Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время отмечается рост числа операций эндопротезирования тазобедренного сустава Ежегодно в мире выполняется более 1 500 000 подобных операций, что может составлять от 75 до 80% всех вмешательств ряда ортопедических клиник Эти операции отличаются особой травматичностью, длительностью и, как правило, сопровождаются значительной кровопотереи, которая по данным разных авторов может достигать от 15 до 55% ОЦК [28,58] Следует учитывать, что в силу технических трудностей в достижении полноценного хирургического гемостаза из губчатой кости и костномозгового канала [123] в ближайшем послеоперационном периоде объём крови, излившейся по дренажам, иногда превышает интраоперационный и зависит, в основном, от быстроты наступления спонтанного гемостаза Таким образом, общая кровопотеря может быть значительной, достигая 85% объема циркулирующей крови, с развитием тяжелых гемокоагуляционных осложнений, в частности, ДВС-синдрома [128] Очевидно, что в этих условиях тщательное планирование инфузионно-трансфузионной терапии, оказывающей минимальное негативное влияние на систему гемостаза, является важной частью анестезиологического обеспечения и послеоперационной интенсивной терапии Обязательными элементами возмещения кровопотери ранее считались кристаллоиды, коллоиды (в основном декстраны), свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, при этом более половины переливаемого объема составляли компоненты крови Пересмотру традиционных подходов к возмещению кровопотери при ортопедических операциях способствовало несколько факторов
-
Неуклонно возрастающий риск гемотрансфузионных, в том числе гемокоагуляционных, осложнений
-
Высокая стоимость препаратов крови
-
Более широкое внедрение в повседневную профилактику различных методов заготовки и использования аутокрови
-
Появление современных коллоидных объемозамещающих средств на основе гидроксиэти л крахмала и модифицированного жидкого желатина, минимально влияющих на систему гемостаза, что особенно важно для данной категории больных
Обширное повреждение тканей, особенно костной, приводит к высвобождению в системный кровоток тромбопластина, что вызывает повышение активности коагуляционного звена системы гемостаза. Гиперкоагуляции и развитию тромботических осложнений так же способствует замедление кровотока, часто наблюдаемое у больных с длительным ограничением двигательной активности, специфические особенности операции, обусловленные факторами компрессией венозных магистралей, массивными трансфузиями донорских эритроцитов
Поэтому, неслучайно ведущее место, среди осложнений послеоперационного периода занимает ТГВ и ТЭЛА [31, 35, 36, 102, 121, 126] По данным McEvoy М D , Baiiey М , Taylor D , et al (2000) ТГВ являются наиболее распространенной причиной заболеваемости и смертности среди пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава Доля венозных тромбоэмболических осложнений (ВТО) достигает 24% среди причин послеоперационной летальности у ортопедических больных [97, 111] В травматологических и ортопедических отделениях ВТО отмечаются более чем у половины пациентов [20]
Высокий риск развития тромбоэмболических осложнений обусловливает необходимость применения различных методов их профилактики С этой целью применяются немедикаментозные (механические) и медикаментозные методы [66] Немедикаметозные методы включают в себя раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, эластическую компрессию ног с использованием эластических бинтов, противотромбозных чулок и гольф, прерывистой эластической компрессии В качестве средств медикаментозной профилактики используются прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины) и непрямые антикоагулянты (в частности варфарин)
Элементами неспецифической профилактики во время операции являются рационально выбранный доступ и оптимальная зона операционного вмешательства без обширной травматизации мягких тканей, предупреждение кровопотери, снижение объема трансфузии донорских эритроцитов, правильная техника наложения швов, не допускающая возникновения «мертвых пространств», которые служат основой для нагноений [134] Эти технологии, безусловно, выполняют свою позитивную роль, однако, в полной
мере не решают проблемы профилактики тромбоэмболических осложнений в ортопедической практике
В основе описанных выше осложнений лежат нарушения в системе гемостаза, на которую помимо самой массивной кровопотери, запускающей коагулопатию потребления, специфики и травматичности операции, длительного ограничения двигательной активности в послеоперационном периоде, способствующей замедлению кровотока, так же влияет метод анестезиологического пособия, компоненты инфузионно-трансфузионного обеспечения
К сожалению, на сегодняшний день в клинической практике
преобладает эмпирический подход при выборе анестезиологического пособия
и компонентов инфузионно-трансфузионной терапии при
эндопротезировании тазобедренного сустава, не учитывается характер их воздействия на систему гемостаза Отсутствие четко определенного метода анестезиологической защиты и рациональной программы волемического возмещения, которые обеспечили бы снижение количества гемостазиологических расстройств в периоперационном периоде, послужило основанием для выполнения данной работы
Цель исследования улучшение результатов операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава за счет разработки программы их инфузионно-трансфузионного и анестезиологического обеспечения
Задачи исследования.
