Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Пути уменьшения объёма кровопотери и частоты гемокоагуляционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного суста ва (обзор литературы) 15
1.1 Анестезиологическое пособие 15
1.2 Альтернативы аллогенной гемотрансфузии 21
1.3 Выбор коллоидного объёмозамещающего раствора 30
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных. методы исследования. контрольные показатели 38
2.1 Общая характеристика больных 38
2.2 Предоперационная заготовка аутокрови 42
2.3 Характеристика метода анестезии 42
2.3.1 Эпидуральная анестезия LIII-LIV 42
2.3.2 Нейролептаналгезия 44
2.4 Восполнение кровопотери 45
2.5 Характеристика методов исследования 46
2.5.1 Система гемостаза 46
2.5.2 Интраоперационный мониторинг витальных функций 48
2.5.3 Гематологические показатели 49
2.5.4 Исследования показателей адекватности анестезии 50
2.5.5 Определение объёма периоперационной кровопотери 50
2.5.6 Исследование содержания гистамина в плазме 51
2.6 Статистическая обработка результатов исследования 51
ГЛАВА 3. Влияние метода анестезии на величину интраоперационнойкровопотери 52
3.1 Интраоперационный период 52
3.2 Послеоперационный период 57
3.3 Изменения системы гемостаза 60
ГЛАВА 4. Влияние трансфузии предоперационно заготовленной аутокрови на частоту осложнений, ассоциированных с нарушениями в системе гемостаза 68
4.1 Интраоперационный период 68
4.2 Послеоперационный период 69
4.3 Изменения системы гемостаза 74
ГЛАВА 5. Влияние вида коллоидного плазмозамените- ля на величину периоперанионной кровопо-тери 83
5.1 Интраоперационный период 83
5.2 Послеоперационный период 84
5.3 Изменения системы гемостаза 87
Заключение 95
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы
- Альтернативы аллогенной гемотрансфузии
- Характеристика метода анестезии
- Послеоперационный период
- Послеоперационный период
Введение к работе
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
В настоящее время отмечается рост числа операций эндопротезирова-ния тазобедренного сустава. Ежегодно в мире выполняется более 1.500.000 подобных операций, что может составлять от 75 до 80% всех вмешательств ряда ортопедических клиник. Эти операции отличаются особой травматично-стью, длительностью и, как правило, сопровождаются значительной крово-потерей, которая по данным разных авторов может достигать от 15 до 55% ОЦК [28,58]. Следует учитывать, что в силу технических трудностей в достижении полноценного хирургического гемостаза из губчатой кости и костномозгового канала [123] в ближайшем послеоперационном периоде объём крови, излившейся по дренажам, иногда превышает интраоперационный и зависит, в основном, от быстроты наступления спонтанного гемостаза. Таким образом, общая кровопотеря может быть значительной, достигая 85% объёма циркулирующей крови, с развитием тяжёлых гемокоагуляционных осложнений, в частности, ДВС-синдрома [128]. Очевидно, что в этих условиях тщательное планирование инфузионно-трансфузионной терапии, оказывающей минимальное негативное влияние на систему гемостаза, является важной частью анестезиологического обеспечения и послеоперационной интенсивной терапии. Обязательными элементами возмещения кровопотери ранее считались: кристаллоиды, коллоиды (в основном декстраны), свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, при этом более половины переливаемого объёма составляли компоненты крови. Пересмотру традиционных подходов к возмещению кровопотери при ортопедических операциях способствовало несколько факторов:
Неуклонно возрастающий риск гемотрансфузионных, в том числе гемокоагуляционных, осложнений.
Высокая стоимость препаратов крови.
Более широкое внедрение в повседневную профилактику различных методов заготовки и использования аутокрови.
Появление современных коллоидных объёмозамещающих средств на основе гидроксиэтилкрахмала и модифицированного жидкого желатина, минимально влияющих на систему гемостаза, что особенно важно для данной категории больных.
