Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты обезболивания при операциях на желчевыводящих путях
1.1. Принципы и методы обезболивания при оперативных вмешательствах на желчевыводящих путях 13-20
1.2. Некоторые аспекты адекватности анестезии и методы её оценки 20 - 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика собственного материала 27 - 32
2.2. Методы исследования 32 - 35
ГЛАВА З. Состояние системы кровообращения у больных с патологией желчевыводящих путей
3.1.Степень функциональных отклонений гемодинамики большого круга кровообращения с учетом степени тяжестизаболеваиия 36 - 38
3.2. Степень функциональных отклонений гемодинамики малого круга кровообращения с учетом степени -тяжести заболевания 39 - 42
3.3. Транспорт кислорода и оксигеиация тканей с учетом степени тяжести заболевания 42 - 46
3.4. Состояние систем коагуляции и фибринолиза у больных с учетом степени тяжести заболевания 46- 52
ГЛАВА 4. Анестезиологическое пособие у больных с патологией желчевыводящих путей 53-57
4.1. Анестезиологическое пособие у больных острым калькулезиым холециститом 57 - 66
4.2. Анестезиологическое пособие у больных холециститом, осложненным механической желтухой 66 - 75
4.3. Анестезиологическое пособие у больных с папиллостенозом, осложненным холсдохолитиазом и холапгитом 75 - 82
Заключение 83-96
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99 - 130
- Некоторые аспекты адекватности анестезии и методы её оценки
- Степень функциональных отклонений гемодинамики малого круга кровообращения с учетом степени -тяжести заболевания
- Состояние систем коагуляции и фибринолиза у больных с учетом степени тяжести заболевания
- Анестезиологическое пособие у больных холециститом, осложненным механической желтухой
Введение к работе
Актуальность. Лечение больных с патологией жслчевыводящих путей является не только хирургической проблемой, но и проблемой анестезиологии и реаниматологии [5, 55, 149, 171, 176] в силу растущей распространенности заболевания и расширения показаний к хирургическим методам лечения, что связано с увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих осложненными формами холелитиаза, и высокой послеоперационной летальностью, достигающей 15-25% [27, 63, 103, 118, 236, 242].
Однако оперативные вмешательства при различных заболеваниях желчевыводящей системы были бы невозможны без соответствующего развития анестезиологии с углубленным изучением клинико-физиологических особенностей травматичных операции [2, 42, 68, 69, 70, 95, 124, 215J. В частности, эти операции выполняются у больных с длительным воспалительным либо опухолевым процессом с клинической манифестацией эндотоксикоза и нарушением обмена веществ. Печень играет центральную роль в метаболических и синтетических процессах организма, поэтому необходим подбор анестетиков, оказывающих минимальное воздействие на гепатоциты и не вызывающих депрессии печеночного кровотока. Хирургические вмешательства производятся в зонах, максимально насыщенных рецепторами, что также способствует усилению негативного воздействия анестезиологических средств на кровоснабжение и функциональное состояние печени [121, 216, 248]. Перечисленные особенности абдоминальных вмешательств заставляют искать пути оптимизации интраоперационной защиты пациента от хирургической агрессии, обуславливая актуальность проблемы.
Современная анестезиология, располагая значительным арсеналом средств и методов, до сих пор находится в поисках оптимального варианта, при котором полноценная защита пациента от операционного стресса сочетается с минимальным количеством побочных эффектов самой анестезии. Особое внимание исследователей всё чаще привлекает регионарная анестезия. Однако при этом методе факторы эффективности и безопасности пока ещё противопоставлены друг другу, так как из-за отчетливого / дозозависимого эффекта имеется возможность гемодинамических нарушений [125, 247, 271J. Другая сторона вопроса -минимизация побочных эффектов анестезии и надежный контроль сё эффективности. Используемые в настоящее время способы оценки адекватности анестезии, как правило, являются результатом достаточно сложного анализа комплекса электрофизиологических показателей, и по общему признанию, не может считаться совершенным как с точки трудоемкости, так и с позиции информативности и/или универсальноеги трактовок результатов этого анализа [88, 164, 170J.
