Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости (обзор литературы) 10-28
1.1 Состояние вопроса кишечной непроходимости опухолевого генеза.. 16-19
1.2. Применение инфракрасной спектроскопии в медицине 19-28
Глава 2. Материал и методы исследования 29-40
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 29-33
2.2. Методы исследования 33-40
Глава 3. Совершенствование диагностики острой кишечной непроходимости методом инфракрасной спектроскопии 41-81
3.1. Анализ клинико-инструментальных методов диагностики острой кишечной непроходимости 43-44
3.1.1. Обзорная рентгенография живота 44-46
3.1.2. Ультразвуковая эхолокация 46-47
3.1.3. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта 47-60
3.2. Анализ результатов клинико-лабораторных исследований 60-62
3.3. Исследование плазмы крови при острой кишечной непроходимости методом инфракрасной спектроскопии 62-71
3.4. Инфракрасная спектроскопия биологических сред и экссудата из брюшной полости в диагностике острой кишечной непроходимости 72-81
Глава 4. Результаты диагностики и хирургического лечения острой кишечной непроходимости с применением инфракрасной спектроскопии 82-98
4.1. Предоперационная подготовка и интенсивная терапия при острой кишечной непроходимости 91 -98
Заключение 99-109
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Применение инфракрасной спектроскопии в медицине
- Обзорная рентгенография живота
- Анализ результатов клинико-лабораторных исследований
- Предоперационная подготовка и интенсивная терапия при острой кишечной непроходимости
Введение к работе
Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) составляет 3,5-6% от всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а среди умерших от этих заболеваний на её долю приходится 40%, т. е. почти половина всех умерших.
Одним из характерных клинических проявлений острой кишечной непроходимости является острая паралитическая непроходимость кишечника, которая отмечается у 40-60%, а по некоторым данным - у 90% больных [Кочнев О.С, 1981; Шалимов А.А., Радзиховский А.П., 1990; Hollender L.F., Meyer С. et al., 1981].
Доказано, что моторные нарушения функции желудочно-кишечного тракта служат одной из главных причин тяжелой эндогенной интоксикации, приводящей к глубоким нарушениям жизненно важных функций организма и резкому снижению компенсаторных и защитных механизмов, влияющих на летальность при ОКН [Савельев B.C., Кубышкин В.А., 2000; Магомедов М.Р., 2003; Малков И.С., Зайнутдинов A.M. и др., 2004].
Результаты лечения больных с ОКН нельзя признать удовлетворительными, так как летальность составляет 17-21% при непроходимости неопухолевой этиологии [Рябцев В.Г. с соавт., 1990; Гринев В.Г. с соавт., 1998; Калиш Ю.И. с соавт., 1996] и 14-60% - при опухолевой, преимущественно толстокишечной [Бондарь Г.В. с соавт., 1990; Нестеренко Ю.А. с соавт., 1999; Саенко В.Ф. с соавт., 2000].
Особую сложность представляет определение вида., и причины кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде, которая, наряду с перитонитом, является наиболее частой причиной релапаротомий. Летальность при ОКН. в раннем послеоперационном периоде достигает 15-52% и связана с поздней диагностикой этого осложнения [Балтайтис Ю.В. с соавт., 1994; Березницкий Я.С., 1996; Бондаренко Г.М. с соавт., 1997].
Применение новых методов объективизации паралитической непроходимости кишечника и функционального состояния желудочно- кишечного тракта при различных формах ОКН является одной из наиболее актуальных задач совершенствования диагностики и лечения этой патологии.
Учитывая данные факторы, считаем целесообразным как с научной, так и с практической точек зрения для ранней диагностики ОКН проводить исследования биосубстратов на молекулярном уровне методом ИК-спектроскопии. Данный метод не только определяет вид кишечной непроходимости, но и степень дегенеративных изменений кишечника, что в совокупности с проведением интенсивной предоперационной подготовки может служить критерием выбора способа завершения объема хирургического пособия при этой патологии.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения острой кишечной непроходимости путем ранней диагностики с использованием метода ИК спектроскопии.
Задачи исследования.
Изучить информативность и разработать критерии ранней диагностики острой кишечной непроходимости с использованием метода ИК-спектроскопии.
Определить объем хирургического пособия при острой кишечной непроходимости с учетом проведения интенсивной дооперационной подготовки и оценки жизнеспособности кишечника методом ИК-спектроскопии.
