Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о компонентах быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи (аналитический обзор) 11
1.1. Введение 11
1.2. Подготовка к БПИНИТ 12
1.2.1. Положение пациента при БПИНИТ 13
1.3. Премедикация 14
1.3.1. Лидокаин 15
1.3.2. Наркотические аналгетики 16
1.3.3. Атропин 17
1.3.4. Предупреждение фасцикуляций (прекураризация) 17
1.4. Преоксигенация 18
1.4.1. Физиология преоксигенации 20
1.4.2. Методы преоксигенации 21
1.4.3. Вспомогательная вентиляция легких 23
1.5. Препараты для индукции наркоза 23
1.5.1. Барбитураты 24
1.5.2. Пропофол 25
1.5.3. Бензодиазепины 25
1.5.4. Кетамин 25
1.6. Миорелаксанты для БПИНИТ и сугаммадекс 26
1.6.1. Сукцинилхолин 26
1.6.2. Аминостероидные миорелаксанты 27
1.6.3. Сугаммадекс 28
1.7. Прием Селлика 30
1.8. Подтверждение расположения интубационной трубки 33
1.9. Алгоритмы БПИНИТ 33
1.10. Заключение 35
Глава 2 Общая характеристика больных, материалов и методов исследования 36
2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2. Методика БПИИТ 41
2.3. Оценка условий ларингоскопии и интубации трахеи 43
2.4. Оценка показателей гемодинамики 44
2.5. Оценка показателей газообмена 45
2.6. Нейромышечная передача 45
2.7. Мониторинг уровня седации 45
2.8. Оценка устройства для профилактики аспирации желудочного содержимого при ларингоскопии и интубации трахеи 46
2.9. Статистическая обработка 46
Глава 3. Премедикация, преоксигенация, выбор миорелаксанта и прием селлика при бпинит 48
3.1. Сравнительная оценка влияния лидокаина и фентанила на прессорные гемодинамические реакции при БПИНИТ 48
3.2. Эффективность преоксигенации с использованием ПДКВ 53
3.3. Сравнительная оценка использования рокурониума и сукцинилхолина 60
3.3.1. Применение сугаммадекса для восстановления спонтанного
3.4. Влияние приема Селлика на ЧСС, САД и CSI 68
3.5. Устройство для надавливания на перстневидный хрящ 74
Заключение 78
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Перспективы дальнейшей разработки темы 86
Список условных сокращений и обозначений 87
Список литературы 89
- Положение пациента при БПИНИТ
- Оценка условий ларингоскопии и интубации трахеи
- Эффективность преоксигенации с использованием ПДКВ
- Перспективы дальнейшей разработки темы
Положение пациента при БПИНИТ
При подготовке к БПИНИТ используются либо протокол, имеющийся с стационаре, или, как в англоязычной литературе, мнемонические правила. Одно из них - SOAP ME: S — Suction (электроотсасыватель), O — Oxygen (источник кислорода), A - Airway Equipment (инструменты для обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей), P — Pharmacology (лекарственые препараты), ME - Monitoring Equipment (оборудование для мониторинга).
Непременным условием является присутствие второго анестезиолога или анестезиста, знающих особенности выполнения методики. В работе U.Schmidt et al. (2008) показано, что наличие рядом с врачом помощника уменьшает частоту осложнений, связанных с ларингоскопией и интубацией трахеи: случайной интубации пищевода (3,4% против 0,9%), травмы мягких тканей во время интубации (6,8% против 1,7%), попадания желудочного содержимого в трахею (5,8% против 0,9%), повреждения зубов (1,0% против 0%) и интубации бронха (7,2% против 2,6%). В целом, при наличии второго врача частота осложнений снизилась с 21,7% до 6,1% (р 0,0001).
Основанием для проведения инфузионной терапии перед ларингоскопией и интубацией трахеи является профилактика артериальной гипотензии, вероятность развития которой обусловлена имеющейся, как правило, исходной гиповолемией, вазодилятационным эффектом анестетиков, снижением сердечно выброса при ИВЛ. Однако практических подтверждений этих теоретических выкладок нет [Vincent J.L., 2009].
Предоперационная оценка вероятности развития ситуации трудной интубации трахеи является обязательной.
