Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Подходы к прсмедикации, как неотъемлемому компоненту анестезиологической защиты (Обзор литературы)
1.1. Психофизиологическая характеристика состояния больных в предоперационном периоде 11
1.2 . Теоретическое обоснование премедикации с позиции современной анестезиологии 17
1.3.Преимущества и недостатки средств, используемых для премедикации 19
1.4. Критерии оценки эффективности премедикации 31'
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных. Методы исследования 39.
ГЛАВА 3. Изменения психоэмоционального состояния, гемодинамики и активности вегетативной нервной системы при использовании в премедикации наркотического анальгетика и антигистаминного препарата 51
3.1 Изменения психоэмоционального состояния у больных с разным исходным уровнем личностной тревожности 51
3.2 Динамика функционального состояния вегетативной нервной системы у больных с разным исходным уровнем личностной и ситуативной тревожности 58
3.3 Динамика показателей центральной и периферической гемодинамики на этапах исследования в предоперационном периоде 65
ГЛАВА 4. Изменения психоэмоционального состояния, гемодинамики и активности вегетативной нервной системы при использовании в премедикации седативного препарата (дормикум) наркотического анальгетика и антигистаминного препарата 71
4.1 Изменения психоэмоционального состояния у больных с разным исходным уровнем личностной тревожности 71
4.2 Динамика функционального состояния вегетативной нервной системы у больных с разным исходным уровнем личностной и ситуативной тревожности, получавших наркотический анальгетик, антигистаминный препарат и дормикум 0,15мг/кг 77
4.3 Динамика показателей центральной и периферической гемодинамики на этапах исследования в предоперационном периоде 84
4.4 Комплексная оценка премедикации наркотическими анальгетиками, антигистаминными препаратами, дормикумом 0,07-0,09 мг/кг у больных с высоким уровнем личностной тревожности 90
4.5 Параметры кровообращения в интраоперационном периоде в зависимости от вида используемой премедикации 96
Заключение 102
Выводы 108
Практические рекомендации по
Литература
- Теоретическое обоснование премедикации с позиции современной анестезиологии
- Критерии оценки эффективности премедикации
- Динамика функционального состояния вегетативной нервной системы у больных с разным исходным уровнем личностной и ситуативной тревожности
- Динамика функционального состояния вегетативной нервной системы у больных с разным исходным уровнем личностной и ситуативной тревожности, получавших наркотический анальгетик, антигистаминный препарат и дормикум 0,15мг/кг
Введение к работе
Актуальность. Проведение современных операций требует тщательной подготовки больного. Успехи хирургического вмешательства во многом определяются качеством анестезиологического пособия, важной частью которого является премедикация - комплекс специфических методов и приемов медикаментозной подготовки больных, направленный на устранение страха и беспокойства, связанных с предстоящей операцией. При хирургических вмешательствах психика пациента подвергается сильному воздействию. Эмоциональное напряжение в предоперационном периоде оказывает негативное воздействие на все органы и системы, что увеличивает степень операционно-анестезиологического риска и осложняет работу анестезиологов и хирургов в дальнейшем: интраоперационном и раннем послеоперационном периодах (Сергеенко Н.И. и соавт., 1994;.Бредихин Ю.А., 1996; Omaque I. et al., 2000; Pekcan M et al., 2005). Психоэмоциальное состояние больного перед операцией во многом определяется его характерологическими особенностями, в том числе такой- чертой характера, как тревожность. Являясь личностной характеристикой, степень выраженности тревожности тесно связана со сірессом. В ряде работ показано, что люди с высокой степенью личностной тревожности обычно находятся в состоянии хронического стресса, что не может не отражаться на особенностях их ситуативного поведения, в том числе, включая предоперационный период. Само понятие стресс подразумевает способность человека адаптироваться к изменяющимся условиям существования. Адаптация осуществляется за счет активизации симпатической нервной системы и центральных регуляторных механизмов. В то же- время в ситуациях, из которых не может быть поведенческого выхода (а операционная ситуация таковой и является), активация центральных регуляторных механизмов тормозит секрецию рилизинг-факторов, а, следовательно, и медиаторов симпатической нервной системы. Таким образом, хронический стресс может уменьшить адаптационные возможности, истощая с течением времени активность симпато-адреналовой системы. При этом премедикация, призванная уменьшить стрессорность
предоперационной ситуации, является дополнительным фактором, снижающим напряжение симпато-адреналовой системы, и именно поэтому она может оказать негативное влияние на адаптационные механизмы, в том числе, кровообращения.
В одной из схем премедикации, предложенной М.В. Виноградовым (1972), отмечалась необходимость обязательного учета типа личностных особенностей пациента. Но этот вопрос в литературе освящен недостаточно, так же как и вопрос о качественной структуре тревожности у больных в предоперационном периоде. Следовательно, разработка доступных и простых методов детализированной оценки тревожности остается актуальной.
По статистическим данным на долю клинически не диагностированных в предоперационном периоде тревожно депрессивных состояний приходится около 70 % иболее (Малышев Ю.П., 1998).
Известно, что премедикация, включающая только наркотический анальгетик и антигистаминный препарат, далеко не всегда обеспечивает адекватность реакций гомеостатических систем в предоперационном периоде. Следовательно, был однозначно решен вопрос об обязательном включении в премедикацию :и, транквилизаторов, из которых в настоящее время наиболее широкое распространение получили препараты бензодиазепинового ряда (Осипова Н.А., 1988; Рабинович С.А., 2000; Duggan М. et al., 2002; Ebner J et al., 2007), эффективность которых может быть снижена при длительном предшествующем их приеме. Известно, что бензодиазепины оказывают седативное, снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипнотическое и амнестическое действие; устраняют тревогу, усиливают влияние опиоидных анальгетиков, снотворных и других депремирующих веществ; повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление мышц в связи с их центральным миорелаксирующим действием (Касьянов А.А. и соавт., 2000). Тем не менее, на наш взгляд, имеет смысл более подробное изучение особенностей адаптации жизненно важных функций и их регуляции с учетом личностных особенностей больных в условиях предоперационного эмоционального напряжения и
медикаментозной подготовки, в том числе и при использовании седативных средств последнего поколения. Сложной проблемой остается вопрос о критериях адекватности премедикации. В настоящее время нет простых и в тоже время достаточно информативных методик оценки эффективности премедикации. В связи с этим, разработка объективных информативных критериев, обладающих свойством экспресс-метода, представляется актуальной.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургического лечения гинекологических больных путем совершенствования методов предоперационной подготовки больных на основании изучения психоэмоциональных, вегетативных и гемодинамических реакций, и разработать критерии оценки эффективности премедикации.
Задачи исследования:
Выявить личностные особенности психоэмоционального статуса и провести их качественную и количественную оценку в предоперационном периоде у гинекологических больных.
Оценить состояние кровообращения и его регуляции в зависимости от личностных особенностей психоэмоционального состояния в предоперационном периоде при использовании различных схем премедикации.
Разработать критерии для выбора оптимальных схем премедикации в зависимости от личностных особенностей предоперационного психоэмоционального статуса.
Предложить методику предоперационной оценки психоэмоционального состояния для клинической практики с целью выбора оптимального варианта премедикации.
Научная новизна
Впервые с целью оценки психоэмоционального статуса гинекологических больных в предоперационном периоде использован интегративный тест тревожности (Бизюк А.П. и соавт., 1997), с помощью которого произведена качественно-количественная оценка тревожности-тревоги. Дифференцированно оценено значение структурных компонентов ситуативной тревоги в формировании стрессорной реакции в предоперационном периоде.
Впервые установлена связь личностной тревожности с особенностями адаптационных механизмов кровообращения. Также впервые показано, что премедикация с использованием только наркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов не приводит к уменьшению активации
симпатической нервной системы у больных со средней и высокой степенью личностной тревожности, но, в отличие от больных с низким и средним уровнем ее, у больных с высоким уровнем личностной тревожности максимальная степень симпатической активации не сопровождается увеличением сердечного выброса.
Впервые показано, что использование диазепинов сопровождается восстановлением вегетативного баланса у гинекологических больных с низким и средним уровнем личностной тревожности. Доказано, что у больных с высоким уровнем личностной тревожности на фоне хронического стресса нарушаются вегетативные механизмы регуляции сердечного ритма, что приводит к истощению симпатической активности при использовании расчетных доз бепзодиазепинов и снижению производительности сердца.
Впервые предложено использование интегративного теста тревожности в качестве критерия оценки психоэмоционального состояния и уровня адаптации у гинекологических больных для индивидуального подборалремедикации.
Практическая значимость
Показано, что степень тревожности как личностной характеристики психоэмоционального состояния больных определяет степень ситуативной тревоги в предоперационном периоде. Больные с высокой степенью тревожности (свыше 6 станайнов) представляют повышенный операционно-анестезиологический риск в связис нарушением адаптационных возможностей регуляции сердечного ритма-вегетативной нервное системой: При неадекватной премедикации с использованием наркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов у этих больных развивается' максимальная централизация регуляции сердечного ритма, но это не позволяет увеличить сердечный выброс и поддержать артериальное давление. Доза бензодиазепинов (дормикума) в премедикации у больных с высокой личностной тревожностью должна подбираться индивидуально. Эти больные испытывают состояние хронического стресса, что снижает их адаптационные возможности
кровообращения перед операцией. Ситуативная тревога имеет тесную корреляционную связь с регуляторными механизмами сердечного ритма, осуществляемыми посредством активации симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Предложена методика комплексной оценки эффективности премедикации. Оптимизированы расчетные дозы дормикума в схеме премедикации на основании показателей центральной гемодинамики, функционального состояния вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса больных.
Положения, выносимые на защиту
Использование интегративного теста тревожности позволяет выявить личностные особенности* психоэмоционального состояния больных; определяющие в дальнейшем тактику премедикации.
Информативным критерием адекватности премедикации следует считать такие компоненты ситуативной тревоги, как фобический компонент и эмоциональный дискомфорт.
Премедикация наркотическими анальгетиками и антигистаминными препаратами не ограничивает чрезмерную активацию симпатического отдела ВНС перед предстоящей операцией. При этом вегетативные изменения более выражены у больных, склонных к возникновению хронического стресса.
Действие транквилизатора (дормикума) имеет особенности, зависящие от личностного психоэмоционального состояния, и его использование требует дифференцированного дозирования.
Полученные результаты свидетельствуют о связи личностной и ситуативной тревожности с индивидуальными психологическими, процессами совладания со стрессом в предоперационном периоде. Поэтому целесообразно проведение психотерапевтических методов сразу после поступления в хирургический стационар и на протяжении всего периода госпитализации.