Разработать ИК-спектроскопические критерии прогноза исхода острой кишечной непроходимости.
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения острой кишечной непроходимости и предоперационной интенсивной терапии с применением метода ИК-спектроскопии.
Новизна исследования. Впервые наряду с такими традиционными методами диагностики, как рентгеноскопия, рентгенография, МРТ и УЗИ проведена диагностика и выбор диагностической тактики ОКН методом ИК-спектроскопии, а по результатам, полученным из анализа биосубстратов (плазма крови, перитонеальная жидкость, ткань кишечника), разработан оптимальный метод интенсивной предоперационной подготовки и хирургического пособия для конкретного больного с ОКН.
Разработаны ИК-спектроскопические оценочные критерии жизнеспособности кишечника при различных вариантах ОКН и прогнозирование исхода лечения этого заболевания.
Практическая значимость. Предложен метод исследования различных форм ОКН и ее осложнений по ИК спектрам полос
поглощения биосубстрата, позволяющий повысить эффективность ранней диагностики заболевания. На основе результатов, полученных методом ИК-спектроскопии биосубстратов при ОКН, определены критерии жизнеспособности кишечника, объем необходимой интенсивной предоперационной подготовки и хирургического вмешательства. Основываясь на данных ИК-спектроскопии плазмы крови больного и сопоставления их с данными таких методов исследования, как рентгенография, УЗИ, MPT и морфологического изучения резецированной кишки, создан банк данных ИК спектров разновидностей острой непроходимости кишечника.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты внедрены в лечебную практику
хирургических отделений ГКБ СМП, ГКБ №3 и ГКБ №5 г.
Душанбе, а также в учебный процесс кафедры хирургии с курсом
топографической анатомии Таджикского института
последипломной подготовки медицинских кадров и кафедры хирургии №1 Таджикского Государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино при изучении темы: «Совершенствование диагностики и хирургического лечения острой кишечной непроходимости».
Основные положения, выносимые на защиту.
Тяжесть состояния больных с острой кишечной непроходимостью зависит от локализации, распространенности и поражённое кишечника.
Изучение физико-химических свойств плазмы крови больных с острой кишечной непроходимостью в предоперационном периоде методом ИК-спектроскопии позволяет оценить вид кишечной непроходимости, степень ее выраженности, определить объем интенсивной предоперационной подготовки и сроки выполнения оперативного вмешательства.
Применение ИК-спектроскопии в комплексе диагностических мер позволяет определить жизнеспособность кишечника в до- и интраоперационном периодах при ОКН.
ИК-спектроскопический контроль проводимой терапии является объективным и надежным методом прогнозирования исхода заболевания у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости.
'5
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на 52-й научно-практической конференции ТГМУ с международным участием (Душанбе, 2004); II Городской научно-практической конференции хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости»; материалах республиканской научно-практической конференции с международным участием «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента»; научно-практической конференции физико-технического института им. СУ. Умарова АН РТ (Душанбе, 2006), VII Международной конференции "Лазерная физика и оптические технологии" (Минск, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Получен патент на изобретение.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 13 таблиц и 45 рисунков. Библиография включает 202 источника, из них 118 на русском и 84 на иностранных языках.
Применение инфракрасной спектроскопии в медицине
Проблема диагностики и лечения острой кишечной непроходимости была и остается одной из самых актуальных проблем современной медицины. Непреходящий интерес к этой проблеме объясняется тем, что по мере развития медицины и смежных с ней дисциплин систематически изменяются представления о диагностике и лечении этого заболевания [60, 85, 90, 129,165, 166, 184].
Опыт показывает, что в решении данной проблемы существующие методы диагностики не всегда дают объективную характеристику состояния развития ОКН и тем более не позволяют диагностировать её на ранних стадиях.
За последние 20 лет наблюдается тенденция к исследованию дестабилизации коллоидной системы и химизма путем использования современных физико-химических методов. Особое внимание уделяется спектроскопическим методам исследования, в частности инфракрасной (ИК) спектроскопии [34, 51, 54, 113, 137, 176].
Прогрессирующий рост заболеваемости острой кишечной непроходимостью, ограниченная возможность, объемность, дороговизна и небезопасность ныне существующих общепринятых методов диагностики, которые не всегда дают объективную характеристику состояния у больных с острой кишечной непроходимостью, особенно при острых формах заболевания, и отсутствие объективных критериев требуют поиска новых методов ранней диагностики [122, 171].