Рассматриваются три варианта положения пациента при БПИНИТ. W. Stept и P. Safar (1970) рекомендуют V-образное положение: подъем на 30 головного конца (препятствие аспирации) и ножного конца операционного стола (профилактика артериальной гипотензии). По мнению авторов, расположение гортани выше нижнего пищеводного сфинктера позволит избежать попадания содержимого желудка в трахею. Однако следует признать, что при фонтанирующей рвоте желудочное содержимое все же достигнет гортани и аспирация будет неизбежной.
Второе положение с опущенным головным концом операционного стола, более выгодное, так как при этом карина находится выше гортани и вероятность аспирации значительно снижается, т.к. рвотные массы не смогут попасть в трахею [Reynolds S.F., Heffner J., 2005], хотя в этом случае повышается риск регургитации. Третье, горизонтальное положение на спине, позволяет легче провести прием Селлика и быстрее, с меньшими техническими сложностями, выполнить ларингоскопию и интубацию трахеи [Braen G.R., Jenkins J.L., Basior J., 2011]. Несмотря на то, что каждое предложение имеет свои аргументы как за, так и против, вопрос о том, какое положение необходимо придать больному при интубации трахеи в случае экстренного оперативного вмешательства, дискутируется и окончательно не решен.
Целью премедикации перед БПИНИТ является предотвращение или устранение избыточных гипертензивных гемодинамических реакций в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи, впервые описанных L.Reid и D.Brace (1940). Раздражение клинком ларингоскопа гортаноглотки способствует активации симпатической нервной системы и, как следствие, увеличению в плазме крови уровней норадреналина и, в меньшей степени, адреналина [Корячкин В.А., 2005]. Тахикардия и артериальная гипертензия развиваются в первые 30 секунд после интубации и длятся до 10 мин [Kovac A.L., 1996].
Резкое повышение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) как правило, хорошо переносится пациентами без сопутствующей патологии [Марченко А.Ю., 1997], но может отрицательно сказаться на состоянии больных, страдающих ИБС, гипертонической болезнью, расслаивающейся аневризмой аорты, черепно-мозговой травмой, глаукомой [Стадлер В.В., 2008].
Прессорные реакции гемодинамики могут способствовать развитию тахиаритмии, левожелудочковой недостаточности, кровоизлияния в мозг, ишемии миокарда [Латто И.T., Роузен М., 1989].
Для предупреждения прессорных реакций гемодинамики используют орошение глотки местным анестетиком, внутривенное введение адреноблокаторов, нитратов, глубокую ингаляционную анестезию, внутривенное введение лидокаина или фентанила, причем при плановой анестезии два последних препарата являются наиболее предпочтительными [Gurulingappa, Aleem M.A., Awati M.N., Adarsh S., 2012].
В качестве премедикации за 3-5 мин до индукции вводятся несколько препаратов, следуя мнемоническому выражению LOAD (L - Lidocaine, O - Opioid, A - Atropine, D - Defasciculating agents), т.е. лидокаин, опиаты, атропин и препараты для предупреждения фасцикуляций [Sehofer J.M., 2006].
Мнения относительно использования лидокаина в составе БПИНИТ расходятся. Сторонники использования лидокаина отмечают его положительное влияние на гемодинамические реакции в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи, снижение вероятности подъема внутричерепного давления у больных с патологией или травмой головного мозга, уменьшение болезненности при введении пропофола [Salhi B., Stettner E., 2007]. Противники указывают на недостаточность доказательств преимуществ лидокаина и возможность развития артериальной гипотонии.
В исследовании Q. Ali et al. (2010) показано, что предварительное введение лидокаина способствует улучшению интра- и послеоперационной стабильности показателей гемодинамики во время лапароскопической операции. Механизм, за счет которого лидокаин обеспечивает стабилизацию показателей гемодинамики при ларингоскопии и интубации трахеи, связан с прямым влиянием препарата на миокард, периферическим сосудорасширяющем действием и влиянием на синаптическую передачу [Kim W.Y., Lee Y.S., Ok S.J., Chang M.S., et al. 2006].
Оценка условий ларингоскопии и интубации трахеи
Традиционные опиаты первоначально были исключены из БПИНИТ в связи с их медленным началом действия и длительностью [El-Orbany M., Connolly L.A., 2010]. Кроме того, угнетение дыхательного центра существенно ограничивало использование опиатов при БПИНИТ [Tanoubi I., Drolet P. , Donati F., 2009].