Обширное повреждение тканей, особенно костной, приводит к высвобождению в системный кровоток тромбопластина, что вызывает повышение активности коагуляционного звена системы гемостаза. Гиперкоагуляции и развитию тромботических осложнений так же способствует замедление кровотока, часто наблюдаемое у больных с длительным ограничением двигательной активности, специфические особенности операции, обусловленные факторами компрессией венозных магистралей, массивными трансфузиями донорских эритроцитов.
Поэтому, неслучайно ведущее место, среди осложнений послеоперационного периода занимает ТГВ и ТЭЛА [31, 35, 36, 102, 121, 126]. По данным McEvoy M.D., Bailey М., Taylor D.s et al. (2000) ТГВ являются наиболее распространенной причиной заболеваемости и смертности среди пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. Доля венозных тромбоэмболических осложнений (ВТО) достигает 24% среди причин послеоперационной летальности у ортопедических больных [97, 111]. В травматологических и ортопедических отделениях ВТО отмечаются более чем у половины пациентов [20].
Высокий риск развития тромбоэмболических осложнений обусловливает необходимость применения различных методов их профилактики. С этой целью применяются немедикаментозные (механические) и медикаментозные методы [66]. Немедикаметозные методы включают в себя раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, эластическую компрессию ног с использованием эластических бинтов, противотромбозньгх чулок и гольф, прерывистой эластической компрессии. В качестве средств медика-
8 ментозной профилактики используются прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины) и непрямые антикоагулянты (в частности варфарин).
Элементами неспецифической профилактики во время операции являются: рационально выбранный доступ и оптимальная зона операционного вмешательства без обширной травматизации мягких тканей, предупреждение кровопотери, снижение объёма трансфузии донорских эритроцитов, правильная техника наложения швов, не допускающая возникновения «мертвых пространств», которые служат основой для нагноений [134]. Эти технологии, безусловно, выполняют свою позитивную роль, однако, в полной мере не решают проблемы профилактики тромбоэмболических осложнений в ортопедической практике.
В основе описанных выше осложнений лежат нарушения в системе гемостаза, на которую помимо самой массивной кровопотери, запускающей коагулопатию потребления, специфики и травматичности операции, длительного ограничения двигательной активности в послеоперационном периоде, способствующей замедлению кровотока, так же влияет метод анестезиологического пособия, компоненты инфузионно-трансфузионного обеспечения.
К сожалению, на сегодняшний день в клинической практике преобладает эмпирический подход при выборе анестезиологического пособия и компонентов инфузионно-трансфузионной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава, не учитывается характер их воздействия на систему гемостаза. Отсутствие чётко определённого метода анестезиологической защиты и рациональной программы волемического возмещения, которые обеспечили бы снижение количества гемостазиологических расстройств в перио-перационном периоде, послужило основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования: улучшение результатов операций тотального эн-допротезирования тазобедренного сустава за счёт разработки программы их инфузионно-трансфузионного и анестезиологического обеспечения.
Задачи исследования:
Оценить объёмы периоперационной кровопотери и характер нарушений системы гемостаза при применении эпидуральной анестезии и нейролептаналгезии, частоту осложнений, ассоциированных с гемостазиологическими расстройствами при использовании различных вариантов анестезиологического обеспечения.
Провести сравнительный анализ динамики восстановления показателей красной крови в послеоперационном периоде у больных с использованием традиционной аллогенной трансфузии и пациентов с трансфузией аутокрови, заготовленной перед операцией.
Сравнить объёмы периоперационной кровопотери и частоту осложнений, ассоциированных с нарушениями в системе гемостаза при применении различных объёмозамещающих коллоидных растворов.
Выработать программу инфузионно-трансфузионного и анестезиологического обеспечения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и оценить её эффективность.
Научная новизна работы
Проведено комплексное изучение влияние вида анестезии и характера волемического возмещения на систему гемостаза и частоту послеоперационных осложнений, связанных с гемостазиологическими расстройствами у больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Определены оптимальные варианты анестезиологического пособия и структура инфузионно-трансфузионного обеспечения оперативного вмешательства.
10 Доказано, что массивные трансфузии препаратов донорской крови усугубляют возникающие в периоперационном периоде расстройства системы гемостаза.