Изменение физико-химических свойств биосубстратов - ткани кишечника и плазмы крови - при развитии ОКН послужили основанием для проведения ИК-спектроскопии [113, 123, 137].
Применение ИК-спектроскопии в медицине обосновывается тем, что при диагностике биологические субстраты (ткань и жидкость) больного человека отличаются по составу от соответствующих биосубстратов здорового. Для каждой патологии характерно определенное нарушение метаболизма, отличающееся от других патологий. Следовательно, для каждой патологии должен быть свой уникальный количественный и качественный состав биосубстрата, а значит, отличающийся по форме, интенсивности и положению частоты максимума полосы поглощения в ИК области частот [16, 46, 137].
Современная медицина располагает многочисленными методами диагностики: эндоскопическими, ультразвуковыми, рентгенологическими, электронографии ескими, бактериологическими и многими другими. Большинство исследований требует наличия сложной техники, ни одно из них не является универсальным и абсолютно безвредным, что касается точности диагноза, установленного, к примеру, на основании бактериологического и рентгенологического методов исследования, то она составляет лишь 60-70% [147, 148, 158].
Одним из методов диагностики заболеваний является ИК-спектроскопия крови, имеющая значительные преимущества перед вышеуказанными методами исследований. "Кровь содержит всю информацию о состоянии организма до абсолюта: обо всех болезнях, которыми человек страдает в настоящее время, о когда-то перенесенных заболеваниях и о вероятности возникновения нового патологического процесса" [34].
Поэтому исследования спектральных характеристик биосубстратов при различных формах ОКН методом ИК-спектроскопии представляют большой научный и практический интерес.
В последнее время для исследования состава плазмы крови используется фотон-корреляционная спектроскопия, магнитно-резонансный томограф (МРТ), раман-спектроскопия, лазерная корреляционная спектроскопия, а также ИК и ультрафиолетовая спектроскопия (УФ) [68].
Применение методов молекулярной спектроскопии (инфракрасной спектроскопии (ИКС), комбинационного рассеяния света (КРС) - Raman, ИК-Фурье спектроскопии) и др. в медицине расширяют диагностические возможности выявления ранних проявлений многих форм заболеваний [59, 112, 172].
Молекулярная спектроскопия позволяет, не разлагая вещество, проводить его идентификацию, установить состав, определить присутствие различных групп и связей, свободных радикалов, исследовать меж- и внутримолекулярные взаимодействия и т. д. ИКС используется для качественного и количественного исследования состава плазмы крови, который определяется по преобладанию характерных полос поглощения отдельных функциональных групп [78, 103].
ИК-спектроскопия является высокоинформативным методом для определения количественно-качественных изменений состава исследуемых биосубстратов на молекулярном уровне. Это явилось основанием использования метода ИК-спектроскопии для исследования биожидкостей, ткани кишечника и плазмы крови с целью улучшения диагностики острой кишечной непроходимости в комплексе с традиционными методами исследования.
На сегодняшний день диагностика заболеваний заключается в следующем: клинические проявления, рентгенологические признаки, радиологические исследования, ультразвуковые, магнитно-резонансные исследования, компьютерная томография, серологические методы диагностики, диагностическая пункция [180, 182, 188, 198].
Обзорная рентгенография живота
В ургентной абдоминальной хирургии диагностическое значение рентгенологических методов исследования живота при ОКН, в том числе и при острой спаечной кишечной непроходимости не конкретизированно. Согласно нашему материалу, только у 19 (65,5%) из 29 больных в ранней стадии частичной или полной непроходимости при рентгенографии в положении лёжа видны умеренно раздутые петли тонкой кишки с небольшим содержанием воздуха (рис. 8/
При рентгенографии в положении стоя или лёжа на левом боку видны множественные уровни жидкости (рис. 9). Для механической непроходимости типичными считались множественные уровни жидкости в одной петле кишечника, но отличать паралитическую кишечную непроходимость от механической по этому признаку нельзя. При рентгеноскопии газы в животе обычно отсутствуют, прозрачность равномерно снижена, что объясняется наличием жидкости в петлях тонкой кишки. Во всех 8 случаях, когда спайки вызвали странгуляцию, выявляли симптом «отпечатков пальцев» - признак отёка стенки кишки (рис. 10-а, 10-6).
Складки Керкринга вначале развития болезни были хорошо видны, а по мере растяжения петель смазывались, и тогда отличить петли тонкой кишки от толстой становилось невозможно.