Клиническая оценка современных опиоидов (фентанил, ремифентанил и др.), вводимых до гипнотиков, показала, что препараты этой группы значимо улучшали условия интубации и снижали прессорные реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи [Palencia-Herrejn E., Borrallo-Prez J.M., Pardo-Rey C., 2008].
Введение 2 мкг/кг фентанила до гипнотиков (тиопентал натрия, пропофола или этомидата) и сукцинилхолина сопровождалось более стабильными показателями гемодинамики, чем без использования фентанила [Harris C.E. et al., 1988]. Стандартная доза фентанила составляет 3 мкг/кг и вводится в течение 30 – 60 с внутривенно за три минуты до манипуляции у пациентов с повышенным ВЧД, внутричерепным кровоизлиянием, ишемической болезнью сердца, расслаивающейся аневризмой аорты. Увеличение дозы фентанила более 5 мкг/кг сопровождается в 10% - 45% случаев артериальной гипотензией [Helfman S.M., Gold M.I., DeLisser E.A., Hernngton C.A., 1991], поэтому у больных с исходной артериальной гипотензией или гиповолемией препарат использовать нецелесообразно. При быстром введении фентанила в дозе, превышающей 500 мкг, может возникнуть ригидность мышц грудной клетки (синдром «трубы»).
Несмотря на то, что многие анестезиологи применяют быстродействующие опиаты [Koerber J.P., Roberts G.E.W., Whitaker R., Thorpe C.M., 2009], использование опиатов при БПИНИТ некоторыми авторами считается нецелесообразным в связи с возможностью депрессии дыхания на этапе выполнении преоксигенации [Tanoubi I., Drolet P., Donati F., 2009]. Для БПИНИТ используются и такие короткодействующие опиоиды как альфентанил и ремифентанил, но эти препараты в России не зарегистрированы.
Неоднозначность мнений об использовании лидокаина и фентанила обусловливает актуальность сравнительной оценки данных препаратов в комплексе БПИНИТ.
В прошлом атропин считался основой премедикации. Теоретически атропин применялся с целью предупреждения рефлекторной брадикардии и саливации, однако показано, что никаких доказательств в пользу применения атропина в составе премедикации нет [Толасов К.Р., Петрова Ж.И., Острейков И.Ф., 2013]. При сравнении двух групп больных, получающих и не получающих атропин в премедикации, достоверной статистической разницы в отношении развития брадикардии между группами выявлено не было, на основании чего был сделан вывод о нецелесообразности использования атропина в премедикации.
Тем не менее, использование препарата при БПИНИТ показано у пациентов с исходной брадикардий и для предупреждения брадикардии, возникающей после введения сукцинилхолина.
Для профилактики фасцикуляций, возникающих после введения сукцинилхолина и повышения ВЧД, рекомендуется за 3 мин до БПИНИТ инъекция недеполяризующих миорелаксантов. Обычно внутривенно вводят 0,06 мг / кг рокурония или 0,01 мг / кг векурония.
В другом исследовании [Minton M.D. Grosslight K. Stirt J.A. Bedford R.F., 1986] у пациентов с опухолями головного мозга после внутривенного введения сукцинилхолина ВЧД возросло в среднем на 5 мм рт.ст., причем у 5 пациентов на 9 мм рт.ст. и более. После интубации трахеи и начала ИВЛ на фоне введенной полной дозы векурония, повторное введение сукцинилхолина не изменяло ВЧД. Предварительное введение больным перед трепанацией черепа метокурина (диметилтубокурарин) не сопровождалось увеличением ВЧД, тогда как в группе плацебо отмечен рост ВЧД с 11 до 23 мм рт.ст. [Stirt J.A., Grosslight K.R., Bedford R.F., Vollmer D., 1987]. Считается, что при использовании сукцинилхолина у больных с проникающей травмой глазного яблока следует осуществлять мероприятия по профилактике фасцикуляций. Однако показано, что введение сукцинилхолина после лидокаина сопровождалось повышением ВГД от 3 до 8 мм рт.ст. [Wadbrook P.S. 2000]. Тем не менее, ни одного случая экструзии стекловидного тела при БПИНИТ не описано. Клиническое значение повышения ВГД остается неясным [Vachon C.A., Warner D.O., Bacon D.R., 2003]. Кашель, позывы на рвоту или агрессивное поведение в ряде случаев сопровождаются гораздо более высоким подъемом ВГД, чем после введения сукцинилхолина [Wadbrook P.S., 2000].
