Введение к работе
Актуальность исследования. Среди обтурационных форм кишечной непроходимости ведущее место занимает обтурация опухолью. По данным ряда исследований частота её встречаемости колеблется от 25 до 46,8% (Ермолов А.С. и соавт., 2005; Рыбачков В.В. и соавт., 2006; Чернов В.Н. и соавт., 2008; Бутров А.В., 2009; Baron TH, 2007). Ведущий фактор в патогенезе полиорганной недостаточности (ПОН) при острой толстокишечной непроходимости (ОТКН) интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) и связанный с ней риск развития синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) (Губайдуллин Р.Р. и соавт., 2003; Бутров А.В. и соавт., 2009; Тимербулатов В.М. и соавт., 2010; Malbrain М et al., 2009). В связи с недостаточной осведомленностью клиницистов о проблеме СИАГ и роли ИАГ у больных с ОТКН, не предпринимаются попытки его своевременной коррекции (Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2007).
Оперативное лечение ОТКН по-прежнему сопровождается высокой летальностью, достигающей 23-52%, и послеоперационными осложнениями от 22,4-32,2 до 51% (Алиев С.А. и соавт., 2008; Чернов В.Н. и соавт., 2008; Markogiannakis H et al., 2007; Borie F et al., 2012). Данные, накопленные за последние 10-15 лет, показывают, что периоперационное эпидуральное введение местных анестетиков значительно снижает частоту наиболее опасных осложнений и смертельных исходов (Овечкин А.М. и соавт., 2011; Kehlet H et al., 2002; Block B et al., 2003).
Перспективным в отношении оптимизации предоперационной подготовки больных с ОТКН является использование нейрофизиологических методов мониторинга функциональных состояний. В проведённых ранее исследованиях установлена связь величины постоянного потенциала (ПП) с различными видами тканевой дисгидрии, причём изменения уровня ПП отмечаются уже на так называемой доклинической стадии водно-электролитных нарушений (Заболотских И.Б., Илюхина В.А., 1995; Заболотских И.Б. и соавт., 2009). Неинвазивный мониторинг ПП позволяет прогнозировать исход пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта (Заболотских И.Б., Арзуманян В.М., 2006).
Однако остаётся ряд спорных вопросов, касающихся использования эпидуральной аналгезии (ЭА) в предоперационном периоде у больных с ОТКН, не определены временные пределы эффективной предоперационной подготовки, не изучены особенности течения предоперационного периода при различном функциональном состоянии и связь уровня ПП с вероятностью развития СИАГ.
Изложенное определило актуальность темы настоящего исследования, его цель и задачи.
Цель исследования. Улучшить результаты предоперационной подготовки больных с острой толстокишечной непроходимостью за счёт применения эпидуральной аналгезии и оценки функционального состояния организма по данным регистрации постоянного потенциала.
Задачи исследования:
-
Провести комплексную оценку состояния больных с острой толстокишечной непроходимостью в предоперационном периоде с учётом наличия или отсутствия эпидуральной аналгезии.
-
Определить особенности течения предоперационного периода в зависимости от функционального состояния больных путём регистрации постоянного потенциала с выделением групп риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.
-
Проанализировать эффективность предоперационного прогнози-рования вероятности летального исхода при помощи интегральной оценочной системы CR-POSSUM у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью с учётом их функционального состояния.
Научная новизна работы
В настоящей работе впервые:
доказана целесообразность применения у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью в предоперационном периоде грудной эпидуральной аналгезии путем непрерывной эпидуральной инфузии местных анестетиков в низких концентрациях;
показано, что предоперационное применение грудной эпидуральной аналгезии является мерой временной профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и ведёт к снижению послеоперационной летальности на 7,6%;
определены особенности предоперационной подготовки у больных с ОТКН опухолевого генеза при различном функциональном состоянии по данным регистрации постоянного потенциала: пациенты с низкими значениями постоянного потенциала составляют группу риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии в пятичасовом интервале от момента начала предоперационной подготовки;
разработаны рекомендации по срокам проведения предоперационной подготовки у пациентов с ОТКН опухолевого генеза с учётом их исходного функционального состояния;
продемонстрирована эффективность использования шкалы
CR-POSSUM у пациентов с ОТКН в условиях эпидуральной аналгезии для индивидуального прогноза летальности, а также стратифицированы группы риска в зависимости от функционального состояния – у пациентов с низкими значениями постоянного потенциала в 3 раз выше летальность.
Научно-практическая значимость работы
Проведённое исследование подтверждает необходимость мониторинга внутрибрюшного давления у больных с острой толстокишечной непроходимостью для своевременной диагностики синдрома интраабдоминальной гипертензии. В результате комплексного анализа выявлены факторы, оптимизирующие течение предоперационной подготовки у больных с острой толстокишечной непроходимостью. Показано, что включение в комплекс предоперационной подготовки эпидуральной аналгезии способствует временной профилактике развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. Выявлена взаимосвязь уровня постоянного потенциала со степенью интраабдоминальной гипертензии, что позволяет выделить группы риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. Для пациентов с различным уровнем постоянного потенциала определены оптимальные сроки предоперационной подготовки до хирургической декомпрессии. Продемонстрирована эффективность предоперационного прогнозирования по шкале CR-POSSUM у пациентов с острой толсто-кишечной непроходимостью в условиях эпидуральной аналгезии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Течение предоперационного периода у больных с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза зависит от наличия эпидуральной аналгезии в комплексе предоперационной подготовки и исходного функционального состояния по данным регистрации постоянного потенциала.
-
Оценка функционального состояния позволяет выделить группы риска развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.
-
Регистрация постоянного потенциала в предоперационном периоде позволяет улучшить результаты прогноза вероятности летального исхода у лиц с острой толстокишечной непроходимостью по шкале CR-POSSUM.
Апробация материалов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: III–IX Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (г. Геленджик, 2006 – 2009, 2011, 2012 гг.); 10-м Международном симпозиуме «Критические состояния: патогенез, диагностика, лечение»
(г. Москва–Вена–Пиештяны, 2012 г.).
Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС), кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС, кафедры клинической фармакологии и функциональной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (протокол № 12 от 24.10.2011 г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития РФ (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4); в отделениях анестезиологии и реанимации МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» (344010, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 105), МБУЗ «Городская больница №7» (344004, г. Ростов-на-Дону, ул. Профсоюзная, 49), МУЗ «Городская больница №2» КМЛДО (г. Краснодар).
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 6 – в журналах, входящих в «Перечень изданий», рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит
15 таблиц. Библиографический указатель содержит 115 отечественных и
109 зарубежных источников.
