Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Гемодилюция во время кардиохирургических вмешательств с применением искусственного кровообращения (обзор литературы) 13
1.1. Кислородтранспортная функция системы кровообращения и онкотическое давление крови 13
1.2. Инфузионные растворы для проведения острой нормоволемической гемодилюции 16
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая клиническая характеристика пациентов 33
2.2. Анестезиологическое обеспечение операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения 35
2.3. Методы исследования 40
2.4. Статистические методы обработки данных 42
ГЛАВА III. Центральная гемодинамика и кислородтранспортная функция системы кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда с использованием острой нормоволемической гемодилюции 44
3.1. Показатели центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции системы кровообращения в группе с применением Гелофузина 44
3.1.1. Показатели центральной гемодинамики 44
3.1.2. Кислородтранспортная функция системы кровообращения 50
3.2. Показатели центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции системы кровообращения в группе с применением Волювена 53
3.2.1. Показатели центральной гемодинамики 53
3.2.2. Кислородтранспортная функция системы кровообращения ...59
3.3. Показатели центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции системы кровообращения в группе с применением 0,9% раствора натрия хлорида 62
3.3.1. Показатели центральной гемодинамики 62
3.3.2. Кислородтранспортная функция системы кровообращения 68
ГЛАВА IV. Сравнительная оценка клинического течения операционного и послеоперационного периодов .
Основные показатели гомеостаза 71
Обсуждение результатов исследования 82
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Указатель литературы
- Инфузионные растворы для проведения острой нормоволемической гемодилюции
- Анестезиологическое обеспечение операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения
- Кислородтранспортная функция системы кровообращения
- Кислородтранспортная функция системы кровообращения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Острая нормоволемическая гемодилюция была предложена доктором Grant F.C. в 1921 году как способ кровесбережения. За долгие годы изучения эффектов данной методики было показано, что ОНГ вызывает снижение вязкости крови и общего периферического сосудистого сопротивления, повышение ударного объема и сердечного выброса [Aly Hassan е.а., 1997; Boldt J., 1999].
В тоже время, несмотря на долгое использование гемодилюции в кардиохирургии, до сих пор нет однозначных данных в вопросе выбора, как объем возмещающего раствора, так и раствора для первичного заполнения контура аппарата искусственного кровообращения [Boonstra P.W., Gu Y.J., 2004]. На сегодняшний день нет убедительных данных, позволяющих принять однозначное решение в пользу того или иного раствора. Использование кристаллоидов с целью заполнения контура АИК приводит к эффективной гемодилюции, не влияя на функцию почек, иммунную систему и систему гемостаза. Однако при этом значительно снижается коллоидно-онкотическое давление (КОД). Преимущество же коллоидов перед кристаллоидами заключается в их способности повышать КОД, тем самым задерживая жидкость в сосудистом русле и снижая тканевой отек [Verheij J. е.а., 2006]. Применение коллоидных растворов связано с более высоким риском возникновения анафилактических реакций, почечной дисфункции, а так же клинически значимых коагулопатий [Gu Y. J., Boonstra P.W., 2006]. По сравнению с кристал-лоидными растворами, использование коллоидов способствует улучшению клинического течения послеоперационного периода [Himpe D., 2003].
В настоящее время наибольшее распространение получили препараты желатина и гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК). Согласно доступным литературным данным, препараты ГЭК обладают более выраженным и про-
должительным волемическим эффектом [Treib J. е.а., 1999]. Кроме того, описано снижение препаратами ГЭК воспалительного ответа [Boldt J., 2003], сосудистой проницаемости и отека легких [Rittoo D. е.а., 2004]. Добавление хе-такрахмала (Стабизол, степень замещения 450/0,7) в раствор первичного заполнения АИК приводит к нарушениям гемостаза. Пентакрахмал (Гемохес, Рефортан, Инфукол), степень замещения 200/0,5, также обладает отрицательным воздействием на гемостаз [Mortelmans Y.J. е.а., 1995]. ГЭК третьего поколения (Волювен, Венофундин), степень замещения 130/0,42, безопасны при использовании для заполнения АИК, отрицательного влияния на гемостаз не оказывают даже при общей интраоперационной инфузии до трех литров. Препараты этого поколения не влияют на функцию почек у. кардиохи-рургических больных с высоким риском развития почечной недостаточности [Boldt J., 2000].