Обзор литературы Подходы к премедикации как неотъемлемому компоненту анестезиологической защиты (Концепция премедикации в
анестезиологии)
Психофизиологические аспекты состояния больных В: предоперационном периоде.
Теоретическое обоснование премедикации с позиции современной анестезиологии.
Преимущества и недостатки средств, используемых, для премедикации. .
1.4 Критерии оценки эффективности премедикации.
1.1 Психофизиологические аспекты состояния больных в предоперационном периоде
Успешность проведения: анестезиологического пособия и1 оперативного
вмешательства зависит от результатов. объективной комплексной оценки ;
изменений, отмечаемых у пациентов в, предоперационном г периоде.
Изучение психологического статуса пациентов-: перед предстоящим,
оперативным вмешательством необходимо потому что, эмоциональные:
реакции этого периода сопровождаются различными
психофизиологическими сдвигами, отражающимися как на течении предоперационного периода, оперативного вмешательства и анестезии,.так и послеоперационного периода. В литературе описаньт возможные, моменты: психической^ травматизации пациента в предоперационном периоде, показано нарастание степени эмоционального напряжения по- мере приближения оперативного вмешательствам По мнению В.И., Морозова (1974); Ю.А. Бредихина (1996) и OrnaqueI. (2000) особенно своеобразный w интенсивный характер личностного реагирования возникает на двух этапах:
Принятия решения и согласия на операцию.
Непосредственного ожидания операции, когда известен срок предстоящего оперативного вмешательства.
Описывая психическое поведение, пациентов накануне операции; Rizzi R! и соавторы (1975) выделяют 3 типа личностного реагирования:
1. Скептицизм по отношению к лечебныммероприятиям;
2.. «Общий- пессимизм» ; - состояние озабоченности, связанное с особенностями структуры личности;:
3. Єтрах — инстинктивное состояние, свидетельствующее о тревоге:
неосознанного-характера. .'''..
При хирургических вмешательствах; психика больного подвергается-особенно сильному воздействию. Эмоциональное напряжение,,возникающее в предоперационном периоде, . оказывает, негативное .воздействие практически на- все функции организма,.. что увеличивает риск развития, осложнений* в периоперационномі периоде, особенно у больных Cf-' сопутствующимизаболеваниями:
Вместе с тем; больные имеют целый; ряд: личностных и соматических .;
особенностей; осложняющих течениепредоперационного периода, что ведет-
к закономерному увеличению частоты осложнений, связанных с анестезией
и операцией. ' '-'".
Проведение: современных операций требует тщательной подготовки больного. Успехи хирургического вмешательства' во многом определяются качеством анестезиологического пособия, важной частью которого является премедикация: - комплекс специфических методов И: приемов; медикаментозной подготовки больных, направленных на устранение страха и беспокойства;, связанных с предстоящей операций.
Анализ данных литературы .показывает, что- оценка психического, состояния перед, операцией; выбор адекватных; психотропных средств; контроль за эффективностью премедикации; является недостаточно изученным.
Долгое время усилия анестезиологов были направлены на создание универсальных лекарственных схем, задачей которых было подавить чувство предоперационной тревоги и страха, нормализовать
вегетососудистые реакции. Усредненные лекарственные схемы оказались малоэффективными, положительное действие было отмечено далеко не во всех случаях (Бредихин А.Ю., 1996; Бизяев А.Ф., 2002; Любченко А.А., 2003; Wang S.M. et al., 2005).
Исследованиями последних лет установлено, что чувство тревоги, страха является далеко не единственным, а иногда и не ведущим компонентом в-психическом состоянии; что психические реакции пациентов на предстоящую операцию неоднородны и сложны по своей структуре, различны по тяжести. Современные представления о личности, ее направленности, типах поведенческих реакций, взаимодействии личности и болезни дают основание полагать, что психические реакции на предстоящую операцию во многом определяются характерологическими особенностями ; личности больного и требуют индивидуального подхода. Bv то же время психотропные препараты обладают направленным типом действия, , избирательно влияя на те или иные психические нарушения. Таким образом, для* нормализации психического состояния^ пациента требуется проведение индивидуальной премедикации, учитывающей характер и тяжесть психической реакции в каждом конкретном случае. Для* решения этой проблемы необходимо изучение структуры психического состояния хирургических больных в предоперационном периоде (Бунятян А.А., 1984, 2006; Бредихин. А.Ю., 1996; Бизяев А.Ф., 2002; Кирюшин И.А. 2004; Ornaque I. et al., 2000; Caumo W. et al., 2001; Otawara Y et al. 2004; Agarwal A. etal., 2005).
Согласно литературным»данным перспективным направлением является подбор современных психотропных препаратов для премедикации на основании психологического тестирования.
Попытки использовать методы психологического тестирования в хирургии для индивидуализации предоперационной подготовки и премедикации были предприняты отечественными и зарубежными авторами (Виноградов В.М., 1972; Вартанов В.Я., 1986; Бредихин А.Ю., 1996; Бизяев
А.Ф. и соавт., 2002; Kindler С.Н. et al., 2000; Pekcan М et al 2005). Однако, в большинстве случаев использовался тест с MMPI. Предметом пристального внимания анестезиологов является взаимосвязь между предоперационным психическим статусом и важнейшими респираторными, гемо динамическими и нейро-вегетативными показателями стресса (Дарбинян* Т.М., и соавт., 1973; Баевский P.M. и соавт., 1984; Иванов Г.Г и соавт. 1994; Макшанов И.Я и соавт 1995; Малышев Ю.П., 1998; Москалева М.А., 1999; Millan MJ. et al., 2000; Caumo W et al., 2001; Bauer KP et al., 2004).
В последние годы все большее значение придают оценке нейро-вегетативных реакций на основе вариационной пульсометрии и ее интегрального показателя - индекса напряжения (ИН) регуляторных систем (Баевский P.M., 1975; Бредихин А.Ю., 1996; Фишер В.В., 2004; Win N. N., 2005; Iida R., 2007), который'отражает степень централизации управления сердечным ритмом, иными словами — преобладание симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляции ритма сердца. Этот показатель используют для оценки операционного риска и разработки рациональных методов психотропной терапии у хирургических больных (Серегин Г.И. и соавт., 1989; Нидеккер И.Гисоавт., 1993).
В этом плане представляется важной комплексная оценка эффекта премедикации на, основе- изучения психологических, нейро-вегетативных, респираторных и гемодинамических показателей. В связи с тем, что оценка психического состояния, выбор соответствующих психотропных препаратов и контроль за эффективностью премедикации представляют для анестезиологов известные трудности, в предоперационном периоде для оценки психоэмоционального состояния пациентов и вариантов его проявления целесообразно применение различных психологических тестов и шкал.
На основании оценки психологических тестов и психометрии состояние больных в предоперационном периоде было освещено в целом ряде
отечественных и зарубежных работ (Виноградов М.В., 1972; Бредихин А.Ю., 1996; Бунятян А.А., 1998; Бизяев А.Ф. и соавт., 2002; Ornaque I. et al., 2000; Kindler C.H. et al., 2000; Pekan M. et al., 2005).
В плане объективизации оценки психопатологических изменений личности больного в предоперационном периоде в последние годы все более перспективным становится применение психологических тестов, позволяющих качественно оценить эти изменения. М.В. Виноградов (1972), используя шкалу MMPI, выделил пять различных типов психических реакций на предстоящую операцию:
Синдром тревожной депрессии.
Синдром ипохондрической депрессии.
3.Синдром апатической депрессии. (
Паранойяльная реакция личности.
Анозогнозия.
На основании проведенных исследований автор приходит к выводу, что тип психической реакции на предстоящую операцию зависит в основном от характерологических особенностей пациента, а не от характера соматического заболевания.
В.А.Аркатов (1981) изучал выраженность дестабилизирующих факторов психоэмоционального статуса у хирургических больных на двух этапах:
После принятия решения и согласия на операцию;
В период ожидания операции.
Им показано, что на первом месте по значимости стоит сграх перед операцией и анестезией.
Основным клиническим проявлением синдрома психоэмоционального напряжения является тревожность различной степени выраженности: от состояния дискомфорта до невротического уровня тревоги. Ц.П. Короленко (1978) симптомы эмоционального напряжения условно делит на центральные и периферические. К первым относятся затруднения в концентрации внимания и контроля сознания над внешними проявлениями
эмоций, нарушения кратковременной памяти, бессонница или беспокойный сон со сновидениями неприятного характера. Ко вторым относятся повышение мышечного напряжения, тремор рук, усиленная сосудистая реакция, усиление дермографизма, учащение ЧСС, умеренное повышение температуры тела и АД, усиление потливости. Несмотря на условность такого разделения в практическом плане, оно представляется удобным. По данным В.Я.Вартанова (1982) расстройства сна отмечались у 36% больных, транзиторная артериальная гипертензия - у 42%, загрудинные боли -у 11% больных.
Эмоциональное напряжение предоперационного периода сопровождается активацией всех систем организма и проявляется общим адаптационным синдромом с соответствующими нейрогормональными реакциями: повышенным выбросом катехоламинов и кортикостероидов (Макшанов И.Я., 1995; Сергеенко Н.И., 1997; Муронов А.Е., 1999; Selye Н. 1977; Fell D. et al.,, 1985; Jakobsen CJ. et al., 1990; Klain Z.N. et al., 2001). Эти реакции, в свою очередь, вызывают вегетативные проявления стресса, а также в значительной мере поддерживают эмоциональное напряжение. Последнее ведет к увеличению ударного объема сердца (Заболотских И.Б. и соавт., 2006), изменению газообмена (Дарбинян Т.М. и соавт., 1965; Малышев Ю.П. и соавт., 2002; Заболотских И.Б. и соавт., 2002, 2006) и т.д.
Несмотря на значительное количество работ, посвященных оценке эмоционального статуса пациентов в предоперационном периоде, лишь в отдельных работах патопсихологические изменения личности больного в предоперационном периоде изучаются на основании данных психологического тестирования (Виноградов М.В., 1972; Вартанов В.Я., 1982; Бредихин А.Ю., 1996; Бизяев А.Ф. и соавт., 2002; Frank Т. et al., 2002; Jiang Н. et al., 2003; Pekcan M. et al., 2005; Debodinance P. et al., 2008). В этих работах, тем не менее, отсутствует оценка многих физиологических систем. В ряде работ оценено состояние гуморальных и вегетативных коррелятов психоэмоционального напряжения, но психологический статус оценивался
на основании субъективных критериев. Таким образом* создавалась, лишь часть всей картины изменению в деятельности различных органов и систем' под воздействием эмоционального стресса предоперационного периода.
