Введение к работе
Актуальность темы исследования. Реваскуляризация миокарда остаётся единственным эффективным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС) при множественном поражении коронарных артерий [Шабалкин Б.В., 2001; Молочков А.В. и соавт., 2011; Appoo J. et al., 2004]. Вместе с тем, резкое снижение сократимости левого желудочка (ЛЖ), характеризующееся уменьшением его фракции изгнания (ФИ) до 35% и ниже, признают важнейшим фактором, ухудшающим результаты коронарного шунтирования [Бокерия Л.А. и соавт., 2001; Challapalli S., Gheorghiade M.,1998; Goto M. et al., 2011]. Ранняя послеоперационная летальность у больных со сниженной ФИЛЖ в 1,5-4 раза выше, чем при значениях этого показателя более 35% [Бокерия Л.А. и соавт., 2001].
Методы клинического прогнозирования, как основа для выработки лечебных мер, находят всё большее распространение в различных областях медицины, в частности в практике общей реаниматологии [Мороз В.В. и соавт., 2004]. Однако данные подходы практически не реализованы в современной кардиоанестезиологии. Отсутствуют общепризнанные методы оценки риска и предоперационной подготовки при коронарном шунтировании у больных со сниженной сократимостью миокарда. Используют дополнительные лечебные меры, такие как внутриаортальная баллонная контрпульсация [Никифоров Ю.В. и соавт., 2004; Яворовский А.Г., 2006; Еременко А.А., 2005, 2006], либо ограничиваются только консервативной предоперационной терапией, применяя левосимендан [Ломиворотов В.В. и соавт., 2009, 2011]. При этом остаются неразработанными объективные критерии эффективности этих превентивных мероприятий.
Несмотря на активное развитие сложных методов мониторинга гемодинамики [Козлов И.А. и соавт., 2009; Киров М.Ю. и соавт., 2003, 2004; Кузьков В.В. и соавт., 2008] и фармакологической поддержки оперированного сердца [Лихванцев В.В. и соавт., 2011; Лобачёва Г.В. и соавт., 2007], общие принципы контроля кровообращения во время кардиохирургических операций у больных с сердечной недостаточностью не являются стандартизированными. Полагают, что термодилюция и катетеризация лёгочной артерии не улучшают результаты проводимой терапии в связи с отсутствием алгоритмов интерпретации данных [Gordon R. et al., 2000; Hall J.B., 2005].
Таким образом, необходима методическая разработка важнейших аспектов анестезиологического обеспечения коронарного шунтирования у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка – предоперационных оценки операционно-анестезиологического риска и подготовки интенсивного периоперационного лечения. Изложенное определило актуальность темы исследования, цель и задачи.
Цель исследования: повысить эффективность анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования у больных со сниженной функцией миокарда путем обоснования и внедрения дифференцированной тактики периоперационного интенсивного лечения.
Для реализации цели исследования решали следующие задачи:
-
Выполнить сравнительный анализ прогностической значимости лабораторных и клинико-функциональных показателей операционно-анестезиологического риска реваскуляризации миокарда при фракции изгнания левого желудочка менее 35%.
-
Изучить эффективность расширенного интраоперационного гемодинамического мониторинга, включающего катетеризацию лёгочной артерии и термодилюцию, при прогнозировании и ранней диагностике периоперационных осложнений во время коронарного шунтирования у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 35%.
-
На основе показателей операционно-анестезиологического риска и расширенного интраоперационного мониторинга оптимизировать интенсивное лечение больных со сниженной сократимостью миокарда при операциях коронарного шунтирования и оценить эффективность разработанных лечебных мер.
Научная новизна: Установлено, что неактивная часть предшественника B-типа натрийуретического пептида (NT-proBNP) является наиболее значимым предиктором периоперационных осложнений при реваскуляризации миокарда у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 35%. Впервые определены соответствующие исходные уровни маркера, прогностически связанные с потребностью в адреналине после искусственного кровообращения (выше 690 пг/мл), возникновением осложненного послеоперационного периода (выше 1226 пг/мл) и госпитальной летальностью (выше 2041 пг/мл).