Модифицированный желатин (МЖ) является коллоидным плазмоза-менителем, не влияющим на функцию почек. В 1990-х годах было обнаружено его отрицательное воздействие на гемостаз, как у здоровых добровольцев, так и у пациентов, оперированных в условиях ИК [Tabuchini N. е.а., 1995; Tigchelaar І. е.а., 1997]. Однако в последнее время эти взгляды пересматриваются [Van der Linden P., Dierick A., 2007; Haas Т. e.a., 2007]. Данная группа, по сравнению с другими коллоидными растворами, чаще вызывает анафилактическую реакцию [De Jonge Е. е.а., 1998; Молчанов И.В., 2002]. Волеми-ческий эффект модифицированного желатина непродолжителен (3-4 часа).
Несмотря на большое количество работ по влиянию различных коллоидных растворов, в настоящее время среди исследователей нет единого мнения о применении того или иного раствора в кардиохирургии [Boonstra P.W., Gu Y.J., 2004; Boldt J., 2003].
Исследования о влиянии типа инфузионного раствора на кислород-транспортную функцию системы кровообращения при проведении острой нормоволемической гемодилюции при операциях реваскуляризации миокар-
да у больных ИБС с использованием искусственного кровообращения носят единичный и, порой, противоречивый характер.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить влияние гидроксиэтилированного крахмала (Волювен 130/0,4), модифицированного желатина (Гелофузин) и 0,9% раствора натрия хлорида на параметры гемодинамики и кислородтранспортной функции системы кровообращения при проведении острой нормоволемической гемодилюции при операциях прямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в условиях искусственного кровообращения.
ЗАДАЧИ
Оценить параметры центральной и периферической гемодинамики при выполнении острой нормоволемической гемодилюции на этапах операционного и ближайшего послеоперационного периодов.
Изучить кислородтранспортную функцию системы кровообращения при острой нормоволемической гемодилюции с использованием Во-лювена, Гелофузина и 0,9% раствора натрия хлорида.
Дать сравнительную оценку величины коллоидно-онкотического давления при проведении острой нормоволемической гемодилюции с использованием Волювена, Гелофузина и 0,9% раствора натрия хлорида.
Дать сравнительную оценку клинического течения операционного и послеоперационного периода у оперированных больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведена оценка параметров гемодинамики и кислородтранспортной функции системы кровообращения на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС при выполнении острой нормоволемической гемодилюции с использованием различных инфузион-
ных сред (Волювена, Гелофузина, 0.9% раствора натрия хлорида). Выявлено, что использование модифицированного желатина приводит к достоверному повышению сердечного индекса и снижению общего периферического сосудистого сопротивления по сравнению с гидроксиэтилированным крахмалом и 0,9% раствором натрия хлорида. При этом включение в схему анестезиологического обеспечения модифицированного желатина в качестве плазмоза-мещающего компонента способствует более устойчивому функционированию кислородтранспортной функции системы кровообращения на наиболее ответственных этапах операционного и послеоперационного периодов.
Впервые дана оценка динамике коллоидно - онкотического давления на этапах операционного и послеоперационного периодов реваскуляризации миокарда в условиях ИК с использованием острой нормоволемической гемо-дилюции. При этом достоверных различий в уровне КОД при применении как Волювена, так и Гелофузина в используемых дозировках не обнаружено.
Результаты анализа клинического течения раннего послеоперационного периода у больных ИБС при использовании различных типов инфузи-онных препаратов не выявили достоверных различий.
ОТЛИЧИЕ ПОЛУЧЕННЫХ НОВЫХ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОТ РЕЗУЛЬТАТОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ДРУГИМИ АВТОРАМИ
Об использовании различных типов растворов (синтетические коллоиды, кристаллоиды) для инфузии во время кардиохирургических операций и для заполнения контура аппарата ИК сообщалось и ранее [Perasalo О., 1967; English Т.А., 1971; Shah D.M., 1980; Boldt J., 1994; Jovic M.D.,2003; Taketani Т., 2005; Tamayo E., 2008; Jalali A., 2008].
