Введение к работе
Актуальность проблемы-
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является одниц из основных методов в комплексной терапии тяжелых форм острой дыхательной недостаточности (ОДН), Однако являясь необходимо! методой временного протезирования функции внешнего дыхания, ИВЛ имеет и отрицательные стороны: повышение внутриальвео-лярного давления со сдавливанием канилляров малого круга кровообращения, нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, снижение венозного притока к сердцу, снижение сердечного выброса, опасность баротравм легких, трудности адаптации больного к респиратору (Кассиль В.Л., 1977; Зильбер А.П., І97Й; Дворецкий Д.П. и соавт., 1984; Conway СМ., 1975; West J.В, 1977; Borg U. , Eriksson I. , SjSatrand 17. t 1980; Murray J.F* Ho8ffeld J. , Jlbelian Q. , 1982 И др.). Все 8то побуждает исследователей к разработке новых методов ИВЛ, лишенных недостатков традиционных методов ИВЛ.
В атой связи последние годы широкое распространение в мире.получила высокочастотная струйная ИВЛ (ВЧ ИВЛ), имеющая,' по мнению ряда исследователей, некоторые преимущества перед традиционной ИВЛ. К их числу относят: меньшее вредное влия-ние на гемодинамику при более эффективном газообмене (Кассиль В.Л., 1983; Sjaatrand U. , I960; Carlon Q.C. et al, 1981; и др.), более легкую адаптацию больных к респиратору и уменьшение риска баротравмы легких (Кассиль В.Л., 1983; Санников В.П., 1966; Лескин Г.С, 1987;' BJerager К. et al. » 1977)t возможность проводить санацию трахеобронхиального дерева без прекращения ВЧ ИВЛ (Вихров Е.В., 19ъ6) и т.д.
Однако при массивном поражении легочной паренхимы самостоятельная струйная ВЧ ИМ мало- и неэффективна (Атаханов Н.Э., I965;Macintyre N.R., FSllett J. et al., 1966 И др.).
Для повышения эффективности струйной ВЧ ИВЛ у больных с массивным поражением легочной паренхимы был предложен способ сочетанной Скомбинированной) ИВЛ (Сч ВЧ ИВЛ) (Атаханов Ш.Э., 19Ь5; Zaltzu At 1961; Carlon G.C. et al.» 1983; Hasanen J. et al., I9b7).
По мнению Иванова Г.Г., Атаханова Ш.Э. (1965), Gallagher T.J. ,(1963), Hurst James М., De Haven С. Bryan (1964) и др. метод Сч ВЧ ИВЛ позволяет купировать тяжелую гипоксемию у больных с выраженными воспалительными изменениями в легких, синдромом "шоковое легкое" и левожаїудочковой недостаточностью.
Однако, в литературе высказываются и противоположные
точки зрения по поводу эффективности Сч ВЧ ИВЛ у больных с
пораженными легкими. Так, Петровская. Э.Л., Руденко М.В.
(1969), Quan St. F. et al. (1984), Zeravik J. ,
Pfeiffer U. J. (I9b9) - считают, что метод Сч ВЧ ИВЛ мало эффективен у больных с массивным поражением легочной паренхимы и гиперволемией малого круга кровообращения, так как не приводит к достоверному увеличению транспорта 02 из--за депрессивного влияния на сердечный выброс. Однако, Петровская Э.Л., Руденко М.В. (I9b9) отмечают высокую окси-генирующую способность метода у больных с очаговым характером поражения легочной паренхимы. Иванов Г.Г., Атаханов Ш.Э. (I9&5), наоборот, отмечали ухудшение оксигенации крови в легких у этой категории больных в условиях Сч ВЧ ИВЛ.
По нашему мнению, одной из причин разногласий по поводу оксигенирующей эффективности Сч ВЧ ИВЛ у больных с пораженными легкими является не всегда обоснованное применение этого метода ВЧ ИВЛ у больных из-за отсутствия стандартных критериев, основанных на объективной оценке исходного функционального состояния паренхимы легких и сердечно-сосудистой системы, определяющих условия, при которых Сч ВЧ ИМ проявляет максимальную эффективность.
Другой разновидностью струйной ВЧ ИВЛ, улучшающей окси-генирующую способность метода и уменьшающей отрицательные гемодинамическиё'эффекты является прерывистая ВЧ ИВЛ, предложенная Молчановым И.В., Гальпериным Г.Ш., Юревичем В.М. в 1967 году. По мнению Лескина Г.С. (I9b9).метод Пр ВЧ ИВЛ представляет интерес как вариант комбинированной ВЧ ИВЛ, эффективность которой при паренхиматозной ОДН отмечается многими авторами. Однако, в доступной нам литературе, мы нашли лишь одно сообщение об успешном применении Пр ВЧ ИВЛ у больных с паренхиматозной ОДН (Шильбайе И.Ю., 1990). В нем автор сообщал также, что у некоторых больных применение Пр ВЧ ИВЛ сопровождалось ухудшением легочного кровотока и снижением СИ и заключил, что необходимы дальнейшие исследования для определения условий, обеспечивающих максимальную эффективность метода у больных с паренхиматозной ОДН.
