Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности анестезиологического обеспечения у больных пожилого возраста (обзор литературы) 11
Введение 11
1.1. Механизмы старения 12
1.2. Анатомо-физиологические особенности стареющего организма 14
1.2.1. Особенности нервной системы у пожилых 14
1.2.2. Изменения функции сердечно-сосудистой системы 15
1.2.3. Изменение функций дыхательной системы 16
1.2.4. Изменение функций печени у пожилых 17
1.2.5. Изменение функций почек у пожилых 17
1.2.6. Гидратация организма и возраст 18
1.3. Особенности влияния фармакологических препаратов на организм пожилых пациентов 19
1.4. Особенности техники выполнения нейроаксиальных блокад у пожилых пациентов 22
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Клиническая характеристика больных 27
2.2. Методики анестезиологического обеспечения 29
2.2.1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия методом «игла-через-иглу» 30
2.2.2. Двухуровневая комбинированная спинально-эпидуральная анестезия 30
2.2.3. Методика спинальной анестезии 31
2.2.4. Методика эпидуральной анестезии 31
2.3. Методы оценки сенсомоторного блока 32
2.4. Оценка показателей гемодинамики 32
2.5. Оценка показателей газообмена 33
2.6. Оценка объема жидкостных секторов организма 33
2.7. Статистическая обработка 33
Глава 3. Профилактика артериальной гипотонии при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пожилых пациентов 35
3.1. Изменения жидкостных объемов организма у пациентов пожилого возраста в периоперационном периоде 35
3.2. Профилактика артериальной гипотонии у пожилых пациентов инфузией раствора мезатона 38
3.3. Определение минимальной дозы изобарического раствора бупивакаина для спинального компонента КСЭА 44
3.4. Применение изо- и гипербарических растворов бупивакаина для спинального компонента КСЭА 47
3.5. Значение возраста в развитии максимального уровня сенсорного блока при использовании эпидурального компонента КСЭА 51
3.6. Сравнительная эффективность нейроаксиальных блокад у пациентов старших возрастных групп 56
Глава 4. Особенности техники выполнения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пожилых пациентов 61
4.1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия у пожилых пациентов из доступа Тейлора 61
4.2. Влияние направления апертуры иглы при выполнении спинального компонента КСЭА на характеристики сенсомоторного блока 65
4.3. Скорость введения растворов местных анестетиков в субарахноидальное пространство 69
4.4. Эффект длительности пребывания пациентов пожилого возраста в положении сидя при выполненииспинального компонента КСЭА 73
4.5. Сравнительный анализ выполнения одно- и двухуровневого методаКСЭА 78
Заключение 84
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Анатомо-физиологические особенности стареющего организма
- Двухуровневая комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
- Профилактика артериальной гипотонии у пожилых пациентов инфузией раствора мезатона
- Влияние направления апертуры иглы при выполнении спинального компонента КСЭА на характеристики сенсомоторного блока
Введение к работе
В мире происходит демографическая революция. Если в 1950 г. количество людей в возрасте более 60 лет составляло 214 млн., в 2000 г. -590 млн., а к 2010 г. составит 1 миллиард 100 млн. человек. Изменение структуры населения выдвигает перед обществом и органами здравоохранения сложнейшие задачи по продлению активной жизни пожилых людей, борьбы с высокой заболеваемостью, обеспечения достойного качества жизни стареющих людей [Дворецкий Л.И., 2001].
По определению ВОЗ пожилыми считаются мужчины и женщины, достигшие возраста свыше 65 лет. В 1980 году в Европе около 16% населения было старше этого возраста. Ожидается, что к 2010 году доля пожилых людей превысит 20%, а к 2030 году уже более 30% населения Европы перешагнет рубеж 65 летнего возраста; данные приведены из доклада комитета экспертов ВОЗ в Женеве (1992). На сегодняшний день ожидаемая продолжительность жизни по достижении 65 лет составляет 16,7 лет, а по достижению 80 лет - более 8 лет [Хрисанфова Е.Н., 1999, Арьев А.Л., 2002].
В России идет быстрое нарастание числа пожилых лиц. Продолжительность жизни в 1998 году составила 67,1 год, а в 2015 году прогнозируется 69,9 лет. Уже сегодня пятую часть населения России составляют лица пенсионного возраста, около 11% (3,2 миллиона граждан) -старше 80 лет, старше 85 лет - 1387 тысяч, а возрасте более 100 лет - 15,6 тысяч. В 1999 году в Москве проживало 249 столетних граждан, в Санкт-Петербурге в 1996 году - 86 человек. С учетом сниженной в последние годы
рождаемости пожилые люди вскоре составят треть всего населения России [Погодина А.Б, 2007].
Уровень заболеваемости в пожилом возрасте в 2 раза, а в старческом возрасте в 6 раз выше, чем среди людей более молодых возрастов. Большинство из них имеют множественные хронические заболевания центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой системы (ССС), эндокринной, костной и других систем. Более 50 % пенсионеров по старости нуждаются в различного рода хирургических вмешательствах, в том числе и в условиях общей или регионарной анестезии [Косаченко В.М., 2005].
С увеличением возраста заболеваемость и летальность, особенно у пациентов после 75 лет, значительно увеличиваются [Raymond R., 2002]. По данным клиники Мейо анализ анестезий у 795 пациентов 90 лет и старше показал, что в первые 48 часов послеоперационного периода развитие анестезиологических осложнений отмечалось у 9,4 % пациентов, а смертность достигала 1,6 % [Warner Н. et al., 1989]. Наибольшая частота анестезиологических осложнений зарегистрирована после абдоминальных и торакальных оперативных вмешательств [Liu L., Leung J. М., 2002, Barnett S. R. 2002].
Вследствие достижений анестезиологии значительно расширился перечень показаний к хирургическому лечению пожилых больных. Это привело к тому, что в хирургических стационарах до 40% пациентов, подвергаемых оперативным вмешательствам, относятся к старшей возрастной группе. Указанный факт ставит перед врачами сложную задачу — проведение безопасного анестезиологического обеспечения у таких больных, а эта проблема далека от разрешения.
1.1. Механизмы старения.
Старение является необратимо прогрессирующим физиологическим процессом, который характеризуется развитием дегенеративных изменений в органах и тканях организма[МигаусЫк S., 2002].
Механизмы, которые обеспечивают процесс старения до сих пор остаются окончательно неизвестными. Считается, что таковыми являются три: клеточное старение, физиологические и молекулярные механизмы.
Клеточное, старение определяется тремя процессами: невозможностью деления клеток, снижение их работоспособности (нервные и мышечные клетки) и возникновение в них генетических мутаций [Partridge L., Gems D., 2002].
Клетки человеческого организма могут делиться ограниченное число раз. После 60 делений, так называемый «лимит Гейфлика», клетки переходят в неделимое состояние и становятся нечувствительными к апоптическим сигналам, в норме заставляющих старую клетку самоликвидироваться. Накопление старых клеток нарушает функцию тканей и органов [Partridge L., Gems D., 2002].