В данном исследовании установлено, что использование модифицированного желатина при выполнении острой нормоволемической гемодилю-ции во время операции реваскуляризации миокарда у больных ИБС обеспе-
чивает достоверное повышение сердечного индекса, снижение общего периферического сосудистого сопротивления.
Применение модифицированного желатина обеспечивает более устойчивое функционирование кислородтранспортной функции системы кровообращения на этапах операции и в ближайшем послеоперационном периоде у больных ИБС. Использование раствора модифицированного желатина при выполнении острой нормоволемической гемолилюции и в растворе заполнения АИК обеспечивает сопоставимый с раствором гидроксиэтилиро-ванного крахмала уровень волемии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Результаты исследования показали, что острая нормоволемическая гемодилюция способствует стабилизации гемодинамики. А эффективность анестезиологического обеспечения зависит от типа раствора, выбранного для возмещения объема.
Выявлено, что использование коллоидных растворов более предпочтительно, чем кристаллоидных, так как они обладают большим волемиче-ским эффектом и уменьшают необходимое для поддержания нормоволемии количество низкомолекулярных растворов кристаллоидов. Это позволяет уменьшить интерстициальный отек тканей (сердце, легкие и др.) в условиях повышенной капиллярной проницаемости.
Разработанная методика острой нормоволемической гемодилюции с использованием коллоидного раствора обеспечивает поддержание адекватного уровня гематокрита и коллоидно - онкотического давления даже на этапах максимальной гемодилюции (после проведения кардиоплегии) во время операции.
Использование раствора модифицированного желатина обеспечивает наиболее адекватное функционирование кислородтранспорной функции системы кровообращения.
Применение, как модифицированного желатина, так и гидроксиэтили-рованного крахмала последнего поколения не оказывает влияния на гемостаз. Проведенное исследование доказало безопасность и эффективность методики острой нормоволемическои гемодилюции, что позволило внедрить ее в повседневную практику и тем самым оптимизировать анестезиологическое пособие пациентов с ИБС, которым выполняется реваскуляризация миокарда в условиях ИК.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах различного уровня, включая XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008), Четырнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008) и опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК - 1 статья, центральной печати - 1 статья, тезисов — 2.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 114 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Работа состоит из введения, литературного обзора, описания материала и методов исследования, 2-х глав собственного материала и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 12 таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы насчитывает 184 источников (из них 167 зарубежных и 17 отечественных).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Острая нормоволемическая гемодилюция при операциях рева-скуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения является эффективной и безопасной методикой заготовки аутокрови.
Использование коллоидных растворов для проведения острой нормоволемической гемодилюции позволяет поддерживать стабильные показатели гемодинамики на этапах операционного и ближайшего послеоперационного периодов.
При проведении острой нормоволемической гемодилюции модифицированным желатином (Гелофузином) отмечается более устойчивое функционирование кислородтранспортной функции системы кровообращения.
Инфузионные растворы для проведения острой нормоволемической гемодилюции
История инфузионной терапии насчитывает уже более полутора веков. Возникновение данного метода связано с именем Lauderer, который 10 июля 1881 г. впервые осуществил внутривенное введение физиологического раствора поваренной соли при лечении больного холерой.
Первоначально заполнение контура АИК проводилось "свежей" гепа-ринезированной гомологичной кровью, что имело множество отрицательных сторон и послужило причиной поиска альтернативных способов.
Существует три типа инфузионных сред для внутривенного введения: кристаллоиды, коллоиды и компоненты крови. Растворы кристаллоидов содержат воду и электролиты. Основные преимущества кристаллоидных растворов — низкая реактогенность, отсутствие влияния на функцию почек и иммунную систему, а также отсутствие значимого влияния на систему гемостаза [Strauss R.G. е.а., 1988; Бутров А.В., Борисов А.Ю., 2005]. Многие авторы, и, в частности, Lobo D.N. е.а. (2002) отмечают, что сбалансированные солевые растворы (аспаргинат, Рингер-лактат, раствор Гартмана), корригируют электролитный баланс. Хотя Hwang G. е.а. (1997) считают, что быстрое перераспределение из сосудистого русла в межклеточное пространство: 75-80% введенного препарата через 1-2 ч после инфузии оказывается в интерстиции, является главным недостатком кристаллоидов. Marelli D. е.а. (1989), Boldt J. е.а. (1992), Jenkins I.R., Curtis А.Р. (1995) пишут в своих работах, что в связи со столь непродолжительным волемическим эффектом для поддержания объема циркулирующей крови при изолированном применении солевых растворов требуется введение большого объема растворов, что чревато риском ги-перволемии, развития отечного синдрома.
