Введение к работе
Актуальность исследования
Оперативные вмешательства на органах груди и живота требуют постоянного совершенствования анестезиологического обеспечения, одной из составных частей медицины критических состояний [Мороз В.В., 2009]. Проблема обеспечения безопасности пациента во время и после оперативного вмешательства является фундаментальным направлением современной анестезиологии и реаниматологии [Бунятян А.А. и соавт., 2005]. Привлекает особое внимание и вызывает наибольшую озабоченность проведение анестезии и операции у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска. У данной категории пациентов осложнения и летальность достигают 40%, что обусловлено не столько основным заболеванием, сколько частотой послеоперационных осложнений вследствие наличия сопутствующей патологии [Severn A., 2001].
Однако, W.A. Wetsch et al. (2009) считают, что дооперационное беспокойство и операционный стресс - заурядное явление у хирургических пациентов. Из исследования Л.Л. Кривского, И.В. Молчанова, Г.В. Алексеевой (2002) следует, что плановое хирургическое вмешательство (“умышленное” повреждение) представляет угрозу для внутренней среды организма. По данным L.H.D.J. Booij (1998), развитие тяжелых осложнений и летальных исходов в анестезиологической практике представляет значимую проблему. Ранние осложнения встречаются у 6-10% оперированных, при продолжительных и обширных оперативных вмешательствах – у 12-27,5% [Висаитов Б.А., 1981].
Для выявления выраженности сдвигов в кардиореспираторной, гемостазиологической, репаративной системах, определения риска развития и прогноза осложнений предложены многочисленные шкалы и классификации. Наибольший интерес представляют нарушения кровообращения, возможность их прогнозирования и коррекции во время анестезии и операции [Бобринская И.Г. и соавт., 2002].
В нашей стране для оценки анестезиолого-операционного риска применяется классификация В.А. Гологорского (1988). Общепризнанную классификацию Американского общества анестезиологов [ASA (1961, 1963)] используют в анестезиологической практике в модифицированном виде в ВС РФ [Полушин Ю.С., 2004]. Для оценки риска осложнений при операциях на сердце применяется шкала Euro-SCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) [Nashef S.A. et al., 2002]. L. Goldman, D.L. Caldera, S.R. Nussbaum et al. (1977) разработали, а A.S. Detsky et al. (1986) и K.A. Eagle et al. (1996) повысили точность оценки риска развития кардиальных осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах. Для прогнозирования летального исхода в общей хирургии используется шкала P-POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity) [Prytherch D.R. et al., 1998; Bhati C.S., 2008], в проктологии - (Scores in Patients Undergoing Colorectal Cancer Resection) [Kevin S. et al., 2009], в хирургии пищевода - (Scores in Patients Undergoing Esophageal Cancer Resection) [Isbister W.H., Al Sanea N., 2002] и в сосудистой хирургии - (Scores in Patients Undergoing Vascular Resection) [Prytherch D.R. et al., 2001]. Риск операции у больных с заболеваниями печени оценивается по шкале Child-Pugh [Yun-Fan Liaw et al., 2004; Poon T. P., 2007].
Тем не менее, названные шкалы, классификации и системы оценки тяжести состояния и прогноза осложнений у хирургических больных не отражают современных тенденций развития хирургии, анестезиологии-реаниматологии. Отдельные используемые методы и способы дооперационной оценки статуса пациента, прогноза осложнений и летального исхода не объединены единым концептуальным подходом, построены на оценке противоречивых, разнонаправленных параметров в пределах одной системы или органа. Другие шкалы громоздкие (APACHE II и III), не учитывают организационные и клинические этапы анестезиолого-хирургическо-реаниматологического лечения, третьи упрощены (ASA).