В процессе жизнедеятельности клетки расщепляют молекулы на составные компоненты, которые в ряде случаев настолько имеют необычную структуру, что с ними не справляется ни один из механизмов их утилизации. Этот процесс получил название накопление внутриклеточного мусора, который нарушает нормальное функционирование клеток [Крутько В. Н., Донцов В. И., 2008].
Генетические мутации связаны с тем, что со временем в результате различных повреждающих факторов в генах накапливается большое количество повреждений или мутаций. Накопление с возрастом таких мутаций в различных органах и тканях во многом и определяет развитие возрастной патологии.
К физиологическим механизмам старения относятся снижение массы мозга, и доли воды в нем, значительная утрата количества нейронов и изменение сосудистой циркуляции. Уже к 20 годам половина функционирующей ткани тимуса замещается жировой тканью. К 50-60 годам инволюция тимуса завершается в результате истощается иммунная система. Происходит снижение чувствительности гипоталамуса к гомеостатическим
сигналам (элевационная теория Дильмана), что является причиной гормональной разбалансировки [Partridge L., Gems D., 2002].
И, наконец, третий механизм - на уровне клетки происходит генетически обусловленное нарушение утилизации поврежденных свободными радикалами митохондриальных ДНК [Muravchik S., 2002], что клинически проявляется утратой функциональных резервов, необходимых для восстановительных процессов, связанных с болезнью или травмой [Raymond R., 2002].
1.2. Анатомо-физиологические особенности стареющего организма. 1.2.1. Особенности нервной системы у пожилых.
Центральная нервная система (ЦНС) - точка приложения практически всех препаратов, которые используются для анестезиологического обеспечения. У пожилых плотность тканей головного мозга снижена, а у пациентов в возрасте 80 лет происходит 30%-я потеря массы мозга преимущественно за счет серого вещества, причем нейрональная активность, мозговой кровоток, ауторегуляция и церебрально-васкулярный ответ на СО2 при отсутствии патологии существенно не меняются [Thereault J., 2002]. Мозговой кровоток снижается на 10-20 %, что соответствует уменьшению массы мозга [Crosby G., 2002]. Содержание мозговых трансмиттеров (катехоламинов, серотонина, ацетилхолина) снижается, что объясняет нарушение настроение, памяти и двигательных функций [Crosby G., 2002].
Существенное значение имеют нарушения кровотока в вертебро-базиллярном бассейне: при дегенеративных изменениях в шейном отделе позвоночника это следует учитывать при разгибании головы перед интубацией трахеи [Федоровский Н.М., 2003].
С возрастом нарушается функция периферических сенсорных и моторных нервов, уменьшается скорость афферентной и эфферентной проводимости, снижается скорость обработки информации, поступающей в
ЦНС [Muravchik S., 2002]. Нарушение нейромышечной передачи, приводит к постепенной атрофии скелетной мускулатуры.
Уровень операционного риска у пожилых больных в значительной мере определяется степенью «изнашивания» ЦНС. Нейрональный дефицит обуславливает уменьшение у пожилых потребности в анестетиках, к которым эта категория пациентов становится более чувствительной [Salma S., 2007].
1.2.2. Изменения функции сердечно-сосудистой системы.
Изменения функции сердечно-сосудистой системы являются одной из самых значимых проблем в гериатрической практике, связанной с тем, что с возрастом развивается атеросклероз всех сосудов, включая коронарные, почечные и церебральные [Погодина А.Б., 2007]. В процессе старения нарушаются хронотропная и инотропная функции сердца, что препятствует полноценному развитию возникающих при нагрузке компенсаторных реакций. Увеличение метаболизма не обеспечивается ни ростом сердечного выброса и доставкой кислорода, ни увеличением частоты сердечный сокращений (ЧСС) в результате низкой симпатической активности, фиброзного поражения миокарда и дегенеративных изменений в проводящей системе сердца [Amar D. Et al., 2002].
У пожилых сердечный выброс снижается в среднем на один процент в год. У пациентов в возрасте 80 лет сердечный выброс составляет 50 % по сравнению с 30-летними [Raymond R., 2002]. Это происходит из-за увеличения жесткости миокарда, интерстинального фиброза, прогрессивного атеросклероза и отложения амилоидов в миокарде. У пожилых пациентов увеличивается риск развития артериальной гипотонии при различных видах стресса, что связано со снижением чувствительности барорецепторов и ответа системы ренин/альдостерон/ангиотензин [Francis J. Jr., 1994].
Снижение эластичности артерий обусловливает более высокий уровень артериального и пульсового давления, причем рост АД быстрее происходит у женщин, что связано с эндокринными изменениями, которые происходят в их организме [Tasch М. D., 2002], в тоже время венозное сопротивление
-16-снижается, что способствует гипотонии, связанной с кровопотерей, общей или регионарной анестезией [Barlow I., 2002].
1.2.3. Изменение функций дыхательной системы.
С возрастом у пожилых происходят существенные изменения в дыхательной системе. По мнению В. Ross (2002) имеются четыре признака процесса старения дыхательной системы: снижение эластичности грудной клетки, уменьшение мышечной массы и ее ослабление, уменьшение площади газообмена и снижение ответа ЦНС на стимулирующую импульсацию.
В зависимости от степени поражения паренхимы эмфизема нарушает перфузию легких, увеличивает шунтирование крови и уменьшает эффективность газообмена. Гипервентиляция в ответ на гипоксию или гиперкапнию в полном объеме не развивается, что является предпосылкой высокого риска развития острой дыхательной недостаточности (ОДН). Использование наркотических анальгетиков при анестезии в положении на спине способствует гипоксии, снижению ларингеальных рефлексов, уменьшению объема эвакуированной мокроты, что увеличивает риск послеоперационной пневмонии [Ross В К., 2002].
Легочные резервы с возрастом снижаются. После 20 лет жизненная емкость легких (ЖЕЛ) уменьшается на 25 мл в год, объем форсированного выдоха за первую секунду (БЕУі)снижается на 0,2 л, а РаОг уменьшается на 4 мм рт.ст. в десятилетие. Прогрессивно увеличивается объем закрытия (closing volume), который способствует развитию послеоперационного ателектазирования. Скорости потоков газов, включая FEVi уменьшена на 20-30 %, максимальные легочные объемы в 70 лет снижены на 50 % [Francis J. Jr., 1994].
При увеличении частоты дыхания (ЧД) расправление легких становится не достаточно эффективным, что нарушает перфузию в некоторых областях легких, способствуя дыхательной недостаточности. У пожилых быстро развивается усталость дыхательных мышц, приводящая к нарушению дыхания [Muravchik S., 2002, Francis J Jr., 1994].
1.2.4. Изменение функций печени у пожилых.