При использовании растворов кристаллоидов в составе объема первичного заполнения (ОПЗ) аппарата искусственного кровообращения в работах Hallowell Р. е.а. (1978) было показано, что увеличивается масса тела вследствие положительного водного баланса; Buhre W. е.а. (1997), кроме того, показали, что у таких пациентов через один час после операции выявляется значительное снижение ударного объема. Riegger L. е.а. в 2002 году при сравнении альбумина и кристаллоидов в составе ОПЗ АИК у детей возрастом до 4 лет обнаружили, что в группе с использованием кристаллоидов потребность в гемотрансфузии ниже. При детальном рассмотрении выяснилось, что это связано с выходом жидкости в интерстиций и увеличением гематокрита. Однако ни в одном из этих исследований при сравнении групп с использованием кристаллоидов и альбумина не было получено достоверных различий в продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), времени экс-тубации, сроках нахождения в стационаре.
Чаще всего на практике применяются 0,9% раствор хлорида натрия и сбалансированные солевые растворы, например, раствор Рингер-лактат. Наиболее оптимальные из солевых растворов содержат калий, но их следует использовать с осторожностью у больных с гиперкалиемией, особенно при почечной недостаточности. Также нужно иметь в виду, что в растворе Рингер-лактат содержится кальций [UHC Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crystalloid Solutions, 2000]. Поэтому раствор Рингер-лактат не стоит использовать в тех случаях, когда планируется инфузия цит-ратной крови.
Применение раствора Рингер-лактат более физиологично, так как сохраняется отношение натрий/хлор и не развивается ацидоз [Tonnesen A.S., 1990]. Инфузия раствора Рингер-лактат в большом количестве в послеоперационном периоде может привести к алкалозу, так как в результате метаболизма лактата образуется много бикарбоната [Шифман Е. М., Тиканадзе А.Д., 2006].
Ohqvist G. e.a. в 1981 году при сравнении кристаллоидных инфузион-ных сред и альбумина в контрольных группах обнаружили увеличение фракции внутрилегочного шунтирования и накопление внесосудистой воды в легких.
При сравнении раствора Рингер-лактата с альбумином в составе прайма АИК, не было найдено различий по показателям центральной гемодинамики и респираторной функции в послеоперационном периоде [Hoeft А. е.а., 1991].
На ранних этапах развития искусственного кровообращения, при сравнении раствора глюкозы с цельной донорской кровью [Hett D.A., Smith D.C., 1994], были обнаружены преимущества кристаллоидного раствора в отношении снижения механического повреждения эритроцитов и увеличения интраоперационного и послеоперационного диуреза. Metz S., Keats А. в 1991 году обнаружили, что использование глюкозы связано с меньшей интраопе-рационной потребностью в жидкости, и снижением задержки жидкости после операции.
Растворы глюкозы традиционно назначалась во время операции для предотвращения гипогликемии, и для того, чтобы ограничить катаболизм белков [Харитонова Т. В. и соавт., 2005]. Предупреждение гипо- и гипергликемии особенно важно у больных с сахарным диабетом и болезнями печени.
Анестезиологическое обеспечение операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения
Подготовка больных к предстоящей операции осуществлялась на основании общих принципов предоперационной подготовки и включала выявление резервных возможностей органов и систем организма клиническими, лабораторными и специальными методами исследования. Длительность предоперационной подготовки зависела от исходной тяжести состояния больных, нуждающихся в предоперационной терапии основного и сопутствующих заболеваний со стороны других органов и систем.