Выявлено отсутствие у Гелофузина негативного влияния на систему гемостаза и гистаминлиберирующих свойств.
Установлено позитивное влияние трансфузии предоперационно заготовленной аутокрови на динамику восстановления показателей красной крови в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования позволили выбрать оптимальный вариант анестезиологического обеспечения и схему возмещения кровопотери при операции эндопротезирования тазобедренного сустава.
Установлено, что использование в качестве анестезиологического пособия эпидуральной анестезии, а так же трансфузия аутокрови в сочетании с использованием модифицированного жидкого желатина,, как коллоидного компонента инфузионной терапии оказывают минимальное влияние на систему гемостаза. Это, в свою очередь, обусловливает снижение кровопотери в периоперационном периоде, уменьшение объёма трансфузии донорских эритроцитов и соответственно, риск потенциальных гемотрансфузионных и ге-мокоагуляционных осложнений после операции.
Внедрение в практику предложенной программы инфузионно-трансфузионного и анестезиологического обеспечения операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава позволило снизить количество послеоперационных осложнений на 64% по сравнению с традиционной технологией.
Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации 01200506576. Методика профилактики уменьшения числа послеоперационных осложнений при операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава внедрена в практику работы отделения анестезиологии, реанимации Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиниче- екая больница №11» г. Барнаула; Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (143), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования
В основу работы положены результаты комплексного обследования 143 больных, поступавших в клинику 1-й и 11-й городских больниц г. Барнаула в период с 2000-2005гг., которым было выполнено первичное двухполюсное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Наряду с анализом клинических симптомов заболевания на этапах оперативного лечения мониторировались витальные функций аппаратом Dia-scope 2G (Дания). Лабораторный контроль включал в себя гематологические показатели, определяемые при помощи анализатора Cell-Dyn 1600 Abbot (США). Оценка гемостаза включала исследование сосудисто-тромбоцитарного звена, коагуляционной системы, антикоагулянтной системы, фибринолитической системы с помощью набора диагностикумов «Технология Стандарт» (Россия) на коагулометре Amelung КС 4А (Германия). Объём операционной кровопотери определяли методом взвешивания салфеток и измерения объёма крови, аспирированной из раны, послеоперационная кровопотеря определялась подсчётом объёма крови, излившейся по дренажам.
Об уровне адекватности анестезии судили по концентрации адреналина в плазме крови, определяемым методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, сдвигу буферных оснований (BE), объёмному содержанию
12 кислорода в смешанной венозной крови (CvOi), артерио-венозной разнице по кислороду (a-v D02), определённых на газоанализаторе AVL-4 и уровню диастолического давления, минутному диурезу.
У больных 4-й группы в интраоперационном периоде контролирова лась концентрация гистамина методом высокоэффективной жидкостной хро матографии. Помимо стандартных критериев адекватности инфузионно- трансфузионной терапии в послеоперационном периоде использовалась ин тегральная оценка тяжести состояния больных с острыми кровотечениями «коэффициент компенсации» определяемый по формуле
КК=Ср.АДхНЪ/ЧССхЧД, предложенный Е.С. Нетёсиным (2005).
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор лично разработал тактику снижения гемокоагуляционных осложнений при артропластике тазобедренного сустава, а так же оптимизировал программу инфузионно-трансфузионной терапии пе-риоперационного периода. Им выполнены все анестезиологические пособия при операциях и осуществлено ведение больных в раннем послеоперационном периоде. Написал и опубликовал 8 печатных работ, в которых отражены основные научные результаты диссертации, в том числе в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 2-м Съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия в послеоперационном периоде» (Москва, 2005г.); II межрегиональной научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск 2005г.); научно-практической конференции Службы медицинского обеспечения на Западно-Сибирской железной дороги «Новые технологии в анестезиологической и реанимационной
13 практике» (Барнаул 2006г.); заседании Краевого общества анестезиологов-реаниматологов (Барнаул 2006г.).
Структура диссертации
Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 119 листах машинописного текста, содержит 27 таблиц, иллюстрирована 5 рисунками. Список литературы содержит 145 источник, из них 76 - отечественных и 69 - зарубежных автора.