В последнее годы все больший интерес привлекает применение статистического анализа структур ритма сердца для оценки адекватности анестезии и мониторинга течения послеоперационного периода [16, 150, 178, 245]. Метод изучения вариабельности ритма сердца является одним из объективных, сравнительно простых и оперативных способов оценки нарушения вегетативного гомеостаза во время анестезии и хирургического вмешательства, что особенно актуально при оперативных вмешательствах [12, 17, 182, 183, 246), в его основе лежит концепция сердечно-сосудистой системы, как индикатора адаптационно-приспособительной деятельности целостного организма [82, 108], так как целью анестезиологического обеспечения является предотвращение перехода компенсированных реакций организма в патологические в период проведения операции [29, 69, 167J.
Таким образом, на данный момент остается актуальной проблема анестезиологической защиты при оперативных вмешательствах больных с воспалительной и опухолевой патологией желчевыводящих путей от іхирургической агрессии в силу растущей распространенности заболевания, с увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих осложненными формами холелитиаза, с высокой степенью анестезиолого-операциопного риска.
Целью исследования является повышение качества лечения больных путем разработки и внедрения в практику оптимального метода анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах на желчевыводящих путях.
Задачи исследования.
1. Установить степень функциональных отклонений систем гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, системы гемостаза, транспорта кислорода и выявить динамику этих изменений в зависимости от степени тяжести заболевания.
2. Оценить качество анестезиологической защиты при оперативных вмешательствах с патологией желчевыводящих пуіей в условиях общей многокомпонентной анестезии па основе нейролептанальгезии при традиционном подходе.
3. Оценить качество анестезиологической защиты при оперативных вмешательствах с патологией желчевыводящих путей в условиях эпидуральной, спинальной и комбинированной эпидуралыюй анесісзии.
4. Изучить информативность и значимость вариабельности сердечного ритма при анестезиологическом обеспечении при оперативных вмешательствах с патологией желчевыводящих путей.
5. Оценить течение раннего послеоперационного периода при оперативных вмешательства с патологией желчевыводящих путей в зависимости от вида и метода анестезиологического пособия.
Научная новизна. Установлена взаимосвязь между тяжестью клинического течения и изменением систем гемодинамики большого, малого кругов кровообращения, систем гемостаза, транспорта кислорода и степенью оксигеиации при патологии желчевыводящих путей.
Проведено сравнительное изучение эффективности варианта многокомпонентной сбалансированной общей анестезии и комбинированной эпидуральной и спинальной анестезии с дозированной эпидуральной инфузией анестетика при оперативных вмешательствах больных с патологией желчевыводящих путей.
Предложена концепция поддержания анестезии без наркотиков, достоверно позволившая обеспечить адекватную анестезиологическую защиту при минимальной фармакологической нагрузке, успешно I реализованная во время операции при патологии желчевыводящих путей.
Обоснован дифференцированный подход к выбору вида анестезиологического пособия при оперативном вмешательстве с учетом тяжести клинического течения и степени напряженности компенсаторного синдрома при патологии желчевыводящих путей.
Практическая значимость. Проведена комплексная сравнительная. оценка и определены особенности изменений состояния центральной гемодинамики и вегетативной нервной системы при многокомпонентной анестезии на основе нейролептапалыезпи и интраоперациопной J продленной дозированной эпидуральной инфузии местных анестетиков (лидокаин) в сочетании с клофелином, спинальный маркаином и комбинированной эпидуральной с применением местных анестетиков (лидокаин) в сочетании с опиоидами (стадол) и высокочастотной искусственной вентиляции легких при оперативных вмешательствах больных с патологией желчевыводящих путей. Разработан и внедрен в клиническую практику способ комбинированного нейровегетативного мониторинга для обеспечения адекватности анестезии, доказана его целесообразность п информативность. Разработан и внедрен в клиническую практику способ комбипирован пой эпидуралыюй анестезии как оппшальный вариант анестезиологического пособия при травматичных вмешательствах у больных с, патологией желчевыводящей зоны, обеспечивающий адекватную защиту при минимальной фармакологической нагрузке.
