Введение к работе
Актуальность исследования
Одной из наиболее сложных проблем в комбустиологии является лечение пострадавших с обширными ожогами и комбинированными поражениями дыхательных путей и кожи. Уже с момента получения травмы у данной категории пострадавших нарушается функционирование всех звеньев транспорта кислорода: внешнего дыхания, кровообращения и системы крови (Лупальцев В. И., Григорьева Т. Г., 2004, Клигуненко Е. Н., 2005, Hasselgren P. O., 2000). Кроме того, течение ожоговой болезни нередко осложняется развитием синдрома острого поражения легких (СОПЛ/ОРДС), который вызывают как прямые (ингаляционная травма), так и непрямые (ожоговый шок, токсемия, сепсис) повреждающие факторы (Киров М. Ю. с соавт., 2004).
Несмотря на определенные достижения в лечении больных с СОПЛ/ОРДС, летальность при этом виде осложнений, особенно у пострадавших с тяжелой термической травмой, остается достаточно высокой и достигает 50%–60% (Liffner G., 2005, Pallua N., 2006, Steinvall I., 2008). Подобное положение обусловлено во многом и тем, что синдромальный подход к диагностике нарушений газообмена в легких, основанный на оценке критериев, предложенных американо-европейской согласительной конференцией (AECC) в 1994 году, позволяет объединить пациентов с различными механизмами (легочные, внелегочные) развития гипоксемии, требующими дифференцированного подхода к терапии развившегося осложнения. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии у тяжелообожженных с нарушениями газообмена представляет определенные сложности, вызванные, прежде всего, невозможностью точной оценки потерь жидкости с обширных ожоговых поверхностей и экстравазации ее в интерстициальное пространство, необходимостью поддержания оптимального уровня доставки кислорода и существующем при этом риске развития отека легких и компартмен-синдрома. Все это обуславливает актуальность дальнейшего изучения патогенеза, возможности ранней диагностики СОПЛ/ОРДС и мониторирования состояния пострадавшего с последующей оптимизацией интенсивной терапии.
Цель исследования
Изучение механизмов развития нарушений газообмена у тяжелообожженных на основании оценки данных инвазивного мониторинга гемодинамики и водного баланса организма для определения основных направлений интенсивной терапии развившихся осложнений.
Задачи исследования
-
Изучение гемодинамики, волемического статуса и транспорта кислорода у тяжелообожженных с нарушениями газообмена c использованием метода изолированной транспульмональной термодилюции.
-
Уточнение механизмов развития нарушений газообмена у пострадавших с тяжелой термической травмой в различные периоды ожоговой болезни.
-
Определение информативности гемодинамических и волюметрических показателей для ранней диагностики повреждения легких у тяжелообожженных.
-
Оценка информационной значимости индекса проницаемости легочных сосудов для прогнозирования развития и тяжести течения острого повреждения легких (ОПЛ), синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) у тяжелообожженных с генерализованными инфекционными осложнениями.
-
Разработка алгоритма интенсивной терапии тяжелообожженных, основанного на оценке данных гемодинамического и волюметрического мониторинга.
Научная новизна исследования
На основании клинико-лабораторных данных, показателей гемодинамического и волюметрического мониторинга определены основные механизмы нарушений газообмена у тяжелообожженных.
Показано, что в остром периоде ожоговой болезни нарушения газообмена не связаны с накоплением внесосудистой воды в легких и обусловлены ухудшением транспорта кислорода на фоне ожогового шока. В постшоковом периоде ожоговой болезни гипоксемия связана с развитием некардиогенного отека легких на фоне нарушения сосудистой проницаемости, индуцированного развитием генерализованных инфекционных осложнений.
Обоснована клиническая значимость волюметрических показателей, получаемых с использованием методики транспульмональной термодилюции для дифференциальной диагностики нарушений газообмена у пострадавших с тяжелой термической травмой.
Показана информационная значимость расчетного индекса проницаемости сосудов легких (ИВСВЛ/ИГКДО) для прогнозирования развития ОПЛ, СПОН и исхода травмы.
На основании оценки данных инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга определены оптимальные значения показателей объемной преднагрузки в зависимости от степени нарушения сосудистой проницаемости, разработан лечебно-тактический алгоритм, направленный на оптимизацию интенсивной терапии у обожженных с нарушениями газообмена.
Практическая значимость работы
Определены информативные показатели мониторинга гемодинамики, волемического статуса, клинико-лабораторного исследования крови, позволяющие дифференцировано подходить к диагностике нарушений газообмена у тяжелообоженных.
Определены оптимальные пороги значений расчетного индекса проницаемости сосудов легких (ИВСВЛ/ИГКДО), обладающие высокой чувствительностью и специфичностью при прогнозировании развития СОПЛ, СПОН.
Оценена информативность индекса глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО), как показателя, характеризующего уровень волемии.
Разработан лечебно-тактический алгоритм, основанный на оценке данных гемодинамического и волюметрического мониторинга.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Пострадавшие с тяжелой термической травмой имеют различный патогенез нарушений газообмена в зависимости от периода ожоговой болезни. В первые 72 часа после травмы гипоксемия вызвана нарушениями кровообращения и гипоперфузией легких на фоне ожогового шока. В более поздние сроки респираторные нарушения у тяжелообожженных связаны с изменением сосудистой проницаемости и накоплением внесосудистой воды легких на фоне генерализованных инфекционных осложнений.
-
Комплексный подход к диагностике нарушений газообмена у тяжелообожженных, основанный на оценке клинико-лабораторных данных, а также показателей инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга, позволяет дифференцировать различные механизмы развития гипоксемии и прогнозировать тяжесть течения СОПЛ.
-
Использование инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга с помощью технологии PiCCOplus создает предпосылки для индивидуализации лечебного алгоритма у пострадавших с тяжелой термической травмой при нарушениях газообмена.
Реализация результатов исследования
Разработанные способы диагностики и лечения, пострадавших с тяжелой термической травмой внедрены в практическую работу отдела термических повреждений НИИ СП им. И. И. Джанелидзе. Принципы проведения гемодинамического и волюметрического мониторинга внедрены в учебный процесс и изучаются на практических занятиях врачами-интернами и клиническими ординаторами.
Апробация диссертации
Результаты работы доложены на Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» Санкт-Петербург, 2006; Х Съезде анестезиологов и реаниматологов, 2006; VII межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний, Великий Новгород, 2007; II съезде комбустиологов России, Москва, 2008; XI съезде анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2008; X Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт-Петербург 2009; Конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях», Москва, 2010; на XII Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 2010. Сделаны постерные доклады на 30 Международном симпозиуме по интенсивной терапии и неотложной медицине, Брюссель, 2010; на 15 Международном конгрессе по лечению ожоговой травмы, Стамбул, 2010. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе 24 декабря 2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 14 научных работ в отечественных и зарубежной медицинской литературе.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы, характеристики материала и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 37 таблицами. В списке литературы приведены 253 работы, из которых 66 отечественных и 187 иностранных авторов.
![Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4480/204744.png "Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Ковалев Вячеслав Васильевич")
