маркеров риска смерти у новорождённых в критических состояниях.
-
Оценить зависимость величины и динамики показателей энергетического обмена от пусковых факторов критических состояний неонатального периода.
-
Исследовать показатели врожденного клеточного иммунитета при критических состояниях инфекционного и неинфекционного генеза.
Научная новизна. Впервые доказано значение исследования таких маркеров стресса, как: гликемии, лактатемии, кожно-пищеводного температурного градиента для количественной оценки стрессовой адаптации новорождённых. Впервые установлены количественные показатели непрямого калориметрического измерения расхода энергии в покое у новорождённых. Проведен анализ влияния стрессоров неонатального периода на энергетический обмен новорожденного ребенка.
Положения, выносимые на защиту
-
-
Маркерами неблагоприятного течения послеоперационного периода у новорождённых являются гипогликемия, гиперлактатемия, низкий кожно- пищеводный температурный градиент, сохраняющиеся после восстановления нормотермии.
-
Обмен энергии у новорожденных в критическом состоянии определяется этиологией и механизмами развития стресса.
-
Наиболее достоверным маркером, определяющим прогноз выживаемости новорождённых в критическом состоянии после перенесённого стресса, является продукция диоксида углерода.
Внедрение результатов диссертационной работы. Полученные в данной работе результаты внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Государственной Новосибирской областной клинической больницы и детского отделения реанимации и интенсивной терапии Детской городской клинической больницы № 4 (г. Новосибирск).
Практическая значимость. Установлено время, необходимое для нормализации маркеров адаптации у новорождённых в послеоперационном периоде, позволяющее прогнозировать срывы адаптации. Получены данные, позволяющие уточнить рекомендуемые для новорождённых дозировки энергетических субстратов в раннем постстрессорном периоде. Предложена тактика нутритивной поддержки в раннем постагрессивном периоде, применимая в стационарах любых уровней.
Апробация работы и публикации по теме диссертации. Основные положения, результаты, выводы и практические рекомендации доложены на международном конгрессе «Актуальные вопросы детской неврологии» (Ташкент, 2007), на XI всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008), на V российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2009), на VIII межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2011), на IX межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов исследования.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа оформлена в классическом стиле, изложена на 130 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. В работе содержится 2 рисунка, 28 таблиц. Список использованной литературы включает 372 источника ().
Методы изучения температуры тела
У новорожденных детей термонейтральная зона находится в пределах 32 - 34С при 50 - 70% относительной влажности; у взрослых область термонейтральной зоны снижается до 26 - 28С [149 - 152].
Когда говорят о нормальной температуре как о постоянной величине, характеризующей гомоиотермныи организм, подразумевают температуру «сердцевины» или «ядра» тела, измеряемую в подмышечной впадине, ректально, в полости рта или в слуховом проходе.
Исследования показали, что у человека в комфортном состоянии температура в барабанной перепонке отклоняется до нескольких сотых градусов в течение 25 минут, более выражены колебания температуры в прямой кишке [138]. Температура же «оболочки» тела, кожных покровов, осуществляющих реакции физической терморегуляции, не остается постоянной именно благодаря этой функции [68].
«Ядро» человека - это совокупность жизненно важных органов и тканей, отличающаяся тем, что поддерживает постоянную температуру, вся остальная часть относится к оболочке и является теплообменником. Анатомически к «ядру» можно отнести головной и спинной мозг, сердце, легкие, селезенку, кишечник, кровь в магистральных сосудах. Оболочка включает в себя часть скелетных мышц, кожу.
Теплопродукция зависит от интенсивности клеточного метаболизма. Ее уровень определяется активностью скелетных мышц и влиянием вегетативных нервов и гормональных факторов на окислительные процессы во внутренних органах [38].
Имеются данные о достаточной чувствительности уровня теплопродукции новорожденного ребенка к изменению кожной температуры. При снижении средней кожной температуры на 2С теплопродукция ребенка возрастает в 2 раза (с 2 до 4 ккал/кг-час), достигая при этом максимального уровня [148]. Примерно такой же уровень теплопродукции (4.5 ккал/кг-час) отмечается у взрослого человека при снижении средней кожной температуры на 14С [124].