Повышено качество анестезиологического пособия и улучшено течение раннего послеоперационного периода у больных с заболеваниями желчевыводящей зоны за счет минимизации фармакологической нагрузки, ранней активизации пациентов и снижения частоты послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту.
1. Гемодинамика большого и малого кругов кровообращения у больных с папиллостенозом, осложненным холедохолитиазом и холангичом, сопровождается умеренной легочной гииертензией, снижением центрального объема крови и функциональной несостоятельностью правых и левых отделов сердца с явлением гипоксемии, выраженность которых зависит от степени тяжести токсемии.
2. Многокомпонентная общая анестезия на базе нейролептапальгезии не обенечивает антиноцицентивной защиты на травматичных ттапах операции па желчевыводящей зоне, несмотря на значительную фармаколої ическую нагрузку.
3. В анестезиологическом пособии методом выбора при оперативных вмешательствах с острыми формами холецистита является эпидуральпая анестезия лидокаином в сочетании с клофелином; с осложненными формами желчскамеиной болезни спинальная; при папиллостенозе осложненном холедохолитиазом и холангитом комбинированная эпидуральпая анестезия лидоканом в сочетании с опиоидами, применение которых обеспечивало адекватность анестезии без фармакологической нагрузки.
4. Мониторинг вегетативной нервной системы позволяет поддерживать I адекватную аптиіюцицснцию, создавая целостную картину эффективности анестезии на основе анализа различных процессов, дополняющих друг друга.
5. При условии обязательного мониторинга всі етативной нервной системы правомочно применение концепции поддержания анестезии без наркотиков, заключающейся в том, что адекватная аіпиноцицепция достигается путем эпидуральной и спиналыюй сенсорной блокады, а необходимый уровень угнетения сознания пропофолом, что позволяет практически отказаться от использования наркотических анальгетиков.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-м съезде анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан (Бухара 2003); на XI - й, XII - й годичных научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИІІІІМК) с международным участием (2005-2006г); 3-й республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов с международным участием (Душанбе 2006); на заседании Республиканского общества анестезиологов и реаниматологов им. профессора М.К. Мурадова (2007); проблемно - экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИПГТМК (2007).
Публикации. По теме исследования опубликовано 8 научных работ, из них 2 журнальные.
Внедрение j результатов исследования. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи города Душанбе. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс па кафедрах хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТИППМК.
Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке па 130 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы. Иллюстрирована 14 таблицами. Библиография включает 284 источников. Из них 191 на русском и 93 на иностранных языков.
Некоторые аспекты адекватности анестезии и методы её оценки
Проблема адекватности общей анестезии продолжает оставаться в центре внимания анестезиологов. Причина непреходящей актуальности кроется, главным образом, в стремлении анестезиологов уменьшить или полностью устрани іь реакцию больного па стресс, вызываемый оперативным вмешательством. Адекватность анестезии означает тот- уровень защиты организма который необходим при том или ином хирургическом вмешательстве. Он не является всегда постоянным и определяется степенью травматичное операции [50, 60, 61, 228, 237, 267, 268].
Механизмы стресс-реакции должны быть угнетены до определенной степени, исключающей возникновение патологической реакции и истощение защитных сил организма при сохранении нормальных реакций, не превышающих физиологические пределы [33, 34, 233]
Адекватной является та анестезия, которая удовлетворяет требованиям, предьвлясмым к ней участниками операции: больной не хочет «присутствовать» на собственной операции, хирург нуждается в «спокойном» и удобно расположенном операционном поле, анестезиолог стремиться избежать нежелательных патологических реакций, токсического действия анестетиков и, наконец, все они хоіят нормального, нсосложнепного послеоперационного периода 31, 50, 51, 237). Критерии адекватности анестезии должны складываться из оценки компонентов анестезии [21, 23 J. Однако, в повседневной практике анестезиологии невозможно оценить все функции организма. В связи с этим на этапах операции отдельные авторы основное внимание рекомендуют обращать на изменение кровообращения, биоэлектрической активности головного мозга, уровню биологически активных веществ, выраженности метаболических изменений [61,71, 131, 1 85, 219, 2301.