С возрастом печень сокращается в размерах и к 80 годам ее масса составляет 40-50% от массы печени 20-40 летнего человека. Снижение спланхнического кровотока приводит у пожилых к замедлению метаболизма, который происходит в печени, и соответственно усилению эффекта даже низких концентраций анестетиков и удлинению длительности действия лекарственных препаратов. У мужчин нарушается синтез холинэстеразы. Уменьшение синтеза альбумина печенью способствует снижению его содержания и увеличению несвязанной фракции лекарственных препаратов в плазме крови [Francis J. Jr., 1994, Muravchik S., 2002].
1.2.5. Изменение функций почек у пожилых.
К 70 годам отмечается уменьшение массы почки. К 80-ти годами функционирующими остаются только 50% нефронов. С возрастом в связи с регрессией кровотока в почках нарушаются как концентрационная, так и фильтрационная функции почек. Особенно снижается перфузия коркового слоя, приводя к уменьшению клубочкой фильтрации и снижению функциональных резервов [Погодина А.Б., 2007]. Клубочковая фильтрация снижается на 6-8 % за каждые 10 лет параллельно с уменьшением сердечного выброса и составляет после 70 лет около 60 % [Калиновская Е.Г., 1990].
Экскреторная способность почечных канальцев уменьшается на 30%, способность реабсорбции снижается до 38%, а максимальная концентрационная способность ограничена плотностью мочи 1025 [Калиновская Е.Г., 1990]. Время полужизни лекарственных препаратов, метаболизм которых связан с мочевыделительной системой, увеличивается, что является значимым фактом при проведении анестезии. Реабсорбция глюкозы у пожилых снижается, что ошибочно может трактоваться как проявление сахарного диабета [Танбаева Г.З., 2003, Barlow L, 2002].
Структурные, функциональные, метаболические и регуляторные изменения в почках способствуют росту риска возникновения
декомпенсации выделительной системы, особенно в условиях периоперационного стресса [Воробьев П.А., соавт., 2000].
1.2.6. Гидратация организма и возраст.
Общая вода организма (ОВО) составляет основную массу тела человека — в среднем около 60% веса. Принято подразделять ОВО на клеточную жидкость (КЖ), которая составляет 2/3 ОВО и внеклеточную жидкость (ВКЖ) — 1/3 ОВО. В свою очередь ВКЖ состоит из интерстициальной жидкости — 3/4 от ВКЖ и плазмы крови — 1/4 часть ВЮК. В понятие ВКЖ включают все жидкие фракции организма, не заключенные в клеточные мембраны: плазматическую жидкость, кровь и лимфу, а также интерстициальную (межклеточную) жидкость [Малышев В.Д., Веденина И.В., Омаров ХТ.и др., 2002].
В 60-х годах прошлого века J. Brozek et al. (1963) выдвинули эмпирическую концепцию "reference body", основанную на химическом анализе трех трупов мужского пола, средний возраст которых составлял 35 лет [Brozek J.F., Grande F., Anderson J.T., Keys A., 1963]. Согласно этой концепции человеческое тело содержит 62,43 % воды на кг массы тела и 73,7 % на кг обезжиренной массы тела. Референтные величины водного состава тела были описаны и у детей [Lohman T.G., 1984].
В норме объем ВКЖ является устойчивой константой, обеспечиваемой гидромеханическими и осмотическими компенсаторными механизмами. По даным Albert S.N. (1971) внеклеточная жидкость от массы живого организма составляет 16-20 %, внутриклеточная — 38-50 %. На циркулирующую жидкость (плазму) приходится 4-5% массы тела, а на межтканевую жидкость и лимфу — 13-15%. Возникающие при патологии изменения объемов жидкостных сред организма можно рассматривать как проявление существенного напряжения компенсаторных механизмов или даже как проявление исчерпанности их пределов.
С древних времен считалось, что процесс старения связан с прогрессированием обезвоживания [Horstmanshoff Н., 1995]. Еще Гомер
сравнивал старуху с высушенной оливковой ветвью, а древнегреческий философ Алкмеон Кротонский (V до н. э.), ученик Пифагора и автор первого греческого медицинского трактата «О природе», считал, что здоровье зависит от «надлежащего баланса между влажным и сухим, холодным и теплым» [цит. Godderis J., 1989].
Гиппократ в книге «Диета» писал, что у пожилых огонь в теле гаснет, а вода прибывает [цит. Joly R., 1967]. С мнением Гиппократа не соглашался Аристотель, который считал, что живые существа являются мокрыми и теплыми, однако, старость суха и холодна [Godderis J., 1989]. Гален же полагал, с возрастом снижаются как температура, так и количество воды в теле [Gaylord S.A., Williams М.Е., 1994], он же подчеркивал трудность диагностики обезвоживания у пожилых. Претворяя в жизнь идеи Галена, длительное время в Европе было модным принимать с целью омоложения специальные водные ванны.
Показано, что у 6,7 % госпитализированных пациентов в возрасте 65 лет и старше была диагностирована дегидратация, а в 1.4 % имелось обезвоживание как основной диагноз [Warren J.L., Bacon E.W., Harris Т. et al., 1994]. Результаты проспективного исследования показали, что в пансионатах для престарелых дегидратация имеется у 27 % пациентов [Lavizzo-Mourey R., Johnson J., Stolley P., 1988]. О значимости проблемы дегидратации говорят работы, в которых указано, что если лечение обезвоживания не адекватно или не проводилось вообще, то смертность может достигать 50 % [Incalzi A.R. et al., 1993] и, кроме того, существенно увеличивается риск развития тромбоэмболических и инфекционных осложнений [Embon О.М., Rose G.A., Rosenbaum Т., 1990, Rikkert M.G.M, Hoefnagels W.H.L., 1993; Rikkert M.G.M., Peet J.C.M., Poelgeest A.E., Hoefnagels W.H.L., 1993].
1.3. Особенности влияния фармакологических препаратов на организм пожилых пациентов.
Элиминация лекарственных средств у пожилых пациентов снижена: почечная - за счет снижения скорости клубочковой фильтрации и почечного
кровотока, печеночная - за счет уменьшения печеночного кровотока и активности микросомальных ферментов печени. По причине уменьшения общего объема жидкости в организме и повышения количества жира объем распределения водорастворимых препаратов уменьшается, а жирорастворимых - возрастает. Фиксация лекарства в жировой ткани способствует более длительному его действию. Снижение уровня альбумина в плазме крови способствует меньшему связыванию лекарственных препаратов с белками, в результате чего повышается несвязанная фракция лекарства и его активность [McLeskey С.Н., 2002]. Кроме того, уменьшение объема крови на 20-30 % к 75 годам обусловливает большую концентрацию лекарственных препаратов в плазме.