На защиту диссертации выносятся следующие полооїсения
Оперативные вмешательства эндопротезирования тазобедренного сустава, сопровождаются значительной кровопотерей, на объём которой, помимо хирургической техники, влияют характер анестезиологического пособия, и состав инфузионной терапии.
Методом выбора в качестве анестезиологического пособия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава является эпидураль-ная анестезия.
Предоперационная заготовка аутокрови стимулирует эритропоэз, а её трансфузия способствует более быстрому восстановления показателей «красной крови» после массивной кровопотери.
Использование эпидуральной анестезии, переливание заранее заготовленной аутокрови и коллоидных плазмозаменителей на основе модифицированного жидкого желатина обеспечивает минимальное негативное влияние на систему гемостаза и способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, ассоциированных с её нарушениями на 64% по сравнению с традиционной методикой.
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Неймарк М. И.) Алтайского государственного медицинского университета (ректор д.м.н., профессор Брюханов В.М.) ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ».
Приношу сердечную благодарность научному руководителю профессору Неймарку Михаилу Израилевичу за помощь при выполнении данной работы.
Альтернативы аллогенной гемотрансфузии
Ортопедические вмешательства, в частности эндопротезирование тазобедренного сустава, сопровождается значительной кровопотерей. Переливание препаратов донорской крови для возмещения кровопотери, далеко не безвредная процедура. Сохраняется реальная возможность заражения гемо трансмиссивными инфекциями: гепатитом, СПИДом, сифилисом, цитомега-ловирусом, Т-клеточной лимфотропной лейкемией, малярией, паразитарными заболеваниями [22, 74]. Причинами заражения являются невозможность стерилизации или инактивации инфекционных и вирусных агентов, находящихся в заготовленных компонентов донорской крови, отсутствие маркеров (антител) к этим агентам при хроническом носительстве и на ранней стадии заболевания (серонегативный период), а также ошибки лабораторной диагностики.
У платных и первичных доноров частота носительства Анти-HCV составила 0,25-35%, a HbsAg - 0,11-1,6%. [51]. Частота развития посттрансфу-зионных гепатитов В и С составила соответственно 0,1-0,4 и 0,2-0,5 случаев на 100 тыс. населения РФ [56]. Особую опасность представляет возможность передачи с донорской кровью ВИЧ-инфекции [22]. Так, частота носительства антител к ВИЧ среди доноров в России составляет 0,008-0,13%) [24, 70], в других странах - 0,7% . В 16 странах из 72420 случаев заболевания СПИДом 2359 (3,3%) вызваны гемотрансфузиями. Риск инфицирования гепатитом С оценивается 1:500, гепатитом В 1:200000, ВИЧ-инфекцией 1:410000 трансфузий. При гемотрансфузиях возможна передача вирусов семейства Herpes -цитомегаловирус, вирус простого герпеса и Эпштейн-Барра [22].
Основными причинами гемотрансфузионных осложнений являются несовместимость крови донора и реципиента по групповым факторам систем АВ0 и резус. Согласно последним сообщениям, риск развития иммунологических реакций при переливании препаратов донорской крови может достигать 1:600 случаев. Эти данные касаются немедленных и ранних серьезных трансфузионных реакций, развивающихся не позднее 12 часов после процедуры, и не включают пирогенные реакции, так же имеющие иммунологический генез [136].
Пирогенные реакции характеризуются лихорадкой в отсутствие признаков гемолиза и обусловлены сенсибилизацией к лейкоцитам или тромбоцитам. Лихорадка - наиболее часто наблюдаемый побочный эффект трансфу зии всех компонентов крови (от 0,1 до 1% случаев) может быть незначительным симптомом, легко проходящим на фоне антипиретиков, или сигналом начала серьезных последствий, включая смерть от сепсиса или гемолиза [43].
Уртикарные реакции обусловлены сенсибилизацией к белкам плазмы. Анафилактические реакции обычно возникают у реципиентов с дефицитом IgA и наличием aHTH-IgA-антител. Следует переливать только отмытые эритроциты без IgA. Аллоиммунизация плазменными протеинами может быть причиной фатальных анафилаксии [45].