Адекватность анестезии способна не только предупреждать повреждающее воздействие операционного стресса путем блокады поцицеитивной информации, но и стимулирвать защитные реакции, направленные на устранение энергоструктурного дефицита [72, 188, 217, 227(.
Анализ проведенных исследований выявил значительные трудности в определении самого понятия «адекватности анестезии», так как при использовании различных средств анестезиологического обеспечения конкретные проявления достаточности защиты от опасных воздействий хирургической операции оказались неодинаковыми. Гак, например, фторотап в системе анестезиологического пособия при операциях на легких может обеспечить стабильность легочной гемодинамики, газообмена и метаболизма в легких, хотя при этом не достигается полной защиты организма от операционной травмы [47, 220, 225].
Недостаточная защита от операционной травмы связана со сложной реакцией, вызывающей нскорригированпые нейроэндокринные, метаболические, сердечно-сосудистые, аутоиммунные сдвиги в гомеостазе, что ведет к утяжелению течения послеоперационного периода и тем самым ухудшается исход операции [131, 225 \.
Со времени внедрения во врачебную практику эфира и хлороформа ориентиром для определения глубины анестезии служит клиника. В 1847г. John Snow был первым, кто пробовал классифицировать стадии наркоза, основываясь па изменениях в характере дыхания, сознания, произвольных и непроизвольных движениях мускулатуры, ресничном рефлексе, а в 1937г. Guedel Л.Е. ввел свою классификацию признаков, опредслепния стадии ОЛ, которые стали «золотым стандартом», определяющим ведение анестезиологического пособия [64]. В настоящее время использование клинических признаков для контроля обезболивания основано на том, что анестезия и сенсорная активация являются антагонистами. Подобные недостатки не исключают использование показателей гемодинамики, которые отражают эффективность сенсорной защиты [41, 42).
Решая вопрос об адекватности анестезиологической защиты, необходимо учитывать реакцию организма не только на операционную травму, по и на используемые средства анестезии, т.е. важно знать, какой ценой достигается эта защита. Общая анестезия сама по себе приводні к определенным изменениям гомеостаза еще до присоединения операционной травмы и фактически является компонентом операционного стресса [3, 72, 112, 195, 197.
Определенным шагом на пути создания новых методов контроля глубины анестезии явилась разработка Eger E.I. (1965) концепции о минимальной альвеолярной концентрации ингаляционного анестетика (МЛК). Величина МАК является надежным количественным критерием действия анестетика, методом контроля глубины анестезии. Вместе с тем теория МЛК не лишена серьезных недостатков [24, 40].
Степень функциональных отклонений гемодинамики малого круга кровообращения с учетом степени -тяжести заболевания
При исследовании гемодинамики малого круга кровообращения у больных в остром периоде калькулезного холецистита отмечается тенденция к возрастанию давления легочной артерии на 9,2 %, (табл.6), давление легочных капилляров на 13,5%, легочпо-сосудистого сопротивления на 8,8%, па фоне достоверного повышения индекса напряжения правого желудочка на 20,1% .