Ингаляционные анестетики. Показано, что с увеличением возраста при использовании ингаляционных анестетиков их минимальная альвеолярная концентрация (MAC) линейно снижается [McLeskey С.Н., 2002]. Сокращение потребности в ингаляционных анестетиках происходит в результате фундаментальных нейрофизиологических изменений, происходящих в ЦНС. Обычно у пациентов в 80-летнем возрасте необходимая для анестезии концентрация ингаляционных анестетиков составляет 66-75 % по сравнению с таковой у молодых пациентов [Muravchik S., 2002]. В результате сниженной вентиляции скорость индукции в наркоз летучими анестетиками как правило несколько замедлена. При масочной индукция севофлюраном степень развития артериальной гипотонии меньше, чем при использовании пропофола [Raymond R., 2002]. В равных дозах ингаляционные анестетики у пожилых оказывают более выраженное депрессивное влияние на уровень АД, чем у молодых пациентов. Изменения гемодинамических показателей у пожилых в условиях ингаляционного наркоза обусловлено снижением компенсаторных реакций симпатоадреналовой системы, более выраженным кардиодепрессивным эффектом анестетиков, что в конечном итоге приводит к снижению сердечного выброса [Ebert Т. J., 2002].
Внутривенные анестетики. Необходимость уменьшения дозы натрия тиопентала у пожилых пациентов связана с более высокой концентрацией препарата в крови [Костюченко А.Л., Дьяченко П.К., 1998]. При использовании для индукции пропофола в сочетании с наркотическими аналгетиками и бензодиазепинами за счет синергизма действия препаратов их дозировки заметно снижаются, особенно у пожилых пациентов [Andreasen A. I., Knopes К. D., 2002]. Кроме того, определенную роль в пролонгации действия играет и снижение скорости метаболизма пропофола. С учетом этих особенностей были выработаны рекомендации по использованию пропофола у гериатрических пациентов: без наркотических аналгетиков доза пропофола должна составлять 1.0-1.5 мг/кг, с опиатами и/или мидазоламом или кетамином - 0.5-1.0 мг/кг [Andreasen A. I., Knopes К. D., 2002].
Миорелаксанты. Применение у пожилых больных миорелаксантов длительного действия сопряжено в послеоперационном периоде с увеличением времени пребывания больных в ОРИТ и ростом послеоперационных легочных осложнений [Ballantyne J.C., Chang Y., 1997]. Использование миорелаксантов средней длительности действия, а именно: векурониума или рокурониума, которые экскретируются главным образом печенью и, частично, через почки (35% выделяется в неизмененном виде с мочой), при нарушении функции этих органов у пожилых пациентов приводит к существенному удлинению действия препаратов. Атракуриум и цис-атракуриум, которые подвергаются спонтанной биодеградации по механизму саморазрушения без участия ферментов (элиминация Хофманна) являются наиболее предпочтительными для пожилых пациентов. Длительность действия мивакуриума у этих больных увеличивается, так как с возрастом снижается содержание ацетилхолиестеразы, участвующей в метаболизме препарата [Lien С.А., 2002]. Таким образом, использование миорелаксантов у пожилых без учета возрастных особенностей пролонгирует действие последних, увеличивая связанный с этим риск [Эйткенхед А.Р, Смит Г., 1999].
1.4. Особенности техники выполнения нейроаксиальных блокад у пожилых пациентов.
Особенности техники выполнения нейроаксиальных блокад у пожилых пациентов во многом определяют их успешность, эффективность и безопасность.
Учитывая, что у пожилых пациентов в силу различных причин происходит изменение анатомии позвоночника, в ряде случаев выполнение нейроаксиальных блокад затруднено [Hubbert С.Н. 1985]. Это относится как к сложности выбора межостистого промежутка [Gentili М.Е., Chassard D., 2008], так и в ряде случаев невозможности выполнения субарахноидальной пункции [Шифман Е. М., Филиппович Г. В., 2006, Tarkkila R., 2007].
Кроме того, нейроаксиальную блокаду иногда невозможно выполнить из-за того, что в области предполагаемой пункции было произведено оперативное вмешательство или имеются значимые деформации позвоночника.
Эпидуральная блокада впервые была выполнена J.L.Corning в 1885г., спинальная анестезия А.Биром [Корячкин В.А., 2008; Marx G.F., 1994]. КСЭА была описана Soresi в 1937 г. [Soresi A.L., 1937], а КСЭА с эпидуральным катетером впервые применил I.Curelaru в 1979 г. [Curelaru L, 1979]. Одноуровневую КСЭА, в том виде как она используется сегодня, описали M.Coates и M.Mumtaz [Coates М.В., 1982; Mumtaz М.Н., Daz M., Kuz M., 1982]. В 1986 г. N.Rawal предложил «последовательную» КСЭА. В 2005 г. была разработана сочетанная КСЭА [Корячкин В.А., 2005].
Если для определения правильности расположения спинальной иглы достаточно визуально оценить появление цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в павильоне иглы [Шифман Е.М., Филиппович Г.В., 2003], то идентификация эпидурального пространства требует выполнения определенных манипуляций [Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000].
Для определения правильности нахождения кончика эпидуральной иглы на основании на концепции отрицательного давления в эпидуральном
пространстве использовались тактильные и аускультативные методы (Pages), метод утраты сопротивления (Dogliotti), метод навешенной капли (Gutierrez), метод воздушного пузырька [Macintosh P., Oxford N., 2004], метод капилляра, заполненного изотоническим раствором натрия хлорида с воздушными пузырьками [Kopacz D.J., Bainton, Bruce G., 1996].
В последние годы были предложены специальные акустические устройства [Jacob S., Tierney Е., 1997, Lechner Т.J., van Wijk M.G., Maas A.J., 2002], применение УЗИ [Grau Т., Leipold R.W., Fatehi S., 2004], был создан электронный прибор Episensor [de Andres J. et al., 1990].
При сравнении выполнения нейроаксиальных блокад у пациентов, находящихся в положении сидя или лежа на боку установлено, что более выраженная артериальная гипотония развивается у больных, находившихся в сидящем положении [Yun Е.М., Marx G.F., 1998].
В результате исследований по сравнительной оценке срединного и парамедианного доступов к эпидуральному пространству установлено, что при парамедианном доступе идентификация эпидурального пространства является более простой, легче устанавливается эпидуральный катетер, снижается риск пункции и/или катетеризации вен эпидурального пространства, меньшая частота случайных пункций ТМО и возникновения парестезии [Blomberg R.G., Jaanivald A., Walther S., 1989; Gaynor A., 1990; Hatfalvi B.I., 1977; Muranaka K. et al., 2001]. Авторы считают, что парамедианный доступ преимущественно показан у пациентов с наличием рубцовой ткани по средней линии, но требует применения более длинных эпидуральных и спинальных игл.