Респираторный дистресс-синдром взрослых, вероятно, развивается в результате агрегации в легочных сосудах комплексов лейкоцит реципиента -донорское антилейкоцитарное или анти-НЪА-антитело. Этот синдром характеризуется резким началом, обычно в течение 2-4 часов после трансфузии, артериальной гипотонией и лихорадкой с гипоксемией и отеком легких. При правильной и своевременной диагностике летальность достигает 10% [136].
В процессе консервирования и хранения в крови происходят необратимые изменения. Через сутки хранения ухудшается кислородтранспортная функция крови, выражающаяся в резком снижении уровня 2,3-ди-фосфоглицерата, а лейкоциты полностью теряют фагоцитарные свойства. В процессе хранения в крови увеличивается содержание аммиака, молочной кислоты, ионов калия и других продуктов метаболизма, которые обладают токсическими свойствами. При массивных гемотрансфузиях происходит секвестрация 30-50% донорских эритроцитов, что снижает ожидаемый эффект и ведет к нарушению микроциркуляции [32, 37].
При острой кровопотере снижается артериальное давление, происходит сладжирование эритроцитов в капиллярном русле и периферический кровоток ухудшается [18]. На этом фоне трансфузия 1л донорской крови с её негомогенностью (в 1мл консервированной крови в 1-й день содержится около 200, а при двухнедельном хранении около 20000 агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200мкм) приведёт к инфузированию 200000 сгустков в со судистое русло, а в длительно хранившейся крови около 20 млн, что помимо негативного влияния на функцию лёгких, как первого легочного капиллярного фильтра на пути такого количества сгустков и агрегатов, приведет к нарушению гемореологии [32]. Одним из основных стимуляторов адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов являются турбулентное движение крови в зоне атеросклеротического поражения сосудов [4], что имеет место у анализируемых нами больных, и способствует развитию тромботических осложнений.
Характеристика метода анестезии
До операции больные получали таблетированную премедикацию: фе нобарбитал 100 мг и димедрол 50 мг вечером накануне операции и ут ром, в день операции. За 40 мин до операции внутримышечно вводили 0,5мг атропина и 10мг димедрола. Сразу после поступления в операционную начи нали мониторный контроль ЭКГ, пульсоксиметрии, неинвазивного артери ального давления, после чего осуществляли пункцию и катетеризацию под ключичной вены.
Для пункции и катетеризации эпидурального пространства использовали набор для продлённой эпидуральной анестезии фирм B.BRAUN или POR-ТЕХ. В них входят игла для пункции эпидурального пространства с мандре-ном, эпидуральный катетер с переходником для шприца и антибактериальный фильтр.
Для проведения катетеризации эпидурального пространства использо вали методику, предложенную А.А.Бунятяном (1997). Больного укладывали в положении лежа на боку, с приведенными к животу ногами. Это положение считали оптимальным т.к. при этом уменьшается опасность ортостатической гипотензии, повышения давления ликвора и выбухания твердой мозговой оболочки в просвет эпидурального пространства, чем уменьшается риск ее повреждения.
Пункцию эпидурального пространства проводили в асептических условиях, центральным доступом на уровне L3-L4. В качестве местного анестетика при пункции эпидурального пространства применяли 0,25% раствор новокаина. При проведении анестезии использовали раствор 0.5% раствор мар-каина. После фиксации кожи выбранного промежутка, внутрикожно вводили тонкую иглу, по ходу которой производили местную анестезию. После создания «лимонной корочки» иглу постепенно продвигали вглубь, и местный анестетик вводили до межостистой связки. Далее тонкую иглу извлекали и строго центрально в саггитальнои и горизонтальной плоскости на тот же уровень вводили иглу Туохи. Для идентификации эпидурального пространства использовали тест «провала», когда при прохождении иглы из межостистой связки в толщу более плотной желтой связки ощущалось сопротивление, которое исчезало сразу после ее прокола и попадания иглы в эпидураль-ное пространство. После этого вводили тест-дозу маркаина 0,5%-5мл.
