Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Всемирной организации здравоохранения более 50 млн. женщин (в России 2,5млн.) ежегодно подвергаются операции по хирургическому прерыванию беременности, основная масса которых выполняются под общей анестезией. На сегодняшний день, несмотря на большое разнообразие применяемых методов анестезии при операции искусственного прерывания беременности, оптимального варианта обезболивания не найдено.
Анестезия при кратковременных операциях, должна отвечать следующим требованиям: сохранение спонтанного дыхания, легкая управляемость, быстрое пробуждение, отсутствие постнаркозной депрессии и исключение необходимости в интенсивном послеоперационном наблюдении. В руководстве для анестезиологов [Aitkenhead A.R. and Smith G 1999], приведено 17 требований к идеальному анестетику. По их мнению, ни один из доступных агентов внутривенной анестезии на современном этапе не обладает данными свойствами.
Анестезия в акушерстве и гинекологии имеет некоторые особенности, связанные с гормональной, гемодинамической и иммунологической перестройкой организма женщин во время беременности. На протяжении всего периода существования анестезиологии, для искусственного прерывания беременности анестезиологи пытаются внедрить все новые, появляющиеся на рынке анестетики, анальгетики и гипношки.
В течение длительного времени использовались барбитураты (тиопентал натрия, гексенал), однако развитие таких осложнений как депрессия миокарда, угнетение дыхания, возникновение кашля, бронхсспазм, расслабление мускулатуры матки, частые атонические маточные кровотечения и выраженная остаточная сонливость в послеоперационном периоде, резко ограничили их применение. В связи с этим, в настоящее время барбитураты для обезболивания малых операций в гинекологической практике не применяются.
В семидесятые годы в нашей стране широкое распространение получил сомбревин. Кратковременность анестезии, легкое погружение в наркоз и быстрое пробуждение, представляли данный препарат очень перспективным анестетиком, но развитие таких грозных осложнений как остановка сердца на операционном столе, выраженные анафилактические реакции, полностью исключили сомбревин из арсенала лекарственных средств для наркоза.
Так же, для прерывания беременности довольно широко использовались ингаляционные анестетики. Наибольшее распространение получила закись азота, как наименее токсическое средство. Закись азота обладает гипнотическим и анальгетическим эффектом, снижает или устраняет эмоциональную и рефлекторную реактивность у пациенток, не вызывает
каких-либо тяжелых осложнений со стороны функций дыхания, кровообращения и внутренних органов (Чурюканов В.В. 1998).
Но и закись азота так же далека от "идеального" анестезирующего средства. Нередко при ее применении у части больных, наступает психомоторное возбуждение, затрудняющие работу хирурга и проведение ингаляции газонаркотической смеси. В раннем послеоперационном периоде отмечаются головокружение, тошнота, рвота, слабость и недомогание. В анестезиологической практике наиболее существенно то, что закись азота вызывает поверхностную анальгезию, не позволяющую проводить травматические вмешательства. В связи с этим, применение закиси азота в гинекологии не получило широкого распространения.
В последние годы, в анестезиологической практике, широкое распространение получил кетамин (Бунагян А.А. 1999., Костюченко А.Л. 1998., Михельсон В.А. 2001), обладающий выраженным анальгетическим действием, в том числе, и при малых гинекологических операциях (Прошина И.В 1989., Какулия М.Ю. 1990). Эффективность препарата в субнаркотических дозах, отсутствие отрицательного влияния на сократительную функцию миокарда, несмотря на ряд побочных эффектов, позволяют рассматривать кетамин как одно из современных средств для внутривенного наркоза.
Парацервикальная анестезия, как форма местной анестезии все еще продолжает применяется при малых гинекологических операциях и манипуляциях (Полгородник Д.В. 1996). В практике анестезиолога довольно часто имеют место случаи отказа пациенток от общего обезболивания в пользу местной анестезии.