Для профилактики возникновения осложнений у больных необходима своевременная диагностика и адекватная коррекция, основанная на понимании механизмов их развития, на тех или иных этапах анестезии и операции [Бунятян А.А. и соавт., 2005]. Поэтому целесообразно дооперационное моделирование стресса. Нагрузочные пробы применяют для оценки эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий по результатам динамического исследования больных [Кубергер М.Б., 1992]. R.E. Dales et al. (1993), S.K. Epstein et al. (1993), R.A.M. Damhuis, P.R. Schutte (1996) считают дозированную физическую нагрузку приемлемой для прогноза послеоперационных осложнений, а D.A.J. Markos (1989) и Holden et al. (1992) не поддерживают это положение. K- Richter Larsen et al. (1997) предложили прогнозирование осложнений лечения торакальных больных на основе сдвигов изолированных показателей гомеостаза под влиянием максимальной нагрузочной пробы. На основе изложенного выше необходимо изучить реакцию на дозированную физическую нагрузку центральной гемодинамики у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска на основе кислородно-энергетического обеспечения, что позволит с новых позиций прогнозировать и находить связи с осложнениями.
Оценив функциональную операбельность, спрогнозировав осложнения, необходимо перейти к решению следующей проблемы – снижению высокой частоты осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска при торакальных и абдоминальных вмешательствах.
Известно, что общая анестезия и послеоперационная интенсивная терапия пациентов вызывает выраженные изменения гемодинамики и транспорта кислорода [Бирюков Л.В., Петрова М.В., 2001]. Поддержание адекватного снабжения тканей кислородом при снижении уровня гемоглобина в условиях нормоволемии осуществляется за счет включения механизмов компенсации – снижения вязкости крови и сродства гемоглобина к кислороду, повышения тонуса симпатической нервной системы, увеличения сердечного выброса [Салтанов А.И. и соавт., 2002]. Необходимо определение связи с послеоперационными осложнениями не только производительности сердца и потребления кислорода [Плесков А.В., 2001], но изучение влияния кислородно-энергетического обмена на состояние кардиореспираторной, гемостазиологической систем.
Поиск путей снижения кардиореспираторных, гемостазиологических, острых воспалительных осложнений в периоперационном периоде у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска невозможен без нового подхода на основе изучения изменения кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции, в послеоперационном периоде, с последующим установлением связи и прогнозирования осложнений.
Несмотря на “адаптивную мудрость” организма, мы обязаны помочь ему активными терапевтическими воздействиями на компоненты стресс-реакции периоперационного периода [Кривский Л.Л., Молчанов И.В., Алексеева Г.В., 2002].
В настоящее время для защиты организма используют многокомпонентную анестезию [Бунятян А.А., Гологорский А.Л., Дарбинян, Долина, Колюцкая, Осипова Н.А., 2005], индивидуальные инфузионно-трансфузионные программы [Гологорский В.А. и соавт., 1988], тактические приемы, позволяющие изменять методику анестезии на различных этапах операции [Верещагина Л.В., 1998]. Известные виды, методы, методики анестезиологического обеспечения не позволяют решить проблему существенного снижения частоты осложнений у больных высокого анестезиолого-операционного риска. Для этого необходим новый подход в разработке проблемы существенного снижения частоты периоперационных осложнений.
Длительная стимуляция симпатико-адреналовой системой операционной травмой, истощает компенсаторно-адаптивные реакции организма [Бунятян А.А., 1997] и, поэтому, обуславливает значительные энергетические потери. Из данного положения следует необходимость возмещения энергетических потерь и обеспечения организма пациента достаточным количеством кислорода во время анестезии и операции.
Цель исследования. Создать интегральную концепцию прогнозирования и профилактики острых периоперационных осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска, подвергшихся операциям на органах груди и живота, на основе изучения и коррекции энергетического обмена в периоперационном периоде, что позволит существенно снизить осложнения хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и характер осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска и дифференцировать их в зависимости от зоны операции.
2. Оценить возможность прогнозирования осложнений в предоперационном периоде на основе состояния кислородно-энергетического обмена у больных высокого анестезиолого-операционного риска.
3. Исследовать состояние кислородно-энергетического обмена и связь с кардиореспираторными, гемостазиологическими осложнениями в периоперационном периоде.
4. Определить связь кардиореспираторных и гемостазиологических осложнений с интегральным кислородно-энергетическим показателем во время анестезиолого-операционного дистресса и после операции.