1.2 Теоретическое обоснование; прёмедикации с позиции; современной-анестезиологии
Современный уровень, развития анестезиологии отводит вопросу ; преднаркознойшодготовки одно изведущих мест в комплексе мероприятий,. связанных с проведением обезболивания (Бунятян А. А. и?соавт., 1983; 1994, 2006; Бредихин;А.Ю., 1996; Малышев Ю.ГТ: и соавт.,. 2002; Заболотских И.Б. .' и соавт,,2006; Ornaque II etah, 2000; Wang S.Ml.etah, 2005).
Опыт показывает, что добиться;, решения; указанных задач можно только .';. использованием.комплексапрепаратовхизбирательнымгдействием. Сложившаяся концепция;избирательной многокомпонентной:упреждающейсанеете-зии включает следующие компоненты: торможение: психоэмоционального восприятия, блокадаГ болевых импульсов,, торможение вегетативных реакций, выключение двигательной* активности, управление газообменом, " ; кровообращением< и метаболизмом (Бунятян А.А., 1994; Морган Дж.". Э., 1998; КуйянСМ., 2002):
Несмотря, на^ имеющийся в настоящее 'время широкий выбор фарма- . кологических препаратов, выполнение концептуальных задач остается нере- . шенным (Заболотских И.Б. и соавт., 2006; Ornaque 1:, 2000; Almenrader N. et ah, 2007; YefrC.C. et ah, 2007): Возникает три основных проблемы. Первая состоит в.том;,что все-таки отсутствуют препараты, обладающие узконаправленным действием- на; функцию; организма, (исключая мышечные релаксанты), в связи с чем анестезиологу приходится учитывать суммирующий и потенцирующий эффект используемых препаратов (Amrem R. et ah, 1995).
Следующий момент заключается в отсутствии норм изменения функциональных показателей во время анестезии (Заболотских И.Б. и соавт.,1999;
2006; Казарян А.А., 2000; Малышев ЮїП: и соавт., 2000). Актуальной остается проблема практической возможности анестезиолога оценивать адекватность анестезии в операционный период.
Относительно благополучно обстоит дело с выполнением принципа упреждающей анестезии.(ЄергеенкоН.И; и соавт., 1997; Муронов А.Е., 2000; Полушин Ю.Є. и соавт., 2003). Его суть заключается в том, что системы организма должны достичь оптимального уровня гфункционирования до начала воздействия стрессирующих факторов. Непосредственно* во время операционного стресса уровень взаимодействия регулирующих систем организма должен варьировать в;, пределах зон «нормопатологии», отображая; таким образом, процесс адаптации к постоянно меняющимся условиям' существования во время^ оперативного вмешательства (Острей ков И.Ф. и соавт., 1988; Бунятян; А.А., 1994; 1998; WimN.N,et alt, 2005,. 2007): Эта проблема» решается^ прежде всего;. путем назначения* медикаментозной подготовки (Finlay.PiM; etaU, 1995; Mayson K.V. et аК, 2000; Pekcan M: et al., 2005).. ..".'' :.'-
Премедикация заключается; в, назначении медикаментозных средств до оперативного вмешательства; Предоперационная ситуация является* классическим вариантом эмоционального; стресса: , Считается, что переживания, которые испытывают пациенты в ожидании операции; относятся к самым сильным эмоциям^(ГрицукО.Ф:, 1998; Ornaque 1., 2000;. . Caumo W. et all, 2001; Otawara Y. et ah, 2004; Pekcan M. et al., 2005). Кроме психической; травмы- на-организм больного действует целый'ряд других факторов, связанных с основными, заболеванием, его осложнениями, сопутствующими заболеваниями: Общеизвестно; что эти факторы запускают неспецифический стрессорный механизм, колебания которого значительно изменяют уровень катехоламинов в крови, вызывают нестабильность показателей гемодинамики, что именуется церебро - висцеральным синдромом и в итоге создает нежелательный патологический фон для течения анестезии и операции в целом (Вейн А.В. и соавт., 1981; Нидеккер
И.Г и соавт. 1993; Грицук С.Ф., 1998; Баевский P.M. и соавт., 2000; Бунятян А.А., 1994, 1998; Заболотских И.Б. и соавт., 2002, 2006; Jakobsen C.J. et al., 1990).
С учетом* современной концепции анестезии, в связи с этим, назначение премедикации считается обязательным. Проведение непосредственной медикаментозной подготовки к анестезии и операции преследует следующие цели: предотвращение эмоционального предоперационного стресса, достижение неировегетативной стабилизации, снижение реакции на внешние раздражители, уменьшение секреции желез, создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков, профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред (Аркатов В.А. и соавт., 1986; Острейков . И.Ф. и соавт., 1988; Бунятян А.А., 1994, 1998; Заболотских И.Б. и соавт., 2002, 2006; Aitkenhead A.R., 1990; Ornaque I., 2000; Roberts K.D. et al., 2006). Наряду с этим препараты, используемые с целью премедикации, должны не только уменьшать гиперэргическую стрессовую реакцию организма пациента, но и повышать его реактивность для полноценной адаптации v-больного к новым условиям существования. Для этого кроме лекарственных средств традиционно используемых в составе премедикации, продолжается поиск препаратов, повышающих резервные возможности организма (Бредихин А.Ю. и соавт., 1994, 1996; Ornaque I., 2000; Oshima Т. et al., 2001; YehC.C. etal.,2007).
1.3 Преимущества и недостатки средств, используемых для премедикации.
Увлечение выбором и различными комбинациями психотропных препаратов, которые помогают нормализовать неадекватные психогенно-вегетативные реакции, едва ли оправданы, так как препараты сами по себе могут вызвать неблагоприятные биохимические сдвиги в организме больного. Если цель и основные задачи премедикации представлены, то
проблема их непосредственной реализации в деятельности анестезиолога вызывает определенные трудности. №в первую очередь встает вопрос, что назначить конкретному больному из.огромного*количества медикаментозных средств, использующихся* В: настоящее время? Прошло более 100 лет после первого применения» с этой; целью Клодом Бернаром морфина и атропина. Однако до сегодняшнего дня* вопрос выбора; не дает покоя, и все новые и новые варианты премедикации предлагаются-* одними и отвергаются; или модифицируются другими^ авторами.. ВV начале XX века исследователи считали, что вещества дляшремедикацишдолжны действовать в направлении уменьшения интенсивности обмена веществ в организме путем торможения эмоционального' возбуждения; и нарушений- эндокринных равновесий, снижения?болевого;фактора и температуры тела. В свою очередь Е. Cohen et г al., (195l)j D:Av Hopkin et аП (1957) предлагали достигать эффектов премедикации другимишутями - без воздействия на'обменные процессы.
Качественный^ состав* премедикации менялся, в; зависимисти от ее задач. '-Использовались следующие сочетания препаратов: Г:. Наркотический анальгетик + ваголитик; 2. Наркотическийі анальгетик + ваголитик + '- барбитурат; 3. Наркотический; анальгетик + ваголитик + малый транквилизатор; 4. Большой транквилизатор + ваголитик; 5. Наркотический анальгетик + ваголитик + антигистаминныш препарат + малый транквилизатор' (Бунятян А^А.. и« соавт., 1983). В; настоящее время для обеспечения основных задач, премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: снотворные (барбитураты), психотропные средства (транквилизаторы; бензодиазепинового ряда, нейролептики фенотиазинового* m бутерофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства.
Одним из обязательных компонентов премедикации считается использование М - холиноблокаторов. Традиционно с этой целью назначается атропин. Механизм действия этого препарата достаточно хорошо изучен и, в связи с этим, известны эффекты, вызываемые им. Атропин вызывает
обратимую блокаду М - холинорецепторов.и нарушает передачу нервных импульсов с постганглионарных холинэргических нервов на иннервируемые ими эффекторные органы и ткани.
Эффективность М» - холиноблокаторов изменяется в зависимости, от локализации органа, клетки-мишени. Наиболее чувствительны к атропину М -холинорецепторы слюнных, бронхиальных и потовых желез; менее чувствительны М - холинорецепторы круговой, мышцы1-радужной оболочки глаза, сердца; наименее чувствительны- - М - холинорецепторы гладких мышц пищеварительного аппарата и пищеварительных желез. При клиническом использовании-действие атропина на немускариновые рецепторы обычно-не обнаруживается.
Вместе с тем, атропин оказывает умеренное стимулирующее действие на ЦНС, особенно-на парасимпатические медуллярные центрыи, в связи с этим, отсроченный, но длительный^ седативный- эффект. Центральным вагусным стимулирующим действием-объясняется брадикардия, сменяющаяся тахикардией в результате антимускариновых эффектов препарата на синусовый предсердный узел. Снижая влияние блуждающего нерва на сердце, атропин улучшает проводимость нервных импульсов, наблюдается положительный батмотропный эффект, умеренно возрастает минутный объем сердца и возможно незначительное повышение артериального давления (Бертрам Г. Катсунг, 1998; Latorre F. etal., 1992; Fleming В. et al., 2005; Toscano A-,et al., 2007).
Следует отметить, также усиливается коронарный кровоток. Однако он не способен, компенсировать увеличение потребности миокарда в кислороде, связанные с тахикардией.
Глазные эффекты атропина выражаются в мидриазе, циклоплегии и уменьшении секреции слезной жидкости.
Не менее важны эффекты атропина на гладкую мускулатуру и секреторные железы дыхательных путей, которые выражаются в бронходилатации и снижении секреции. Кроме этого атропин способен купировать
гистаминовый и анафилактоидныи бронхоспазм (Острейков И.Ф. и соавт., 1988; Бунятян А.А., 1994, 2006; Roberts K.D. et al., 2006).
Антимускариновые препараты оказывают существенное влияние па желудочно-кишечный тракт: тормозят секрецию пищеварительных желез, затрагивают моторику гладкой мускулатуры- ЖКТ на протяжении от желудка до толстой кишки. В целом стенки внутренних органов расслабляются, уменьшается тонус и пропульсивные движения. Атропин также тормозит желчеотделение, оказывая холеспазматическое действие. Мышцы матки, мочевого пузыря и мочевыводящих путей под действием атропина расслабляются. И, кроме того, атропин угнетает терморегуляторное выделение пота.
Однако, существующее мнение об обязательном использовании антимус-кариновых средств, в первую очередь, предполагает их назначение перед препаратами, значительно стимулирующими* секрецию слюнных и трахеобронхиальньгх желез (кетамин). Абсолютным показанием к назначению атропина, вероятно, следует считать исходно- повышенный тонус парасимпатической нервной системы (Бунятян А.А., 1981, 1983, 1994, 1998).