По истечении 5 минут от момента введения тест-дозы, при отсутствии признаков спинального блока и индивидуальной непереносимости к местному анестетику в эпидуральное пространство вводили катетер в краниальном направлении, и проводили на 2-3 см выше места пункции эпидурального пространства. Для более надежной фиксации катетера осуществляли его подкожную туннелизацию с последующей фиксацией катетера к коже лейкопластырем, и наложением асептической повязки в месте выхода катетера на поверхность кожи.
Общая начальная доза анестетика составляла 15-20мл 0,5% раствора маркаина. Последующие дозы варьировали в зависимости от интраопераци онной ситуации. После развития адекватной сегментарной блокады больным проводилась медикаментозная седация бензодиазепинами и эндотрахеальная интубация или установка ларингеальной маски, с респираторной поддержкой в режиме нормовентиляции. Непосредственно перед операцией больные укладывались в литотомическое положение. В раннем послеоперационном периоде эпидуральный катетер использовался для постоперационной анальгезии, в дозировке 8-10 мл 0,1% Маркаина + 25 мкг фентанила.
До операции больные получали таблетированную премедикацию аналогичную применённой при эпидуральной анестезии. Утром, в день операции, больные получали внутримышечную премедикацию - атропин 0,5мг, димедрол 10мг, промедол 20мг. Через 40 минут после премедикации больные транспортировались в операционную.
Сразу после поступления в операционную начинали мониторный контроль ЭКГ, пульсоксиметрию, неинвазивное артериальное давление, после чего осуществляли пункцию и катетеризацию подключичной вены.
Для индукции анестезии использовали 2% тиопентал натрия в дозе 4-бмг/кг веса (в среднем 400-500мг) Затем следовала оротрахеальная интубация на фоне миоплегии листеноном 200мг. В дальнейшем миоплегия поддерживалась ардуаном. Для поддержания анестезии использовали методику нейрол ептаналгезии.
Осуществляли ингаляцию смеси O2/NO2 в соотношении 1:3 с ИВЛ в режиме нормовентиляции. Для поддержания анестезии дробно внутривенно вводили фентанил в дозе 0,003-0,009 мкг/кг/час и дроперидол в дозе 0,04-0,07 мкг/кг/час.[19]. Последнее введение фентанила и дроперидола осуществляли не позднее 20 минут до конца операции. В послеоперационном периоде больные обезболивались парентеральным введением наркотических анальгетиков. Адекватность анестезии во всех группах оценивали согласно критериям Ф.Ф. Белоярцева (1997).
Послеоперационный период
При анализе течения послеоперационного периода в группах, так же был выявлен достоверно больший объём кровопотери в 1-й группе в сравнении со 2-й группой 18,9±2,6мл/кг и 10,3±2,3мл/кг соответственно (р 0,05). При восполнении кровопотери и устранении гиповолемии в послеоперационном периоде мониторировали ЧСС, ЦВД, Ад сист., АД ср., АД диаст., SaCte, минутный диурез, показатели которых между 1-й и 2-й группами достоверно не различались, как и не отличались от показателей контрольной группы. Кроме того, контролировался «коэффициент компенсации» который в среднем составил в 1-й группе 3,5 + 0,3, а во 2-й 3,7 + 0,4, что соответствует восполненности кровопотери по критериям Е.С. Нетёсина (2005). Соответственно объёму кровопотери и степени гиповолемии, в послеоперационном пе риоде зарегистрированы следующие объемы и структура инфузионно-трансфузионной терапии (таблица 11). р - достоверность различия между 1-й и 2-й группами
Как видно из показателей таблицы №3 достоверного различия в объёме и структуре инфузионно-трансфузионной терапии в послеоперационном периоде между группами №1 и №2 выявлено не было (р 0,05).
