Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак легкого в индустриально развитых странах является одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований. Неуклонный рост заболеваемости, трудности ранней диагностики и отсутствие эффективных методов его консервативной терапии заставляют расширять показания к хирургическому лечению (М.И.Давыдов и Б.Е.Потоцкий, 1990; В.П.Харченко и соавт., 1994; J.Hendriks et al., 1996).
Несмотря на совершенствование техники операций и методов анестезиологической защиты, непосредственные результаты радикальных операций у больных раком легкого нельзя признать удовлетворительными (А.Х.Трахтенберг и соавт., 1995; Ю.Н.Шанин и соавт., 1998, C.C.Pitz et al., 1996). Это обстоятельство в значительной степени обусловлено возрастающим удельным весом пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, ограниченными функционалыгами резервами, а также больных с местно распространенными формами опухоли (С.Р.Добровольский, С.Р.Григорьева, 1992; Н.Е.Хорохордин и соавт., 1998; C.J.Knott-Craig et al., 1997; M.Loizzi et al., 1998).
Структуру неблагоприятных исходов в легочной онкологической хирургии в значительной степени определяют осложнения .пневмонэктомии, являющейся высокотравматичным и в то же время широко распространенным вмешательством. По данным последних лет, пневмонэктомия составляет 18,8%-37,9% всех операций по поводу рака легкого (С.Р.Добровольский и М.И.Перельман, 1995; Shah R, 1996; C.C.Canver et al., 1998) . Частота осложнений пневмонэктомии даже в последние годы составляет от 17,1 до 40,0% и может достигать 60%. Летальность составляет от 4,8 до 13.4 % (J.Deslauriers, 1994; D.H. Harpole et al., 1996; T.Mitsudomi et al., 1996; J.L.Duque et al., 1997 ), а у лиц пожилого возраста, после расширенных и комбинированных вмешательств может достигать 10,0 - 21,0% (С.Р.Добровольский, С.Р.Григорьева, 1992; В.П.Харченко и соавт., 1994; .(.Ли et al.,
1994; G. Massard et al., 1996). Основными причинами неблагоприятных исходов после удаления легкого являются острые расстройства газообмена и гемодинамики, инфекционные легоч-но-плевральные, а также тромбоэмболические осложнения (М.Л.Шулутко, Б.Д.Зислин, 1993; А.Х.Трахтенберг, 1987,1995; J.L.Duque et al., 1997; M.P.Douchet et al., 1998, E.A.Williams et al., 1998).
Столь значительная частота осложнений и летальных исходов свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии, что, судя по данным литературы, связано с недостаточным знанием механизмов ответной реакции организма на оперативное вмешательство.
К настоящему времени накоплен обширный материал, посвященный состоянию основных систем жизнеобеспечения в раннем периоде после операций на легких и касающийся, главным образом, нарушений газообмена, гемодинамики, гемостаза и реологических свойств крови (Б.Д.Зислин и соавт., 1987, 1993; И.В.Лещенко, 1988, 1991; А.В.Маджуга, 1988, 1995; Ю.В.Бирюков и соавт., 1994; K.K.Hallfeldt et al., 1995; СЕ. Reed et al., 1996). В последние годы ведущую роль в генезе послеоперационных осложнений большинство авторов отводят микро-циркуляторным расстройствам, дисбалансу системы перекисного окисления липидов и активности естественных антиоксидантов, эндотоксикозу, иммунологическим и метаболическим нарушениям, изменению жидкостного баланса легких и сопряженной с ним биомеханики дыхания (В.А.Леоско, 1990; В.Б.Ларионова и соавт., 1995; В.Х.Тимербаев и С. Н. Контарев, 1997; Л.К.Токаева и соавт., 1997; C.J.Knott-Craig et al., 1997; E.A.Williams et al., 1998). . Исходя из выявленных нарушений, предлагаются и соответствующие методы коррекции. Однако подавляющее число этих исследований касаются изучения только одной либо нескольких органных дисфункций без углубленного анализа их многообразного взаимовлияния.
Перед врачом, определяющим тактику ведения больного, встает трудноразрешимая проблема выбора методов предопера-
ционной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии, поскольку без учета взаимодействия функциональных систем, последовательности развития их нарушений, прогностической значимости и роли в механизмах саморегуляции очень сложно определить приоритетные направления лечебно-профилактических мероприятий.
Прогресс, достигнутый в последние годы в общей реаниматологии (В.А.Неговский, 1996), в значительной степени связан с расшифровкой патогенеза ряда неспецифических органных дисфункций, таких как респираторный дистресс-синдром взрослых (синдром острого легочного повреждения), синдром системного воспалительного ответа, полиорганная недостаточность, развивающихся под влиянием разнообразных этиологических факторов, но объединенных едиными механизмами повреждения тканей (В.А.Гологорский, 1992; А.П.Зильбер, 1995; В.В.Чаленко, 1998; F. Сегга, 1987,1991; B.Lorano et all., 1994). Такой снстемый подход привел к пересмотру и совершенствованию тактики помощи больным и пострадавшим (Н.М.Федоровский, 1993; А.П.Зильбер, 1995; В.Л.Кассиль, 1995; И.А.Ерюхин и С.А.Шляпников, 1997; R.Bone, 1992), что значительно улучшило результаты лечения.