Например, в некоторых случаях профилактики рефлекторных и секреторных реакций атропин может оказаться малоэффективным. Хотя атропин и тормозит парасимпатомиметические реакции сердца, он может приводить к усилению частоты сердечных сокращений и опасным тахиаритмиям в ответ на интубацию трахеи.
Вследствие увеличения времени опорожнения желудка и незначительного влияния атропина на снижение продукции! хлористоводородной кислоты в желудке существенно повышается риск регургитации желудочного содержимого во время вводного наркоза (Fleming В. et al., 2005).
Таким образом, холиноблокаторы, вероятно, можно не рассматривать как обязательный компонент премедикации. Однако, несмотря на очевидные некоторые противопоказания, в рутинной практике анестезиолога назначение
атропина остается традиционным, обычным и обязательным. В связи с этим, реальным остается выполнение следующего принципа для уменьшения побочных эффектов атропина: отказ от внутримышечного введения препарата за 30-40 минут до анестезии, а назначение его внутривенно пациентам непосредственно на операционном столе, перед началом индукции анестезии (Бунятян А.А., 1981, 1983, 1994, 1998; Заболотских И.Б. и соавт., 2002, 2006).
Также еще недавно рутинным правилом являлось включение в премеди-кацию наркотических анальгетиков (Бунятян А.А., 1994, 1998; Jones R.M., 1994; KuzakN. et al, 2006; Mutoh Т., 2007).
Механизм действия этой группы препаратов достаточно хорошо известен и связан, прежде всего, со способностью селективно связываться с многочисленными рецепторами" ЦНС, осуществляя фармакологический эффект (Шимановский Н:Л. и соавт., 2000; Garcia-Sevilla J.A. et al., 1978; Goldstein A. et al., 1989; Pleury B.J., 1983; Pereira e Silva Y. et al., 2007). Наиболее значимые эффекты опиоидных анальгетиков обусловлены сродством к ji - рецепторам (Mutoh Т., 2007). В итоге, основное* анальгетическое действие наркотических анальгетиков связано со способностью этих препаратов существенно увеличивать порог болевого восприятия с устранением всепоглощающего и деструктивного характера боли (Звартау Э.Э. и соавт., 1996; Bovil J.G. et al., 1984; Viskers M.D. et al., 1984; Kuzak N. et al, 2006; Mutoh T, 2007).
Обычными-спутниками действия опиоидов'является эйфория, сонливость и затуманенность сознания. Как правило, сон не глубокий, но при комбинировании с другими средствами, угнетающими ЦНС, опиоиды значительно потенцируют средства, обладающие седативно-гипнотическим эффектом (Бунятян А.А, 1994; Игнатов Ю.Д, 1998; Зозуля А.А. и соавт., 2000; MillanM.J, 1990).
Кроме этого наркотические анальгетики могут вызывать значительное угнетение дыхания за счет торможения стволовых механизмов его
регуляции. К полезным эффектам можно: отнести угнетение кашлевого
рефлекса, используемое . при проведении продленной ИВЛ( (Бертрам, F.
Катсунг, 1998; Wickers МіШ et al., 1984; Yen Є.С. et ah; 2007): .
Опиоидныеанальгетикжспособны вызывать расширение периферических артерий-№ вен,- в < основном; замечет подавления; центральных механизмов вазомоторно№ стабилизации; что; приводит, в итоге, к , гипотензии. Большинство анальгетиковеснижают моторику.желудка на фоне повышения-тонуса тела желудка,,а также вызывают сокращение гладкой мускулатуры билиарного трактаи подавляют функциюпочек за- счет сниженияпочечного KpoBOTOKa;(Roberts G. et al., 1983).'
К другим эффектам морфиноподобных препаратов; относят угнетение ги-пофизарно-надпочечниковой системы, , влияние на высвобождение . гистамина и функционирование иммунной' системы, а также агрегационную активность тромбоцитов.(Игнатов Ю:Д. и соавт., 1998; Toby К. Hisenstein et al., 1984; Tagle Mi etal., 2007). Интересным является-способность опиоидных анальгетиков проявлять антиоксидантные свойства- (Бертрам F., Катсунг, 1998;.HartiSJvetal-, 1983; Lawrence LaramsH- etal.,1996).
Наличие отрицательных эффектов опиоидных анальгетиков существенно сузило показания к их использованию в составе премедикации (Заболотских И.Б., 2006; Hasey M.J., 1987), поэтому продолжается поиск опиоидных анальгетиков; с повышенной; наркологической и респираторной безопасностью (Звартау Э;Э. и соавт.,. 1996; Игнатов Ю.Д:, 1998; Roberts К.Е). et al.,. 2006; Pereira е Silvan Y. et aK,. 2007). Показанием для их использования остаетсяьналичие: болевого* синдрома в предоперационном периоде. Однако, в повседневной! практике анестезиологами опиоидные анальгетики в составе премедикации назначаются гораздо чаще. Обычно их применяют с целью потенцирования действия препаратов, используемых для индукции наркоза и создания благоприятных условий для проявления действия общих анестетиков во время анестезии (Бунятян А.А., 1981, 1994, 1998; Острейков И.Ф. и соавт., 1988; Chung Letal., 1999; Hasey M: J., 1987;
Ssebel P. et al., 1987; Hug C.C., 1983; McQuay H., 1999; Mutoh Т., 2007).
На сегодняшний день считается необходимым включение в состав пре-медикации антигистаминных средств с целью уменьшения опасности аллергических реакций при использовании различных лекарственных препаратов во время анестезии (Бунятян А.А., 1994; White P.F., 1986). С этой целью і радиционно используются антагонисты Hi - рецепторов, которые блокируют действие гистамина по механизму обратного конкурентного ингибирования (Бертрам Г. Катсунг, 1998; Simons R. et al., 1998). Кроме основного действия антагонисты Ні-рецепторов обладают и некоторыми другими свойствами. С точки зрения анестезиолога важным представляется атропиноподобное и местно - анестезирующее действие препаратов. Несмотря на наличие новых средств, обычно используются препараты первого поколения (димедрол, супрастин), достаточно легко проникающие в ЦНС и обладающие седативным "действием (Бертрам Г.Катсунг, 1998; )
Не менее, важна, и способность этих препаратов потенцировать действие общих анестетиков (Zimmerman V., 1981).
В" настоящее время одним из препаратов премедикации достаточно часто выступает производное бутирофенона - дроперидол, хотя этот препарат явно уступает как психотропное средство диазепаму. Обычная клиническая ситуация использования дроперидола в составе премедикации представляется следующим образом: наличие исходной гипертензии или планирование проведения специальной схемы общей анестезии — нейролептоанальгезии (Бунятян А.А., 1994; Grabow L. et al, 1986).
Механизм действия дроперидола.заключается в блокаде, прежде всего, D2 дофаминергических рецепторов лимбической системы. Обладая дофамино-, адрено-, и серотонинблокирующим действием, нейролептики препятствуют передаче нервных импульсов из лобных долей на нижележащие структуры головного мозга (Кукес В.Г., 1991; Бертрам Г. Катсунг, 1998). В результате проявляется антипсихотическое действие и возникает состояние психомоторного безразличия.
Кроме этого, для дроперидола характерно седативное и потенцирующее действие в отношении снотворных препаратов и наркотических анальгетиков. При этом дроперидол обладает собственным анальгетическим действием за счет повышения- порога болевой- чувствительности центральных мозговых структур (Якушев A.M. и соавт., 1998).
Интересными представляются гипотензивный эффект дроперидола и возникновение тахикардии, а также увеличение перфузии и газообмена в миокарде, влияние на свертывающую активность крови. Несмотря на наличие современных лекарственных средств, противорвотное действие дроперидола остается одним из клинически важных его эффектов (Вага Мехерпур В. и соавт., 1998; Fuji Y. et al., 1999; Grecu I. et al., 2000; Peixoto A.J. et al., 2000; Danner K. et al., 2001). Кроме этого, дроперидол обладает М -холиноблокирующим действием.
Считается, что транквилизатор - основное средство для премедикации. Остальные средства, используемые с этой же целью, такие как нейролептики, барбитураты, анальгетики, не могут вызывать полноценной блокады психоэмоциональных стрессовых реакций и являются лишь дополнительными компонентами премедикации (Дарбинян Т.М. и соавт., 1982; Аркатов В.А. и соавт., 1986; Бунятян.А.А., 1994; Бредихин А.Ю., 1996; Фишер В.В., 2003; Silva F.R. et al., 1999; Simons R. et al., 1998; Ornaque I. et al., 2000; Win N.N. et ah, 2005).
Механизм действия бензодиазенинов заключается в усилении ГАМК-ергической передачи импульсов в ЦНС (включая спинной мозг, гипоталамус, гипокамп, черную субстанцию, кору мозжечка и мозга), а также повышении эффективности ГАМК-ергического синаптического торможения (Папин А.А., 1988; Головко А.И. и соавт., 1999; Талаенко А.Н. и соавт., 2000; Antonaccio M.J. et al., 1975; Quimby Ch. W., 1979; Eric Barnard A., 1995; John Mihic S. et al., 1995; Joachim Sevdel K. et al., 1994; Duggan M. et al., 2002). Бензодиазепины не замещают ГАМК, но усиливают эффекты ее действия без прямой активации ГАМК - рецепторов или связанных с ними хлорионных
каналов. В частности, повышение тока ионов хлора, вызванное взаимодействием бепзодиазепинов с ГАМК, сопровождается повышением частоты открытий каналов (Costa Е. et al., 1979; Greenblatt D.J. et al., 1983; Lin L.H. et al., 1993; Muller W.E., 1981; Resold Ch. et al., 1995; Iida R. et ah, 2007).
В. результате такого взаимодействия с главным тормозным нейромедиатором в ЦНС бензодиазепины оказывают седативное, снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипнотическое и амнестическое действие, устраняют тревогу и вегетативные дисфункции, усиливают влияние опиоидных анальгетиков, снотворных и других депремирующих веществ, повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление мышц центрального происхождения (Касьянов А.Л. и соавт., 2000; Park O.K. et al., 1995; Tatsuo M.A.K.F. et al., 1997; Pellegrini A. et al., 1998; Ornaque I. et al., 2000; Win N.N. et al., 2005, 2007). Кроме того, препараты этой группы оказывают воздействие на сердечно-сосудистую систему и- вызывают артериальную гипотензию, коронарную дилатацию, улучшают мозговой кровоток и обладают антиаритмическим и вегетотропным свойствами (Кукес В.Г., 1991; Sharon Watting М. et al., 1996; de Souza Neto E.P. et al., 2003).