Необходимость сравнительного исследования эффективности применения Пр ВЧ ИВЛ и Сч ВЧ ИВЛ у больных с паренхиматозной ОДН и определение условий обеспечивающих максимальную эффективность обоих методов ВЧ ИВЛ делает актуальной тему настоящей работы.
Цель исследования: Оценить эффективность применения Пр БЧ ИВЛ и Сч ВЧ ИВЛ у больных с паренхиматозной дыхательной недостаточностью и определить условия, при которых Пр ВЧ'ИВЛ и Сч ВЧ ИВЛ наиболее эффективны.
Задачи исследования:
-
На механической модели легких провести сравнительное изучение Пр ВЧ ИШ, Сч ВЧ ИВЛ и Тр ИВЛ.
-
Дать сравнительную оценку оксигенирущей эффективности Лр ВЧ ИВЛ, Сч ВЧ ИВЛ и Тр ИВЛ у больных с паренхиматозной ОДН.
-
Дать сравнительную оценку влияния Пр ВЧ ИВЛ, Сч ВЧ ИВЛ и Тр ИВЛ на центральное и легочное кровообращение, а также функцию правых и левых отделов сердца у больных с паренхиматозной ОДН
-
Определить дифференцированные показания к применению Пр ВЧ ИВЛ и Сч ВЧ ИВЛ у больных с паренхиматозной ОДН в зависимости от тяжести поражения легких, функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы и пр.
-
Дать практические рекомендации по применению Пр ВЧ ИВЛ и Сч ВЧ ИВЛ у больных с паренхиматозной ОДН различной тяжести.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное сравнительное исследование клинической эффективности Пр ВЧ ИВЛ и Сч ВЧ ИВЛ у больных с паренхиматозной ОДН различной тяжести. Выявлено, что эффективность Пр ВЧ ИВЛ и Сч ВЧ ИВЛ зависит от объёма поражения легочной паренхимы и сопутствующих функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы.
Показано, что наиболее эффективна Пр ВЧ ИВЛ у больных с
очаговым характером поражения легочной паренхимы при умеренно сниженном торакопульмональнсм комшшйнсе. У больных с очаговым поражением легких и сопутствующей левожелудочковой недостаточностью в условиях Пр ВЧ ИВЛ улучшается сократительная и насосная функции JDK.
Показано, что Пр ВЧ ИВЛ мало эффективна у больных с массивным поражением легочной паренхимы и развившейся на атом фоне вторичной легочной гипертенэией, у которых более эффективна Сч ВЧ ИВЛ.
В результате проведенных исследований выявлено, что у больных с обширным поаржением легочной паренхимы и легочной гипертенэией без признаков развивающейся функциональной недостаточности ІШ, Сч ВЧ ИВЛ обладает "эффектом последействия", который выражается в продолжении показателей оксигенации артериальной крови у больных после завершения сеанса Сч ВЧ ИВЛ. Это определяет целесообразность применения Сч ВЧ ИВЛ у данной категории больных в виде сеансов. У больных с развившейся на фоне тяжелой ОДІ функциональной недостаточностью ПЖ более эффективным является длительное непрерывное применение Сч ВЧ ИВЛ.
Впервые проведены сравнительные исследования Пр ВЧ ИВЛ, Сч ВЧ ИВЛ и Тр ИВЛ на .модели легких 'ts-bOO" в результате которых выявлено, что при изучаемых параметрах Пр и Сч ВЧ ИВЛ, альвеолярное давление и остаточная емкость легких выше в условиях Сч ВЧ ИВД и минимальны в условиях Пр ВЧ ИВЛ. Это може^ быть одной из причин обнаруженных различий в эффективности Пр ВЧ ИВЛ и Сч ВЧ ИВЛ у различных категорий больных.
Практическая значимость работы. Результаты проведенной
эдований позволили выявить условия, при которых исследуе-виды ВЧ ИВЛ наиболее эффективны". На этой основе сформулиро-
покаэания к дифференцированному применению Пр ВЧ ИВЛ и Ч ИВЛ у больных с паренхиматозной ОДІ в зависимости от сти поражения легочной паренхимы и функциональных нарушений ечно-сосудистой системы. Критерии,по которым определяются зания просты, надежны и достоверны.
Обоснован сеансный способ применения Сч ВЧ ИВЛ у больных экелым паренхиматозным поражением легких и легочной гипертен-іией без признаков функциональной недостаточности ПЖ.
По результатам проведенных клинических и экспериментальных іедований даны рекомендации по использовании различных ре-)в Сч и Пр ВЧ ИВЛ в зависимости от тяжести поражения легоч-паренхимы и пр. у больных с паренхиматозной ОДі.
Полученные разработки внедрены в практику работы отделе-реанимации общего профиля клинической больницы им. СП. сина.
