Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Синдром полиорганной недостаточности до настоящего времени остается наиболее важной проблемой современной реаниматологии. Полиорганная недостаточность (ПОН) характеризуется прогрессирующей дисфункцией "нескольких органных систем независимо от этиологии и патоморфологии основного процесса (Неговский В.А. и соавт., 1987; Золотокрылина Е.С., 1992; Knaus W.A. et al., 1988). Ключевое место в формировании данной патологии занимает синдром системного воспалительного ответа (ССВО), представляющий собой неспецифическую генерализованную реакцию воспаления (Bone R.C., 1996; Pinsky M.R., 1989). В основе ССВО лежат эффекты ряда биологически активных веществ, в том числе, вырабатываемых иммунокомпетентными клетками цитокинов, которые в условиях активирования гуморальных систем формируют органные повреждения. При генерализованном воспалении содержание в циркуляции провоспалительных цитокинов может достигать фармакологических концентраций, при которых неизбежно возникают шок и органные повреждения (Diriarello С.А., 1987). Современная концепция лечения ПОН включает: 1) этио-тропную терапию, 2) стимуляцию и замещение функций органов, 3) адекватную поставку энергоносителей и пластических материалов, 4) применение специфических средств, способных нейтрализовать эндотоксин, цитокины или тканевые рецепторы к ним, а также 5) активную элиминацию этих цитокинов из циркуляции посредством методов заместительной почечной терапии (ЗПТ).
Среди экстракорпоральных методов очищения крови приоритетное место в этом отношении занимает гемофильтрация (ГФ), обладающая достаточно широким диапазоном удаляемых веществ, что полностью согласуется с представлениями о сложном характере эндотоксемии при шоке и ПОН (Ватазин А.В., 1995; Лобаков А.И. и соавт., 1995; Эндер Л.А. и соавт., 1991; Ise-mer F.E. et al., 1985).
Для ГФ используются высокобиосовместимые синтетические мембраны в сочетании со щадящим режимом перфузии, что позволяет проводить заместительную почечную терапию даже в условиях нестабильной кардиогемодинамики. Кроме этого, эли-
минация цитокинов улучшает метаболизм в печени, уменьшает продукцию окиси азота и, таким образом, способствует восстановлению сократительной функции миокарда и сосудистого тонуса, реверсирует патологическое артериовенозное шунтирование крови в легких (Atagi К. et al., 1993; Davenport A. et al., 1993; Davenport A. et al., 1993). С помощью ГФ удается решить такие вопросы жизнеобеспечения пациентов с ПОН и олигурией, как искусственная коррекция водно-электролитного, кислотно-основного, осмотического гомеостаза, элиминация азотистых шлаков, адекватная инфузионная терапия и высококалорийное полноценное внутривенное питание (Тимохов B.C. и соавт., 1990; Тгарр V.E. et al., 1985). Этот метод удобен для одновременного лечения большого числа пострадавших.
Опыт применения постоянной гемофильтрации в нашей стране недостаточный. Заместительная почечная терапия пациентам с ПОН проводится в ограниченном объеме, преимущественно в интермиттирующем режиме с использованием традиционного диализного оборудования, что не согласуется с современной стратегией лечения больных, находящихся в критическом состоянии (Bellomo R. et al., 1993; Ronco С. et al.,1996; Sieberth H.G. et al.,1995).
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Настоящее исследование предпринято с целью определить возможность применения постоянной гемофильтрации как основного способа заместительной почечной терапии у критически тяжелых больных с прогрессирующей ПОН, нестабильной гемодинамикой и гиперкатаболизмом, а также оценить ее эффективность в отношении коррекции уремии и синдрома системного воспалительного ответа. Основными задачами исследования были:
. 1. оценка эффективности постоянной гемофильтрации в отношении элиминации мочевины и креатинина у больных с прогрессирующей ПОН, олигурией и гиперкатаболизмом
-
определение функциональной активности системы комплемента у больных с ПОН и влияние на нее экстракорпоральной перфузии при заместительной почечной терапии
-
определение содержания в плазме важнейших провоспали-тельных цитокинов TNF-cc, IL-ip, IL-6 у больных с прогрессирующей ПОН и их динамика в процессе гемофильтрации
4. определение клиренса цитокинов TNF-a, IL-lp, IL-6 при заместительной почечной терапии у больных с генерализованной реакцией воспаления НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые в нашей стране была применена постоянная гемофильтрация (ПГФ) в комплексном лечении критически тяжелых больных с прогрессирующей ПОН, у которых преобладала 5-7 органная патология, и течение болезни характеризовалось нестабильной гемодинамикой, выраженным гиперкатаболизмом, быстротечными нарушениями гомеостаза. Мощная эндогенная интоксикация в совокупности с агрессивной терапией делали применение методов ЗПТ в этой ситуации крайне актуальными. По данным мировой статистики наличие подобной патологии позволяет говорить о неблагоприятном прогнозе.
