Введение к работе
Актуальность проблемы. При проведении анестезиологического обеспечения операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце с использованием системы механической стабилизации миокарда «Octopus-2» применяется не просто методика анестезии, а проводится активная и агрессивная фармакологическая поддержка гемодинамики пациента. Ведение наркоза представляет собой довольно сложную проблему, поскольку операция характеризуется периодами нестабильности гемодинамики, которые в значительной мере зависят от высокой активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, хирургических манипуляций (стернотомии, вскрытия перикарда, выворачивания сердца, наложение «Octopus-2», временное пережатие дистальных отделов коронарных артерий и т.д.). Анестезиологу приходится балансировать между двумя противоположными задачами. В идеале, техника анестезии направлена на раннюю экстубацию пациента - используются препараты короткого действия, избегают применения высоких доз опиатов, задерживающих пробуждение пациента. Однако операция характеризуется периодами нестабильности гемодинамики, с которыми легче бороться, если анестезия основана на высоких дозах опиоидов. В настоящее время методы анестезии и интенсивной терапии не всегда и не в полной мере предупреждают отрицательные эффекты и реакции, возникающие у больных при реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Поэтому была очевидна необходимость включения дополнительной антистрессорнои терапии в комплекс предоперационного и операционного анестезиологического обеспечения.
Более полноценную защиту от хирургической агрессии можно получить сочетанием общей анестезии с ганглиоблокаторами (ГБ). Существует ряд клинических работ, говорящих об успешном использовании ГБ для усиления антиноцицептивного действия анестетиков и оптимизации насосной функции сердца при различных оперативных вмешательствах. Существует ряд экспериментальных работ о влиянии холинотропных препаратов на развитие ранних аритмий при ишемии миокарда у крыс. Окклюзия левой коронарной артерии у крыс приводила к развитию желудочковой тахикардии в 100% случаев и фибрилляции желудочков в 70% случаев в первые 30 минут ишемии миокарда, вызывая гибель 20% животных. И только использование ганглиоблокаторов бензогексония и пентамина (в/в, в дозе 500 мкг/кг) из всех холинотропных препаратов достоверно уменьшали выраженность желудочковой тахикардии, полностью предотвращая ФЖ и
гибель животных (Лосев и соавторы).
Незаслуженное списание из медикаментозного арсенала ганглиоблокаторов обусловлено быстрым развитием фармакологии, открытием новых вазодилятаторов. Кроме того, несовершенство существующих методов ганглиоплегии, осложнения от их применения ограничивают их использование в анестезиологической практике.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с различными формами ИБС, применением в анестезиологическом обеспечении ганглиоблокатора пентамина. Задачи исследования.
1. Изучить изменение показателей гемодинамики в контрольной и исследуемой группах (без применения пентамина и с использованием пентамина).
2. Исследовать динамику изменения катехоламинов и их предшественников в процессе
хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в изучаемых группах
больных.
3. Изучить влияние продолжительности временного пережатия дистального отдела
коронарной артерии на частоту ишемических изменений ЭКГ, характер нарушений ритма и
проводимости во время хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце
и в послеоперационном периоде в изучаемых группах.
Изучить кислородо-транспортную функцию сердечно-сосудистой системы в условиях ганглионарной блокады и без нее.
Осуществить клиническую оценку состояния пациентов в операционном и раннем послеоперационном периодах, учитывая частоту и характер осложнений в изучаемых группах и необходимость их фармакологической коррекции.
Разработать и обосновать методику применения ганглионарной блокады во время реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с различными формами ИБС. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Применение ГБ без гипотонии, как компонента анестезиологического обеспечения, стабилизирует показатели гемодинамики в дооперационном, операционном и ближайшем послеоперационном периодах.
2. ГБ постганглионарных волокон мозгового вещества надпочечников устраняет аритмогенные катехоламиновые влияния на миокард и тем самым уменьшает частоту
5 эпизодов ишемии миокарда и количество вводимых антиаритмиков в операционном и послеоперационном периодах.
3. Фентанил в больших дозах (более 35 мкг/кг) не предупреждает некоторых
неблагоприятных проявлений высокой активности симпатического отдела вегетативной
нервной системы на хирургическую агрессию.
4. Анестезия с использованием фентанила и дипривана в средних дозировках в условиях ГБ
без гипотонии в операционном и ближайшем послеоперационном периодах, обеспечивает
выгодные для миокардиального кислородного баланса условия - увеличена доставка
кислорода, оптимизирована потребность в кислороде.
5. Сочетание дооперационной и интраоперационной фармакологической ганглионарной
блокады пентамином методом повышения резистентности к его гипотензивному действию
позволяет наиболее адекватно защитить организм от хирургической агрессии и обеспечить
реализацию компенсаторных реакций на основных этапах операции и послеоперационного
периода.
Научная новизна. В качестве эффективного средства для предупреждения высокой
активности симпатического отдела вегетативной нервной системы при хирургической
реваскуляризации миокарда на работающем сердце применен ГБ пентамин. Доказана
высокая эффективность пентамина в защите миокарда, оптимизации течения
предоперационного и операционного периодов при анестезиологическом обеспечении
хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце с использованием
«Octopus-2». Обоснован и разработан дифференцированный подход к
анестезиологическому обеспечению в зависимости от формы ИБС, характера поражения
коронарного русла, контрактильной функции левого желудочка сердца, вида
хирургической коррекции коронарного кровотока. Оценено влияние механического
стабилизатора миокарда «Octopus-2» на центральную гемодинамику, частоту ишемических
изменений ЭКГ и ритма. Установлено, что пентамин является ценным компонентом
предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения у больных различными
формами ИБС при хирургической реваскуляризации миокарда. На уровне изобретения
предложен способ защиты сердечно-сосудистой системы в процессе операции
реваскуляризации миокарда на работающем сердце. (Решение о выдаче патента №2200552 от 18.07.2001).
Практическая ценность работы. Проведение хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце в условиях ГБ позволяет избежать выраженных нарушений функции сердечно-сосудистой системы, предупредить развитие ишемии миокарда, аритмий в операционном и послеоперационном периодах, что способствует ранней безопасной активации пациентов с различными формами ИБС, снижению частоты операционных и послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания больного в отделении реанимации.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор непосредственно отбирал больных, вводимых в исследование, производил забор материала, проводил анестезиологическое обеспечение больным, прошедшим скрининг в соответствии с методиками, описанными в работе, осуществлял наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде с ведением необходимой документации, а также произвел статистическую обработку полученных результатов.
Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на Научно-Практической ежегодной конференции молодых ученых СПб МАПО (2001 г., Санкт-Петербург), на съезде сердечно-сосудистых хирургов (2001 г., Москва), на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (2001г., Москва), на итоговой конференции кафедры Внутренних болезней №2 Санкт-Петербургской Государственной медицинской Академии им. И.И. Мечникова, посвященной 95-летию АА. Кедрова (2002 г., Санкт-Петербург), на заседании общества анестезиологов - реаниматологов (2004 г., Санкт-Петербург) и на заседании кафедры Анестезиологии и Реаниматологии СПб МАПО. По теме диссертации опубликовано 13 работ, 5 из них в центральной печати.
Внедрение результатов работы. Метод ганглионарной блокады без гипотонии с использованием пентамина во время хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце внедрен в практическую работу отделений кардиохирургии, анестезиологии и реанимации СПб МАПО. Положения диссертации внедрены в учебный процесс кафедр анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии СПб МАПО.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания общей характеристики обследованных больных и методов исследования, собственных наблюдений и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 157 источников, втом числе 93 работы