В условиях покоя основную роль в продукции тепла играет печень, на ее долю в обычных условиях может приходиться до 30% всего образующегося в организме тепла. На долю мозга приходится около 20% всей теплопродукции, остальное количество тепла, примерно 50% приходится на долю других тканей. Существенную роль в теплопродукции играют легкие. Они выполняют липопексическую функцию. В них «сгорают» хиломикроны, захваченные макрофагами, сконцентрированными в межальвеолярных перегородках. При этом кислород потребляется непосредственно из альвеолярного воздуха, и расход кислорода может достичь 10 - 20% общего потребления. У легких большая поверхность, через них протекает вся кровь, причем ее температура после прохождения через легкие повышается [97].
Как отмечают многие исследователи, в самом раннем постнатальном периоде терморегулирующие механизмы являются еще функционально незрелыми и в значительной степени зависят от окружающей среды [11, 22, 106, 107].
Способность менять температуру тела в зависимости от температуры окружающей среды позволяет в известной степени отнести новорожденных детей к пойкилотермным организмам [43, 56, 76, 106].
Основным источником тепла у новорожденных является метаболизм бурого жира (обеспечивает 90% потребностей в тепловой энергии), составляющий 6 - 8% массы тела у доношенного новорожденного (у глубоко недоношенных - 1% массы тела и менее), локализующийся глубоко внутри тела - в области шеи, между челюстями, вдоль позвоночника, в средостении, в брюшной полости, вокруг почек, надпочечников. Эта ткань богата симпатической иннервацией. В ответ на холодовое раздражение увеличивается симпатическая активность, происходит высвобождение адреналина, стимулируется метаболизм бурого жира и увеличивается термогенез [226].
В связи с этим резервы теплопродукции у недоношенных по сравнению с доношенными детьми существенно ниже, и они нуждаются сразу же после рождения в гораздо более активной «температурной защите». Около 10% потребностей новорожденного в тепловой энергии обеспечиваются гликогенолизом. Запасы гликогена у плода появляются после 32 - 34 недели беременности, и глубоко недоношенные их лишены, что также предрасполагает их (по сравнению с доношенными детьми) как к более выраженной гипотермии после рождения, так и гипогликемии [113].
У новорожденного существует единственный способ увеличения теплопродукции - повышение скорости обмена веществ, следовательно, увеличение потребление кислорода организмом [57].
У новорожденных детей, начиная с первых часов жизни, могут быть выявлены терморегуляционные реакции. Уже в первых исследованиях терморегуляции у детей [131] было обнаружено, что при снижении температуры среды ребенок в возрасте одного дня может увеличить потребление кислорода примерно на 50% (с 9,7 до 14,5 мл/кг-мин). Дальнейшие исследования подтвердили, что возрастание теплопродукции до 4,1 ккал/кг-час или потребление кислорода до 14мл/кг-мин достигается при температуре среды ниже критической для обнаженного ребенка первых дней жизни [148]. В работе Адамсона [123] показано изменение потребления кислорода ребенком первых часов жизни при сниженной температуре среды с 8 до 13,0 мл/кг-мин. Сходные данные приводит и Оливер [289].
Гипероксия и окислительный метаболизм
На фоне гипероксии, несмотря на уменьшение физиологического мертвого пространства, легочная вентиляция в первые сутки жизни отчетливо уменьшается с последующей медленной нормализацией [120].
Не все ткани и органы одинаково чувствительны к токсическому действию кислорода, что, по-видимому, связано с различиями в способности образовывать в них активные формы кислорода и выраженности защитных механизмов [161].
До сих пор неясно, какая экспозиция дыхания чистым кислородом или какая фракция вдыхаемого кислорода (более 21%) может вызывать тяжёлые нарушения и даже смерть (через осложнения или возникновение жизнеугрожающих состояний) у новорождённых и детей, однако существует прямая зависимость повреждающего действия в первую очередь на лёгкие и ЦНС в зависимости от Ра02 во вдыхаемой смеси. Более глубокое изучение каскада патофизиологических реакций организма новорождённых при интоксикации кислородом высоких концентраций показало, что наиболее чувствительна к повреждающему действию кислорода бронхолёгочная система, и, в первую очередь, эндотелий лёгочных капилляров. Оно проявляется значительным уменьшением площади газообменной поверхности альвеол в результате интерстициального отёка и поступления жидкости в альвеолы. Максимальный повреждающий эффект возникает в незрелых, "скомпрометированных" лёгких, в условиях недостаточности (первичной, вторичной или смешанной) сурфактантной системы недоношенных новорождённых уже после первых минут и часов ингаляции 100% кислорода под положительным давлением (при проведении ИВ Л). В дальнейшем у таких детей при длительном использовании повышенных фракций кислорода в первые часы и сутки жизни, может снизиться алвеоляризация лёгочной паренхимы, а изменения в бронхолёгочной системе могут стать тяжёлыми или необратимыми, определяя степень органных дисфункций и потерь. Роль токсического воздействия повышенных концентраций кислорода при его длительном воздействии на сетчатку глаз новорождённых и возникновению возможной слепоты у них, впервые описаны Bedrossian R. [137], и детализированы Betts Е.К. [141].