При исследовании гемодинамики малого круга кровообращения у пациентов холециститом, осложненным механической желтухой, выявлено наличие умеренной внутрилегочиой гипсртепзии, обусловленное повышением давления легочной артерии на 33,3%, давления легочных капиляров на 38,4% и легочно- сосудистого сопротивления на 16,9% па фоне функциональной напряженной работы правого отдела сердца, при сравнении с идентичными показателями контрольной группы ( р 0,05)
У больных с папиллостспозом, осложненным холедохолитиазом, холапгиюм отмечается наличие легочной гипсртепзии (табл.6). Давление легочной артерии, по сравнению с контрольной группой, увеличено в данной группе в 1,6 раза, давление легочных капилляров в 2,3 раза, легочно-сосудистое соротивление в 1,4 раза (р 0,05) на фоне выраженного функционального напряжения работы правого отдела сердца. Согласно проведенному исследованию, у больных третьей группы в остром периоде отмечается наличие легочной гипсртепзии и снижение сократительной способности правого желудочка сердца, степень изменения которых зависела от степени тяжести холедохолитиаза, холемии и токсемии.
У пациентов в остром периоде холецистита, осложнённым механической желтухой, отмечается наличие легочной артериальной гипсртепзии па фоне функционального напряжения сократимости правого желудочка, обусловленное синдромом повышенного сопротивления в малом круге кровообращения.
У больных в остром периоде калькулезного холецистита отмечается тенденция к нарастанию сосудистого сопротивления в бассейне малого круга кровообращения, сопровождающегося достоверным повышением напряженной работы правого отдела сердца.
Наличие легочной гииертензии имеет особое значение для работы относительно «слабого» правого желудочка, так как его ударный объем в большей степени зависит от сосудистого сопротивления малого круга, чем для левого желудочка. Между тем, увеличение конечно диастоличсского объема правого желудочка может приводить к парадоксальному смещению межжелудочковой перегородки справа налево и изменять диастол и ческую механику левого желудочка с повышением левожслудочкового давления наполнения, j
Следовательно, наличие внутрилегочпой гииертензии способствует нарушению функции выброса правого желудочка у нацистов с папиллостенозом, осложненным холедохолитиазом и холангитом, и играет существенную роль в прогрессировании левожелудочковой недостачочности, что отмечено у больных третьей группы.
В условиях повышения преднагрузки снижается сердечный выброс, и отличительной чертой нарушений гемодинамики, вызванных юкссмией, является равнозначное угнетение сократительной способности обеих желудочков сердца, что проявлялось уменьшением центрального объема крови (ОСВ) и относительно высоким уровнем сосудистого сопротивления в малом круге.
В связи с этим представляет интерес сопоставление изменения сие і ємного артериального давления и давления легочной артерии, несинхронные колебания этих параметров гемодинамики свидетельствуют о разнонаправленных изменениях сосудистой резистентности в системах сбора и распределения крови.
Анализ изменений степени тяжести показывает, что при калькулезном холецистите, когда преобладает спазм периферических сосудов, наблюдается изолированная несостоятельность миокарда левого желудочка. При более выраженной степени тяжести (холедохолитиаз, холемия) центральный объем крови уменьшаемся, что свидетельствует о снижении насосной функции не только левого, по и правого отдела сердца в результате все более повышающегося тонуса легочных сосудов, т.е. вследствие возрастания преднагрузки. Л токсическая вазодилатация способствует снижению показателей постнагрузки, со всеми ее составляющими, ухудшает возврат крови и тем самым воздействует на контрактильную способность сердечной мышцы.
Состояние систем коагуляции и фибринолиза у больных с учетом степени тяжести заболевания
Количество кровяных пластинок, являющихся неотъемлемой частью ) системы гемостаза, вполне закономерно изменяется при изменении вязкости, осмолярности и онкотического давления. Пстсствешю, что снижение числа тромбоцитов зависит как от числа исходного уровня, так и проводимого объема гемодилюции. Число кровяных пластинок было от 98x109/л до, и в среднем у больных первой группы (238,13±14,22)х109/л, второй группы (229,16±15,12)х10% и в третьей- (209,1 1+ЛЗ,16)хЮ%, т.е. прослеживается тенденция к снижению количества тромбоцитов при сопоставлении с контрольной группой, в 1-й оно составляет 98,3%, во 2-й-94,6% и в 3-сй - 86,3% (р 0,5), (табл. 8).