В литературе описан уникальный доступ, получивший название доступ Тейлора [Taylor J.А., 1940]. К преимуществам этого доступа относятся пункция в самом широком фиксированном межламинарном отверстии позвоночника [Hogan, Q., 1999], отсутствие технических сложностей при пункции, минимизация вероятности травмы спинного мозга, так как он заканчивает на уровне L2-3, минимальные дегенеративные изменения в
связках [Furness G., Reilly M.P., Kuchi S., 2002] и, кроме того, снижение частоты развития постпункционного синдрома [Pippa P. et al., 1995]. Использование доступа Тейлора описано при СА и ЭА [Ozyurt G., Basagan-Mogol Е., Bilgin Н., Tokat О., 2005; Manju S., Radhakrishnan M., 2002], тогда как, указанному доступу при КСЭА посвящена только одна работа [Raghu S. et al., 2006].
Относительно длительности пребывания пациента в положении сидя после интратекальной инъекции одни авторы не выявили заметных отклонений в характеристиках сенсорного блока [Hocking G., Wildsmith J. А. W., 2004], другие напротив считают этот фактор значимым [Povey Н.М, Olsen А.Р., Pihl Н., 1987].
Одним из способов предотвращения попадания эпидурального катетера в субарахноидальное пространство является поворот эпидуральной иглы после пункции на 180 [Hughes J.A., Oldroyd GJ. 1991; Ferguson D.J.M. 1992]. Однако в последствии из-за опасения травмы иглой тканей эпидурального пространства этот прием не получил широкого распространения [Rawal N., Van Zundert A., Holmstrom В., Crowhurst J.А., 1997; Joshi G.P., McCaroll M.C., 1994].
Факторов, влияющих на распространение местного анестетика в субарахноидальном пространстве, достаточно много [Greene N.M., 1985]. Анестезиолог может влиять на степень распространения сенсорного блока путем использования растворов анестетиков различной баричности и некоторых технических приемов.
Литературные данные относительно влияния скорости введения местного анестетика на время развития и уровень сенсорного блока противоречивы. В работе S.McClure et al. (2007) сообщается о полном отсутствии зависимости этих показателей, в тоже время другие авторы [Tarkkila R., 2007] выявляют прямую зависимость распространенности блока от скорости введения местного анестетика.
Широкое распространение в клинической практике игл с карандашной заточкой изменило технику СА. Особенностью игл подобного типа является отверстие на дистальном конце, позволяющее в определенной степени регулировать направление струи вводимого местного анестетика [Graham C.W., Sutton L., Cozen H.J., 1978; Urmey W.F., Stanton J., Bassin P., Sharrock N.E., 1997], что невозможно при использовании игл с заточкой Quincke. Кроме того, в эксперименте показано, что при введении раствора с определенной скоростью через иглу Whitacre, в отличие от иглы Quincke, возникает турбулентность, которая является причиной различий в характеристиках сенсорного блока [Serpell M.G., Carson D.F., 1994; Bourke D.L., Sprung J., Harrison C, Thomas P., 1993].
Изменения в характеристике сенсорного блока в зависимости от скорости введения анестетика были установлены в эксперименте [Serpell M.G., Gray W.M., 2004; Myers M.R., Kenepp N.B., Gutsche В.В., 1998].
Использование катетера с мягким кончиком снижает количество парестезии при введении катетера, но требует несколько большего времени для установки [Amar А.Р. et al., 2001; Gunter J.B., 2000].
Показано, что при КСЭА уровень сенсорного блока выше, чем при СА. Этот факт обусловлен утечкой анестетика через отверстие в ТМО [Bernards СМ., Kopacz D.J., Michel M.Z., 1994], продолжением распространения субарахноидально введенного анестетика [Rawal N., Van Zundert А., Holmstrom В., Crowhurst J.A., 1997], уменьшением объема эпидурального пространства [Blumgart С.Н, et al., 1992; Lew Е., Yeo S.W., Thomas E., 2004; Steinstra R., et al., 1996] и изменением эпидурального давления [Kumar СМ., 1987].
Отмечено увеличение длительности сенсорного блока при КСЭА, что, вероятно, обусловлено относительной «передозировкой» местного анестетика в связи с увеличение давления в эпидуральном пространстве и относительным уменьшением субарахноидального объема [Gentili М., Senlis H.,HousselP. etal., 1997].
Такой же механизм удлинения продолжительности сенсорного блока при КСЭА имеет место и при использовании для выполнения тест-дозы изотонического раствора хлорида натрия или раствора местного анестетика [Goy R.W.L., Sia А.Т.Н., 2004].
Механизм удлинения сенсорного блока связан с изменением давления в эпидуральном пространстве, что в свою очередь приводит к сжатию ТМО и относительному сокращению объема ЦСЖ. Кроме того, в уменьшенном объеме ЦСЖ концентрация анестетика относительно высокая, что может быть еще одним объяснением различия в характеристиках КСЭА и СА.
Обратное отношение между люмбальным объем ЦСЖ и максимальным уровнем сенсорного блока при СА показано в работе R.L.Carpenter et al. (1998).
При сравнении частоты развития артериальной гипотензии установлено, что при использовании эквивалентных доз эпизоды гипотонии при КСЭА регистрируются значительно чаще, чем при СА [Kumar СМ., 1987]. Этот факт впоследствии был подтвержден [Корячкин В.А. 2005; Klasen J., et al., 2003].
Таким образом, ряд технических приемов при выполнении нейроаксиальных блокад у пациентов старшего возраста, таких как выполнение КСЭА из доступа Тейлора, значение скорости интратекального введения местного анестетика и направление апертуры иглы при выполнении спинального компонента КСЭА, определение значения длительности пребывания пожилого пациента в положении сидя после субарахноидальной инъекции, также сравнительный анализ выполнения КСЭА одно- и двухуровневым методом, - не получили должного освещения в литературе.
Анатомо-физиологические особенности стареющего организма
Центральная нервная система (ЦНС) - точка приложения практически всех препаратов, которые используются для анестезиологического обеспечения. У пожилых плотность тканей головного мозга снижена, а у пациентов в возрасте 80 лет происходит 30%-я потеря массы мозга преимущественно за счет серого вещества, причем нейрональная активность, мозговой кровоток, ауторегуляция и церебрально-васкулярный ответ на СО2 при отсутствии патологии существенно не меняются [Thereault J., 2002]. Мозговой кровоток снижается на 10-20 %, что соответствует уменьшению массы мозга [Crosby G., 2002]. Содержание мозговых трансмиттеров (катехоламинов, серотонина, ацетилхолина) снижается, что объясняет нарушение настроение, памяти и двигательных функций [Crosby G., 2002].
Существенное значение имеют нарушения кровотока в вертебро-базиллярном бассейне: при дегенеративных изменениях в шейном отделе позвоночника это следует учитывать при разгибании головы перед интубацией трахеи [Федоровский Н.М., 2003].