Такие уникальные свойства делают бензодиазепины ведущими средствами премедикации (Dundee J.W. et all, 1976; Haefely W., 1983; Grenblatt D.J. et al., 1991; Jones R.D. et al, 1994; Eric Barnard A., 1995; Finlay P.M. et al., 1995; Pekcan M. et al., 2005). Однако считается, что полноценного антистрессового эффекта можно добиться при троекратном назначении, препарата: вечером накануне операции, утром сразу после пробуждения и за 40 минут до начала общей анестезии. Следует учитывать, что биодоступность диазепама после внутримышечного введения невелика (Бертрам Г. Катсунг, 1998; Jiang Н et al., 2003), а мидазолам всасывается из мышечной ткани быстро и полностью, максимальная концентрация в плазме достигается в пределах 30 минут, абсолютная биодоступность после внутримышечного введения превышает 90%. Дормикум обладает очень быстрым седативным и выраженным
снотворным* эффектом. Он также оказывает анксиолитическое, противосудорожное и миорелаксирующее действие.
Тем не менее, добиться полноценной' хирургической стадии наркоза только бензодиазепиновыми-транквилизаторами невозможно и необходима их комбинация'с другими средствами общей анестезии (Nawrocka М. et al., 1998).
Однако, как показывает клинический- опыт, применение транквилизатора как основного компонента премедикации не всегда оправдано. Известно, что указанные эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов в существенной степени зависят от фенотипа эмоционально-стрессовой реакции (Бледнов Ю.А. и соавт., 1995; Pippingskold К. et al., 1991; Pekcan М. et al., 2005). Кроме того, нередки случаи, когда* общепринятая дозировка транквилизатора бензодиазепинового ряда оказывает либо недостаточное, либо чрезмерНое действие. В таких случаях приходится констатировать случаи неадекватной премедикации. То есть или сохраняется чрезмерная психоэмоциальная деятельность, или она значительно' подавлена, когда можно думать об угнетении процессов- адаптации, поскольку пациент не может реально оценить условия существования. Для таких пациентов и приходится составлять многокомпонентные схемы премедикации (Duggan М. et al., 2002).
Учитывая отсутствие универсальной премедикации, ведется постоянный поиск препаратов, использование которых помогло бы оптимизировать предоперационную подготовку (Fragen RJ. et al., 1989; Dundee J.W. et al., 1991; Durkin M.A., 1991; Bergendahl H. et al., 2005). С этой целью предлагается использовать ингибиторы биологически активных веществ, препараты, воздействующие на адренергические, серотонинергические и ГАМК -ергические системы ЦНС (Бунятян А.А., 1994; Бредихин Ю.А., 1996; White P.F., 1986). Обращает внимание рекомендация использования даларгина для стабилизации вегетативного гомеостаза, а также фармакологических аналогов тормозных нейромедиаторов ЦНС (таукард, фелизон, фенибут) с целью
повышения стресс - лимитирующей возможности премедикации (Бредихин А.Ю., 1994, 1996; Квартовский К.К. и соавт., 1998). Но наибольший интерес вызывает возможность уменьшения гиперергическои стрессовой реакции посредством влияния на адренергическую передачу (Игнатов Ю.Д. и соавт., 1995; Маге М. et al., 1995; Edda Tschemkoet M. et al.,. 1998). С эюй целью представляется перспективным использование клофелина (Назаров И.И. и соавт., 1990; Зайцев А.А., 1991; Москалев М.А. и соавт., 1998; Nishina К. et al., 2002), который наряду с общеизвестным гемодинамическим свойством снижения АД и ЧСС обладает выраженным анальгетическим эффектом сопоставимым с эффектом морфина (Зайцев А.А. и соавт., 1984, 1986, 1988, 1991; Игнатов Ю.Д., 1989; Соловьева Е.В., 1995; Кузьмин А.И. и соавт., 2000; Hidalgo М.Р. et al., 2005; Mutzbauer T.S: et al., 2005). Клофелин не только угнетает эмоционально-поведенческие проявления боли, но и эффективно тормозит гемодинамические ноцицептивные реакции (Зайцев А.А., 1984; 1986; Ishiama Т. Et al., 1998; Frank Т. et-al., 2002; Boussofara M. et al., 2004; Proshchaev K.I., 2004). Кроме того, за счет специальной антиноцицептивной направленности действия клофелин обладает вегетотропным действием, снижая симпатический тонус и повышая влияние блуждающего нерва (Зайцев А.А. и соавт., 1981; Dexter F., 1995; Nishina К. et al., 2002). Более того, клофелин обладает значительной седативной активностью (Зайцев А.А. и соавт., 1988; Бикулова Д.Шл и соавт., 1998; Гуревич М.В. и соавт., 2002; Iizawa A. et al., 2004; Bergendahl Н. et al., 2005; Almenrader N. et al., 2007). Указанные эффекты препарата позволяют повысить эффективность нейровегетативной защиты пациента, а также, что- немаловажно, уменьшить дозировку препаратов, используемых для проведения анестезии (Hidalgo М.Р. et al., 2005). Наряду с указанными свойствами клофелин обладает следующими менее значительными, но не менее интересными (полезными) эффектами: оказывает модулирующее действие на агрегантное состояние крови, уменьшает внутриглазное давление, резко угнетает желудочную секрецию соляной кислоты и пепсина, а также в меньшей степени угнетает
иммунореактивность пациентов по сравнению с другими схемами анестезии (Фишер А.А. и соавт., 1987; Attarzadeh Y.G. et al., 1998; Nishina К. et al., 2002). В связи с этим клофелин как компонент премедикации и анестезиологического пособия с успехом применяется в повседневной практике анестезиолога (Назаров И.ГГ. и соавт., 1990; Mutzbauer T.S. et al., 2005). Отмечено благополучное воздействие клофелина на организм пациента в категорийных группах больных: геронтологических, при операциях на головном мозге, кесаревом сечении, обезболивании родов при поздних токсикозах, при проведении регионарных методик анестезий, а также при сопутствующем инфаркте миокарда, обеспечении аорто-коронарного и аортобедренного шунтирования (Федоров Б.М., 1991; Boussofara М. et al., 2004). Наличие указанных эффектов, возможно, позволит использовать препараты указанной группы в виде монопремедикации.
1.4 Критерии оценки эффективности премедикации.
Под адекватной премедикацией'следует понимать такой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, который вызывал бы нормализацию всех констант гомеостаза и психо-эмоционального статуса, максимально возможным повышал реактивность и резистентнось организма к экстремальным воздействиям оперативного вмешательства (Бунятян А.А., 1994). До настоящего времени практически не существует специализированных объективных методов обследования больных в предоперационном периоде, которые способны обеспечить прогноз конкретных индивидуальных реакций пациента на операционную травму, средства анестезии и другие факторы. Поскольку организм является сложной вероятностной системой, то поведение его может быть определено с некоторой долей вероятности, и связано это с отсутствием строго детерминированного вида постоянного (неизменяемого) результата действия. Поэтому отдельные показатели не способны точно отразить неизбежно правильный исход его ответных реакций. Только приблизительно,
основываясь- на наиболее часто встречающихся и однонаправленно изменяющихся динамических показателях, возможно определить прогностическое их значение. Реакция организма на операцию и анестезию всегда полиморфна, поэтому судить об адекватности премедикации на основании изменений функции только какой-либо одной физиологической системы невозможно. Большинство существующих методов оценки эффективности премедикации основано- на субъективных и простейших клинических критериях. В.А. Гологорским (1967) предложена для оценки эффективности шкала баллов, которая, несмотря на свою простоту, обладает определенной информативностью. Т.М. Дарбинян (1965) отмечает повышение газообмена на 10-12% при развитии отрицательных эмоций. Многие авторы для оценки эффективности премедикации предлагают использовать определение в сыворотке крови катехоламинов, 11 - и 17-оксикортикостероидов (Осипова Н.А. и соавт., 1988; Михельсон В.А. и соавт., 1982; Муронов А.Е. и соавт., 1999; Hirota К. et al., 1999). D.- Fell и соавторы (1985) обнаружили- достоверную корреляцию между концентрацией катехоламинов в сыворотке крови больных и уровнем тревожности в предоперационном периоде. В.А. Михельсон с соавторами (1982) отметили, что характерные изменения претерпевает концентрация норадреналина. Основные медиаторы стресса — катехоламины - вызывая чрезмерное увеличение липолиза через аденилциклазу, кальмодулин и другие регуляторные системы, увеличивают активность фосфолипаз, липаз, ПОЛ, и, как следствие, повышают содержание в крови жирных кислот и лизофосфатидов. Эти факторы приводят к реализации липидной- триады повреждения биомембран, которая заключается в глубоком сдвиге липидного окружения мембрансвязанных белков, рецепторов и каналов ионной проницаемости. Активация гормонального звена симпатической нервной системы вне операционной травмы является следствием общей неспецифической реакции организма на эмоциональное напряжение перед операцией, которое полностью не удается купировать премедикацией.