Появление современных лекарственных препаратов, таких как пропофол, дормикум, этомидат, с возможностью сочетания их с фентанилом и кетамином, позволяет значительно усовершенствовать методики анестезий для обезболивания операций по искусственному прерыванию беременности.
Анализ данных литературы показывает, что до настоящего времени проблема обезболивания медицинского аборта с помощью современных анестезиологических средств окончательно не решена. В доступной литературе мы не нашли работ, посвященных изучению регуляторных функций кровообращения на фоне выбранньгх нами видов анестезий.
Цель и задачи исследования. Целью, поставленной перед настоящим исследованием, явилась оценка эффективности анестезиологической защиты при искусственном прерывании беременности.
В соответствии с обозначенной целью были поставлены следующие задачи:
1. Провести клиническую оценку течения анестезии в зависимости от
видов обезболивания.
-
Изучить изменение гемодинамики и вегетативного статуса пациенток при применении пропофола и дормикума в различных сочетаниях с кетамином и фентанилом.
-
Оценить влияние местной анестезии на гемодинамику и вегетативный статус женщин при искусственном прерывании беременности.
-
Оценить эффективность малых доз препаратов и выработать показания к общей анестезии при искусственном прерывании беременности. Научная новизна. На основании клинических и гемодинамических
данных, доказана эффективность комбинированного применения малых доз пропофола, дормикума и кетамина в различных сочетаниях при искусственном прерывании беременности.
Впервые проведен комплексный спектральный анализ параметров гемодинамики, который выявил особенности вегетативного статуса в зависимости от вида анестезии:
A. Кетамин в сочетании с диприваном вызывает напряжение
вегетативного регулирования через активацию автономной нервной системы,
при сохранении барорегуляции и угнетении гуморально-метаболической
регуляции.
Б. Диприван в сочетании с дормикумом, снижает барорегуляторную и объемную регуляцию кровообращения и, в результате этого, активизируются метаболические и гуморальные регуляторы.
B. Диприван в сочетании с дормикумом и фентанилом также вызывает
подавление барорегуляторных и высокочастотных влияний и потенцирование
гуморально-метаболической регуляции.
Г. Регуляторный эффект местной анестезии сопровождается повышенной активностью симпатической нервной системы, что приводит к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Практическая значимость. Используя данные исследования гемодинамики и особенности состояния регуляции кровообращения, показано преимущество комбинированной внутривенной анестезии перед местной анестезией при операции по искусственному прерыванию беременности. Операция в условиях местной анестезии, сопровождается артериальной гипертензиеи и нарушением психоэмоционального статуса пациенток в ближайшем послеоперационном периоде.
Варианты внутривенной анестезии, используемые нами, обеспечивают эффективную защиту организма от операционного стресса.
Обоснована целесообразность применения сочетаний малых доз препаратов: кетамин+дормикум, диприван+дормикум, диприван+дормикум+ фентанил, во время операции по искусственному прерыванию беременности.
Полученные данные позволяют дифференцировать подход к выбору анестетика в зависимости от характеристик препарата и индивидуальных особенностей женщин, создать оптимальные условия для хирурга и анестезиолога, а также достичь максимального комфорта для пациенток.
анестезиологии реаниматологии и токсикологии детского возраста, ЛОР болезней, лучевой диагностики и отдела детской хирургии НИЦ РМАПО. (2002.), на заседании общества анестезиологов и реаниматологов Челябинской области (2001.), на совместной конференции акушеров-гинекологов и анестезиологов и реаниматологов (Белорецк, 1999.), на Всероссийском симпозиуме «Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сфдечно-сосудистой системы» (Миасс, 2000.)
По теме диссертации опубликованьї 8 печатных работ в центральной печати и сборниках работ.
Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику гинекологического отделения и отделения анестезиологии и реаиимащш МСЧ №142. По материалам исследований выпущена методическая инструкция для анестезиологов и реаниматологов.
Crpyscrypa и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 121 листах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 218 работ, из них 112 отечественных и 104 зарубежных авторов.