Для определения локализации и степени поражения коронарного русла всем больным до операции выполнялась коронарография. Кроме того, полное клиническое обследование включало электрокардиографию, эхокар-диографию, пробу с физической нагрузкой для оценки толерантности и, по показаниям, суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру.
Все больные до операции получали лекарственную терапию — нитраты, Р-адреноблокаторы, по показаниям антикоагулянты, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, мочегонные.
Перед оперативным вмешательством все пациенты осматривались анестезиологом, который определял степень подготовленности к операции и назначал премедикацию. Утром в день операции регистрировали ЭКГ. Различий в подготовке больных в зависимости от типа используемого раствора не было. Премедикация и вводная анестезия.
Вечером накануне операции в качестве премедикации назначали наркотические анальгетики (промедол 0,2-0,3 мг/кг или морфин 0,1-0,15 мг/кг), транквилизаторы (реланиум, релиум 0,1-0,2 мг/кг), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил - 0,2 мг/кг) внутримышечно. Утром в день операции за 40 минут до поступления больного в операционную вводили реланиум 0,1-0,15 мг/кг, промедол 0,2-0,3 мг/кг или морфин 0,1-0,15 мг/кг, тавегил 0,1-0,15 мг/кг.
В операционной на коже больного фиксировали датчики и электроды кардиомонитора для осуществления мониторинга ЭКГ в 2-х отведениях (И-ом стандартном и V5 - ом грудном) с анализом сегмента ST, частоты сердечных сокращений (ЧСС), непрямого и прямого артериального давления (АД), центрального венозного давления (ЦВД) и пульсовой оксиметрии. После катетеризации периферической вены и лучевой артерии пластиковыми катетерами и налаживания мониторинга прямого АД осуществляли вводный наркоз на фоне преоксигенации 100% кислородом через маску наркозно-дыхательного аппарата. Вводный наркоз: мидазолам 0,1 мг/кг, фентанил 3-5 мкг/кг, атропин 0,005-0,01 мг/кг. При выключении сознания и утрате болевой чувствительности производилась вспомогательная вентиляция легких мешком наркозного аппарата. Интубация трахеи выполнялась после введения ар-дуана (0,1 мг/кг). Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме умеренной гипервентиляции (РаСС 2= 33-38 мм.рт.ст.) с FiC 2= 50%.
Для декомпрессии желудка вводили зонд, одновременно устанавливая термодатчик электротермометра в носоглотке. В наружную яремную вену устанавливался интродьюсер и проводился катетер Swan-Ganz для измерения ЦВД, давления в легочной артерии (ДЛА), давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), определения сердечного выброса (СВ), а также взятия проб крови из легочной артерии. Для учета почасового диуреза проводили катетеризацию мочевого пузыря.
Поддерживающая анестезия.
Различий в поддержании анестезии не делали: базовая внутривенная инфузия фентанила в дозе 3-5 мкг/кг/час. Дополнительное введение фента-нила в дозе 2-5 мкг/кг, кетамина 1-2 мг/кг и, при необходимости, мидазолама 0,1 мг/кг на наиболее травматичных этапах вмешательства (кожный разрез, стернотомия, выделение сердца и магистральных сосудов, начало перфузии). В дополнение подавался газовый анестетик изофлюран 0,6 - 1,5 об%. Тотальная мышечная релаксация поддерживалась болюсным введением ардуана каждые 60-90 мин. в дозе 0,05мг/кг.
Введение гепарина осуществлялось за 2 минуты до канюляции сосудов, во время наложения кисетных швов на аорту, внутривенно в дозе 3 мг/кг. Непосредственно перед началом перфузии вводился фентанил 3- мкг/кг, дормикум 0,05мг/кг или кетамин 1-2мг/кг и далее в течение всего ИК в поддерживающих дозах.
Операции выполнялись в режиме нормотермической перфузии на аппарате «Jostra». Использовались одноразовые системы с оксигенаторами ка-пилярного типа. Для установки артериальной магистрали канюлировалась восходящая аорта, для венозной магистрали устанавливали моновену в правое предсердие. Время активированного свёртывания крови поддерживали на уровне не менее 600 с. Состав объема первичного заполнения (ОПЗ) аппарата искусственного кровообращения также различался по группам. В группе модифицированного желатина в АИК добавляли 500 мл Гелофузина, в группе ГЭК - 500 мл Волювена и в контрольной группе в АИК добавлялось 500 мл Гелофузина. Остальные компоненты ОПЗ (маннит, натрия гидрокарбонат и т.п.) не отличались по группам и соответствовали методике, принятой в НИИ ПК.