С возрастом нарушается функция периферических сенсорных и моторных нервов, уменьшается скорость афферентной и эфферентной проводимости, снижается скорость обработки информации, поступающей в ЦНС [Muravchik S., 2002]. Нарушение нейромышечной передачи, приводит к постепенной атрофии скелетной мускулатуры.
Уровень операционного риска у пожилых больных в значительной мере определяется степенью «изнашивания» ЦНС. Нейрональный дефицит обуславливает уменьшение у пожилых потребности в анестетиках, к которым эта категория пациентов становится более чувствительной [Salma S., 2007].
Изменения функции сердечно-сосудистой системы являются одной из самых значимых проблем в гериатрической практике, связанной с тем, что с возрастом развивается атеросклероз всех сосудов, включая коронарные, почечные и церебральные [Погодина А.Б., 2007]. В процессе старения нарушаются хронотропная и инотропная функции сердца, что препятствует полноценному развитию возникающих при нагрузке компенсаторных реакций. Увеличение метаболизма не обеспечивается ни ростом сердечного выброса и доставкой кислорода, ни увеличением частоты сердечный сокращений (ЧСС) в результате низкой симпатической активности, фиброзного поражения миокарда и дегенеративных изменений в проводящей системе сердца [Amar D. Et al., 2002].
У пожилых сердечный выброс снижается в среднем на один процент в год. У пациентов в возрасте 80 лет сердечный выброс составляет 50 % по сравнению с 30-летними [Raymond R., 2002]. Это происходит из-за увеличения жесткости миокарда, интерстинального фиброза, прогрессивного атеросклероза и отложения амилоидов в миокарде. У пожилых пациентов увеличивается риск развития артериальной гипотонии при различных видах стресса, что связано со снижением чувствительности барорецепторов и ответа системы ренин/альдостерон/ангиотензин [Francis J. Jr., 1994].
Снижение эластичности артерий обусловливает более высокий уровень артериального и пульсового давления, причем рост АД быстрее происходит у женщин, что связано с эндокринными изменениями, которые происходят в их организме [Tasch М. D., 2002], в тоже время венозное сопротивление -снижается, что способствует гипотонии, связанной с кровопотерей, общей или регионарной анестезией [Barlow I., 2002].
С возрастом у пожилых происходят существенные изменения в дыхательной системе. По мнению В. Ross (2002) имеются четыре признака процесса старения дыхательной системы: снижение эластичности грудной клетки, уменьшение мышечной массы и ее ослабление, уменьшение площади газообмена и снижение ответа ЦНС на стимулирующую импульсацию.
В зависимости от степени поражения паренхимы эмфизема нарушает перфузию легких, увеличивает шунтирование крови и уменьшает эффективность газообмена. Гипервентиляция в ответ на гипоксию или гиперкапнию в полном объеме не развивается, что является предпосылкой высокого риска развития острой дыхательной недостаточности (ОДН). Использование наркотических анальгетиков при анестезии в положении на спине способствует гипоксии, снижению ларингеальных рефлексов, уменьшению объема эвакуированной мокроты, что увеличивает риск послеоперационной пневмонии [Ross В К., 2002].
Легочные резервы с возрастом снижаются. После 20 лет жизненная емкость легких (ЖЕЛ) уменьшается на 25 мл в год, объем форсированного выдоха за первую секунду (БЕУі)снижается на 0,2 л, а РаОг уменьшается на 4 мм рт.ст. в десятилетие. Прогрессивно увеличивается объем закрытия (closing volume), который способствует развитию послеоперационного ателектазирования. Скорости потоков газов, включая FEVi уменьшена на 20-30 %, максимальные легочные объемы в 70 лет снижены на 50 % [Francis J. Jr., 1994].
При увеличении частоты дыхания (ЧД) расправление легких становится не достаточно эффективным, что нарушает перфузию в некоторых областях легких, способствуя дыхательной недостаточности. У пожилых быстро развивается усталость дыхательных мышц, приводящая к нарушению дыхания [Muravchik S., 2002, Francis J Jr., 1994].
Двухуровневая комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
Техника выполнения эпидурального компонента КСЭА. Пункция эпидурального пространства выполнялась в положении больного сидя: пациент сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях. После обработки места пункции раствором антисептика производили анестезию кожи и подлежащих тканей 0,5% раствором новокаина. Иглу Tyohy вводили на уровне L2-L4 строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. Для идентификации эпидурального пространства использовали тесты потери сопротивления и «воздушного пузырька». Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через её просвет на глубину 4-5 см вводили эпидуральныи катетер, после чего пункционную иглу удаляли.
Техника выполнения спинального компонента КСЭА. После обезболивания области пункции (ниже уровня эпидуральной пункции) 0,25 -0,5% раствором новокаина субарахноидальную пункцию выполняли иглами Whitacre или Quincke 27G с применением интрадыосера 16 - 18G на уровне L2 - L4. Абсолютным признаком точной локализации кончика иглы в субарахноидальном пространстве явилось истечение ЦСЖ. После получения ЦСЖ в павильоне иглы интратекально вводили раствор местного анестетика.
Эпидуральный катетер располагали вдоль позвоночника с выводом в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всём протяжении. К концу катетера присоединяли специальный адаптер для соединения со шприцем и бактериальный фильтр.
СА выполняли у больных, находящихся в положении сидя с согнутым позвоночником, прижатыми к животу бёдрами и согнутой к груди головой. После обработки кожи спиртом и местной анестезии области пункции 0,25% - 0,5% раствором новокаина (при отсутствии к нему повышенной чувствительности) толстой иглой (интродыосером) прокалывали кожу на уровне L3 - L4 при традиционной методики и на уровне L5-S1 при доступе Тейлора. Спинальную иглу вводили строго по средней линии между остистыми отростками под небольшим углом в соответствии с наклоном остистых отростков. При использовании игл Quincke срез иглы направляли продольно волокнам твердой мозговой оболочки. Появление ЦСЖ в павильоне иглы являлось абсолютным признаком её точной локализации в субарахноидальном пространстве, служащим основанием для интратекального введения раствора местного анестетика.
Методика эпидуральной анестезии.
После обработки области пункции антисептическим раствором и анестезии местным анестетиком на уровне L2 - L5 иглой 16-17G выполняли пункцию эпидурального пространства. Для идентификации эпидурального пространства использовали метод «потери сопротивления» или «воздушного пузырька». Затем через просвет эпидуральной иглы на 4-4,5 см катетеризировали эпидуральное пространство.
Сенсорный компонент блока оценивали методом pin prick, который заключался в нанесении болевого воздействия иглой на симметричные участки кожи последовательно, начиная от нижних конечностей к голове.
Характеристика блока включала определение максимального сегментарного уровня, времени его достижения и восстановления чувствительности до уровня L4.
Оценку моторного блока осуществляли по шкале P.Bromage (1965): О баллов - сохранение активной подвижности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, 1 балл - сохранение возможности активных движений в коленном суставе, 2 балла - сохранение подошвенного сгибания стопы, 3 балла - отсутствие движений нижней конечности.