Восстановление перфузии и оксигенации до наступления гибели клеток может оказать парадоксальный эффект - быстрое усугубление повреждения клетки и её гибель, связывают этот феномен именно с образованием активных форм кислорода. Принято считать, что мозг недоношенных детей более устойчив как к гипоксии, так и к токсическому действию кислорода, однако при тяжёлой асфиксии слишком активные реанимационные мероприятия, в том числе с использованием высоких концентраций кислорода могут фатально проявить себя в первую очередь в центральной нервной системе [267].
В исследовании Saugstad (2002) попытки отказа от использования дополнительной дотации кислорода при проведении реанимационных мероприятий в родовой комнате и использования комнатного воздуха с целью профилактики ретинопатии новорождённых не привели к успеху - летальность в данной группе была выше, чем у детей, получавших дополнительный кислород [330]. Роль токсического действия кислорода на другие органы и системы новорождённых, кроме ЦНС, до конца не изучена.
Критические состояния у новорожденных требуют интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких, экстракорпоральных методов детоксикации и оксигенации, катетеризации магистральных сосудов и круглосуточного мониторинга. Достаточно агрессивные методики, применяемые для лечения и наблюдения за такими детьми, являются основными причинами тяжелых гнойно-септических осложнений в отделениях интенсивной терапии новорожденных [5, 40, 90].
Не вызывает сомнения ведущая роль иммунной системы в развитии, клиническом течении и исходах гнойно-воспалительных заболеваний у детей, поэтому весьма актуально рассмотреть возможности иммунологических методов исследования в ранней диагностике критических состояний у новорожденных [90, 100]. Дефект иммунной системы у новорожденных также можно рассматривать с позиции ускорения процессов запрограммированной гибели или с позиции негативных последствий активации иммунных клеток. Иммунодефицит у детей раннего возраста в критических состояниях сопровождается апоптозом моноцитов, недостаточным синтезом гранулоцитарно-колониестимулирующих факторов и чувствительностью лимфоидных клеток к подавлению пролиферативного ответа дексаметазоном [46].
Острофазные белки относятся к группе эндогенных пептидов, которые широко изучаются с начала 90-х годов. Многие авторы предлагали использовать а і-антитрипсин, фибронектин, гаптоглобин, лактоферрин, неоптерин и оромукоид в качестве маркеров неонатального сепсиса. Хотя большая часть этих показателей значительно повышается у инфицированных новорожденных, ни один из них не нашел рутинного применения в клинической практике, поскольку не обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью [344]. В связи с функциональной незрелостью лейкоцитов новорожденные обладают повышенной предрасположенностью к бактериальным инфекциям, при этом неспецифический иммунитет особенно важен в неонатальном периоде [363, 379]. В то же время функции и роль нейтрофилов в иммунных реакциях остаются малоизученными, и есть мнение, что диагностика фагоцитарной системы не разработана [66, 105, 373].
Одним из инструментов изучения респираторного взрыва нейтрофилов in vitro является реакция восстановления ими нитросинего тетразолия (НСТ-тест). НСТ-тест может проводиться как при стимуляции нейтрофилов (индуцированный НСТ-тест), так и без нее (спонтанный НСТ-тест). В ходе реакции НСТ восстанавливается до нерастворимого диформазана, откладывающегося в клетках в виде темно-синих гранул, которые визуально определяются путем микроскопирования [28].
Результаты НСТ-теста у новорожденных в отличие от таковых у взрослых противоречивы [67, 195, 208, 230, 317, 373]. При этом отмечают, что использование НСТ-теста в качестве диагностического у новорожденных приводит как к ложноположительным, так и к ложноотрицательным результатам, и это, возможно, является одной из причин ограниченного его применения для диагностики заболеваний в неонатальном периоде [36]. Указанные несоответствия могут быть обусловлены различиями условий проведения НСТ-теста, от которых зависят получаемые результаты [33 - 35]. В то же время отмечают значение исследования кинетики клеточных процессов для углубления понимания их сути, что показано, в частности, применительно к реакции восстановления НСТ нейтрофилами [34, 35, 218, 258].