-
Оценить объемы периоперационной кровопотери и характер нарушений системы гемостаза при применении эпидуральной анестезии и нейролептаналгезии, частоту осложнений, ассоциированных с гемостазиологическими расстройствами при использовании различных вариантов анестезиологического обеспечения
-
Провести сравнительный анализ динамики восстановления показателей красной крови в послеоперационном периоде у больных с использованием традиционной аллогенной трансфузии и пациентов с трансфузией аутокрови, заготовленной перед операцией
-
Сравнить объемы периоперационной кровопотери и частоту осложнений, ассоциированных с нарушениями в системе гемостаза при применении различных объёмозамещающих коллоидных растворов
-
Выработать программу инфузионно-трансфузионного и анестезиологического обеспечения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и оценить ее эффективность
Научная новизна работы
Проведено комплексное изучение влияние вида анестезии и характера волемического возмещения на систему гемостаза и частоту послеоперационных осложнений, связанных с гемостазиологическими расстройствами у больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
Определены оптимальные варианты анестезиологического пособия и структура инфузионно-трансфузионного обеспечения оперативного вмешательства
Доказано, что массивные трансфузии препаратов донорской крови усугубляют возникающие в периоперационном периоде расстройства системы гемостаза
Выявлено отсутствие у Гелофузина негативного влияния на систему гемостаза и гистаминлиберирующих свойств
Установлено позитивное влияние трансфузии предоперационно заготовленной аутокрови на динамику восстановления показателей красной крови в послеоперационном периоде
Отличие наиболее существенных научных результатов, полученные лично соискателем, от результатов, полученных другими авторами
В отличие от исследований D.R Spahn et al 2005г проведено сравнение нарушений гемостаза на разных этапах хирургического лечения при различных вариантах замещения глобулярного объема крови, и было выявлено что аутогемотрансфузия в сравнении с трансфузией донорской крови вызывает меньшее количество гемокоагуляционных осложнений на этапах оперативного вмешательства
В отличие от исследований Молчанова И В , Буланова А Ю., Шулутко Е М 2004г проведено исследование влияния различных коллоидных
плазмозаменителей на систему гемостаза на фоне массивной
периоперационнои кровопотери и последующей фармакологической профилактики тромботических осложнений, и было выявлено наименьшее негативное влияние на систему гемостаза в условиях периоперационнои кровопотери и профилактики тромботических осложнений у препаратов на основе модифицированного жидкого желатина
В отличие от исследований Константинова Б А, Рагимова А А,
Дадваи С.А 200г проведено исследование динамики восстановления
гематологических показателей при различных вариантах замещения
глобулярного объема без применения фармакологических стимуляторов
эритропоэза, и была выявлено более быстрое восстановление
гематологических показателей при применении аутогемотрансфузии предоперационно заготовленной аутокрови без фармакологической стимуляции эритропоэза
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования позволили выбрать оптимальный вариант анестезиологического обеспечения и схему возмещения кровопотери при операции эндопротезирования тазобедренного сустава
Установлено, что использование в качестве анестезиологического пособия эпидуральной анестезии, а так же трансфузия аутокрови в сочетании с использованием модифицированного жидкого желатина, как коллоидного компонента инфузионной терапии оказывают минимальное влияние на систему гемостаза Это, в свою очередь, обусловливает снижение кровопотери в периоперационном периоде, уменьшение объема трансфузии донорских эритроцитов и ,соответственно, риск потенциальных гемотрансфузионных и гемокоагуляционных осложнений после операции
Внедрение в практику предложенной программы инфузионно-трансфузионного и анестезиологического обеспечения операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава позволило снизить количество послеоперационных осложнений на 64% по сравнению с традиционной технологией
Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации
01200506576 Методика профилактики уменьшения числа
послеоперационных осложнений при операции тотального
эндопротезирования тазобедренного сустава внедрена в практику работы отделения анестезиологии, реанимации Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №11» г Барнаула; Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (143), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе
Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования
В основу работы положены результаты комплексного обследования 143 больных, поступавших в клинику 1-й и 11-й городских больниц г Барнаула в период с 2000-2005гг, которым было выполнено первичное двухполюсное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава
Наряду с анализом клинических симптомов заболевания на этапах оперативного лечения мониторировались витальные функций аппаратом Diascope 2G (Дания) Лабораторный контроль включал в себя гематологические показатели, определяемые при помощи анализатора Cell-Dyn 1600 Abbot (США) Оценка гемостаза включала исследование сосудисто-тромбоцитарного звена, коагуляционной системы, антикоагулянтной системы, фибринолитической системы с помощью набора диагностикумов «Технология Стандарт» (Россия) на коагулометре Amelung КС 4А (Германия) Объем операционной кровопотери определяли методом взвешивания салфеток и измерения объема крови, аспирированной из раны, послеоперационная кровопотеря определялась подсчетом объема крови, излившейся по дренажам
Об уровне адекватности анестезии судили по концентрации адреналина в плазме крови, определяемым методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, сдвигу буферных оснований (BE), объёмному содержанию
кислорода в смешанной венозной крови (CvCte), артерио-венозной разнице по кислороду (a-v DO2), определённых на газоанализаторе AVL-4 и уровню диастолического давления, минутному диурезу
У больных 4-й группы в интраоперационном периоде контролировалась
концентрация гистамина методом высокоэффективной жидкостной
хроматографии Помимо стандартных критериев адекватности инфузионно-
трансфузионной терапии в послеоперационном периоде использовалась
интегральная оценка тяжести состояния больных с острыми кровотечениями
«коэффициент компенсации» определяемый по формуле
КК=СрАДхНЬ/ЧССхЧД, предложенный ЕС Нетесиным (2005)
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором Автор лично разработал тактику снижения гемокоагуляционных осложнений при артропластике тазобедренного сустава, а так же оптимизировал программу инфузионно-трансфузионной терапии периоперационного периода Им выполнены все анестезиологические пособия при операциях и осуществлено ведение больных в раннем послеоперационном периоде Написал и опубликовал 8 печатных работ, в которых отражены основные научные результаты диссертации, в том числе в журналах, рекомендованных в перечне ВАК
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 2-м Съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия в послеоперационном периоде» (Москва, 2005г), И межрегиональной научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск 2005г), научно-практической конференции Службы медицинского обеспечения на Западно-Сибирской железной дорої и «Новые технологии в анестезиологической и реанимационной практике» (Барнаул 2006г), заседании Краевого общества анестезиологов-реаниматологов (Барнаул 2006г)
Структура диссертации
Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 119 листах машинописного текста, содержит 27 таблиц, иллюстрирована 5 рисунками Список литературы содержит 145 источник, из них 76 - отечественных и 69 -зарубежных автора
На защиту диссертации выносятся следующие положения
-
Оперативные вмешательства эндопротезирования тазобедренного сустава, сопровождаются значительной кровопотерей, на объем которой, помимо хирургической техники, влияют характер анестезиологического пособия, и состав инфузионной терапии
-
Методом выбора в качестве анестезиологического пособия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава является эпидуральная анестезия
-
Предоперационная заготовка аутокрови стимулирует эритропоэз, а ее трансфузия способствует более быстрому восстановления показателей «красной крови» после массивной кровопотери
-
Использование эпидуральной анестезии, переливание заранее заготовленной аутокрови и коллоидных плазмозаменителей на основе модифицированного жидкого желатина обеспечивает минимальное негативное влияние на систему гемостаза и способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, ассоциированных с ее нарушениями на 64% по сравнению с традиционной методикой
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав кафедрой д м н , профессор Неймарк М И ) Алтайского государственного медицинского университета (ректор д м н , профессор Брюханов В М ) ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ»
Приношу сердечную благодарность научному руководителю профессору Неймарку Михаилу Израилевичу за помощь при выполнении данной работы