В начале 1960-х годов было установлено, что предварительная ингаляция 100%: кислорода существенно удлиняет время десатурации. Основными целями преоксигенации являются доведение уровня SpO2 максимально близко к 100%, денитрогенизация остаточной емкости легких, денитрогенизация и максимальное насыщение кислородом крови.
Преоксигенация позволяет обеспечить определенное время безопасного апноэ, в течение которого SpO2 снижается до 90%. Дальнейшее снижение SpO2 до уровня 70% и ниже связано с риском развития нарушений ритма сердца, гемодинамической декомпенсации, гипоксического поражения головного мозга и смерти. Уровень SpO2 тесно коррелирует с уровнем PaO2.
Понятие длительность «безопасного апноэ» – интервал между наступлением апноэ и временем снижения SpO2 до 90%. Этот срок зависит от: (1) содержания кислорода в организме в начале апноэ; (2) потребления кислорода; и (3) количества кислорода, необходимого для поддержания SpO2 90% и более.
Ингаляция 100% кислорода в течение 5 мин обеспечивает определенную длительность безопасного апноэ. Так, снижение SрО2 до 90% происходит у соматически здорового пациента с массой тела 70 кг в течение 8 мин, у больного с ожирением — 3 мин. Без преоксигенации снижение SpO2 до критических значений у взрослых происходит в течение 120 с. Десатурация развивается быстрее в случае поражения легких (отек легких) или при высоком потреблении кислорода (гипертермия, травма и т.д.).
В экспериментальной работе W. Meggs et al. (2005) показано, что после введения релаксантов животным ингаляция через катетер кислорода со скоростью 15 л/мин позволяла поддерживать PaO2 на уровне более 100 мм рт.ст., среднее PaCO2 мм рт.ст. - 37.4 ± 2.8 мм рт.ст., однако к 75 мин эксперимента развивался декомпенсированный дыхательный ацидоз.
Считается, что преоксигенация должна стать рутинной манипуляцией в повседневной клинической практике [Bell M., 2004]. Преоксигенация является простым, безопасным и эффективным методом увеличения времени безопасного апноэ. Ингаляция 100% кислорода увеличивает содержание кислорода в функциональной остаточной емкости (ФОЕ) пациента от 21% почти до 100%, что теоретически должно проводить к пропорциональному увеличению времени безопасного апноэ. Подтверждением приближения к этому показателю является увеличение концентрации кислорода в конце выдоха до 90%. Дыхание 100% кислородом при одной атмосфере менее 12 ч не имеет вредных последствий для людей, более 12 ч возникает желание делать глубокие вдохи, боли в груди и кашель, а через 24 ч функциональная остаточная емкость (ФОЕ) легких снижается, что указывает на повреждение легких [Гриппи М.А., 2008]. С этой точки зрения преоксигенация в течение 5-7 мин абсолютно безвредна.
Однако использование компьютерной томографии (КТ) несколько изменило эту точку зрения: показано, что если перед индукцией FiO2 равна 0,3, 0,6, 0,8 или 1,0, то частота ателектазов после интубации трахеи на КТ составляет 0,2%, 0,2%, 1,3% и 5,6% соответственно [Rothen H.U., et al., 1996, Edmark L., et al., 2003].
Тем не менее, результаты последних исследований показывают, что опасность ингаляции высоких концентраций кислорода при ИВЛ преувеличена [Храпов К.Н., 2011, Горячев А.С., Савин И.А., 2009].
Эффективность преоксигенации с использованием ПДКВ
Интраоперационный мониторинг показателей гемодинамики в течение анестезии осуществляли путем регистрации функциональных параметров сердечно-сосудистой системы: частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического и диастолического артериального давления, ЭКГ с динамическим анализом сегмента ST, пульсоксиметрии при помощи полифункционального монитора Datex-Ohmeda GE Healthcare - Cardiocap/5 (США).