Острая нормоволемическая гемодилюция.
Всем пациентам непосредственно после установки катетера в центральную вену проводилась острая нормоволемическая гемодилюция с использованием в качестве объемвозмещающего средства следующих растворов - модифицированный желатин Гелофузин, гидроксиэтилированный крахмал Волювен и 0,9% раствор натрия хлорида. В зависимости от типа используемого раствора, пациенты были поделены на три группы. 34 пациента (43%) получили Гелофузин, 33 пациента (41,8%) получили Волювен и 12 пациентов (15,2%) соответственно 0,9% раствор натрия хлорида.
Общепринятым считается, что гемотрансфузия необходима, если гематокрит менее 30% до искусственного кровообращения и менее 20%о во время ИК. Учитывая эти цифры, а также объем циркулирующей крови больного и заправочный объем экстракорпорального контура, можно высчитать количество крови, которое можно забрать, не превышая трансфузионный порог.
Кислородтранспортная функция системы кровообращения
Исходный индекс доставки кислорода (ИД02) составил 363,22±16,3 мл/мин/м . На этапе завершения нормоволемической гемодилюции происхо-дило умеренное повышение этого показателя до 409,61±23,1 мл/мин/м . Перед введением гепарина и наложения кисетных швов на магистральные сосуды происходило дальнейшее статистически значимое увеличение индекса доставки кислорода до 437,62±22,79 мл/мин/м (р 0,05). После остановки искусственного кровообращения и вытеснения остаточного объема АИК уве-личение индекса доставки сохранялось - 487,56±30,22 мл/мин/м (р 0,001). На 30 — й минуте после остановки ИК отмечалось резкое снижение доставки кислорода на 22,4% - 398,37±24,7 мл/мин/м , по сравнению с предыдущим этапом (Рис.3.4). На последующих этапах, вплоть до окончания исследования, вновь происходило постепенное увеличение индекса доставки кислорода, которое на заключительном этапе исследования составляло -498,28±23,97 мл/мин/м , превышая исходные значения на 37,2% (р 0,001). После вводной анестезии индекс потребления кислорода (ИП02) составлял - 84,52±4,65 мл/мин/м2 (Рис.3.4). На последующих этапах происходило некоторое уменьшение этого показателя до 77,36±4 мл/мин/м и 78,18±4,76 мл/мин/м соответственно. После остановки ИК происходило резкое увеличение потребления кислорода в 1,5 раза по сравнению с исходными значе-ниями на 53,5% до 119,97±7,04 мл/мин/м (р 0,001). Через 30 минут после прекращения искусственного кровообращения происходило некоторое сни-жение ИП02 до 110,83±4,81 мл/мин/м (р 0,001). В послеоперационном периоде потребление кислорода продолжало увеличиваться параллельно активизации пациентов и интенсификации метаболизма. Через 2 часа после остановки ИК ИП02 составил 128,74±8,21 мл/мин/м2 (р 0,001), а через 4 часа -129,57±10,78 мл/мин/м2 (р 0,001). Через 6 часов после операции потребление кислорода практически не менялось по сравнению с предыдущим значением, составляя 126,03±9,88 мл/мин/м , что превышало исходные значения этого показателя на 49,1% (р 0,001).
Величина артерио — венозной разницы по кислороду (АВРОг) на начальном этапе исследования составляла 43,21±3,49 мл/л. После завершения нор-моволемической гемодилюции происходило достоверное снижение этого показателя до 29,67±1,6 мл/м2 (р 0,01). Перед введение гепарина этот показа-тель не изменялся, составляя 29,72±2,12 мл/м (р 0,01). После остановки ИК происходило увеличение АВР02 до 33,08±1,93 мл/л (р 0,05). В послеоперационном периоде происходила нормализация этого показателя (Рис.3.4), который через 6 часов после ИК составлял 46,4±2,78 мл/л (р 0,05).