При сложившейся структуре и объёме инфузионно-трансфузионной терапии в группах была зарегистрирована следующая динамика гематологических показателей на этапах хирургического вмешательства (таблица 12). pi- достоверность различия показателей между группами №1 и №2 р2 - достоверность различия показателей между группой №1 и контрольной группой рЗ - достоверность различия показателей между группой №2 и контрольной группой р4 - достоверность различия показателей каждого предыдущего этапа с последующим в 1-й группе р5 - достоверность различия показателей каждого предыдущего этапа с последующим во 2-й группе
Из приведённых данных видно, что достоверного различия в гематологических показателях между 1-й и 2-й группами на этапах хирургического лечения выявлено не было. (pl 0,05) Наблюдались лишь их послеопераци онное снижение с последующим повышением, что связано с массивной пе-риоперационной кровопотерей, инфузионно-трансфузионной терапией и естественной динамикой восстановления гематологических показателей.
Для оценки влияния метода анестезии на систему гемостаза было проведено сравнение изменений её параметров у пациентов 1-й и 2-й групп на этапах хирургического лечения (таблицы 13, 14).
Проведенные исследования показали, что на 1-2-е сутки после операции у больных обеих групп происходило угнетение как внутреннего, так и внешнего механизма коагуляционного гемостаза. Об этом свидетельствует удлинение АПТВ, тромбинового, протромбинового, эхитоксового времени. Обнаружено снижение концентрации фибриногена, высокий уровень тром-бинемии по тесту РФМК, отмечалось снижение концентрации антитромбина III, плазминогена, тромбоцитопения, угнетение агрегации тромбоцитов и фибринолиза по внутреннему пути, усиление фибриногенолиза по тестам ПДФ по в сравнению с исходным уровнем, что связано коагулопатией потребления и элементами ДВС-синдрома на фоне массивной периоперацион-ной кровопотери и трансфузии донорских препаратов крови. pl- достоверность различия показателей между группами №1 и №2 р2 - достоверность различия показателей между группой №1 и контрольной группой рЗ - достоверность различия показателей между группой №2 и контрольной группой р4 -достоверность различия показателей каждого предыдущего этапа с последующим в 1-й группе p5 - достоверность различия показателей каждого предыдущего этапа с последующим во 2-й группе
На 5-7-е сутки после операции у пациентов 1-й группы, несмотря на введение НМГ, отмечалась тенденция к обратному развитию нарушений коа-гуляционного гемостаза. Сохраняющиеся увеличение АПТВ, тромбинового и протромбинового времени по сравнению с контролем свидетельствовало об умеренной гипокоагуляции.
Выраженность тромбоцитопении уменьшалась, а их индуцированная агрегация существенно снизилась и оказалась ниже контрольного уровня. Концентрация фибриногена нормализовалась. Уровень антитромбина III и концентрация ПДФ не изменилась по сравнению с предыдущим этапом исследований. Концентрация плазминогена достоверно повысилась в сравнении с предыдущим этапом исследования и достигла границ нормальных значений, однако оставалась достоверно ниже предоперационного уровня, ХИа-зависимый фибринолиз существенно активировался, хотя и не достиг контрольных величин, значительно вырос уровень РФМК. Следовательно, у пациентов 1-й группы на 5-7-е сутки после операции на фоне умеренной гипокоагуляции по хронометрическим тестам, сохранялся высокий уровень тром-бинемии и ПДФ, на фоне снижения антикоагулянтного потенциала плазмы.
У пациентов 2-й группы на этом этапе исследования на фоне применения НМГ происходило существенное удлинение АПТВ, тромбинового и протромбинового времени свёртывания. Уровень фибриногена и ХПа-зависимого фибринолиза нормализовались. Концентрация плазминогена также достоверно повысилась в сравнении с предыдущим этапом, но не достигла исходного уровня. Количество тромбоцитов возросло, а время их индуцированной агрегации уменьшилось по сравнению с предыдущим этапом исследования. Почти в 2 раза уменьшилась концентрация ПДФ.
Послеоперационный период
Для оценки влияния различного варианта возмещения глобулярного объёма на систему гемостаза было проведено сравнение изменений параметров системы гемостаза у пациентов у пациентов 2-й и 3-й групп на этапах хирургического лечения (таблицы 19, 20).