Среднее артериальное давление (САД) измерялось автоматически методом осциллометрии. Референтные значения 70-105 мм рт. ст. Двойное произведение (RPP Rate Pressure Product) – косвенный признак потребления миокардом кислорода [Корячкин В.А., Эмануэль В.Л., Страшнов В.И., 2012], рассчитывали по формуле:
RPP (усл. ед.) = САД ЧСС, где: RPP - потребность миокарда в кислороде (усл. ед.), САД – систолическое артериальное давление (мм рт.ст.), ЧСС – частота сердечных сокращений (уд. в мин). Референтные значения: 9000 – 12000 усл. ед.
При помощи встроенного модуля для мониторинга показателей газообмена и измерения состава газа в дыхательных путях определяли частоту дыхания (ЧД), дыхательный объем выдоха (Vte), концентрацию кислорода на выдохе (FetO2), сатурацию гемоглобина крови в пульсирующем кровотоке (SрО2).
При помощи встроенного модуля для анализа нервно-мышечной передачи M-NMT (Datex-Ohmeda))с функцией автоматических измерений по методике четырехразрядной стимуляции (TOF, Train-of-four) оценивали степень реверсии нейромышечного блока.
Мониторинг уровня седации пациента и глубины анестезии осуществляли при помощи церебрального индекса (The cerebral state index, CSI) с использованием монитора Cerebral State Monitor (Дания). Показание индекса, равного цифре - 100, означает, что пациент находится в полном сознании, 60 – 85 – в состоянии седации, 40 – 50 – в наркозе [Замятин М.Н., Теплых Б.А., 2010, Anderson R.E., Jakobsson J.G., 2005].
Все регистрируемые показатели фиксировались в наркозной карте. 2.8. Оценка устройства для профилактики аспирации желудочного содержимого при ларингоскопии и интубации трахеи На разработанное устройство получен патент №2013157655 от 24.12.13г. Для оценки состоятельности и эффективности устройства были выполнены стендовые эксперименты на фантоме для отработки приема Селлика (ООО «Максима Мед», СПб). «Желудок» фантома при подъеме на 30 заполнялся подкрашенной водой, затем на его «шею» накладывалось испытуемое устройство, и манекен помещался в горизонтальное положение. Имитация рвоты осуществлялась троекратным энергичным надавливанием на желудок. При помощи ларингоскопии определяли поступление подкрашенной воды в ротоглотку. Всего было выполнено 12 стендовых экспериментов.
На фоне наложенного устройства визуально по раздуванию желудка определяли возможность попадания воздуха при ИВЛ на фоне форсированного вдоха под давлением 45 см водн. ст., осуществляемом дыхательным мешком («Ambu»). Всего было выполнено 12 стендовых экспериментов.
Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (SPSS v. 9.0), реализуемых на РС Intel Pentium IV Windows XP. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин, среднеквадратического отклонения, стандартной ошибки средней [Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И., 2003, Власов В.В., 2001]. Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении 2 групп – t-критерий Стьюдента и U-критерий Вилкоксона, а в случаях множественных сопоставлений групп – критерии Краскела-Уоллиса. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Результаты математических расчетов представлены в форме промежуточных и итоговых статистических таблиц. Сравнительная оценка влияния лидокаина и фентанила на прессорные гемодинамические реакции при БПИНИТ
С целью сравнительной оценки эффективности лидокаина и фентанила на прессорные гемодинамические реакции при БПИНИТ обследовано 78 больных, разделенных на три сопоставимые по своим характеристикам группы (табл. 3.1.1): в первой группе (n = 29) внутривенно вводили 4 мкг/кг фентанила, во 2 группе (n = 21) - 1,5 мг/кг лидокаина, в 3-й группе (n = 28) — 4 мкг/кг фентанила в сочетании с 1,5 мг/кг лидокаина.
Перспективы дальнейшей разработки темы
Анализ полученных нами результатов показывает, что применение приема Селлика приводит к повышению среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений во время применения приема Селлика, ларингоскопии, интубации трахеи и в течение минуты после интубации трахеи. По нашему мнению, причиной прессорных реакций гемодинамики является раздражение как гортани, так и параларингеальных нервных структур при надавливании на перстневидный хрящ. В последних исследованиях, как правило, оценивают гемодинамические реакции в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи [Loganathan N., Liu E.H., 2012].