Наиболее полно и широко изучен С-реактивный белок (СРБ) [185, 196, 197]. В литературе встречаются публикации, в которых сообщается об отрицательных значениях теста при наличии тяжелой системной грибковой инфекции [285] и, наоборот, о высоких концентрациях белка в плазме у пациентов в состояниях без признаков инфекции, таких как мекониальная аспирация, некроз тканей, недавняя вакцинация и хирургическая операция [284, 309].
Massroor, Pourcyrous [309] пришли к выводу, что серия измерений уровня СРБ в дополнение к другим методам является ценным инструментом для диагностики, лечения и прогноза язвенно-некротического энтероколита у недоношенных детей. По мнению авторов, у младенцев с подозрением на язвенно-некротический энтероколит серия нормальных значений СРБ позволяет исключить данный диагноз и возобновить антибактериальную терапию и питание через рот. Серия же патологических значений СРБ, наоборот, указывает на наличие у пациента как минимум II стадии язвенно-некротического энтероколита и требует соответствующей корректировки лечения.
Статистическая обработка материала
Исследование состоит из ретроспективного анализа, охватывающего 5 лет, и проспективных наблюдений. В ретроспективном анализе прогностической значимости гликемии, лактатемии, кожно-пищеводного температурного градиента участвовало 164 новорождённых ребёнка, оперированных в отделении детской хирургии Новосибирской государственной клинической больницы. При анализе первоначальной сплошной выборки (207 человек) применены критерии исключения: летальный исход ранее 48 часов послеоперационного периода (5 пациентов); перитонит, как основной повод для операции (12 пациентов); отсутствие необходимости продлённой ИВ Л более 12 часов после операции (11 пациентов); пищеводная температура после операции выше 36,5С (15 пациентов). Оставшиеся 164 пациента составили группу І, в которой выделены подгруппы в зависимости от температуры тела после операции: 1а (температура в пищеводе ниже 35С; 114 человек) и lb (температура в пищеводе 35-36С; 50 пациентов). Исследования, выполненные в группе I рассматривали как базовые для последующего проспективного исследования в группах сравнения.
Для проспективного наблюдения в сплошной выборке новорождённых, поступавших в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых Новосибирской государственной клинической больницы из родильного отделения или из операционных в 2009-2011 годах выделены группы сравнения в зависимости от ведущего стрессора (гипоксия, системный воспалительный ответ, хирургическая агрессия): II - пациенты с соматической патологией (респираторный дистресс-синдром, острая интранатальная гипоксическая энцефалопатия), 22 пациента; III - пациенты с инфекционной патологией (сепсис, врождённая пневмония), 15 участников; IV - пациенты хирургического профиля без сопутствующих инфекций, 19 участников. Критерий исключения определялся выбранным методом исследования (непрямой калориметрией): из анализа исключены пациенты, нуждавшиеся в Ю2 0,5 для достижения SpC 2 90% в первые сутки наблюдения (всего 63 пациента). Дизайн исследования графически проиллюстрирован на рисунке 1.
В проспективных группах сравнения исследовали в динамике: расход энергии в покое (РЭП), суточную продукцию углекислого газа (VCO2), суточное потребление кислорода (VO2), концентрации в крови лактата, креатинина, значения нитросинего тетразолиевого теста (НСТ) спонтанного (НСТ0) и стимулированного (НСТ+), а также функциональные показатели: кожно-пищеводный температурный градиент (At) и темп диуреза. Регистрировали уровень гемоглобина и Sp02. Уровни неоптерина в плазме сравнивали в группах II и III для оценки влияния на этот показатель септической составляющей стресса. Поскольку хирургическая агрессия (ведущий стрессор в группе IV) по существу является комплексом стрессоров (боль, холод, кровопотеря, токсические эффекты анестетиков, провоспалительная активность шовного материала, латекса), и не исключает инфекционный компонент (например, внутриутробную инфекцию), её в исследование данного показателя не включали.
Нормальными значениями исследуемых показателей считали: гемоглобин 120-200 г/л; Sp02 89-95%; At 0,3-0,8С; диурез 1-2 мл/кг-ч; V02 6-8 л/сутки; VCO2 4,8-6 л/сутки; РЭП 48-60 ккал/кг-сутки; лактат в венозной крови 1,1-2,5 ммоль/л; креатинин 65-120 мкмоль/л; НСТ (спонтанный) 9-15%; НСТ (стимулированный) 30-80%; неоптерин менее 10 нмоль/л.