При подозрении на механическую непроходимость существенную помощь в диагностике, особенно если петли кишки наполнены жидкостью, оказывала ультразвуковая эхолокация. При продольном сканировании через складки Керкринга она позволяла выявить характерный симптом «клавиш» или «стремянки» (рис. 1 \).
Сканирование в режиме реального времени позволяло не только выявить морфологические изменения, но и наблюдать за перистальтикой, которая при непроходимости вначале резко усиливалась, а затем, ослабляясь, вовсе исчезала. Кроме того, применение УЗИ позволяло оценить состояние других органов брюшной полости, исключить абсцессы, свободную жидкость в брюшной полости и другие поражения.
У 16 больных с подозрением на проксимальную тонкокишечную непроходимость рентгенологическое исследование ЖКТ с пероральным введением водорастворимого контрастного вещества являлось ценным дополнительным методом исследования (рис.12).
При дистальной обструкции (10 случаев) водорастворимые контрастные вещества не были информативны, поскольку они, сильно разбавляясь, не позволяли установить уровень непроходимости. Более того, задержка прохождения контрастного вещества была столь значительной, что исследование становилось невозможным из-за отсутствия необходимого времени.
В 6 наблюдениях при частичной спаечной непроходимости кишечника топическую диагностику спаек уточняли с помощью селективного двойного контрастирования тонкой кишки (высокая клизма). Метод двойного контрастирования, по нашему мнению, не имеет высокую информативность и практическую значимость. Особенно высок риск аспирации водорастворимого контрастного вещества, если больной находится в заторможенном состоянии.
При завороте (19 больных) сегмент кишки (чаще тонкой, слепой или сигмовидной) скручивался вокруг продольной оси. К завороту прилегала длинная брыжейка с узким корнем, врождённые тяжи, спайки, меккелев дивертикул, нарушенное вращение тонкой кишки в процессе развития, рубцовое укорочение корня брыжейки, а основными факторами являлись: перерастяжение кишки большим объёмом плохо переваренной пищи, физическое усилие или другие причины резкого повышения внутрибрюшного давления.
Острый заворот тонкой кишки во всех случаях начинался внезапными схваткообразными болями в мезогастрии, рвотой, быстрым ухудшением состояния, вплоть до шока. Тяжесть состояния такова, что в 10 наблюдениях требовала проведения экстренной операции, и время от начала заворота до операции имело критическое значение для прогноза.
При обзорной рентгенографии живота желудок и двенадцатиперстная кишка перерастянуты, в тонкой кишке много жидкости и мало газов, а в положении обследуемого стоя и лёжа на боку видны уровни жидкости. Общая картина зависела от уровня заворота: заворот тонкой кишки проявлялся картиной высокой, а илеоцекальный заворот - картиной низкой тонкокишечной непроходимости.
При УЗИ обнаруживали раздутые и заполненные жидкостью петли тонкой кишки и сонографические признаки кишечной непроходимости (симптом «клавиш» или «стремянки»).
Дополнительной информации МРТ не давала, но позволяла исключить другие причины острого живота, например перфорацию полого органа, абсцессы и другие скопления жидкости у послеоперационных больных.
Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявляло непроходимость с характерным клювовидным очертанием места обрыва столба контрастного вещества. При илеоцекальном завороте вся тонкая кишка растянута и в ободочную кишку контрастное вещество не поступает.
В 11 случаях сузили просвет тонкой кишки и привели к механической непроходимости метастазы злокачественных опухолей внекишечной локализации и первичные опухоли тонкой кишки. Метастазы обычно диссеминированные, а первичные опухоли поражали проксимальный и дистальный конец тонкой кишки, например двенадцатиперстную кишку, проксимальную часть тощей и дистальную часть подвздошной кишки. Большинство доброкачественных опухолей (лейомиома, аденома и др.) клинически не проявлялись до развития непроходимости.
Острой картине кишечной непроходимости предшествовали повторные приступы дискомфорта в животе. Три вида осложнений - непроходимость, кровотечение и, реже, прободение - обусловливали появление симптомов.
Непроходимость развивалась лишь при значительном сужении просвета, поскольку содержимое тонкой кишки в основном жидкое. Для доброкачественных изъязвившихся опухолей более характерным было внезапное профузное кровотечение, тогда как при злокачественных опухолях оно скрытое.
