Введение к работе
Актуальность проблемы.
Методы малоинвазивной, в том числе рентгенэндоваскулярной, хирургии, в последние два десятилетия переживают бурное развитие. Это обстоятельство стимулировало анестезиологов к разработке и оптимизации методик анестезиологического пособия у пациентов во время малотравматичных, но длительных и неприятных операций и/или диагностических манипуляций. Спектр видов анестезиологического пособия, применяемых для обеспечения малоинвазивных операций на сердце и сосудах, довольно широк - от регионарных блокад (которые используются у пациентов с критической ишемией конечностей) до таких редких методик, как транскраниальная электростимуляция (Прядкин Н.В., 1997).
В большинстве клиник, занимающихся малоинвазивной хирургией сердца и сосудов, анестезиологи используют для защиты пациента различные варианты седоапалгезии. Термин «седоаналгезия» введен В.Birch, K.Anson, R.Miller в 1990 году для обозначения методики, сочетающей использование седании и регионарного или местного обезболивания.
Наиболее часто для обеспечения седативного компонента применяется внутримышечная премедикация. Но по мнению многих зарубежных (Miller R.A., 1997; Whirwam, McCloy, 1998; Engberg et al., 2000) и отечественных ( Лихванцев B.B., 1998; Субботин В.В. с соавт., 1999) авторов, методом выбора в данном случае является внутривенная контролируемая седация. В отечественной практике из седативных препаратов в настоящее время наиболее часто используется диазепам. Препарат хорошо переносится больными, купирует чувство страха, тревоги, напряжения, обладает большой терапевтической широтой. Но из-за наличия активного метаболита диметилдиазепама обладает длительным последействием (до суток). До сих пор не потеряли своего значения барбитураты короткой и средней продолжительности действия. Однако при неоднократном введении препараты этой группы обладают выраженным эффектом кумуляции, а также
значительным депрессивным влиянием на дыхательный центр. Кетамин редко применяется у взрослых пациентов из-за плохой переносимости, непредсказуемой длительности действия и большого количества побочных эффектов (Катцунг Б.Г., 1998; Морган-мл., Михаил М.С., 1998; Shuttler J., Stanski D.R., White P.F. et al., 1987; Whitwam J.G., McCloy R.F., 1998). Для достижения хорошей управляемости глубиной угнетения сознания необходимо использовать короткодействующие препараты. Они не должны значительно препятствовать контакту с пациентом, кумулировать при многократном введении и обладать достаточной широтой терапевтического действия (Мизиков В.М., 1995; Китиашвили И.3.,1997). Из препаратов, широко применяемых в нашей стране, наиболее полно отвечает указанным требованиям пропофол. Он обладает коротким действием, хорошо управляем и великолепно переносится больными. Пропофол не кумулирует, обладает значительной широтой терапевтического действия и умеренным противорвотным эффектом. К недостаткам этого анестетика можно отнести лишь отсутствие у него аналгетического эффекта и довольно высокую стоимость (Лихванцев В.В. с соавт., 1999). Менее распространен в отечественной анестезиологической практике бензодиазепин короткого действия мидазолам, особенно в сочетании со специфическим антагонистом флумазенилом. По данным зарубежных авторов (S.M. Groen-Mulder et al., 2000; Whitwam J.G., McCloy, 1998) их комбинация с успехом может применяться для внутривенной контролируемой седации при малоинвазивных оперативных вмешательствах Мидазолам, обладая всеми положительными свойствами бензодиазепина (снотворный, седативный, анксиолитический, противосудорожный эффект, потенциирование эффекта аналгетиков и общих анестетиков, широта терапевтического действия), в то же время не образует активных долгоживущих метаболитов, имеет сравнительно небольшую продолжительность действия, водорастворим, его раствор не раздражает ткани и не вызывает флебитов и болей при введении. В настоящее время
мидазолам считается одним из самых управляемых препаратов бензодиазепинового ряда, особенно в сочетании с антагонистом бензодиазепиновых рецепторов флумазенилом. (Молчанов И.В., 1998; Стамов В.И., 1998; Салтанов А.И. с соавт., 1998;).