Показатели массы в группах по критерию Ньюмена - Кейлса не отличались: в группе I 2,38±0,375 кг (вариационный размах от 1,3 до 3,4 кг); в группе II 2,38±0,375 кг (0,95-4,86); в группе III 2,47±0,788 (1,2-3,5); в группе IV 2,24±0,608 (1,5-3,8). Все участники исследования к моменту начала наблюдения имели постнатальный возраст 0-2 суток.
Расход энергии в покое (РЭП) определяли приборным комплексом, включающим блоки: оксиметр, капнометр, камера смешения с системой удаления паров воды, компьютер. Комплекс является разработкой ЗАО «Ласпек» «Измеритель концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе компьютеризированный-КАПНОМЕТР» «Микон». Все блоки метрологически испытаны, разрешены к использованию в медицине (сертификат RU.C.39.003.A №13010, регистрационное удостоверение №29/09020301/2445-01 от 05.11. 2001, нормативный документ ТУ 9441-001-11848555-01, допуск № 23453-02). Оксиметр и капнометр калибровали поверочными газовыми смесями производства «ПГС-сервис», Россия (ГОСТ 8.578-2002). Методика: камеру смешения герметично включали в контур респиратора на линии выдоха, сразу после коннектора пациента, забор выдыхаемого газа из камеры смешения на блоки оксиметра и капнометра осуществляли со скоростью 2 мл/мин после 2 минут адаптации пациента к камере смешения и достижения равномерной молекулярной диффузии газов в камере. Капнометр, являющийся основным блоком, в течение минуты определял и анализировал парциальное давление и концентрацию выделяемого углекислого газа с учётом фиксируемого значения парциального давления кислорода и коэффициентов «BTPS». Сеанс подключения 20 минут, за это время выполнялось от 5 до 8 заборов проб выдыхаемого газа с последующим усреднением показателей и автоматическим вычислением ожидаемых суточных значений выделения углекислого газа (VC02) по формуле: V02 = (Fi02 - Fe02) х (Объем ИВЛ) xRlxR2x9, 3 [2]. Вычисляли суточное потребление кислорода (VO2): V02= (Fi02 - Fe02) х (Объем ИВЛ) хК1хК2х9, 3, а затем респираторного коэффициента (RQ), определяемого как отношение VCO2/ V02. 2.3 Параклинические методики
Полученные в процессе исследования результаты обрабатывались методом вариационной статистики. Для представления групп использовались методы описательной статистики: определялись среднее по совокупности (М), стандартное отклонение (а). Для исключения ложноположительных результатов в группах сравнения использовались методы непараметрической статистики. Динамику регистрируемых показателей на этапах исследовании типа «до» - «после» оценивали по критерию Уилкоксона. Качественные и пороговые различия анализировали по критерию х2- Значимость количественных различий между двумя группами оценивали по критерию Манна-Уитни. Корреляционный анализ, учитывая ненормальное распределение по критерию Колмогорова - Смирнова, проводили с помощью ранговой корреляции по Спирмену. Множественные сравнения, после выполнения однофакторного дисперсионного анализа, проводили с использованием критерия Ньюмена-Кейлса.
Динамика регистрируемых показателей в группе III на этапах исследования
Продукция диоксида углерода, расход энергии в покое и потребление кислорода незначительно повысились, но и на этапе 2 значения РЭП были сравнимы с уровнем стандартного основного обмена. Тенденция к повышению респираторного коэффициента также была недостоверной, но свидетельствовала в пользу преимущественного окисления жиров на этапе 1 и повышения толерантности к глюкозе на этапе 2. Концентрация лактата в плазме снизилась ко второму этапу, но среднее значение этого показателя оставалось значительно выше условной нормы (2,5ммоль/л), что сочетается с отсутствием положительной динамики по потреблению кислорода и РЭП. Можно предполагать, что и в этом случае, как и в группе II, имела место недостаточность цикла Кори, которую мы рассматривали в качестве компонента генерализованного инфекционного воспалительного ответа. Ожидаемого «респираторного взрыва» нейтрофилов не отмечено: наблюдали достаточно высокую перекисную активность нейтрофилов, как в спонтанном, так и в стимулированном НСТ. На обоих этапах отмечен высокий уровень неоптерина, что свидетельствовало о поддержании генерализованного воспалительного ответа и подтверждало высокую активность перекисного окисления. Концентрация креатинина в плазме на обоих этапах не выходила за пределы нормальных значений.