Типичные рентгенологические признаки механической кишечной непроходимости (раздутые петли тонкой кишки с уровнями жидкости) обнаружены в 4 случаях, когда опухоль в дистальном или среднем отделах тонкой кишки вызывала субтотальный стеноз или обструкцию (рис. 14).
Анализ результатов клинико-лабораторных исследований
Существующие различные методы диагностики ОКН только констатируют наличие патологического процесса, однако они не определяют степень поражения органа при этом. Естественно, необходимы новые подходы, которые дали бы информацию, когда только начинается формирование процесса на молекулярном уровне, т.е. на самых ранних стадиях развития заболевания.
Именно из-за отсутствия убедительных данных об обратимости патологического процесса или же прекращения проведения консервативных мероприятий задержка оперативного вмешательства при ОНК встречается у каждого пятого больного. Поэтому поиск новых методов ранней диагностики и оценки степени тяжести течения заболевания, а также разработка объективных критериев оценки динамики курса проводимого лечения на молекулярном уровне не только оправдан, но и необходим.
В этом отношении большой интерес представляет использование возможностей метода ИК-спектроскопии для ранней диагностики и оценки жизнеспособности кишечника. В последние годы данный метод успешно применяется для ранней диагностики некоторых форм кожных заболеваний, рака легкого, жировой эмболии, синдрома диабетической стопы при сахарном диабете, язве желудка, эхинококковой кисты и др.
В работах Д. Кендалла (1970), Е.С. Бойчигновой, Е.Д. Брынзова, А.А. Мохова и др. (1975), А.А. Иванова (1993), И.С. Балаховского (1995) и других
исследованиях показано, что ИК-спектры биосубстратов являются объективным критерием для диагноза различных форм заболевания и оценки эффективности проводимых лечебных мер [17, 21, 47, 53].
Было проведено изучение спектров плазмы крови, морфологическое изучение резецированной ткани кишечника и инструментальные методы исследования 46 больных с ОКН методом ИК-спектроскопии. Среди пациентов было 25 (54,3%) мужчин и 21 (45,7%) женщина, в возрасте от 16 до 78 лет.
Острая тонкокишечная непроходимость установлена у 21 (45,6%) больного, толстокишечная - у 25 (54,3%). Все случаи тонкокишечной непроходимости относились к варианту странгуляционной непроходимости кишечника, а толстокишечной - к обтурационной опухолевого генеза.
При поступлении больного с клинической картиной ОКН в условиях приемного покоя из локтевой вены брали 1-2 мл крови и выделяли плазму. Условия подготовки образцов и записи ИК-спектров плазмы крови подробно изложены во второй главе. і
Для установления диагноза ОКН полученные ИК-спектры плазмы крови больного сопоставлялись с эталонным ИК-спектром плазмы крови. В качестве эталонного образца использовали плазму крови больных, у которых по известным инструментальным критериям (УЗИ брюшной полости с допплерографией брыжеечных сосудов, обзорная рентгенография органов брюшной полости, КТ, МРТ, УЗ-ирригоскопия и колоноскопия) была установлена ОКН.
Полученные ИК-спектры плазмы крови и их сравнительный анализ со спектром донора показали, что у 30 первично поступивших больных с клиникой острой кишечной непроходимости, также как ив 16 случаях эталонных образцов плазмы крови в ИК-спектрах плазмы наблюдаются идентичные изменения спектрограммы. Наличие механической кишечной непроходимости во всех случаях проявлялось стойкими и характерными изменениями в спектрах плазмы крови и подтверждалось на операционном столе, что, на наш взгляд, подчеркивает важность практического значения метода.
В 36 случаях ОКН нами проведен анализ информативности ИК-спектров плазмы крови с учетом стадии развития патологического процесса (рис. 26). При этом в трех подгруппах больных (по 12 наблюдений в каждой подгруппе) ИК-спектры плазмы крови регистрировались в диапазоне частот 4000 - 400см" .
Стадии развития ОКН определяли согласно классификации В.П. Петрова и И.А. Ерюхина (1989) [85], где различали стадию острых нарушений пассажа по кишечнику (в период от 2-х до 12 часов с момента ОКН); стадию острых расстройств гемодинамики в стенке кишки (в период 12-24 часов от начало заболевания) и стадию перитонита (более 24 часов с момента заболевания).