5. Разработать концепцию энергетической поддержки во время АОД, позволяющей влиять на энергетический обмен, определяющую снижение частоты осложнений.
6. Создать метод интенсивной терапии дизадаптивного состояния кислородно-энергетической системы.
Научная новизна:
1. На основании проведенного исследования создан понятийный аппарат методологии настоящего научного исследования.
2. Изучены кардиореспираторные и гемостазиологические осложнения у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска на основе кислородно-энергетического обмена.
3. Исследованы особенности состояния параметров кардиореспираторной, гемостазиологической и энергетической систем при возникновении осложнений на основе кислородно-энергетического обмена у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска в периоперационном периоде.
4. Разработана методика этапного прогноза периоперационных осложнений, связанная с изменениями кислородно-энергетического обмена у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска.
5. Создана концепция кислородно-субстратно-энергетической коррекции кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции, позволяющая решить проблему снижения частоты периоперационных осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска.
Научно-практическая значимость:
1. Установление условий формирования периоперационных осложнений позволяет дифференцированно проводить их лечение и профилактику.
2. Разработанная методика прогноза кардиореспираторных, гемостазиологических периоперационных осложнений и установление с ними связи параметров кислородно-энергетической системы определяет целесообразность проведения коррекции кислородно-энергетического обмена, что существенно снижает частоту осложнений.
3. Выявленная этапность состояния энергетической системы диктует необходимость проведения энергетической поддержки во время анестезии и операции у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска.
4. Реализация концепции анестезиологического обеспечения позволяет решить по-новому проблему снижения частоты осложнений у больных высокого анестезиолого-операционного риска.
Положения, выносимые на защиту:
1. В соответствии с этапностью периоперационных колебаний кислородно-энергетического статуса у больных высокого анестезиолого-операционного риска выявлено адаптивное, дизадаптивное и дистрессовое состояния.
2. Определены условия формирования, систематизированы периоперационные осложнения на основании изменения состояния энергетического обмена.
3. Методика прогнозирования кардиореспираторных, гемостазиологических осложнений и установление с ними связей кислородно-энергетической системы определяют необходимость коррекции кислородно-энергетического обмена.
4. При дизадаптивном состоянии кислородно-энергетической системы должна проводиться энергетическая поддержка во время анестезии и операции.
5. Создание концепции этапного прогнозирования осложнений и кислородно-субстратно-энергетической коррекции кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска позволяют решить проблему снижения частоты периоперационных осложнений.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены на VI, X съездах анестезиологов-реаниматологов РФ (Москва, Санкт-Петербург, 1998, 2008); Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Геленджик, 2006, 2008); областной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и трансфузиологов “Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия у больных высокого риска” (Саратов, 2007); конгрессе “Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации” (Москва, 2007); на заседаниях областного общества хирургов (Саратов, 2007, 2008); научно-практических конференциях Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2000-2009); на заседании Саратовской областной ассоциации анестезиологов-реаниматологов (Саратов, 2009); Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов c международным участием, посвященному 100-летию со дня рождения академика В.А. Неговского (Москва, 2009). Получены 5 патентов РФ на изобретения и 1 авторское свидетельство, опубликованы четыре статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты используются в работе анестезиолого-реанимационных отделений Саратовского военно-медицинского института; ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава; Саратовской областной клинической больницы; Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова; Центрального военного клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко.
Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях для студентов старших курсов и слушателей ФПК ППС ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава; Саратовского военно-медицинского института.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), методологии исследования (глава II), результатов собственных исследований и их анализа (главы III-VI), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 216 страниц. В работе имеются 35 таблиц, 8 рисунков. Список использованной литературы содержит 451 источник, в том числе 344 зарубежных.
![Изофлуран и севофлуран в анестезиологическом обеспечении торакальных операций с длительной искусственной однолегочной вентиляцией у пациентов высокого риска [Электронный ресурс]](/i/i/4479/194875.png "Изофлуран и севофлуран в анестезиологическом обеспечении торакальных операций с длительной искусственной однолегочной вентиляцией у пациентов высокого риска [Электронный ресурс] Рябова Ольга Сергеевна")