Премедикация и общее- обезболивание приводят организм к новому состоянию. При переходе от одного состояния к другому происходит мобилизация защитных сил, при этом ведущую роль играет симпато-адрено-медуллярная система (САМС). Благодаря этой- реакции организм компенсирует изменения- гемодинамики, которые возникли под воздействием анестезии. Таким образом, повышенный выброс катехоламинов- необходим! Однако, до настоящего времени не выяснено, до какого уровня- активация САМС является необходимой,, а когда наступает патологическое состояние. К сожалению, определение содержания катехоламинов, 11- и 17-оксикортикостероидв в крови требует особо чувствительных методов и дорогостоящего оборудования. Эти сложности во многом ограничивают возможность применения тестов в практическом здравоохранении. Однако, на сегодняшний день эти методы остаются одними из самых объективных способов оценки, адекватности премедикации. Дарбинян* Т.М и соавторы (1981) для оценки седативного и анальгетического эффектов премедикации предложили метод регистрации кожно-гальванических реакций, но он информативен при условиях отсутствия атропинизации. Некоторыми --1 авторами для оценки анальгетичекого эффекта премедикации и изучения болевой реакции, а также количественной оценки такого важного показателя, как реактивность на внешние раздражители разной интенсивности, в том числе . и ноцицептивные, были внедрены способы сенсометрии и сенсографии, которые достоверно выявляют симпатикоподобную активацию (Московец О.Н., 2002). Папин А.А. (1983, 1988) В- качестве раздражителя используют электрический ток. Папин А.А. (1988) для оценки анальгетического компонента премедикации рекомендует использовать тепловой метод. Указанные способы информативны только при наличии сознания больного. После же выключения сознания данные методы не применимы (Осипова Н.А., 1988). Уровень болевой реакции пациента является главным фактором, определяющим степень выраженности реакции организма на операционную травму. Поэтому,по мнению Н.И. Сергеенко и
соавторов (1993), следует стремиться к снижению болевой реактивности, начиная с преднаркозного периода, так как преобладание симпатикотонии с сопутствующей высокой эмоциональной, эндокринной и болевой реактивностью препятствуют достижению положительного эффекта премедикации. Ю.А. Бредихин (1996) считает, что наибольшую прогностическую значимость имеет оценка болевых порогов у пациентов в исходном состоянии г и после премедикации. А.А. Папин (1982), оценивая эффективность премедикации по изменению соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов мозга, отмечает высокую информативность метода. Однако, сам метод сложен и требует специальной вычислительной аппаратуры и последующей обработки данных. Р.Н. Радев и соавторы (1987) проводят сравнительную оценку премедикации по изменению интенсивности процессов ПОЛ'. В.Я*. Шибанов и соавт. (1987) оценивают эффективность премедикации по изменению уровня кортизола у больных диффузным токсическим зобом. A.M. Дядюрко и соавт. (1987) с целью оценки эффективности премедикациифекомендуют использовать общее потребление кислорода, которое тесно связано с активностью симпато-адреналовой системы. Широко применяются» для оценки адекватности премедикации такие методы, как исследование изменений показателей кровообращения. В.А. Михельсон (1982) проводит сравнительную характеристику изменения уровня катехоламинов и показателей центральной гемодинамики при некоторых видах премедикации у детей, отмечая изменение показателей ЧСС, Ср.АД; УО, ОПС, МОК. Однако, обладая известной информативностью и объективностью, эти методы мало доступны в использовании в практическом здравоохранении. М.И-. Попов И' соавторы (2006) отмечают, что определение разницы температуры в полости рта и кожи кисти соответствует выраженности эмоциональной реакции, поэтому она может быть использована для выбора способа и контроля эффективности премедикации. Ю.П. Малышев с соавторами (1997) используют для оценки премедикации метод омегаметрии, с помощью которого проводят анализ динамики
сверхмедленных физиологических процессов, протекающих в головном
мозге. Перспективным направлением становится индивидуализация
премедикации на основании изучения данных психологического
тестирования, позволяющих как количественно, так и качественно оценивать
изменения психоэмоционального состояния у больных в предоперационном
периоде, а также выявлять- корреляцию между характером исходного
психологического статуса пациентов, эффективностью премедикации и
анестезии. Предоперационные психопатологические состояния, зависящие от
типа личности, различны по своей структуре, внешним проявлениям и
выраженности расстройств. В доступной литературе имеются единичные
сведения о решении этого вопроса на основании углубленного изучения
психологического статуса пациента и его реакции- на предстоящее
операционное вмешательство» с помощью психологических тестов и
опросников (Виноградов^М.В., 1972; Аркатов В.А. и соавт., 1992; Бредихин
А.Ю., 1996; Бизяев А.Ф. и соавт., 2002; Folksdorf W. et al., 1982; Drautz M.,
1991; Pippingskold К. et al., 1991). Однако, тестирование само по себе не
способно решить данную проблему, так как не учитывает характера
вегетативного реагирования. Г.Я. Дьячкова (1990) для оценки
предоперационного эмоционального стресса у детей использует
субъективную оценку по специальной градационной шкале и вегетативных
реакций с объективной оценкой при помощи кардиоинтервалографии,
отмечая, что определение типа вегетативной регуляции ритма сердца в
предоперационном периоде может быть полезным, для индивидуального
подбора премедикации с целью повышения ее эффективности. Г.И. Серегин
и соавторы (1989) для оценки эффективности психотропной терапии
использует специальную^ унифицированную балльную систему оценки
действия психотропных средств с одновременным математическим анализом
сердечного ритма, отмечая при этом значительную редукцию
психопатологической симптоматики и нормализацию вегетативных функций
организма. В.А. Михельсон и соавторы (1982) оценивают
психоэмоциональное состояние. по* результатам нингидриновой пробы, определяя, при этом величину потоотделения; Как известно, 'одним из признаков адекватности . премедикации, является отсутствие психоэмоционального стресса с разнообразными* клиническими проявлениями. Психоэмоциональное напряжение может развиваться задолго до начала операции и достигает своего* максимума:накануне ее,, вплоть: до астенического синдрома. Решающая: роль в- предотвращении' психоэмоционального напряжения' принадлежит премедикации (Баевский Р:М! и соавт., 1984). В: последнее время для оценки состояния организма все чаще стал использоваться прогностический; подход, заключающийся в определении адаптационных возможностей организма; Адаптацйонно-.приспособительная- деятельность при: этом изучается; через процессы регулирования; направленные наг поддержание равновесия^ внутри: организма и между организмом; и средой;; а. некоторые: характеристики функционирования ВНС используются для; оценки нервных управляющих воздействий. Такой подход основывается на следующих положениях: Г.,Нет заболеваний, при которых не вовлекалась бы< в. процесс ВНЄ - одна из составных частей системы регулирования организма; 2. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют; гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям; и, следовательно, могут являться наиболее ранними.прогностическими-: признаками- неблагополучия; пациента. Вегетативная:нервная система имеет отношение к тем: процессам, которые - не находятся: под контролем сознания; и большей частью осуществляются і подсознательно. Деятельность BHG направлена- на; поддержание постоянства-внутренней^ среды (Коркушко О.В. и соавт., 2002). Решающим фактором неспецифического компонента адаптации: является деятельность сердечно-сосудистой системы. Система кровообращения является универсальным индикатором адаптации целостного организма. Хронотропная функция сердца служит важнейшим механизмом и надежным индикатором уровня функционирования регуляторных систем. Сердечный
ритм - интегральный-показатель нейро-гуморальной регуляции, отражающий сіепень напряжения-регуляторных систем организма (Коркушко О.В., 1999). Изменение синусового ритмахердца — универсальная оперативная реакция в ответ на любое воздействие внешней среды (Баевский P.M. и соавт., 1985). Агеенко В.П. (1981) с помощью фазового анализа сердечного-ритма выявили четыре типа реакции организма на психогенную стимуляцию: умеренная активация симпатической иннервации, выраженная активация симпатической иннервации, депрессия симпатической системы, преимущественно сосудистая реакция. Благодаря многоступенчатости регуляции ритма сердца, эта система регуляции обладает значительными адаптационными^ механизмами, которые обеспечивают приспособление к постоянно меняющимся» условиям гомеостаза. Под влиянием « эмоций, тревоги, связанных с медицинскими' процедурами; наблюдается^ появление экстрасистол и более существенные нарушения ритма сердца в виде непродолжительного-мерцания предсердий (Федоров Б.М., 2000). Ожидание операции относится к выраженному эмоциональному переживанию, которое в значительной мере усиливает влияние симпатического отдела нервной системы на сердце, регистрируемое вариационной пульсометрией (Бредихин Ю.А., 1996). Изменение частоты сердечных сокращений является одним из важных показателей эмоционального напряжения и преобладания симпатических. влияний на сердце (Бредихин-Ю.А., 1996). Известно, что преобладание симпатических воздействий приводит к резкому увеличению потребления кислорода сердечной мышцей, нарушению в ней энергетического и электролитного обмена, а также к очаговой гипоксии вплоть до некроза миокардиальных клеток. Высокий уровень катехоламинов, резкая тахикардия и сердечные аритмии во время эмоционального стресса способствуют развитию гипоксии миокарда. Под влиянием эмоционального напряжения происходят изменения не только системной, но и внутрисердечной гемодинамики (Муронов А.Е. 1999), причем показатели, характеризующие сократимость миокарда, увеличиваются больше у лиц с
гипо- и эукинетическим типом гемодинамики: Факторы операционного стресса, по мнению P.M. Баевского и соавторов (1984), могут быть разделены на 3-й группы: 1. Психоэмоциональное напряжение; 2. Афферентная импульсация из-за механического- повреждения; 3: Побочное действие наркотических веществ, применяемых В'целях анестезиологической защиты. Проявление и изменения гемодинамики, фиксируемые непосредственно перед операцией, свидетельствуют об уже развившемся стрессе, способном* привести к возникновению разнообразных вторичных, в том числе, гемодинамических нарушений. А само появление признаков стресса в операционной, по мнению Т.М. Дарбиняна и соавторов (1981), свидетельствует о нарушении гомеостатических реакций. Премедикация занимает одно из ключевых мест в практической анестезиологии еще и потому, что оказывает влияние на начальном — дооперационном этапе, который характеризуется психоэмоциональным возбуждением. Блокада не только интраоперационного, но и дооперационного стресса различными способами способна подавлять* многие компоненты нейроэндокрипной ответной реакции, такие как катаболическая* гормональная реакция, гиперметаболизм, отрицательный азотистый баланс и другие.
Заключение
Из приведенного обзора литературы можно- сделать вывод о том, что вопрос о премедикации до настоящего времени окончательно не решен. Несмотря на то, что в той или иной степени- определены основные и второстепенные ее задачи, еще не выработаны и не определены признаки и критерии, позволяющие индивидуализировать премедикацию. В- настоящее время ни один вариант премедикации, используемый в анестезиологической практике, не обеспечивает всех требований, предъявляемых к ней. Поэтому остается актуальной проблема поиска критериев адекватности премедикации и ее вариантов, соответствующих основным требованиям.
Теоретическое обоснование премедикации с позиции современной анестезиологии
Современный уровень, развития анестезиологии отводит вопросу ; преднаркознойшодготовки одно изведущих мест в комплексе мероприятий,. связанных с проведением обезболивания (Бунятян А. А. и?соавт., 1983; 1994, 2006; Бредихин;А.Ю., 1996; Малышев Ю.ГТ: и соавт.,. 2002; Заболотских И.Б. . и соавт,,2006; Ornaque II etah, 2000; Wang S.Ml.etah, 2005).
Опыт показывает, что добиться;, решения; указанных задач можно только . ;. использованием.комплексапрепаратовхизбирательнымгдействием. Сложившаяся концепция;избирательной многокомпонентной:упреждающейсанеете-зии включает следующие компоненты: торможение: психоэмоционального восприятия, блокадаГ болевых импульсов,, торможение вегетативных реакций, выключение двигательной активности, управление газообменом, " ; кровообращением и метаболизмом (Бунятян А.А., 1994; Морган Дж.". Э., 1998; КуйянСМ., 2002):
Несмотря, на имеющийся в настоящее время широкий выбор фарма- . кологических препаратов, выполнение концептуальных задач остается нере- . шенным (Заболотских И.Б. и соавт., 2006; Ornaque 1:, 2000; Almenrader N. et ah, 2007; YefrC.C. et ah, 2007): Возникает три основных проблемы. Первая состоит в.том;,что все-таки отсутствуют препараты, обладающие узконаправленным действием- на; функцию; организма, (исключая мышечные релаксанты), в связи с чем анестезиологу приходится учитывать суммирующий и потенцирующий эффект используемых препаратов (Amrem R. et ah, 1995).
