Введение к работе
Актуальность проблемы. В связи с широким распространением ишемиче-ской болезни сердца (ИБС) любой анестезиолог в своей повседневной практике сталкивается с больными, у которых имеется патология коронарного русла [Foex Р., 1999]. Большинство больных ИБС относится к группе высокого анестезиологического риска (11I-V по классификации ASA). Для них характерны непрогнозируемые изменения гемодинамики в ответ на хирургическую агрессию, а также высокая чувствительность к анестетикам. В том случае, если ИБС сочетается с гипертонической болезнью, риск гемодинамической нестабильности во время анестезии значительно возрастает, что приводит к увеличению летальности в раннем послеоперационном периоде [Kaplan N., 1992; Browner W., 1992; Hill S., 2000].
В настоящее время периоперационная артериальная гипертензия по-прежнему остается одним из наиболее частых осложнений во время анестезии у больных ИБС. Например, во время аортокоронарного шунтирования (АКШ) повышение артериального давления регистрируется у 60-80% пациентов [Leslie J.B., 1993; Vuylsteke А., 2000], тогда как при протезировании клапанов сердца только в 5% случаев [Estafanous F., 1980]. До 88% больных во время операций реваскуля-ризации миокарда нуждаются в гипотензивной терапии [Vuylsteke А., 2000]. В литературе отсутствует детальный анализ структуры гипертензионных реакций и не указаны четкие предикторы их возникновения во время анестезии у больных ИБС. Одним из наиболее тяжелых последствий артериальной гипертензии во время анестезии у больных ИБС является периоперационная ишемия миокарда [Prys-Roberts С, 1980; Slogoff S., 1985; Leslie J.B., 1993; Tupper-Carey D., 2000]. Кроме того, повышение артериального давления является одним из признаков неадекватности анестезии [Михайлович В.А., 1990; Бунятян А.А., 1994]. При этом увеличивается кровоточивость [Leslie J.B., 1993], возрастает частота послеоперационных сосудистых осложнений [Reich D., 1999].
Большинство авторов полагает, что ведущую роль в патогенезе периопера-ционной артериальной гипертензии играет высокая активность симпатического
отдела вегетативной нервной системы (ВНС) [Kaplan J., 1993; Бунятян А.А., 1994; Рикстен С, 1998J. Поэтому в современной стратегии предоперационной подготовки больных с коронарной патологией большое внимание уделяется проблеме снижения симпатической активности [Weightman W., 1999], что особенно важно, если ИБС сочетается с гипертонической болезнью. В настоящее время применение р - адреноблокаторов является стандартом предоперационной подготовки больных ИБС [Wallace А., 1999; Prys-Roberts С, 2001]. Следовательно, можно было ожидать значительное снижение частоты периоперационной артериальной ги-пертензии, однако на самом деле этого не происходит. Создается впечатление, что до настоящего времени роль ВНС в реализации гипертензионного ответа у больных, которые хронически получают гипотензивную и антиангинальную терапию, полностью не определена. Это обусловлено тем, что объективная оценка вегетативного гомеостаза до и во время операции проводится крайне редко.
Отсутствие информации о типе вегетативного ответа пациента затрудняет выбор оптимальной методики анестезии, не позволяет эффективно провести профилактику гипертензионных реакций и снижает результативность эмпирически подобранной интраоперационной гипотензивной терапии. В связи с трудностью подбора специфической гипотензивной терапии до настоящего времени для нормализации уровня АД во время операции в 68% случаев применяется углубление анестезии (прежде всего ее анальгетического и гипнотического компонентов) [Vuylsteke А., 2000].
Таким образом, для решения проблемы периоперационной артериальной гипертензии во время анестезии у больных ИБС требуется дополнительная информация о ВНС и типе вегетативного ответа индивидуально для каждого пациента.
Цель исследования: Оценить состояние вегетативной нервной системы и выяснить ее роль в реализации гипертензионного ответа на хирургический стресс. Определить стратегию профилактики и лечения периоперационной артериальной
гипертензии в зависимости от типа вегетативной регуляции у больных ишемиче-ской болезнью сердца.
Задачи исследования:
-
Оценить состояние вегетативной нервной системы на фоне предоперационной подготовки с использованием Р-адреноблокаторов (атенолол) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл) у больных ишемической болезнью сердца.
-
Изучить структуру и частоту гипертензионных реакций у больных ишемической болезнью сердца во время анестезии, а также механизмы их реализации.
-
Проанализировать зависимость между типом вегетативной регуляции, уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений в предоперационном периоде и частотой артериальной гипертензии во время операции у больных ишемической болезнью сердца.
-
Изучить состояние вегетативной нервной системы во время анестезии и ее влияние на частоту периоперационных гипертензионных реакций у больных ишемической болезнью сердца.
-
Определить профилактические мероприятия, оптимальную тактику анестезиологического обеспечения для больных ишемической болезнью сердца с высоким риском возникновения периоперационной артериальной гипертензии в зависимости от типа вегетативной регуляции.
Научная новизна: Впервые для прогноза вероятности возникновения периоперационной артериальной гипертензии у больных ИБС применена методика комплексной оценки состояния вегетативной нервной системы с использованием спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и активной ортостатиче-ской пробы. Предложено использовать активную ортостатнческую пробу как компонент обследования кардиохирургических больных ИБС для оценки степени их подготовленности к анестезии.
Изучено влияние на вегетативную нервную систему мидазолама и кетами-на у больных ИБС на фоне пролонгированной терапии атенололом и эналапрнлом. Проведен анализ вегетативной реактивности во время АКШ с помощью антиорто-статической пробы.
Разработан новый диагностический подход для быстрого анализа вариабельности ритма сердца анестезиологом в до- и интраоперационном периоде.
Практическая значимость: Разработана и внедрена в практику отделения кардиоанестезиологии РНЦХ РАМН методика оценки вегетативного гомеостаза с помощью комплексного анализа вариабельности сердечного ритма и ортостатиче-ских проб (активной ортостатической и антиортостатической). Метод используется как компонент предоперационного обследования больного и элемент интраопе-рационного мониторинга у больных ИБС. Разработаны практические рекомендации по его применению, а также по профилактике и лечению периоперационной артериальной гипертензии во время анестезии в зависимости от типа вегетативной регуляции.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы. Работа изложена на /S страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы и 21 рисунок. Указатель литературы включает -^^отечественных и зарубежных источника.
Апробация диссертации: Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании Московского научного общества анестезиологов - реаниматологов (МНОАР), 21 ноября 2000 г., Москва; на V ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 13 мая 2001 г., Москва.