Первую информацию о состоянии системы коагуляции получали, определяя время свертывания крови по Ли-Уйату (табл.8). У 64 пациентов время свертывания крови колебалось в больших пределах - от 2 минут 30 секунд у больных острым калькулезным холециститом, у которых отмечалась острая боль с выраженной тошнотой и рвотой, до 7минут 36 секунд у пациентов 3-ей группы с холедохолитиазом, холангитом с папиллостеиозом. Клиническая картина холангита характеризовалась тяжелым течением (табл.4). Она выражалась повышением температуры, заторможенностью, потрясающим ознобом, желтухой, тяжестью и тупыми болями в области правого подреберья, тошнотой, рвотой, резким повышением концентрации билирубина, ферментов, глюкозы, мочевины, степени токсичности плазмы на фоне гипонротеинемии с дефицитом белка, равном в среднем 12 г/л (р 0,01).
Между том, у пациентов первой и второй групп время свертывания крови было укорочено. При сопоставлении их данных с контрольной группой оно составляло 92,7%» и 75,6% соответственно, при этом у пациентов третьей группы прослеживалось удлинение времени свертывания крови на 124,5%), и это значение было достоверным (табл. 8). Время рекальцификации плазмы было подвержено меньшим колебаниям. Численное значение времени рекальцификации плазмы было определено у всех пациентов. Минимальное и максимальное значение этого иарамеїра соответствовало 70 и 115 секундам. В среднем у больных первой и в юрой групп оно имело укорочение, по отношению к контрольной группе и составляло у больных с острым калькулезным холециститом 86,7% , при этом у пациентов с ОКХ, осложненным механической желтухой, ВРИ составляло 77,5 % (табл. 8). Между тем, у больных холедохолитиазом, холангитом с напиллостепозом время рекальцификации плазмы было удлинено, по отношению к контрольной группе, на 12,2% (р 0,05).
Таковы были показатели коагуляционных тестов, характеризующих общий гсмостатический потенциал. После анализа выявлено, что у больных первых двух групп отмечается повышение гемостатического потенциала крови, при этом у пациентов третьей группы достоверно его снижение.
Тест определения активированного парциального тромбопластинового времени отражает состояние первой фазы внутреннего звена свертывания крови. Индивидуально данный показатель колебался от 33 у больных с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, до 50 секунд у больных с холсдохолитиазом, холангитом с папиллостенозом.
Статиоически достоверная (доверительный коэффициент t = 3,1) средняя арифметическая ЛПТВ равна у пациентов первой группы 38, 22 секундам, а ее средняя ошибка - 1,45 сек, у больных второй группы средная арифметическая ЛПТВ равна 35,22 сек, а ее средняя ошибка составляла 1,55 сек, у больных третьей группы средняя арифметическая ЛПТВ равна 46,33 сек. и ее средняя ошибка - 2,41 сек, верхняя и нижняя доверительные границы с уровнем вероятности 95% (р 0,05). Активность факторов протромбинового комплекса (протромбин, нроакцелерин, проконвертии, фактор Стюарта-Прауэра) оценена нами при помощи определения протромбинового индекса. Этот параметр имел мозаичный характер: у больных острым калькулезным холецисштом, но отношению к контрольной группе, имел сниженную активность на 3,4%, у пациентов ОКХ осложненным механической желтухой,- повышенную активность в среднем на 4,5% (р 0,5), у больных холсдохолитиазом, холангиюм с папиллостенозом резко подавленную активность на 14,5% (р 0,05).
Анестезиологическое пособие у больных холециститом, осложненным механической желтухой
Изменения параметров гемодинамики у пациентов с холециститом, осложненным механической желтухой (ХОМЖ), как контрольной, так и основной подгрупп приведены в таблице 11. При сопоставлении данных сердечно-сосудистой системы больных контрольной подгруппы на исходном этапе общей анестезии со здоровыми (контрольная) прослеживается, что на этап премедикации приходится увеличение частоты сердечных сокращений (р 0,05), среднее артериальное давление снижено на 2,3%, общее периферическое сосудистое сопротивление на 1.2%, возрастание сердечного индекса на 12,8%, давление правого предсердия на 2,1%, давление легочной артерии на 5,6%, давление легочных капилляров на 3,3 %(р 0,5) на фоне )укинеіическоі о типа і реакции системы кровообращения.
