Введение к работе
Актуальность проблемы Выраженная дисфункция миокарда и, как следствие этого, синдром низкого сердечного выброса одно из самых грозных осложнений, возникающих во время и после кардиохирургических операций, подчас сводящее на нет эффективность адекватно выполненной операции.( Константинов Б.А 1988; Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Лепилин М Г., 1989, W.Breisblatt et al, 1990; В. Rishnadasan et al, 2000). Удельный вес синдрома низкого сердечного выброса в структуре послеоперационной летальности достигает 52-88% (Ерёменко А.А 1988; Локшин Л.С.,. Осипов В.П., 1989; Иванников М.Н., 1996; I.Birdi et al, 2000, C.Stoica et al, 2002) В связи с этим своевременная диагностика, профилактика и лечение этого патологического состояния является актуальной проблемой современной кардиоанестезиологии, решение которой с одной стороны повышает безопасность больного во время оперативного вмешательства, а с другой, обеспечивает нормальное течение послеоперационного периода. Безусловно базовым моментом в решении указанной проблемы является диагностическая составляющая, поскольку только получение объективной информации о состоянии кровообращения дает возможность разработать необходимые меры профилактики и лечения.
На современном этапе определение таких традиционных гемодинамических показателей, как артериальное и центральное венозное давление, частота сердечных сокращений порой недостаточно для характеристики и понимания механизмов развития синдрома низкого сердечного выброса (Флеров ЕВ. и др, 1999, Бунятян А А и др, 2000, Козлов И.А и др., 2004) Проблема ранней диагностики сердечной недостаточности и лечения нарушений функции правого и левого желудочков, требует дополнительных тестов, методик и алгоритмов по определеншо и разграничению систолической и диастолической дисфункции миокарда (, Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., 1999; Сандриков В.А. и др., 2002, 2005) Это дает возможность дифференцированно использовать терапию в лечении конкретных клинических ситуаций.
В настоящее время нет единых концепций диагностики, комплексной профилактики и лечения дисфункции миокарда и синдрома низкого сердечного выброса, с учетом состояния систолической и диастолической функции правого и левого желудочков. Все вышеизложенное и определяет актуальность данной работы.
Цель исследования - разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения дисфункции миокарда и синдрома низкого сердечного выброса на всех этапах кардиохирургической операции, испсЬіьзуя комплексную оценку состояния правых
и левых отделов сердца с определением их систолической и диастолической
функции.
Задачи исследования.
1. Оценить во время операции и анестезии функцию правого и левого желудочков
сердца для определения общих закономерностей изменения их функционального
состояния в этот период и для выявления наиболее уязвимых, в отношении
возникновения дисфункции миокарда, этапов оперативного вмешательства
2 Определить эффективность фармакологических и механических средств в
профилактике дисфункции миокарда и исходя из этого разработать алгоритм,
позволяющий реализовать интраоперационную профилактику синдрома низкого
сердечного выброса.
3. Разработать диагностический алгоритм и тактику фармакотерапии различных
вариантов синдрома низкого сердечного выброса, связанного с дисфункцией
миокарда.
Научная новизна
Впервые в России разработан и внедрен в клиническую анестезиологию алгоритм комплексного подхода оценки состояния правых и левых отделов сердца с определением их систолической и диастолической функции на всех этапах кардиохирургической операции Данный алгоритм предусматривает использование волюметрического мониторинга правого желудочка и чреспищеводной эходопплерокардиографии
На основе интраоперационного мониторинга функционального состояния правого и левого желудочка, выявлены этапы анестезии и операции, наиболее уязвимые в отношении возникновения дисфункции сердечной мышцы Установлено, что гемодинамический профиль, даже стандартно протекающей кардиохирургической операции, характеризуется той или иной степенью диастолической или систолической дисфункции миокарда, которая наблюдается на этапах вводной анестезии, интубации трахеи, перехода на искусственную вентиляцию легких, в конце предперфузионного периода и особенно после окончания искусственного кровообращения.
На основе изучения влияния на систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков специфических компонентов анестезии, включающих в себя использование клофелина в премедикации, методику дифференцированного выбора метода индукции, методику одновременного введения протамина-сульфата с микродозами адреналина, применение неотона и трасилола, постоянную инфузию нитроглицерина или дилтиазема, раннее использование амринона, а также превентивное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации,
разработан протокол, позволяющий осуществить профилактику дисфункции миокарда на всех этапах операции.
Доказано, что для точной диагностики и целенаправленного лечения синдрома низкого сердечного выброса, помимо использования традиционных методов оценки центральной гемодинамики, необходимо определение систолической и диастолической функции правого и левого желудочков Разработаны критерии дифференцированной диагностики синдрома низкого сердечного выброса, обусловленного нарушением систолической или диастолической функции правого и левого желудочка.
Изучено влияние кардиотоническиих и вазоактивньгх препаратов на функцию миокарда с определением избирательности их действия на систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков Показана важность определения этих функций для выбора наиболее адекватной кардиотонической терапии Предложен алгоритм дифференцированной терапии различных вариантов синдрома низкого сердечного выброса, в зависимости от состояния функции правого и левого желудочков Практическая значимость
Внедрение в клиническую анестезиологию комплексного подхода оценки правых и левых отделов сердца с определением их систолической и диастолической функции, расширяет и объективизирует представление о состоянии кровообращения во время операции, что позволяет своевременно выявить нарушения функции сердца и определить этапы оперативного вмешательства на которых это происходит Знание этапов, наиболее уязвимых в отношении и развития дисфункции миокарда, дает возможность анестезиологу заблаговременно применить профилактические меры.
Изучение влияния комплекса различных фармакологических и механических мер на систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочков позволило разработать протокол, позволяющий осуществить профилактику дисфункции миокарда на всех этапах операции.
Применение разработанного протокола профилактики дисфункции миокарда позволило у тяжелой категории больных в предперфузионном периоде снизить частоту гиподинамических реакций (с 38% до 20%), частоту использования кардиотоников и частоту экстренного подключения АИК (с 13,5% до 5,7%), а в постперфузионном периоде - снизить частоту повторных подключений АИК (с 19% до 5,7%) и уменьшить дозы применяемых кардиотоников и
Использование разработанного алгоритма диагностики синдрома низкого сердечного выброса, учитывающего состояние функции правого и левого
желудочка, позволяет определить не только недостаточностью какого отдела сердца обусловлен данный синдром, но и установить, нарушение какой функции (систолической или диастолической) лежит в основе этой недостаточности
Предложенный алгоритм выбора терапии различных вариантов синдрома низкого сердечного выброса, учитывающий с одной стороны состояние систолической и диастолической функции правого и левого желудочка, а с другой избирательность действия на эти функции инотропных и вазоактивных препаратов, позволяет определить наиболее адекватный вариант кардиотонической поддержки
Разработанные подходы к диагностике, профилактике и лечению дисфункции миокарда и синдрома низкого сердечного выброса позволяют повысить безопасность больного во время и после кардиохирургических вмешательств.
Публикации. По материалам исследования опубликованы 59 научных работ, из них 18 в центральных и зарубежных журналах.
Внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты работы внедрены и Российском научном центре хирургии РАМН, используются для учебного процесса на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА им И.М.Сеченова
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах
![Оценка нарушений системы транспорта кислорода у больных с недостаточностью миокарда левого желудочка при алкогольном абстинентном синдроме [Электронный ресурс]](/i/i/4451/199183.png "Оценка нарушений системы транспорта кислорода у больных с недостаточностью миокарда левого желудочка при алкогольном абстинентном синдроме [Электронный ресурс] Лукин Александр Васильевич")
