Введение к работе
Актуальность темы
Проблема сочетанной шокогенной травмы, как причины смертности, в последние десятилетия вышла за рамки медицинской и стала социальной. Возрастание травматизма напрямую связано с научно-техническим прогрессом во всех индустриально развитых странах, продолжающимся ростом урбанизации, техногенных катастроф и террористических актов (Шах Б.Н., 2006).
Сочетанная травма является основной причиной смерти в возрастной группе от 20 до 60 лет, превышая летальность от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний вместе взятых в два раза. Более половины летальных исходов у пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся тяжелым шоком, наступает в остром периоде травматической болезни (Селезнев С.А., Багненко С.Ф., 2001). Исследования, проводимые в клинических и экспериментальных условиях острого периода травматической болезни подтвердили, что именно нарушения в системе микроциркуляции приводят к неадекватному кровоснабжению тканей, гибели клеток, органов и всего организма (Schoemaсker W., 1990; Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф., 2004).
В современной литературе приводятся неоднозначные сведения об изменениях центральной гемодинамики и микроциркуляции у пострадавших с тяжелым травматическим шоком (Багненко С.Ф. с соавт., 2001, 2004). Особенно сложной интерпретации подлежат наблюдения, касающиеся изменений в сфере микроциркуляции. Авторами приводятся данные об изменениях спастического, дилятационного, стазического характера в системе микрогемоперфузии, обсуждаются механизмы регуляции тканевого кровотока и предлагаются различные мероприятия, направленные на его восстановление (Багненко С.Ф. с соавт., 2004, Селезнев С.А. с соавт., 2001, Цыбуляк Г.Н., 1995, Шах Б.Н., 2006, Hardaway R.M., 2000). Очевидно, что наиболее точные результаты могут быть получены только при использовании методов, позволяющих оценить состояние тканевого кровотока в мониторинговом режиме и с учетом фазового характера течения острого периода травматической болезни. Появление неинвазивных методов оценки системного, органного и тканевого кровотока позволило подойти к проблеме изучения изменений в сфере микроциркуляции с учетом всех этих обстоятельств (Лебединский К.М., 2000, Багненко С.Ф. с соавт., 2002, Шах Б.Н., 2006). В частности, использование метода лазерной допплеровской флоуметрии предполагает изучение системы тканевой перфузии в реальном временном масштабе с мониторинговой характеристикой, учитывающей тяжесть состояния пациента и его реакцию на проводимую терапию, а применение функциональных проб в ходе исследования помогает выявить резервные возможности системы кровообращения (Петрищев Н.Н., 2001, Козлов В.И., 2000, Hoffman U., 1990, Nilsson G.E., 1994). Данный метод позволяет оценить повреждение центральных и местных механизмов регуляции тканевого кровотока, что, в свою очередь, представляет ценность для выбора корригирующих лечебных мероприятий (Козлов В.И., 2000, 2001, Шах Б.Н., 2006, Hoffman U., 1990, Сидоров В.В., 2005). Именно поиск последних остается предметом напряженных исследований уже несколько десятилетий, но единого взгляда на оправданность тех или иных терапевтических воздействий до сих пор нет (Селезнев С.А, 1985, Шах Б.Н., 2006, Цибин Ю.Н., 1975, Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф., 2004, Shoemacker W., 1990). Кроме того, в настоящее время активно дискутируются не только вопросы стабилизации перфузии в микроциркуляторном звене системы кровообращения, но и методы ликвидации последствий тканевой ишемии и предотвращения развития реперфузионных нарушений (Багненко С.Ф. с соавт., 2001, Оболенский С.В.. 2002, Селезнев С.А. с соавт., 2001, Мороз В.В., 2004, 2006, Шах Б.Н., 2006).
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пострадавших с шокогенными повреждениями с помощью коррекции нарушений в системе микрогемоциркуляции в различные фазы острого периода травматической болезни препаратами гемодинамического и антиоксидантного действия.
Задачи исследования
1. Выявить характерные изменения в системе микроциркуляции у пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями в различные фазы острого периода травматической болезни.
2. Определить возможности воздействия на активный и пассивный механизмы регуляции тканевого кровотока препаратов гемодинамического действия.
3. Исследовать активность процессов свободнорадикального окисления и состояние системы антиоксидантной защиты в остром периоде травматической болезни.
4. Изучить эффективность применения антиоксидантов различных групп и их комбинаций при развитии реперфузионного синдрома у пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Расстройства микроциркуляции у пострадавших с шокогенными повреждениями в остром периоде травматической болезни вызваны нарушениями механизмов центральной и местной регуляции.
2. Эффективным способом коррекции нарушений тканевого кровообращения является использование в составе комплексной интенсивной терапии травматического шока препаратов гемодинамического действия и средств инотропной поддержки.
3. Для профилактики реперфузионных нарушений при шокогенной травме необходимо включение в состав интенсивной терапии препаратов антиоксидантного действия.
Новизна научного исследования
Предложено использование метода лазерной доплеровской флоуметрии для изучения изменений в системе микроциркуляции у пострадавших с механическими шокогенными повреждениями в остром периоде травматической болезни с учетом его фазового течения. Выявлены нарушения в механизмах центральной и периферической регуляции тканевого кровообращения, что позволило оптимизировать интенсивную терапию, направленную на коррекцию тканевой перфузии.
Изучена про- и антиоксидантная активность крови у пострадавших с шокогенной травмой и предложены способы профилактики реперфузионных нарушений.
Практическая значимость работы
1. Установлено, что метод лазерной допплеровской флоуметрии, применяемый в клинических условиях, позволяет в мониторинговом режиме оценить состояние системы микрогемоперфузии.
2. Выявлены характерные изменения в системе микроциркуляции у пострадавших с сочетанной шокогенной травмой различной тяжести на протяжении всего острого периода травматической болезни.
3. Установлено, что эффективной мерой коррекции нарушений тканевой перфузии является назначение препаратов гемодинамического действия.
4. Предложены комбинации антиоксидантных препаратов, способных снизить последствия тканевой ишемии и последующих реперфузионных нарушений.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автору принадлежит идея применения метода лазерной доплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляторных расстройств у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Он осуществлял набор пациентов в обследуемую группу, проведение клинического обследования и лечебных мероприятий, систематизацию и статистическую обработку данных, полученных в ходе исследования. Автором лично и с его участием проведено лечение большинства больных, включенных в исследование.
Апробация работы
Материалы данной диссертационной работы обсуждены и доложены на Всероссийской конференции “Лабораторная диагностика при критических состояниях”(Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Реаниматология – наука о критических состояниях» (Москва, 2006), IV съезде анестезиологов-реаниматологов северо-запада России (Санкт-Петербург, 2007).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования нашли применение в практической деятельности отдела анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, изложены в учебно-методическом пособии. Полученные данные используются также в учебной программе курса интенсивной терапии сочетанных повреждений Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного обучения.
По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, 2 - в изданиях, аттестованных ВАК.
Структура и объем работы