Регистрировали время начала, длительность и регрессию моторного блока (мин). Исследования выполнялись с интервалами в 5 мин в течение первых 30 мин. Впоследствии интервал измерения составил 15 мин.
Интраоперационный мониторинг показателей гемодинамики в течение анестезии и операции включал опеределение систолического, диастолического и среднего артериального давления неинвазивным методом, ЧСС, ЭКГ с динамическим анализом сегмента ST, пульсоплетизмограммы с помощью полифункционального монитора Dush 3000 (GE, Medical Systems, USA).
Фиксировали частоту развития выраженной артериальной гипотонии и брадикардии. Выраженной артериальной гипотонией считали снижение среднего артериального давления (САД) на 30% и ниже от исходного и необходимость проведения каких-либо лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию показателей гемодинамики, выполняемых анестезиологом, в период 20 минут после спинальной инъекции местного анестетика [Корячкин В.А., 2007]. Брадикардией считали урежение ЧСС менее 50 в мин.
Показатели центральной гемодинамики оценивались и фиксировались в режиме on-line с помощью биоимпедансного монитора «Диамант М» (ЗАО «Диамант», СПб, Россия). Аппарат позволял измерять ударный объем крови (УО) и его производные: минутный объем крови (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).
Профилактика артериальной гипотонии у пожилых пациентов инфузией раствора мезатона
С целью определения эффективности и безопасности использования мезатона на фоне спинального компонента КСЭА обследовано 87 больных, разделенных на две группы: первая группа (п=43) - пациенты не имеющие гипертонической болезни и вторая группа (п=44) - больные, страдающие гипертонической болезнью. В свою очередь в зависимости от используемой дозы мезатона группы были разделены на подгруппы (а и Ь), сопоставимые по своим характеристикам, где мезатон вводился (а) в дозе 2 мкг/кгч и (Ь) 3 мкг/кг ч и контрольные группы (с).
В обеих группах у пациентов, получавших мезатон (la, lb, 2а, 2Ь), частота эпизодов артериальной гипотонии была достоверно меньше, чем в контроле (1с, 2с) (Р 0,01). У пациентов этих групп существенно реже возникали основания для коррекции артериальной гипотонии путем увеличения темпа инфузии мезатона.
Анализ данных, полученных у пациентов первой группы, показал, что использование 2,0 мкг/кгч мезатона сопровождалось выраженным снижением САД у 12,5% (п=16) больных, 3,0 мкг/кгч. мезатона - у 15,4% (п=13) пациентов (Р 0,01). В контрольной подгруппе частота снижения САД была заметно выше - у 64,3% (п=14) больных (Р 0,01). Показания для увеличения темпа инфузии мезатона на фоне инфузии 2 мкг/кгч возникли у 6,25% (п=16) больных, 3 мкг/кгч - 7,7% (п=13) пациентов, тогда как в контрольной подгруппе - у 35,7% (п=14) больных (Р 0,01).
У пациентов с гипертонической болезнью (группа 2) уровень снижения САД при использовании 2,0 мкг/кгч. и 3,0 мкг/кгч. мезатона между группами достоверно не отличался (Р 0,01). Значимая артериальная гипотония была зарегистрирована у трех больных в каждой подгруппе: в 21,4% и в 23,1% соответственно, тогда как в контрольной подгруппе частота артериальной гипотонии была достоверно выше и составила 64,7% (Р 0,01).
Во второй группе увеличивать скорость введения мезатона пришлось у 14,3% (п=14) пациентов при начальной инфузии 2 мкг/кгч мезатона и у 15,4% (п=13) больных - при начальной скорости в 3 мкг/кгч. В контроле показания для начала инфузии мезатона возникли у 29,4% (п=17) больных (Р 0,01). Из числа пациентов, получавший 3 мкг/кгч мезатона, 15,4% (п=13) пациентов из первой группы и у 15,4% (п=13) пациентов из второй группы на фоне мезатона развилась прессорная реакция АД, которая купировалась снижением или прекращением темпа инфузии мезатона.
Изменения показателей центральной гемодинамики у пациентов, получавших мезатон, представлены в табл. 3.2.1. Анализ полученных результатов показал, что динамика изучаемых показателей в обеих группах на различных этапах операции носила однонаправленный характер.
С началом инфузии мезатона САД в группах существенно не изменялось за на фоне уменьшения МОК на 7,5% - 8,5%, УО на 9,63% - 6,6%, СИ на 9,6% -6,6% и увеличения ОПСС на 39,3% - 10,0%.. На фоне развития КСЭА уровень САД был ниже исходных показателей на 13,1% - 8,1%, а УО и МОК снизились на 18,3% - 22,3% соответственно. СИ был на 12,7% - 3,6% ниже, а ОПСС на 9,7% - 7,6% выше исходных показателей. На основном этапе операции отмечено снижение САД на 18,8% - 24,6%, УО на 19,1% - 17,4%, МОК на 21,6 % - 16,9%, СИ на 21,6% - 12,3% при росте ОПСС на 15,6% - 1,2%. В конце операции ниже исходных показателей были уровень САД - на 12,5% - 15,0%, УО - на 19,5% -20,4%, МОК - на 26,1% - 25,4%, СИ - на 27,2% -19,6%, при росте ОПСС на 19,5% - 1,4%.
Динамика изменений показателей центральной гемодинамики указывает на то, что инфузия мезатона, снижая работу сердца, увеличивает ОПСС и позволяет поддерживать САД в интраоперационном периоде на 15 % - 20 % ниже исходного, что обеспечивает адекватную перфузию и оксигенацию органов и тканей.
Мезатон не вызывает увеличения ударного объема сердца по сравнению с исходными цифрами, и в тоже время препятствует выраженному снижению МОК на момент развития КСЭА.
При сравнении контрольных подгрупп развитие артериальной гипотонии в первой отмечалось у 64,3% (п=14) пациентов, во второй - у 64,7% (п=17) пациентов. Детальный анализ показателей центральной гемодинамики в предоперационном периоде показал, что у 7 из 9 больных первой контрольной группы и у 9 из 11 второй контрольной был выявлен гипокинетический тип кровообращения: СИ составлял 1,73 ± 0,14 л/мин-м , и 1,94 ± 0,11 л/мин-м2, ОПСС 2931 ± 98 дин-сек-см"5/м2 и 3212 ± 96 дин-сек-см" 5/м2 соответственно.
Таким образом, пациенты пожилого и старческого возраста, как страдающие гипертонической болезнью, так и без нее имеют исходный
гипокинетический тип кровообращения, что сопряжено с повышенным риском развития артериальной гипотонии при КСЭА.