До сих пор вопрос, какой из гипнотиков предпочесть, чаще всего решается анестезиологами на основе личного опыта, приобретенного методом проб и ошибок. В отечественной литературе этому вопросу практически не уделено внимания, а данные зарубежных авторов довольно противоречивы. Не в последнюю очередь такая ситуация сложилась из-за того, что до настоящего времени на вооружении анестезиологов нет достаточно надежного и объективного метода мониторинга степени угнетения ЦНС, т. е. глубины седации. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН на базе отдела Анестезиологии и реаниматологии разработан и с успехом применен на практике метод оценки количества информации, которую несет ЭЭГ - информационной насыщенности ЭЭГ ( ИНЭЭГ ) ( Петров О.В., 1992; Виноградов В Л., 1993; Лихванцев В.В. с соавт., 1996 ). Применение данного метода мониторинга ЦНС, безусловно, облегчило бы контроль за состоянием пациента во время седации. Кроме того, по сравнению с традиционной оценкой глубины угнетения ЦНС по различным шкалам, метод оценки значений ИНЭЭГ является объективным. Однако возможность такого применения до сих пор не изучена. Не проводился анализ изменений степени информационной насыщенности ЭЭГ в зависимости от изменений глубины седации и неизвестно, возможно ли по абсолютным значениям ИНЭЭГ определить уровень седации пациента.
Цель работы: разработка оптимальной методики внутривенной контролируемой седации и метода мониторинга ее глубины с помощью оценки ИНЭЭГ при малоинвазвных рентгенэндоваскулярных хирургических вмешательствах.
Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:
-
Провести сравнительную оценку методик седации на основе пропофола и на основе мидазолама по критериям управляемости, безопасности и комфортности/переносимости для пациента.
-
Определить оптимальную технику введения препарата для внутривенной контролируемой седации.
-
Определить возможности нейрофизиологического мониторинга центральной нервной системы на основе определения информационной насыщенности электроэнцефалограммы (ИНЭЭГ) при проведении внутривенной контролируемой седации.
Научная новизна работы.
Впервые в нашей стране проведено сравнительное исследование различных методик внутривенной контролируемой седации - с применением пропофола, мидазолама, а также мидазолама в сочетании с флумазенилом. Впервые исследованы возможности метода Target Controlled Infusion (TCI) применительно к седации пациента в малоинвазивной хирургии. Показано, что TCI пропофолом, являясь безопасной и комфортной для пациента методикой, не имеет достоверных преимуществ перед обычной инфузией. Впервые применены методы нейрофизиологического мониторинга центральной нервной системы во время внутривенной седации и определено место такого мониторинга при определении необходимой глубины угнетения сознания пациента. Показано, что имеется четкая корреляция между глубиной седации и уровнем информационной насыщенности электроэнцефалограммы, т.е. мониторинг ИНЭЭГ может быть применен для определения степени угнетения сознания. Практическая значимость работы.
На основании проведенного исследования разработана методика проведения внутривенной контролируемой седации на основе пропофола по методу TCI у пациентов в малоинвазивной хирургии, которая может быть использована в лечебных учреждениях, применяющих методы рентгенэндоваскулярной хирургии. Данная методика позволяет улучшить переносимость длительных
вмешательств, сопряженных с дискомфортом и неподвижным позиционированием.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены и применяются в повседневной практике
отделения анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им. А.В.
Вишневского РАМН.
Апробация диссертации.
Основные положения работы были доложены и обсуждены на:
заседаниях Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1999, 2001 гг.);
I и II выездных сессиях MHO АР (Голицыно, 2000,2001 гг.);
заседании проблемной комиссии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН по анестезиологии и реаниматологии (23.11. 2001).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 работ. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 19 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 39 источников отечественных и 137 зарубежных авторов.