После индукции в анестезию и начала операции у больных контрольной группы отмечается достоверное повышение частоты сердечных сокращений па 5,7% на фоне снижения среднего артериального давления на 3,7%, общего периферическоего сосудистого сопротивления на 9,5%, снижение ударного индекса па 2,5 % и возрастание сердечного выброса на 4,6 %, (р 0,05) при сопоставлении с исходными данными.
Умеренная гипердипамическая реакция гемодинамики большого круга кровообращения способствует повышению сосудистого сопротивления в малом круге вследствие возрастания давления легочной артерии на 6,6%,. Б тоже время отмечается повышение индексов ударной работы левого и правого желудочков сердца соответственно на 4,1% и 9,4% (р 0,05), то есть отмечается прессорпая реакция сердечно - сосудистой системы на общее обезболивание.
В дальнейшем в период максимально грав мати чи ого этапа операции и максимума действия наркотиков на фоне спонтанного дыхания при сравнении ЧСС с исходным показателем отмечается тенденция к повышению на 4,5%, уменьшение среднего артериального давления на 2,4% и общего периферического сосудистого сопротивления па 6,2%, па фоне достоверного повышения давления правого предсердия на 9,9%, сопровождающееся возрастанием энергетических затрат работы левого на 9,3% правого на 6,2% отделов сердца, направленное па сохранение повышенного сердечного выброса на 7,1% (р 0,5).
На четвертом этапе в период завершения операции прослеживается сохранение учащения частоты сердечных сокращений, по сравнению с исходным показателем, на 2,2 %, тенденция к снижению общего периферического сопротивления сосудов на 3,7%, возрастание сердечного индекса на 3,2%, (р 0,5), па фоне умеренной внутрилегочпой гипертспзии вследствие повышения ДЛА на 13,3%, ДПП на 14,5% на фоне функционально напряженной работы правого отдела сердца, по сравнению с исходным показателем (р 0,05). Следовательно, все показатели, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы, меняются на всех этапах операции на фоне общей анестезии: в период индукции в анестезию и начала операции прослеживается наличие тахикардии с тенденцией к повышению иредпагрузки на фоне тенденции к умеренному возрастанию ударного и сердечного индексов (р 0,5). На последующих /этапах операции эти изменения сохраняются, и в конце операции прослеживается тенденция к ускорению ЧСС на 2,2% со снижением показателей постнагрузки (ЛДср па 1,2% и ОПСС па 3,7%, (р 0,5 ) и тенденция к возрастанию показателей преднагрузки т.е. ДГІГІ на 8,4%, ДЛЛ на 6,6%, сопровождающееся функционально напряженной работой правого отдела сердца (р 0,05).
У пациентов основной подгруппы оперативное вмешательство производилось под спиналыюй анестезией и седацией. В качестве седации больным за 10-15 минут до начала операции, после ипфузионной герашш, на операционном столе осуществлялась внутривенная инфузия 15 мг реланиума.
Согласно данным таблицы 11, при сопоставлении данных сердечнососудистой системы больных между контрольной и "основной подгруппами па этапе проведенной прсмедикации не отмечается достоверных различий в показателях гемодинамики большого и малого кругов кровообращения.
Частота сердечных сокращении на этапах операции (табл.1 1) у больных основной подгруппы при сравнении с контрольной подгруппой, урежается, что достоверно прослеживается на этапах максимальной фармакологической нагрузки и на травматичном моменте хирургической операции. В периоде завершения операции прослеживается урежение частоты сердечных сокращении у пациентов, оперированных под спиналыюй анестезией па 4,7% (р 0,5), по сравнению с группой больных, оперированных под общей анестезией.
![Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4336/205387.png "Оптимизация анестезиологического пособия при операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Дубровская Валерия Викторовна")