Резюмируя можно сказать, что до ИК за счет улучшения реологических свойств крови происходило повышение ИДОг- По мере углубления наркоза и замедления метаболизма происходило снижение ИП02 и АВРОг- После завершения ИК и деканюляции магистральных сосудов происходило повышение ИПОг, что обусловлено поверхностной анестезией. После перевода в палату послеоперационного наблюдения наблюдалось повышение всех показателей, что связано с пробуждением пациента и усилением метаболизма.
Исходный уровень АДср составил 85,72±2,45 мм.рт.ст. После проведения гемодилюции среднее АД повышалось и составляло 91,54±3,05 мм.рт.ст. На следующем этапе происходило умеренное снижение показателей до 83,5±3,39 мм.рт.ст. После выполнения основного этапа, остановки ИК и удаления аортальной канюли снижение значений среднего АД было более выраженным - 77,3±2,57 мм.рт.ст., причем по отношению к исходному, снижение статистически значимое (р 0,05). К 30-й минуте после остановки искусственного кровообращения наблюдалось минимальное повышение АДср 78,3±1,55 мм.рт.ст. по сравнению с предыдущим этапом, что было достоверно ниже исходного значения этого показателя (р 0,05). После перевода больных в послеоперационную палату происходило увеличение АДср на 17,4% -до 91,95±2,02 мм.рт.ст., незначительно превышая даже исходные значения. Через 2 и 4 часа после ИК эти показатели уже достоверно не отличались от исходных значений, составляя 82,95±2,51 мм.рт.ст. и 85,4±2,69 мм.рт.ст. соответственно (Рис.3.5).
Исходное значение ЧСС после вводной анестезии составило 67,15±3,17 сокр/мин. На втором этапе отмечалось снижение ЧСС до 60,23±2,07 сокр/мин. Перед введением гепарина происходило увеличение частоты сокращений сердца до 70,7±3,48 сокр/мин. После остановки искусственного кровообращения наблюдалось достоверное увеличение ЧСС по сравнению с исходными значениями до 81±1,8 сокр/мин (р 0,01). Через 30 минут после окончания ИК уровень ЧСС практически не изменился и составил 81±2,34 сокр/мин (р 0,01). Через 2 часа и 4 часа после операции существенных изменений не происходило - 81±2,34 сокр/мин (р 0,01) и 82,26±2,79 сокр/мин (р 0,001) соответственно (Рис.3.5). Через 6 часов после ИК ЧСС оставалась выше исходных значений этого показателя, составляя 80,05±2,6 сокр/мин (р 0,01).
На начальном этапе исследования значения ЦВД составили 9,41±0,53 мм.рт.ст. После завершения нормоволемической гемодилюции и возмещения объема показатель ЦВД изменился до 9,77±0,58 мм.рт.ст. (р 0,05). После окончания искусственного кровообращения и удаления аортальной канюли существенной динамики не выявилось, значения ЦВД на уровне 9,3±0,52 мм.рт.ст. Через ЗО минут показатели оставались на прежнем уровне - 9,35±0,5 мм.рт.ст. В послеоперационной палате происходило постепенное снижение значений центрального венозного давления - 9,45±0,49 мм.рт.ст. и 8,95±0,47 мм.рт.ст. через 2 и 4 часа соответственно (Рис.3.6). На заключительном этапе снижение ЦВД составило 24% - 8,25±0,5 мм.рт.ст. и только здесь выявилась достоверная разница с начальными значениями (р 0,05).
Кислородтранспортная функция системы кровообращения
После остановки искусственного кровообращения и удаления венозной канюли, с целью нейтрализации гепарина вводился протамин сульфат. Статистически значимой разницы между группами в суммарном количестве про-тамина сульфата, а также значений активированного времени свертывания (ABC) не получено. Количество введенного протамин сульфата в группе Ге-лофузина составило 328,43±18,61 мг (Рис.4.3), в группе с использованием Волювена - 333,11±20,14 мг и в контрольной группе - 337,24±18,4 мг. В этих же группах после введения протамина ABC составило, соответственно, 101,45±8,11 сек, 98,14±8,92 сек и 95,26±11,2 сек (Рис.4.3).
