Введение к работе
Актуальность темы. Недоношенные новорожденные и дети с низкой массой тела при рождении составляют группу наибольшего риска перинатальных потерь и инвалидности в дальнейшем.
Частота рождения таких детей составляет в России- 5-10%, в США- 8,9%, Швеции-5,4%, Франции-5,6% [Володин Н.Н., 2004]. По данным отчетов клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова невынашиваемость наблюдается у 6,1% беременных женщин.
Среди патологических состояний у недоношенных младенцев особое место занимает респираторный дистресс-синдром (РДС), который обусловлен незрелостью легких и первичным дефицитом сурфактанта [Ю Виктор В.Х., 1989; Bhutani V.K., Abbasi S., et al., 1992; Гребенников В.А., 1995].
Одним из основных методов лечения тяжелого РДС является искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Эффективная ИВЛ у детей с РДС приводит к устранению гиперкапнии и гипоксемии.
Однако вслед за первичными положительными эффектами ИВЛ постепенно начинают проявляться патофизиологические изменения.
ИВЛ замедляет продукцию сурфактанта, способствует образованию факторов макрофагального воспаления. Это приводит к лейкоцитарной инфильтрации легких, образованию нейтрофильных агрегатов, отеку легких и слизистой оболочки бронхов.
Многочисленными исследованиями доказано, что проведение ИВЛ с использованием концентрации кислорода выше 40%, пикового давления больше 30 см. водного столба и продолжительностью более 72 часов увеличивает риск развития легочных осложнений, наиболее тяжелым из которых является бронхолегочная дисплазия (БЛД) [Abman S.H., Grothius J.R.,1994].
Известно, что основную роль в формировании БЛД у недоношенных детей играют незрелость легочной ткани, особенности строения бронхиального дерева, дефицит сурфактанта, баротравма, воспаление, развивающееся в процессе ИВЛ в бронхо-легочной системе [Дементьева Г.М., Кешишян Е.С.,1996; Hazinki T.A., 1990; Abman S.H., Grothius J.R., 1994; Dorm S.M., Sinha S.K. 1996; Fenton A.C., Annich G., Mason E., 1996].
Риск развития БЛД возрастает с уменьшением массы тела и гестационного возраста [Bancalari E., Abdenour G.E., Feller R., et al., 1979; Abman S.H. Grothius J.R., 1994].
Исход лечения БЛД не всегда оказывается эффективным, поэтому профилактика развития этого заболевания остается весьма актуальной.
До настоящего времени глюкокортикоиды являются наиболее часто применяемыми при профилактике и лечении БЛД. Несмотря на многочисленные исследования, проведенные по этой проблеме нет единого мнения о целесообразности использования в комплексном лечении глюкокортикоидов, их дозировок и способов введения [Kovacs L., Davis G.M., et al., 1998; Greenough A., 1999; Cole C.H., 2000; Halliday H.L., 2003].
Парентерально применяемые глюкокортикоиды часто вызывают выраженные побочные эффекты [Robertson С.М., Etches P.C., et al., 1992; Barnes P.J.,1995; Ng P.C., Fok T.F., et al., 1997; Cole C.H., 2000; Mieskonen S., Eronen M, 2003; Pelkonen A.S.Hakulinen A.L., 2001].
В последние годы большой интерес вызывают ингаляционные глюкокортикоиды, что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью и низкой абсорбцией.
Из всех известных ингаляционных глюкокортикоидов предпочтение отдается будесониду (пульмикорту), так как жидкая суспензия этого препарата, вследствие ее более высокой водной растворимости, оказалась пригодной для небулайзерной терапии в терапевтических концентрациях. Будесонид обладает высоким местным противовоспалительным действием. Имеет мало побочных эффектов.
До настоящего времени нет единого мнения в отношении эффективности будесонида у недоношенных младенцев с РДС. Разноречивы данные о начале и длительности его применения. Поэтому исследования об использовании этого препарата у недоношенных детей с РДС продолжаются [Kovacs L, Davis G.M., et al.,1998; Greenough A. 1999; Halliday H.L., 1999; Cole C.H., 2000; Jnsson B, Eriksson M., et al., 2000; Doyle L.W., Halliday H.L.et al.,2005; Shah V., Ohlsson A., et al., 2007].
Цель исследования. Оценить эффективность применения пульмикорта в комплексной терапии РДС у недоношенных новорожденных.
Задачи исследования.
-
Изучить влияние ингаляций пульмикорта на состояние легочного газообмена у недоношенных новорожденных с РДС.
-
Оценить влияние пульмикорта на показатели механики дыхания у недоношенных детей с РДС.
-
Выявить наличие или отсутствие побочных эффектов и осложнений при ингаляциях пульмикорта в дозе 400 мкг/кг дважды в день.
-
Определить влияние пульмикорта на продолжительность респираторной терапии, частоту развития осложнений ИВЛ у недоношенных детей и их тяжесть.
-
Оценить эффективность пульмикорта у недоношенных детей с различным гестационным возрастом.
Научная новизна. Впервые в нашей стране проведена комплексная оценка влияния суспензии пульмикорта на показатели функционального состояния системы дыхания, центральной гемодинамики, уровень глюкозы крови, кислотно-основное состояние и газовый состав крови у новорожденных с тяжелым течением РДС.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности пульмикорта у недоношенных новорожденных с различным гестационным возрастом.
На основании проведенных исследований разработан оптимальный алгоритм применения пульмикорта в комплексном лечении РДС.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования установлена клиническая эффективность и безопасность пульмикорта в дозе 400 мкг/кг применяемого в ингаляциях дважды в день у недоношенных новорожденных в комплексной терапии тяжелого РДС. Данный метод лечения приводит к улучшению функционального состояния системы дыхания, что позволяет быстрее "смягчать" параметры ИВЛ. Ингаляции пульмикорта способствуют сокращению продолжительности искусственной вентиляции легких и оксигенотерапии, уменьшают частоту и тяжесть возникающих легочных осложнений. Это позволяет во многих случаях избежать назначения системных глюкокортикоидов.
Внедрение. Метод лечения ингаляционным глюкокортикоидом (пульмикортом) с использованием небулайзера внедрен в клиническую практику в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова и в Неонатальном центре ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова у недоношенных детей с РДС, нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ.
Публикации. Результаты работы опубликованы в журнале «Вестник интенсивной терапии» №6 2006г., в сборнике трудов Конгресса «Человек и лекарство» 2006г., в журнале «Пульмонология» №4 2007г., в сборнике трудов Конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» 2007г.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ, ПНИЛ хирургии, анестезиологии детского возраста, академической группы академика Ю.Ф. Исакова, кафедры детской хирургии, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и детской урологии и андрологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 23 рисунками. Библиография включает 338 источников, в том числе 89 отечественных и 249 зарубежных авторов.