Для объективизации тяжести состояния больных была использована балльная оценка по шкале APACHE II, а также проведена комплексная оценка органной патологии у каждого конкретного пациента, включавшая патологию системы крови, легких, печени, почек, центральной нервной системы, желудочно -кишечного тракта в сочетании с бактериологическим исследованием различных сред организма.
Впервые на наиболее тяжелом контингенте больных реанимационного профиля, на основе кинетического анализа мочевины и креатинина, проведена оценка эффективности ПГФ. Показана необходимость наращивания мощности ЗПТ в соответствии с высоким уровнем катаболизма посредством применения более производительной веновенозной ГФ или трансформирование ге-мофильтрации в гемодиафильтрацию (ГДФ) за счет присоединения диализа.
Установлено, что у больных с прогрессирующей ПОН имеет место выраженное истощение функциональной активности системы комплемента. При этом последствия длительной, порой многодневной перфузии через маленькие гемодиафильтры с высоко-биосовместимой мембраной не оказывают дополнительного негативного воздействия на уже исходно поврежденную систему комплемента.
Выявлена значительная цитокинемия, представленная TNF-a, IL-lp, IL-6 у больных с ПОН, имеющая тенденцию к увеличению и не связанная с проведением гемофильтрации.
Впервые в отечественной практике, в клинических условиях, был определен клиренс TNF-a, IL-lp, IL-6 при постоянной гемо-фильтрации. Количественное определение элиминации всех исследуемых цитокинов и расчет их клиренса при ГФ / ГДФ показали реальные возможности методов заместительной почечной терапии в коррекции синдрома системного воспалительного ответа.
Работа выполнена в широком диапазоне производительности процедур, что полностью согласуется с современными подходами в проведении методов ЗПТ у критически тяжелых больных с прогрессирующей полиорганной недостаточностью.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Выработаны рекомендации для использования постоянной гемофилырации и производных от нее методов в комплексном лечении больных с прогрессирующей ПОН, находящихся в критическом состоянии, как наиболее щадящих и удобных способов ЗПТ для коррекции водно-электролитных, кислотно-основных, осмотических нарушений гомеостаза и удаления продуктов азотистого метаболизма.
Показана целесообразность наиболее раннего применения ПГФ при выраженной генерализованной реакции воспаления, и прежде всего при сепсисе, так как во время процедуры происходит интенсивная элиминация ключевых медиаторов воспаления -цитокинов TNF-a, IL-ip, IL-6. С целью наиболее эффективного выведения провоспалительных цитокинов рекомендовано проводить гемофильтрацшо с большим объемом замещения (20 литров и более) или сочетать ГФ и диализ.
Доказана целесообразность применения для ПГФ гемодиа-фильтров с высокобиосовместимыми мембранами, которые не оказывают дополнительного негативного воздействия на систему комплемента.
Принимая во внимание способ перфузии, динамику цитокинов в крови и их элиминацию, наиболее корректным способом лечения критически тяжелых больных с прогрессирующей ПОН, следует считать ГФ/ГДФ, проводимые в постоянном режиме со спонтанной артериовенозной перфузией.
Основываясь на анализе клинического материала, установлены показания и противопоказания для проведения методов заместительной почечной терапии у критически тяжелых больных.
![Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс]](/i/i/4602/211083.png "Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс] Кутепов Дмитрий Евгеньевич")