Проведенные исследования показали, что в обеих группах на 1-2-е сутки после операции было достоверно большее угнетение как внутреннего, так и внешнего механизма коагуляционного гемостаза по тестам АПТВ, тромбиновому, протромбиновому, эхитоксовому времени, снижению концентрации фибриногена, тромбоцитопении и достоверно высокий уровень тромбинемии по тесту РФМК, снижение концентрации антитромбина III, плазминогена, угнетение индуцированной агрегации тромбоцитов и угнетения фибринолиза по внутреннему пути, усиление фибриногенолиза по тестам ПДФ, в обеих группах исследования в сравнении с исходным уровнем и группой контроля (р2 0,001, рЗ 0,001, р4 0,001), что связано коагулопатией потребления и явлениями ДВС-синдрома на фоне массивной периопераци-онной кровопотери в исследуемых группах
На 5-7-е сутки у пациентов 2-й группы на фоне применения НМГ сохранялось достоверное угнетение коагуляционного гемостаза по АПТВ, про-тромбиновому, и тромбиновому времени в сравнении с контрольным показателем и предыдущим этапом исследования (р2 0,001, р4 0,001), что представляется закономерным на фоне профилактической антикоагулянтной терапии. Уровень тромбинемии, концентрация ПДФ достоверно снизился по сравнению с предыдущем этапом исследования, но оставался достоверно выше предоперационного уровня. Активность антитромбина III, концентрация плазминогена, количество тромбоцитов так же достоверно увеличились по сравнению с предыдущим этапом исследования, но оставались ниже уровня контрольной группы. Время индуцированной агрегации тромбоцитов и ХІІа-зависимого фибринолиза снизились в сравнении с предыдущим этапом, но оставалась выше контрольного показателя. Концентрация фибриногена достоверно повысилась в сравнении с предыдущим этапом исследования и не носила достоверного различия в сравнении с контрольным показателем.
У пациентов 3-й группы на этом этапе исследования на фоне применения НМГ зарегистрировано существенное удлинение АПТВ, протромбиново-го, и тромбинового времени в сравнении с предыдущим этапом исследования (рЗ 0,001, р5 0,001). Так же, возросло количество тромбоцитов, достоверно сократилась время индуцированной агрегации тромбоцитов и ХПа-зависимого фибринолиза в сравнении с предыдущим этапом операции. Значительно снизился уровень тромбинемии и фибринолиза/фибриногенолиза по тестам РФМК и ПДФ в сравнении с предыдущим этапам исследования. Достоверно возросла концентрация плазминогена, однако не достигла предоперационного уровня. Концентрация фибриногена, активность антитромбина III, эхитоксовое время нормализовались.
При межгрупповом оценке нарушений системы гемостаза на 5-7-е сутки после операции, выявлено достоверно большее угнетение коагуляционного гемостаза в 3-й группе по АПТВ, протромбиновому и тромбиновому времени (рКО,001). Концентрация РФМК и ПДФ в 3-й группе снизилась в 2 раза в сравнении со 2-й группой. Кроме того, в 3-й группе зарегистрировано восстановление антикоагулянтного потенциала плазмы по активности антитромбина III и большее время индуцированной агрегации тромбоцитов по сравнению со 2-й группой.
Выявленные изменения системы гемостаза в сторону большего угнетения антикоагулянтного потенциала плазмы, ускоренной индуцированной агрегации тромбоцитов, большего уровня тромбинемии и фибринолиза /фибриногенолиза и менее выраженной гипокоагуляции по хронометрическим тестам на фоне приёма НМГ во 2-й группе в сравнении с 3-й группой подтверждают имеющиеся данные о негативном влиянии массивной трансфузии донорской крови на гемокоагуляцию и гемореологию. В частности поддержание латентной формы ДВС-синдрома [2], ухудшение реологических свойств крови, которая в свою очередь усиливает агрегацию тромбоцитов [3], что на фоне высокой тромбинемии способствует тромботическим осложнениям. Зарегистрированные изменения системы гемостаза сторону большей гиперагрегации, тромбинемии, ПДФ, и снижения антикоагуляционного потенциала плазмы на 5-7 сутки во 2-й группе в сравнении с 3-й группой способствовали развитию характерной структуры послеоперационных осложнений, ассоциированной с нарушениями в системе гемостаза (таблица 21).