После введения полной дозы протамин сульфата и нейтрализации гепарина уровень гемостаза признавался адекватным во всех случаях. Дополнительное переливание препаратов донорской крови не проводилось.
Применение высокомолекулярных растворов во время острой нормово-лемической гемодилюции (ОНГ) позволило снизить общую дозу низкомолекулярных кристаллоидных растворов почти в два раза. В исследуемых группах объем кристаллоидных растворов составил — 12,73±5,23 мл/кг и 12,71 ±3,63 мл/кг соответственно. В контрольной группе статистически значимое превышение до 22,79±5,55 мл/кг (р 0,001).
Анализируя динамику уровня гемоглобина крови, мы пытались оценить его как один из компонентов кислородтранспортной функции системы кровообращения (доставка кислорода), а также косвенно рассмотреть объем пе-риоперацонной кровопотери. Объем изъятой крови составлял 625±37,78 мл в первой и 626,5 6±45,95 мл во второй исследуемых группах. Объем использованных коллоидных растворов равнялся объему заготовленной крови. В группе сравнения объем эксфузии составлял 616,2±53 мл. Во всех случаях достоверной разницы не получено (р 0,05).
Исходно уровень гемоглобина крови в группах был - 142,33±2,22 г/л, 141,55±2,78 г/л, 135,58±1,85 г/л. Статистически значимой разницы не выявлено между группами (р 0,05). После выполнения ОНГ уровень гемоглобина в группе Гелофузина составил 120±1,74 г/л, в группе Волювена 123,62±2,13 г/л а в контрольной группе - 122,3±1,87 г/л, без статистически значимой разницы между группами. Данные значения удовлетворяют условию, что уровень гемоглобина крови перед проведением нормоволемической гемодилюции должен быть не менее 1,5 г/л/кг. Начиная с этого этапа и вплоть до заключительного выявляется достоверное снижение в сравнении с исходными значениями (р 0,001 на всех этапах и во всех группах), однако критического снижения уровня гемоглобина не зафиксировано. Максимальное снижение гемоглобина происходит на четвертом этапе после прекращения искусственного кровообращения, что объясняется гемодилюцией и вытеснением оста точного объема аппарата искусственного кровообращения (АИК). В первой группе- 99,9±2,45 г/л (р 0,001), во второй группе - 97,3±1,96 г/л (р 0,001), 103,25±3,45 г/л (р 0,001). На последующих этапах на фоне повышенного темпа диуреза и возвращения в организм заготовленной аутокрови происходит закономерное повышения уровня гемоглобина. На заключительном этапе исследования, через 6 часов после остановки искусственного кровообращения, значения в группе модифицированного желатина составили -124,97±1,78 г/л (р 0,001 в сравнении с исходными данными), в группе гидро-ксиэтилированного крахмала - 123,97±2,69 г/л (р 0,001) и в группе сравнения - 123,42±2,26 г/л (р 0,001).
Оценивая уровень гематокрита в группах на начальном этапе, достоверных различий не получили. В группе с использованием модифицированного желатина гематокрит составил 43,16±1,16%, в группе Волювена 41,76±1,03% и в контрольной группе 42,13±1,09%. Перед введением гепарина и наложения кисетных швов на магистральные сосуды снижение показателя было достоверно во всех группах 35,1±0,6% (р 0,001), 34,05±0,88% (р 0,001) и 36,88±0,99% (р 0,01) соответственно. После кардиоплегии Ht в группе гело-фузина 24,74±0,44%, в группе волювена - 23,74±0,71% и в группе физраствора 25,13±0,85%. Достоверных отличий нет (р 0,05). Во всех группах статистически значимая разница с исходными данными (р 0,001). Это соответствует методике острой нормоволемической гемодилюции и критического снижения ни в одной из групп не получили. Через 30 минут после остановки искусственного кровообращения и удаления аортальной канюли сохранялась достоверная разница значений гематокрита с исходными во всех группах (р 0,001 во всех группах), более того, в контрольной группе отмечалось статистически значимое превышение в сравнении с другими группами (р 0,05).