Следующий момент заключается в отсутствии норм изменения функциональных показателей во время анестезии (Заболотских И.Б. и соавт.,1999; 2006; Казарян А.А., 2000; Малышев ЮїП: и соавт., 2000). Актуальной остается проблема практической возможности анестезиолога оценивать адекватность анестезии в операционный период.
Относительно благополучно обстоит дело с выполнением принципа упреждающей анестезии.(ЄергеенкоН.И; и соавт., 1997; Муронов А.Е., 2000; Полушин Ю.Є. и соавт., 2003). Его суть заключается в том, что системы организма должны достичь оптимального уровня гфункционирования до начала воздействия стрессирующих факторов. Непосредственно во время операционного стресса уровень взаимодействия регулирующих систем организма должен варьировать в;, пределах зон «нормопатологии», отображая; таким образом, процесс адаптации к постоянно меняющимся условиям существования во время оперативного вмешательства (Острей ков И.Ф. и соавт., 1988; Бунятян; А.А., 1994; 1998; WimN.N,et alt, 2005,. 2007): Эта проблема» решается прежде всего;. путем назначения медикаментозной подготовки (Finlay.PiM; etaU, 1995; Mayson K.V. et аК, 2000; Pekcan M: et al., 2005).
Премедикация заключается; в, назначении медикаментозных средств до оперативного вмешательства; Предоперационная ситуация является классическим вариантом эмоционального; стресса: , Считается, что переживания, которые испытывают пациенты в ожидании операции; относятся к самым сильным эмоциям (ГрицукО.Ф:, 1998; Ornaque 1., 2000;. . Caumo W. et all, 2001; Otawara Y. et ah, 2004; Pekcan M. et al., 2005). Кроме психической; травмы- на-организм больного действует целый ряд других факторов, связанных с основными, заболеванием, его осложнениями, сопутствующими заболеваниями: Общеизвестно; что эти факторы запускают неспецифический стрессорный механизм, колебания которого значительно изменяют уровень катехоламинов в крови, вызывают нестабильность показателей гемодинамики, что именуется церебро - висцеральным синдромом и в итоге создает нежелательный патологический фон для течения анестезии и операции в целом (Вейн А.В. и соавт., 1981; Нидеккер И.Г и соавт. 1993; Грицук С.Ф., 1998; Баевский P.M. и соавт., 2000; Бунятян А.А., 1994, 1998; Заболотских И.Б. и соавт., 2002, 2006; Jakobsen C.J. et al., 1990).
С учетом современной концепции анестезии, в связи с этим, назначение премедикации считается обязательным. Проведение непосредственной медикаментозной подготовки к анестезии и операции преследует следующие цели: предотвращение эмоционального предоперационного стресса, достижение неировегетативной стабилизации, снижение реакции на внешние раздражители, уменьшение секреции желез, создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков, профилактика аллергических реакций в ответ на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред (Аркатов В.А. и соавт., 1986; Острейков . И.Ф. и соавт., 1988; Бунятян А.А., 1994, 1998; Заболотских И.Б. и соавт., 2002, 2006; Aitkenhead A.R., 1990; Ornaque I., 2000; Roberts K.D. et al., 2006). Наряду с этим препараты, используемые с целью премедикации, должны не только уменьшать гиперэргическую стрессовую реакцию организма пациента, но и повышать его реактивность для полноценной адаптации v-больного к новым условиям существования. Для этого кроме лекарственных средств традиционно используемых в составе премедикации, продолжается поиск препаратов, повышающих резервные возможности организма (Бредихин А.Ю. и соавт., 1994, 1996; Ornaque I., 2000; Oshima Т. et al., 2001; YehC.C. etal.,2007).
Критерии оценки эффективности премедикации
Под адекватной премедикацией следует понимать такой комплекс лечебно-профилактических мероприятий, который вызывал бы нормализацию всех констант гомеостаза и психо-эмоционального статуса, максимально возможным повышал реактивность и резистентнось организма к экстремальным воздействиям оперативного вмешательства (Бунятян А.А., 1994). До настоящего времени практически не существует специализированных объективных методов обследования больных в предоперационном периоде, которые способны обеспечить прогноз конкретных индивидуальных реакций пациента на операционную травму, средства анестезии и другие факторы. Поскольку организм является сложной вероятностной системой, то поведение его может быть определено с некоторой долей вероятности, и связано это с отсутствием строго детерминированного вида постоянного (неизменяемого) результата действия. Поэтому отдельные показатели не способны точно отразить неизбежно правильный исход его ответных реакций. Только приблизительно, основываясь- на наиболее часто встречающихся и однонаправленно изменяющихся динамических показателях, возможно определить прогностическое их значение. Реакция организма на операцию и анестезию всегда полиморфна, поэтому судить об адекватности премедикации на основании изменений функции только какой-либо одной физиологической системы невозможно. Большинство существующих методов оценки эффективности премедикации основано- на субъективных и простейших клинических критериях. В.А. Гологорским (1967) предложена для оценки эффективности шкала баллов, которая, несмотря на свою простоту, обладает определенной информативностью. Т.М. Дарбинян (1965) отмечает повышение газообмена на 10-12% при развитии отрицательных эмоций. Многие авторы для оценки эффективности премедикации предлагают использовать определение в сыворотке крови катехоламинов, 11 - и 17-оксикортикостероидов (Осипова Н.А. и соавт., 1988; Михельсон В.А. и соавт., 1982; Муронов А.Е. и соавт., 1999; Hirota К. et al., 1999). D.- Fell и соавторы (1985) обнаружили- достоверную корреляцию между концентрацией катехоламинов в сыворотке крови больных и уровнем тревожности в предоперационном периоде. В.А. Михельсон с соавторами (1982) отметили, что характерные изменения претерпевает концентрация норадреналина. Основные медиаторы стресса — катехоламины - вызывая чрезмерное увеличение липолиза через аденилциклазу, кальмодулин и другие регуляторные системы, увеличивают активность фосфолипаз, липаз, ПОЛ, и, как следствие, повышают содержание в крови жирных кислот и лизофосфатидов. Эти факторы приводят к реализации липидной- триады повреждения биомембран, которая заключается в глубоком сдвиге липидного окружения мембрансвязанных белков, рецепторов и каналов ионной проницаемости. Активация гормонального звена симпатической нервной системы вне операционной травмы является следствием общей неспецифической реакции организма на эмоциональное напряжение перед операцией, которое полностью не удается купировать премедикацией.
Премедикация и общее- обезболивание приводят организм к новому состоянию. При переходе от одного состояния к другому происходит мобилизация защитных сил, при этом ведущую роль играет симпато-адрено-медуллярная система (САМС). Благодаря этой- реакции организм компенсирует изменения- гемодинамики, которые возникли под воздействием анестезии. Таким образом, повышенный выброс катехоламинов- необходим! Однако, до настоящего времени не выяснено, до какого уровня- активация САМС является необходимой,, а когда наступает патологическое состояние. К сожалению, определение содержания катехоламинов, 11- и 17-оксикортикостероидв в крови требует особо чувствительных методов и дорогостоящего оборудования. Эти сложности во многом ограничивают возможность применения тестов в практическом здравоохранении. Однако, на сегодняшний день эти методы остаются одними из самых объективных способов оценки, адекватности премедикации. Дарбинян Т.М и соавторы (1981) для оценки седативного и анальгетического эффектов премедикации предложили метод регистрации кожно-гальванических реакций, но он информативен при условиях отсутствия атропинизации. Некоторыми --1 авторами для оценки анальгетичекого эффекта премедикации и изучения болевой реакции, а также количественной оценки такого важного показателя, как реактивность на внешние раздражители разной интенсивности, в том числе . и ноцицептивные, были внедрены способы сенсометрии и сенсографии, которые достоверно выявляют симпатикоподобную активацию (Московец О.Н., 2002). Папин А.А. (1983, 1988) В- качестве раздражителя используют электрический ток. Папин А.А. (1988) для оценки анальгетического компонента премедикации рекомендует использовать тепловой метод. Указанные способы информативны только при наличии сознания больного. После же выключения сознания данные методы не применимы (Осипова Н.А., 1988). Уровень болевой реакции пациента является главным фактором, определяющим степень выраженности реакции организма на операционную травму. Поэтому,по мнению Н.И. Сергеенко и соавторов (1993), следует стремиться к снижению болевой реактивности, начиная с преднаркозного периода, так как преобладание симпатикотонии с сопутствующей высокой эмоциональной, эндокринной и болевой реактивностью препятствуют достижению положительного эффекта премедикации. Ю.А. Бредихин (1996) считает, что наибольшую прогностическую значимость имеет оценка болевых порогов у пациентов в исходном состоянии г и после премедикации. А.А. Папин (1982), оценивая эффективность премедикации по изменению соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов мозга, отмечает высокую информативность метода. Однако, сам метод сложен и требует специальной вычислительной аппаратуры и последующей обработки данных. Р.Н. Радев и соавторы (1987) проводят сравнительную оценку премедикации по изменению интенсивности процессов ПОЛ . В.Я . Шибанов и соавт. (1987) оценивают эффективность премедикации по изменению уровня кортизола у больных диффузным токсическим зобом. A.M. Дядюрко и соавт. (1987) с целью оценки эффективности премедикациифекомендуют использовать общее потребление кислорода, которое тесно связано с активностью симпато-адреналовой системы.
Динамика функционального состояния вегетативной нервной системы у больных с разным исходным уровнем личностной и ситуативной тревожности
В целостном организме в условиях влияния операционной травмы любая реакция реализуется действием согласованного ансамбля разнообразных структур, включающих центральные и,периферические отделы вегетативной нервной системы, центры регуляции сердечно-сосудистой системы и другие.
Данные клинических и специальных методов исследования, проведенных у больных 1-й группы (с низким уровнем личностной тревожности) в предоперационном периоде, получавших с целью премедикации наркотический анальгетик и антигистаминный препарат, представлены в таблице 9 и на рисунке 5.