Динамика регистрируемых показателей в группе IV на этапах исследования После применения критериев исключения в группе IV (новорождённые с хирургической патологией) осталось 19 пациентов: 5 с диафрагмальными грыжами (умерло 2), 9 с врождённой кишечной непроходимостью (умерло 2), 5 с атрезией пищевода (умер 1). Ведущим стрессором в данной группе являлась хирургическая агрессия, главными компонентами которой считали: боль, непреднамеренную гипотермию, операционную кровопотерю и токсические эффекты, неизбежно сопровождающие действие анестетиков. Показатели, аналогично группам II и III регистрировали на двух этапах: этап 1 (первый час послеоперационного периода) и этап 2 (48 часов послеоперационного периода). Результаты приведены в таблице 12.
Как видно, при сравнении по критерию Уилкоксона статистически значимой динамики не обнаружили значения сатурации оксигемоглобина в пульсирующем кровотоке (Sp02) и респираторного коэффициента (RQ). Остальные показатели продемонстрировали отчётливую временную динамику. Показатели энергетического обмена обнаружили отчётливую тенденцию к повышению продукции диоксида углерода и потребления кислорода, что отчётливо отражалось на повышении расхода энергии в покое. Если на этапе 1 значения РЭП были существенно ниже уровня стандартного основного обмена, то на этапе 2 этот показатель превышал основной обмен. Респираторный коэффициент при этом не изменился и превышал 0,8, отражая преимущественное окисление углеводов. Поскольку пациенты данной группы требовали более глубокой седатации и анальгезии, чем пациенты из групп II и III, можно было ожидать замедленного повышения РЭП. Но, прежде всего, все хирургические пациенты имели сниженную температуру ядра тела на этапе 1 (менее 36С) и достижение «стресс-нормы этого показателя 36,5С у 100% обследованных новорождённых этой группы отмечено к 6 часу послеоперационного периода, что совпадало с ранее полученными нами результатами в группе I. Таким образом, возможности реализации рефлекса Щербака были исчерпаны. Второе обстоятельство связано с вынужденным голоданием в предоперационном периоде (4-6 часов) и после операции (16-24 часа). Как непреднамеренная гипотермия, так и голодание явились важными факторами гиперактивности симпатической системы и катаболической направленности метаболизма энергии. Вероятно, играла роль недостаточность превентивной анальгезии, поскольку нейроаксиальная анестезия не применялась. Вполне ожидаемым выглядело отсутствие динамики SpCb, поскольку нормализация кислородного статуса и некоторая гипероксичность дыхательного газа является стандартом предоперационной подготовки. Снижение уровня гемоглобина отражало наличие операционной кровопотери, эффект инфузионной гемодилюции и не превышало «стресс-нормативных» значений. Логично выглядело быстрое снижение уровня лактата плазмы на фоне повышенного потребления кислорода и стимуляции аэробного метаболизма энергетических субстратов. Операционная травма, хирургический и анестезиологический стресс, инородный шовный материал, естественно, должны рассматриваться как пусковые события послеоперационного воспаления, а наличие врождённых пороков развития пищеварительного тракта ассоциируется со снижением противоинфекционного иммунитета. Поэтому достаточно высокие показатели перекисной активности нейтрофилов на этапе 1 и их достоверное повышение на этапе 2 полностью объяснимы с указанных позиций.
При выполнении межгрупповых сопоставлений величин анализируемых показателей предстояло выяснить специфические свойства стрессоров: гипоксии, системного воспалительного ответа, хирургической агрессии, -отражающиеся на величине и динамике показателей.
Значения неоптерина в крови сравнивали в группах II и III по критерию Манна - Уитни. Ни на первом этапе (Р=0,412), ни на втором (Р=0,525) различий не зафиксировано.
При сравнении величин расхода энергии в покое (таблица 13) оказалось, что исходно самый высокий РЭП отмечен в группе II, несколько ниже в группе III, а в группе IV этот показатель на этапе 1 был существенно ниже, чем в группе II, и ниже основного обмена, что характеризует комбинированный стрессор - хирургическую агрессию, как наиболее значимую причину угнетения энергетического обмена в начале постагрессивного периода.
Похожие диссертации на Температурный баланс и расход энергии у новорожденных в тяжелых и критических состояниях
-