Сопоставление известных данных позволяет предполагать,
что механизмы оргагошх дисфункций, в первую очередь легоч
ных повреждений, возникающие при оперативных вмешательст
вах у больных раком легкого и у пациентов, находящихся в кри
тических состояниях другой природы, во многом схожи (В.Е. Ба-
гдатьев и соавт., 1996; Л.М.Заяц и соавт., 1996;
Е.С.Золотокрылина, 1996; Д.Н.Сизов и соавт., 1998; R.Goris, 1990; R.Bone, 1996; A.Williams et al., 1998), т.к. являются следствием неспецифического ответа организма на агрессию. С другой стороны, вмешательство на органе, осуществляющем многочисленные метаболические функции не может не сказаться на своеобразии формирования синдрома послеоперационных функциональных расстройств. Отсутствие специальных исследований в этом плане является одной из причин недостаточной эффектив-
ности предоперационной подготовки и послеоперационной интенсивной терапии в хирургии рака легкого.
Решение главной задачи интенсивной терапии - устранение критических нарушений гомеостаза - предполагает в первую очередь ее профилактическую направленность. Поскольку эффективность терапии определяется, главным образом, возможностью предупреждать угрожающие жизни расстройства (А.П.Зильбер, 1995; Ю.Н.Шанин и соавт., 1998), то становится очевидным, что создание программы патогенетической профилактики послеоперационных осложнений в хирургии рака легкого требует не только системного подхода к оценке сущности и механизмов их развития, но и анализа прогностической значимости патофизиологических нарушений, как имевших место до операции, так и формирующихся в ближайшем послеоперационном периоде.
В доступной литературе мы не встретили публикаций, рассматривающих комплекс расстройств гомеостаза в хирургии рака легкого как проявления системного ответа организма на оперативное вмешательство. Отсутствие специальных исследований, посвященных выявлению основных закономерностей ответа организма на операционную травму, характера послеоперационных изменений гомеостаза на разных уровнях его регуляции, их взаимосвязей и роли в развитии осложнений, отсутствие обоснованной концепции применения патогенетических методов коррекции определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: на основании изучения общих закономерностей ответа организма на операционную агрессию обосновать и разработать комплекс методов прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных нарушений основных систем жизнеобеспечения в хирургии рака легкого и, таким путем, добиться улучшения непосредственных результатов лечения.
Задачи:
Выявить основные патофизиологические закономерности ответа организма на удаление легкого.
Уточнить механизмы формирования важнейших патофизиологических синдромов, развивающихся в ответ на операционную травму.
Изучить прогностическую значимость основных функциональных параметров, характеризующих состояние гомеостаза в до- и ближайшем послеоперационном периоде, и разработать алгоритм прогноза послеоперационных осложнений.
Разработать программу профилактики и лечения послеоперационных расстройств гомеостаза, отдавая приоритет методам, оказывающим комплексное воздействие на основные звенья патогенеза синдрома послеоперационных расстройств.
о Уточшпъ клинико-лабораторные критерии эффективности и сформулировать дифференцированные показания к применению этих методов в до- и раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
На основе динамического изучения комплекса показателей, характеризующих состояние гомеостаза на различных уровнях его регуляции, выявлены основные закономерности реакции организма на оперативное вмешательство у больных раком легкого.
Впервые построена концептуальная модель взаимосвязей основных патофизиологических последствий операционной агрессии в хирургии рака легкого и обоснована правомочность термина "послеоперационный синдром в хирургии рака легкого".
» Дана оценка прогностического значения изменений в системах структурной альтерации биологических жидкостей, перекисно-го окисления липидов - антиоксидантної! активности (ПОЛ-АОА), гемостаза, иммунитета, гемодинамики и газообмена, а также значимости эндотоксемии на разных этапах течения послеоперационного синдрома.
Подтверждена концепция об участии процессов структурной
альтерации биологических жидкостей в обеспечении гомеоста-
тических реакций организма, что дало возможность разрабо
тать новый метод оценки адаптационных резервов организма,
основанный на анализе кинетических характеристик струк
турно-оптической реакции сыворотки крови под действием
низкоинтенсивного лазерного излучения.
Впервые выявлены наиболее значимые этапы и обосновань
основные патогенетические пути предупреждения послео
перационных осложнений на основе программного примененш
методов экстракорпоральной гемокоррекции в до- и ранне\
послеоперационном периоде.
Практическая значимость исследования
Даны комплексные характеристики неосложненного и осложненного послеоперационного течения у больных раком легкого перенесших пневмонэктомию.