Из приведенных данных следует, что на втором этапе достоверно увеличиваются ИН, ВПР и ПАПР и снижается величина Мо. Имеется тенденция к увеличению амплитуды моды (Амо) - это означает, что активизация симпатического отдела ВНС, приводящая к централизации управления сердечным ритмом, не является специфической реакцией, а обусловлена общим адаптационным синдромом в- ответ на возрастание ситуативной тревоги (Сит тр.- Амо г=0,35). Рост показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР)в сочетании с увеличенным на данном этапе показателем ЧСС (см. ниже) позволяет судить о наличии избыточной централизации управления ритмом сердца. Достоверное увеличение индекса напряжения регуляторных систем (ИН) характеризует повышение активности механизмов симпатической регуляции, а также свидетельствует о включении центрального контура регуляции, что подтверждает дискоординация симпатовагального балланса (LF/HF). Динамика ВПР на втором этапе исследования количественно указывает на степень смещения вегетативного баланса равновесия и является показателем- суммарного эффекта регуляции. Индекс централизации (ИЦ) на втором этапе не имел достоверных изменений, что указывает на отсутствие полного преобладания центрального контура регуляции над автономным. Мо уменьшалась на 12,5% (р 0,05), что указывало на усиление монотонности сердечного ритма, снижение вариабельности ритма. Эти изменения регуляции сердечного ритма демонстрируют ухудшение приспосабливаемости одного из основных компенсаторных механизмов кровообращения при возникновении нестационарных процессов/в этой системе. К третьему этапу исследования динамика вышеперечисленных показателей становится более выраженной. Наиболее реактивной отмечена динамика изменений ИН - в 2,6 раза и ВПР -в 2,5раза. Выявленные результаты свидетельствуют о продолжающемся усилении процессов активации стресс-реализующей системы у этих больных.
В таблице 10 и на рисунке 6 представлены показатели функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы во И-й группе больных (средний уровень ЛТ), получавших с целью премедикации 20мг промедола, 10мг димедрола.
В целостном организме в условиях влияния операционной травмы любая реакция реализуется действием согласованного ансамбля разнообразных структур, включающих центральные и,периферические отделы вегетативной нервной системы, центры регуляции сердечно-сосудистой системы и другие.
Данные клинических и специальных методов исследования, проведенных у больных 1-й группы (с низким уровнем личностной тревожности) в предоперационном периоде, получавших с целью премедикации наркотический анальгетик и антигистаминный препарат, представлены в таблице 9 и на рисунке 5.
Из приведенных данных следует, что на втором этапе достоверно увеличиваются ИН, ВПР и ПАПР и снижается величина Мо. Имеется тенденция к увеличению амплитуды моды (Амо) - это означает, что активизация симпатического отдела ВНС, приводящая к централизации управления сердечным ритмом, не является специфической реакцией, а обусловлена общим адаптационным синдромом в- ответ на возрастание ситуативной тревоги (Сит тр.- Амо г=0,35). Рост показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР)в сочетании с увеличенным на данном этапе показателем ЧСС (см. ниже) позволяет судить о наличии избыточной централизации управления ритмом сердца. Достоверное увеличение индекса напряжения регуляторных систем (ИН) характеризует повышение активности механизмов симпатической регуляции, а также свидетельствует о включении центрального контура регуляции, что подтверждает дискоординация симпатовагального балланса (LF/HF). Динамика ВПР на втором этапе исследования количественно указывает на степень смещения вегетативного баланса равновесия и является показателем- суммарного эффекта регуляции. Индекс централизации (ИЦ) на втором этапе не имел достоверных изменений, что указывает на отсутствие полного преобладания центрального контура регуляции над автономным. Мо уменьшалась на 12,5% (р 0,05), что указывало на усиление монотонности сердечного ритма, снижение вариабельности ритма. Эти изменения регуляции сердечного ритма демонстрируют ухудшение приспосабливаемости одного из основных компенсаторных механизмов кровообращения при возникновении нестационарных процессов/в этой системе. К третьему этапу исследования динамика вышеперечисленных показателей становится более выраженной. Наиболее реактивной отмечена динамика изменений ИН - в 2,6 раза и ВПР -в 2,5раза. Выявленные результаты свидетельствуют о продолжающемся усилении процессов активации стресс-реализующей системы у этих больных.
В таблице 10 и на рисунке 6 представлены показатели функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы во И-й группе больных (средний уровень ЛТ), получавших с целью премедикации 20мг промедола, 10мг димедрола.
Результаты, представленные в таблице и на рисунке, позволяют отметить достоверно более высокий рейтинг показателей ИН на всех этапах и достоверно более низкие результаты Мо на третьем этапе в сравнении с первой группой.
На втором этапе все значения параметров.ВНС не имеют достоверного отличия от исходных результатов, наблюдается тенденция к увеличению показателей, кроме ИН и симпато-вагального баланса LF/HF, которые достоверно увеличивались на 23,7% и 12,6%, соответственно.
Динамика функционального состояния вегетативной нервной системы у больных с разным исходным уровнем личностной и ситуативной тревожности, получавших наркотический анальгетик, антигистаминный препарат и дормикум 0,15мг/кг
На основании анализа динамики показателей активности ВНС, представленных в таблице, у больных Ш-й группы на втором этапе исследования выявлен, как и в предыдущих группах, достоверный рост активизации симпатического отдела ВНС, подтверждающийся увеличением показателей Амо, ПАПР; ИН, ВПР, LF/HF и достоверным уменьшением Мо. На третьем этапе исследования отмечено достоверное снижение параметров Амо, ПАПР, ИН. Значение Мо на третьем этапе исследования достоверно повышалось по сравнению со вторым этапом исследования и не отличалось достоверно от исходного. Показатель ВПР на данном этапе не изменялся достоверно, хотя имел тенденцию к снижению. Это указывает на то,- что частично еще имеет место смещение вегетативного баланса равновесия в сторону симпатического отдела и участие центрального контура в регуляции сердечного ритма.
Резюме Таким образом, проведенные нами исследования показали, что у больных с различным уровнем личностной тревожности изменения вегетативной регуляции сердечного ритма имеют ряд общих черт и различий. На фоне эмоционального напряжения адаптация регулирующих сердечный ритм систем заключается в усилении симпатической» активности за счет централизации регуляторных механизмов (Исмаилов HvB., 2001). Это подтверждается увеличением индекса напряжения (ИН). В абсолютных значениях ИН достигает максимума на втором этапе исследования (перед премедикацией) у больных третьей группы, с максимальным уровнем личностной тревожности. Изменения ИН у этой группы больных имеет прямую корреляционную зависимость от ситуативной тревоги (r=0,6), а именно от чувства страха (г=0,7). Однако степень изменений ИН у этой группы больных меньше, чем у больных Г и И-групп. Укорочение интервала R-R (показатель моды - Мо) у этих больных наибольшее (р 0,01) при наибольшей величине амплитуды моды (АМо). Эти данные свидетельствуют о том, что вариабельность сердечного ритма у них снижается в наибольшей степени, нарастает монотонность сердечного ритма. Снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) является следствием нарушения баланса симпатической и парасимпатической регуляции, и у больных третьей группы она выражена максимальношосравнению с двумя другими группами. Об этом же свидетельствует резкое нарастание показателя баланса симпатической и парасимпатической нервной системы, с уменьшением высокочастотной и нарастанием: низкочастотной, составляющих спектр волновой характеристики? ВЄР .(Попов В;Вг и соавт., 2006). Наиболее вероятным компонентом- тревожности, изменения1 которого ведут к дисрёгуляции сердечного ритма; также; является; страх- перед: предстоящей-операцией (г=0,72). Можно- думать о том; что у больных III? группы исчерпаны механизмы адаптации.
Премедикация; с использованием анксиолитических средств у больных I и IF групп сопровождается стабилизацией соотношения симпатической и парасимпатической- регуляции (IiF/HF) при некотором . превалировании симпатического тонуса: Эти изменениям происходят на фоне: уменьшения централизации регуляции- сердечного ритма; (ИН) до исходного уровня; У больных 3 группы с максимально выраженной 1 личностной тревожностью централизацияя регуляции? сердечного? ритмам снижается: значительно больше, чем у больных I и II групп;.что:подтверждается.снижением симпатической активности (LF/FLE) и тенденцией к восстановлению вариабельности сердечного ритма (Мо), но также:наиболее1 низком уровне, чем у больных Г и II групп.
Наименьшая? величина вариабельности сердечного ритма в .исходном состоянии (судя по показателю Мо) у; больных третьей группы дает основанияшредполагать,что-уже в дооперационномшериоде у этих больных в связи с хроническими стрессом имеются? какие-либо- нарушения функции миокарда; хотя клинических проявлений, этого мы не выявили: наличие и степень выраженности сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы у них. не отличались от таковых в первых двух группах. В тоже время адаптационные возможности у них снижены и использование седативных препаратов с анксиолитическим действием не приводит к восстановлению регуляторных механизмов в отношении сердечного ритма.
На фоне максимальной централизации регуляторных механизмов в, предоперационном периоде после премедикации у них возникает децентрализация, увеличивается роль местных механизмов регуляции (барорефлекторная активность, парасимпатическая).
У больных этой группы реакция сердечно-сосудистой системы на втором этапе по характеру и степени выраженности не отличалась от таковой у больных 1-й группы. Достоверно возрастали показатели ЧСС и СИ. На третьем же этапе исследования, мы выявили достоверное снижение ЧСС, Ср.АД и СИ по сравнению с вторым этапом исследования. Значения ОПСС не имели достоверной динамики на этапах ни в І-й, ни во И-й группах. В целом данные результаты позволяют заключить, что включение в премедикацию дормикума в дозе 0,15 мг/кг у больных с низким и средним уровнем личностной тревожности оптимизирует гемодинамические параметры. Изменения параметров гемодинамики у больных III группы, получавших в премедикации дормикум 0,15 мг/кг, представлены в таблице 20 и на рисунках 20,21. (дин/с/см-5)
В группе больных с высоким рейтингом личностной тревожности на втором этапе исследования выявлена следующая динамика параметров кровообращения: достоверно возрастали значения ЧСС и Ср.АД, СИ и ОПСС не имели достоверных изменений в сравнении с исходными данными. На третьем этапе исследования на высоте действия 0,28-0,44 мг/кг, промедола, 0,13-0,25 мг/кг димедрола и дормикума в дозе 0,15 мг/кг отмечалось достоверное снижение величин Ср.АД и ЧСС по сравнению со вторым этапом, а СИ достоверно снижался, как в сравнении со вторым этапом исследования, так и исходными значениями. Динамика ОПСС показывала его достоверный рост на всех этапах. Несмотря на стабилизацию таких клинических параметров гемодинамики, как Ср.АД и ЧСС, у больных Ш-й группы включение в премедикацию 0,15 мг/кг дормикума вызывает достоверное снижение производительности сердца, о чем говорит снижение СИ на фоне роста ОПСС, что, вероятно, вызвано угнетающим действием дормикума на синусовый узел и атрио-вентрикулярную проводимость (Веденина И.В. и соавт. 1987, 2002).