Одним из главных недостатков регионарного обезболивания является артериальная гипотония, которая может увеличиться при кровопотере во время КСЭА [Лихванцев В.В., Жучков Б.А., Печерица В.В., Ситников А.В., 1996] и в итоге привести к ухудшению коронарного кровотока. Любые гемодинамические сдвиги, возникающие у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией во время операции, трудно управляемы и поэтому их предупреждение более перспективно, чем последующая коррекция кровообращения [Бунятян А.А., 1997]. Интраоперационная гемодинамическая нестабильность у данных больных может служить пусковым механизмом развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде.
Результаты нашего исследования показали, что у подавляющего большинства больных пожилого и старческого возраста на фоне спинального компонента КСЭА удалось избежать артериальной гипотонии путем использования небольших доз мезатона. На фоне инфузии мезатона у пациентов без гипертонической болезни и страдающих ею показатели гемодинамики в целом оставались стабильными, а уровень этих показателей был выше, чем у больных не получавших мезатон.
В целом результаты, полученные нами у пожилых больных, соответствуют данным, установленным в эксперименте и в клинике у пациентов акушерского профиля [Ralston D.H, Shnider S.M, deLorimier A.A, 1974; Mercier F J. et al., 2001].
Влияние направления апертуры иглы при выполнении спинального компонента КСЭА на характеристики сенсомоторного блока
С целью оценки возможности выполнения КСЭА из доступа Тейлора обследовано 64 пациента, рандомизированных на две сопоставимые по своим характеристикам группы: в первой группе (n = 29) спинальный компонент КСЭА выполнялась из доступа Тейлора, во второй (n = 35) - на уровне L3-L4. Начало развития сенсорного блока в обеих группах отмечено на12±4и14± 4 мин (Р 0,01). Максимальный уровень сенсорного блока, развившегося через 25 минут после субарахноидальной инъекции, по тесту pin-prick в первой группе достигал уровня Th9 (Th6 - ThlO), во второй группе - Th5 (Th4 - Th6) соответственно, (Р 0,01) (рис. 4.1.1). В обеих группах зарегистрирован
Уровень САД в течение оперативного вмешательства (рис. 4.1.2) в первой группе был достоверно выше, чем во второй и составил соответственно 90 ± 8 мм рт.ст. и 82 ± 6 мм рт.ст. (Р 0,01). В первой группе снижение САД, потребовавшего медикаментозной коррекции, зарегистрировано у одного (3,5%) больного, во второй группе - у 5 (14,3%) пациентов (Р 0,01). Снижение ЧСС ниже 60 в мин отмечено у одного (3,5%) больного первой группы и одного (2,9%) второй (Р 0,01).
Значимое снижение сегмента ST развилось у двух (5,8%) пациентов второй группы. В первой группе существенных изменений динамики сегмента ST не было.
Частота использования эпидурального компонента в интраоперационном периоде у больных обеих групп составила 19,2% (5 больных) и 20,7% (6 больных) соответственно (Р 0,01). давления во время оперативного вмешательства (Р 0,01).
Учитывая, что у пожилых пациентов в силу различных причин происходит изменение анатомии позвоночника, в ряде случаев выполнение нейроаксиальных блокад затруднено [Hubbert С.Н., 1985]. Это относится как к сложности выбора межостистого промежутка [Gentili ME, Chassard D., 2008], так и в ряде случаев невозможности выполнения субарахноидальной пункции [Stober H.D., Mencke Т., 1999; Шифман Е. М., Филиппович Г. В., 2006].
Кроме того, нейроаксиальную блокаду иногда невозможно выполнить из-за того, что в области предполагаемой пункции было произведено оперативное вмешательство или имеются значимые деформации позвоночника.
С нашей точки зрения применение нейроаксиальных блокад через доступ Тейлора [Taylor J.A., 1940] в таких случаях является методом выбора, что подтверждается некоторыми зарубежными наблюдениями [Ozyurt G., Basagan-Mogol Е., Bilgin Н., Tokat О., 2005; Raghu S. Et. Al., 2006].
К преимуществам этого доступа относятся пункция в самом широком межламинарном отверстии позвоночника [Hogan Q., 1999], отсутствие технических сложностей при манипуляции, минимизация вероятности травмы спинного мозга, так как он заканчивает на уровне L2-3 [Furness G., Reilly М.Р., Kuchi S., 2002], минимальные дегенеративные изменения в связках на этом уровне [Raghu S. et al., 2006] и, кроме того, снижение частоты развития постпункционного синдрома, сопоставимое с ЭА [Winter R.B., 1979].
Приводим клиническое наблюдение КСЭА из доступа Тейолора у пациента с тяжелой сопутствующей патологией.
Больной В., 65 лет, поступил в клинику с острой задержкой мочи. При поступлении жаловался на задержку мочеиспускания, на одышку и боли в сердце при физической нагрузке, отёки нижних конечностей, увеличение живота. При осмотре выявлены ортопноэ, набухшие шейные вены, отёки нижних конечностей. При аускультации сердца выслушивались «ритм галопа», систолический шум недостаточности трёхстворчатого и митрального клапанов, в легких - влажные хрипы. Уровень АД — 170/90 мм рт.ст., ЧСС - 104 в мин, желудочковая экстрасистолия. При осмотре живота выявлены явления асцита. При ректальном пальцевом обследовании обнаружена очень плотная увеличенная с тяжистыми проростами предстательная железа.
На ЭКГ - отклонение оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка. На рентгенограмме грудной клетки - расширение ствола и крупных ветвей легочной артерии. По данным эхокардиографии фракция выброса 32%, отмечены нарушения функции аортального и митрального клапанов, легочная гипертензия (РАР - 42 мм рт.ст.), утолщение стенок желудочков и межжелудочковой перегородки.
Был поставлен следующий диагноз: Рак предстательной железы. Рестриктивная кардиомиопатия, Недостаточность кровообращения IV ф.к. (NYHA). Асцит.
Принимая во внимание поставленный диагноз, необходимость минимальной инвазивности, хорошую визуализацию, малый риск кровотечения и длительность операции, принято решение о выполнении лапароскопической радикальной простатэктомии в условиях КСЭА.
В предоперационном периоде больному были назначены диувер (10 мг), престариум (4 мг), конкор (2,5 мг) и верошпирон (25 мг). Через двое суток пациенту выполнили оперативное вмешательство - лапароскопическая радикальная простатэктомия.
Больному в положении сидя, КСЭА методом «игла-через-иглу» была выполнена из доступа Тейлора, Для спинального компонента анестезии использовали 10 мг 0,5% изобарического раствора бупивакаина. Уровень анестезии, достаточный для выполнения оперативного вмешательства составил ThlO. Через 20 мин после начала операции эпидурально было введено 3,0 мл 0,5% изобарического раствора бупивакаина после чего максимальный уровень сенсорного блока составил
![Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении [Электронный ресурс]](/i/i/4416/205589.png "Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении [Электронный ресурс] Антипин Дмитрий Петрович")