Обнаружено самостоятельное прогностическое значение степени снижения исходного прогностически опасного уровня NT-proBNP (более 2041 пг/мл) в ответ на предоперационное введение нового препарата из фармакологической группы «кальциевых сенситизаторов» – левосимендана.
Практическая значимость работы. Определены факторы риска реваскуляризации миокарда у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 35%, установлены их прогностически опасные значения как в пред-, так и в интраоперационном периодах. Обоснован и принят к рутинному применению контроль уровня пептида NT-proBNP у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 35%, которым предполагается выполнение реваскуляризации миокарда. Показана целесообразность катетеризации лёгочной артерии термодилюционным катетером (Swan-Ganz) при анестезиологическом обеспечении коронарного шунтирования у рассматриваемой категории больных.
Разработаны и внедрены в практику принципы дифференцированной предоперационной подготовки и интраоперационной лечебной тактики, направленные на поддержание прогностически благоприятного функционального состояния миокарда. Установлены объективные показания для предоперационного использования «кальциевого сенситизатора» левосимендана: фракция изгнания левого желудочка менее 35%, уровень NT-proBNP более 1226 пг/мл. Представлены критерии эффективности такой предоперационной подготовки.
Определены целевые, прогностически благоприятные уровни гемодинамических показателей, на которые следует ориентироваться при подборе симпатомиметической и инфузионной терапии. Установлены ранние показания для применения внутриаортальной баллонной контрпульсации в постперфузионный период.
Таким образом, разработана, обоснована и внедрена в практику усовершенствованная тактика анестезиологического обеспечения коронарного шунтирования у больных со сниженной (менее 35%) фракцией изгнания левого желудочка. Предложенный комплекс диагностических, профилактических и лечебных мер позволил улучшить результаты этих операций.
Положения, выносимые на защиту:
-
Исходная концентрация в крови неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида является наиболее значимым показателем анестезиолого-реаниматологического риска операции реваскуляризации миокарда при сниженной фракции изгнания левого желудочка.
-
Для информативной оценки и своевременной коррекции состояния центральной гемодинамики в течение операции реваскуляризации миокарда при сниженной фракции изгнания левого желудочка необходимы инвазивный контроль давления в лёгочной артерии и мониторинг сердечного выброса с помощью термодилюции.
-
Введение левосимендана является целесообразной мерой предоперационной подготовки к реваскуляризации миокарда при сниженной фракции изгнания левого желудочка и значимо повышенном уровне неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида. Показателями эффективности предоперационной подготовки при крайне неблагоприятном содержании биомаркёра является степень его снижения после окончания инфузии препарата.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии-реанимации, кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии Городской клинической больницы №15 им.О.М.Филатова.
Практические рекомендации диссертации могут быть использованы в практике различных учреждений здравоохранения, осуществляющих хирургическое лечение ишемической болезни сердца.
Апробация диссертации состоялась на: конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии», Москва, 02.12.2009; конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях», Москва, 30.03.2010; конференции «Человек и лекарство», Москва, 16.04.2010; XIV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 16.05.2010; ХII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов, Москва, 19.09.2010; конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» 08.12.2010; ХII выездной сессии МНОАР в Голицыно 25.03.2011; ХIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященные 75-летию НИИ Общей Реаниматологии им. В.А., Москва 30.03.2011; на IV Беломорском симпозиуме, Архангельск, 23.06.2011; на Конгрессе Израильского Общества анестезиологов с международным участием «Innovations in Perioperative Medicine, Pain Management and Critical Care», Тель-Авив, 13.09.2011; IV Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии», Москва, 4.10.2011, на XIII выездной сессии МНОАР в Голицыно 16.03.2011; XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 23.04.2012; заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А.Неговского» РАМН, Москва 24.04.2012.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 – в центральных рецензируемых журналах.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 126 страницах текста, состоит из введения, 5 глав, 4 выводов, 4 практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 225 (62 отечественных и 163 зарубежных) литературных источника. В работе содержится 48 таблиц и 26 рисунков.