В целом полученные нами результаты подтверждают выводы, представленные в работе M.Saghaei и M.Masoodifar (2001), в которой авторы высказали мнения о том, что прием Селлика в сочетании с ларингоскопией и интубацией трахеи увеличивает частоту эпизодов прессорных реакций АД и тахикардий, даже несмотря на использование исследователями ингаляции 1% галотана в потоке кислорода при вводном наркозе.
Мнения относительно влияния приема Селлика на показатели гемодинамики неоднозначно. Так, P. Mills, T. Poole и J.Curran (1988) сообщили, что прием Селлика не увеличивал артериальное давление и, более того, способствовал в сочетании с ларингоскопией и интубацией трахеи снижению не только артериального давления, но и особенно частоты сердечных сокращений. Напротив, R. O Hare, D. McAtamney, R.K. Mirakhur, et al. (1999) показали небольшое, но статистически значимое повышение систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений (8% и 7%, соответственно) и повышение диастолического артериального давления (24%) после применения приема Селлика до ларингоскопии, что сопоставимо с полученными нами данными.
Таким образом, использование приема Селлика способствует росту САД и ЧСС на этапе индукции наркоза. По нашему мнению, прессорные реакции гемодинамики в ответ на прием Селлика возможно связаны с недостаточным гипнотическим эффектом пропофола в дозе 2 мг/кг, который мы использовали для индукции наркоза.
С целью проверки гипотезы о влиянии приема Селлика на состояние гипнотического компонента при БПИНИТ обследовано 37 пациентов с использованием БПИНИТ. В первой группе (n=19) применяли прием Селлика, во второй (n=18) прием Селлика не использовался.
Исходные значения CSI между обеими группами не различались. Выполнение приема Селлика сопровождалось увеличением CSI, достоверные (P 0,05) различия которого сохранялись через две минуты после интубации трахеи (рис. 3.4.3). Максимальное увеличение CSI в первой группе составило 65,1 ± 8,3 усл.ед., во второй – 51,8 ± 8,9 усл.ед. (Р 0,05). После интубации трахеи CSI увеличивался в обеих группах по сравнению со значениями до выполнения приема Селлика, но увеличение CSI в первой группе было значительно больше (Р 0,05).
Результаты нашего исследования показали, что при БПИНИТ на фоне пропофола в дозе 2 мг/кг прием Селлика увеличивал не только уровни САД и ЧСС, но и показатели CSI, который является одним из производных ЭЭГ переменных, используемых для количественной оценки седативного и снотворного эффектов обезболивающих препаратов [AbbasiaS., Talakoub R., Jahangirifarda B. et al., 2011].
Считается, что значения CSI хорошо коррелируют с концентрациями пропофола в крови и способностью отвечать на различные раздражители [Ларионов И.Ю., 2004]. Однако, S.C. Hoymork, J. Raeder, B. Grimsmo, P.A. Steen (2003) нашли довольно слабую корреляцию между измеряемыми концентрациями пропофола плазмы и поддержанием показателями CSI в пределах 45-60 усл.ед.
По нашему мнению, внутривенно введенный пропофол в дозе 2 мг/кг не обеспечивает необходимый уровень седации при выполнении приема Селлика. При этом ноцицептивная импульсация по верхнему гортанному нерву, являющимся веточкой блуждающего нерва, достигает головного мозга и активирует ЭЭГ, что проявляется увеличением уровня CSI.
Таким образом, при быстрой последовательной индукции наркоза и интубации трахеи с применением приема Селлика использование пропофола в дозе 2 мг/кг не обеспечивает надежного гипнотического эффекта.
С целью расширения арсенала технических средств, использующихся при вводном наркозе, было создано устройство для надавливания на перстневидный хрящ у пациентов с риском аспирации желудочного содержимого (приложение).
Устройство состоит из двух компонентов, представляющих собой прямоугольные пластины, выполненные из инертной пластмассы и соединенных между собой двумя эластичными лентами. На верхней поверхности нижней пластины закреплена резиновая прокладка, которая выполнена в форме трапеции и имеет на верхней поверхности цилиндрической формы вырезку для укладки под шею пациента. На нижней поверхности верхней пластины закреплена резиновая прокладка с вырезкой по середине для надавливания на перстневидный хрящ. Обе пластины соединены между собой двумя эластичными лентами.
![Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4364/199442.png "Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс] Суворов Василий Вячеславович")