Анализ полученных ИК-спектров плазмы крови у больных с ОКН показал, что в зависимости от уровня развития ОКН, давности заболевания, общесоматического статуса и наличия сопутствующих заболеваний спектры отличаются друг от друга по форме, интенсивности, положению частоты максимума отдельных полос и достоверно отличаются от спектра плазмы крови донора. Сопоставление спектров плазмы крови донора и больных в стадии острых нарушений пассажа по кишечнику показало, что происходит уменьшение интенсивности и уширение полосы 3276см"1, колебание ОН и NH групп. Наблюдается перераспределение интенсивности полос, относящееся к колебаниям групп "АМИД - I" и "АМИД —II". Для стадии острых расстройств гемодинамики в стенке кишки характерно перераспределение интенсивности слабоинтенсивных полос с частотой максимума 1450 и 1400см"1, расширение и увеличение интенсивности пика 1398см"1, рис. 26 (крив.2). С развитием перитонита в области частот 1000-1200см"1 появляется структурная полоса, отсутствующая у здорового донора.
Предоперационная подготовка и интенсивная терапия при острой кишечной непроходимости
Инфузионная терапия (ИТ) является серьёзным инструментом практического врача. Её основная цель - поддержание адекватного сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей при максимально низком гидростатическом давлении в просвете капилляров, что необходимо для того, чтобы предупредить утечку жидкости в интерстиций.
Независимо от того, что у наблюдаемых нами больных в развитии синдрома ишемии органов живота первично участвовала механическая кишечная непроходимость различного генеза, характерными для большинства случаев были тяжелые расстройства водно-электролитного обмена (дегидратация, дисэлектролитемия) и эндогенная интоксикация. Последняя обеспечивалась за счет токсинов, образующихся при ишемии тканей и продуктов неферментного протеолиза белков плазмы крови и патологически измененного пищеварения. Поэтому высокообъемная инфузионная терапия с использованием субстратных антигипоксантов (сукцинат) в составе сбалансированных электролитных гемодилютантов «Сорбилакт», «Гекодез», начатая при поступлении или перед операцией, продолжалась в ходе экстренного хирургического вмешательства.
Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с ОКН определялись, прежде всего, давностью заболевания, возрастом, тяжестью общего состояния, а также наличием или отсутствием перитонита. Во всех случаях программу подготовки устанавливали анестезиолог и хирург, исходя из того, что предоперационная подготовка для больных с выраженным илеусным криком является одновременно и попыткой консервативного разрешения острой непроходимости кишечника, а для случаев развития перитонита -неотъемлемой частью подготовки больного к обезболиванию. Во всех случаях длительность предоперационной подготовки больных не превышала 3-х часов с момента госпитализации (табл. 12).
При гипопротеинемии в 14 случаях для предотвращения транскапиллярной миграции, как того рекомендует Г.А. Рябов (1983), на каждый 1л кристаллоидного раствора вводили 200 мл свежезаготовленной нативной плазмы.
Нами выделено три варианта развития гиповолемии при острой кишечной непроходимости путем определения давления в правом предсердии (табл. 13).
Первый вариант (45 больных) - состояние компенсации, которое отражает реакцию организма на умеренную гиповолемию: кожные покровы бледные, подкожные вены плохо контурируются, пульс учащен умеренно, не превышает 90 циклов в минуту, АД в пределах нормы с уменьшением пульсового давления. У этих больных длительность заболевания в среднем составила 9,8±1,5 часов, явления обезвоживания и эндотоксикоза выражены не резко. Для купирования болевого фактора применяли ненаркотические анальгетики путем их внутривенного введения: раствор баралгина по 5,0 мл или смесь 2,0 - 4,0 мл 50% анальгина, но-шпы или 2% папаверина и 1% раствора димедрола до 2,0 мл считались наиболее оптимальным пособием.
При втором варианте (36 больных) в стадии перитонита и тяжелой интоксикации длительность заболевания в среднем составила 24,8±6,5 часов. Отмечалось позднее обращение и поздняя госпитализация, более выраженные патоморфологические последствия перитонита, отмечены значительные сдвиги во внутренней среде больного, обусловленные ощутимой потерей жидкости в связи с частой рвотой, имеется умеренное повышение температуры и эндогенная интоксикация.
Клинически это проявлялось бледностью кожных покровов, повышением температуры тела, тахикардией (более 100). Несмотря на то, что АД систолическое было в пределах 105,32±2,12 мм. рт.ст., диастолическое 72,11± 1,23 мм. рт.ст., диурез снижен.