Представлена сравнительная оценка прогностической ценностс основных параметров систем жизнеобеспечения пациентов і до- и ближайшем послеоперационном периоде.
На основании анализа минимального набора наиболее информативных критериев разработаны 2 алгоритма прогноза осложнений. Использование одного из них до операции позволило прогнозировать возникновение послеоперационных осложнений в 88% наблюдений. Использование второго алгоритма ї первые послеоперационные сутки позволяет повысить точность прогноза осложнений до 95%.
Отработана методика исследования структурно-оптической реакции сыворотки крови под воздействием низкоинтенсивногс лазерного излучения, позволяющая получить информацию с тяжести расстройств гомеостаза и выраженности адаптационных резервов организма.
Обоснована целесообразность и уточнены оптимальные срок* патогенетической терапии в до- и раннем послеоперационное периоде.
Полученные данные подтверждены клиническим опытом использования программы профилактики ранних послеоперационных осложнений с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции.
Внесен ряд усовершенствований в методику применения методов экстракорпоральной гемокоррекции на этапах хирургического лечения рака легкого; разработаны дифференцированные показания к применению этих методов.
Положення, выносимые на защиту
-
Радикальная операция у больных раком легкого вызывает в организме комплекс взаимообусловленных изменений большинства важнейших систем жизнеобеспечения , имеющих фазовый характер, объединенных единым патогенезом и являющихся вариантом синдрома системного воспалительного ответа организма на агрессию. Его центральным звеном является метаболическая дисфункция легких, степень выраженности которой зависит от объема утраченной функциошфующей легочной паренхимы. Это обстоятельство, а также обусловленные опухолевым процессом исходные расстройства ряда функциональных систем определяют своеобразие формирующихся под влиянием операционной травмы расстройств гомеостаза и позволяют считать обоснованным введешіе понятия "послеоперационный синдром в хирургии рака легкого».
-
Наиболее эффективная коррекция послеоперащюнных расстройств основных жизненных функций больного обеспечивается комплексным воздействием на основные звенья патогенеза послеоперационного синдрома (эндотоксемию, расстройства ге-мореологии и системы ПОЛ-АОА, тканевую гипоксию). Такое воздействие может быть осуществлено применением методов экстракорпоральной гемокоррекции - гемосорбции, малопоточной мембранной гемоксигенацин, лазерного облучения крови.
-
Прогноз непосредственных исходов оперативного вмешательства по данным обследования до операции возможен только на основании комплексной оценки параметров, отражающих состояние основных функциональных систем организма (газообмена, гемодинамики, гемостаза и гемореологии, метаболического статуса). Наибольшую информативность в прогнозе послеоперационных осложнений имеют тесты, интегрально характеризующие ответ гомесстатических систем организма на внешнее воздействие, в частности параметры структурно-оптического отклика сыворотки крови на лазерное облучение. Прогноз результатов операции по данным обследования n I сутки после вмешательства определяется показателями, отражающими состояние газообмена, гемостаза и эндотоксемии.
Апробация и реализация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на расширенном пленуме Проблемной комиссии "Грудная хирургия" (Витебск, 1988), международном симпозиуме "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" (Москва, 1989), научно-практической конференции СО АН СССР "Современные методы контроля лазерного облучения крови и оценки эффективности лазерной терапии" (Новосибирск, 1990), международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации. Эфферентные методы коррекции" (С.-Петербург, 1994), международной научно-практической конференции "Метромед-95" (С.-Петербург, 1995), научной конференции Проблемной комиссии "Торакальная хирургия" (Омск, 1995), 1 Всесоюзном, 4 и 6 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, 1990; Москва, 1994; Новосибирск, 1996).
По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ.
В клиническую практику внедрено 1 изобретение, изданы методические рекомендации. Результаты работы используются в практической деятельности хирургических клиник Екатеринбургского НПО "Фтизиопульмонология", Уральского НИИ фти-зиопульмонологии, Челябинского областного туберкулезного диспансера.
Материалы проведенных исследований применяются при проведении занятий с врачами-курсантами ФУВа Уральской государственной медицинской академии.
Разработанные алгоритмы прогноза осложнений реализованы в компьютерной программе «Prognoz 1.0» (операционная среда Windows 95, программист А.В.Баженов, 1999), обеспечивающей автоматизированный расчет прогноза осложнений с выводом заключения на печать или во внешний текстовый файл. Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит е2& таблиц, 61? рисунков и диаграмм.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, содержащих описание собственных наблюдений и их обсуждение.
заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя
использованной литературы, включающего ^/^О источников, в
отечественных и иностранных.
![Послеоперационный болевой синдром и операционный стресс-ответ в гнойной хирургии лица и шеи [Электронный ресурс]](/i/i/4506/191219.png "Послеоперационный болевой синдром и операционный стресс-ответ в гнойной хирургии лица и шеи [Электронный ресурс] Чернышов Василий Алексеевич")
