Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Осложнения и дефекты анестезиолого-реанимационной помощи: причины и возможные пути их профилактики (обзор данных литературы) .11
1.1 Анестезиолого-реанимационная помощь и ее основные положения 11
1.2 Терминология, применяемая при клинико-экспертной оценке дефектов МП 13
1.3. Летальность, связанная с оказанием анестезиолого-реанимационной помощи 15
1.4. Осложнения при оказании анестезиолого-реанимационной помощи .19
1.4.1. Осложнения при проведении реанимационных мероприятий .19
1.4.2.Осложнения, связанные с применением лекарственных средств20
1.4.3 Осложнения при выполнении нейроаксиальных блокад 21
1.4.4 Осложнения катетеризации центральных вен 23
1.4.5 Осложнения при выполнении мероприятий по обеспечению проходимости дыхательных путей 25
1.5. Осложнения и их правовые последствия .31
1.6 Процессуальный формат комиссионных СМЭ 32
1.7 Ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи .36
1.8.Причины возникновения осложнений и дефектов 39
1.9 Предупреждение возникновения осложнений и дефектов при оказании медицинской помощи 42
1.10. Заключение , .43
Глава 2. Материалы и методы исследования .45
2.1. Общая характеристика комиссионных СМЭ .45
2.2. Источники наблюдений (медицинская документация) 48
2.3. Процессуальный формат комиссионной СМЭ 49
2.4. Методы изучения объектов исследования .51
2.5. Метод анкетирования и тестирования .52
2.6. Методы статистической обработки материала .53
Глава 3. Анализ структуры ксмэ, дефектов анестезиолого-реанимационной помощи и их причи 55
3.1. Общая структура комиссионных СМЭ 55
3.2. Характеристика комиссионных СМЭ с участием анестезиолога- реаниматолога в качестве эксперта .58
3.3 Процессуальный формат комиссионных СМЭ .60
3.4. Выявление дефектов анестезиолого-реанимационной помощи 65
3.5. Связь дефектов анестезиолого-реанимационной помощи с исходом заболевания 71
3.6. Причины дефектов анестезиолого-реанимационной помощи 75
3.7. Результаты обучения врачей анестезиологов-реаниматологов по программе «Предоперационная оценка и обеспечение проходимости дыхательных путей» 80
3.8 Заключение 83
Глава 4. Обсуждение результатов .86
4.1. Анализ назначения комиссионных СМЭ .86
4.2. Анализ производства экспертиз в зависимости от процессуальных действий 87
4.3. Анализ дефектов анестезиолого-реанимационной помощи 93
4.3.1. Организационные дефекты 94
4.3.2. Дефекты диагностики 95
4.3.3. Дефекты лечения 95
4.3.3.1.Структура и причины дефектов при проведении СЛР 96
4.3.3.2. Анализ причин дефектов при применении лекарственных препаратов .97
4.3.3.3. Анализ дефектов при выполнении нейроаксиальных блокад..98
4.3.3.4. Анализ дефектов ведения периоперационного периода .99
4.3.3.5. Анализ дефектов при обеспечении проходимости дыхательных путей 102
4.4. Влияние дефектов на течение и исход заболевания .106
4.5. Данные опроса анестезиологов 108
4.6 Введение протокола безопасности 110
4.7. Заключение .113
Заключение 114
Выводы .117
Практические рекомендации .118
Перспективы дальнейшей разработки темы .119
Список сокращений .120
Список литературы
- Летальность, связанная с оказанием анестезиолого-реанимационной помощи
- Источники наблюдений (медицинская документация)
- Процессуальный формат комиссионных СМЭ
- Анализ дефектов анестезиолого-реанимационной помощи
Летальность, связанная с оказанием анестезиолого-реанимационной помощи
Анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия являются важной составной частью в системе лечения больных, цель которой – проведение полноценного комплекса мероприятий по профилактике, восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно-важных функций организма, остро возникших в результате заболевания, травмы, оперативного вмешательства, диагностических процедур [16]. Анестезиология и реаниматология, как специальность, по роду своей деятельности связана со многими клиническими дисциплинами, так как любое заболевание может потребовать применения методов интенсивной терапии, реанимационной помощи или анестезиологического обеспечения [4]. Многогранность задач, стоящих перед анестезиолого-реанимационной помощью обозначены в недавно вышедшем Приказе Минздрава РФ № 919н [51].
Анестезиолого-реанимационная помощь включает: - профилактику и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов; - поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем, при состояниях, угрожающих жизни пациента; - проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии; - лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии и (или) интенсивной терапии; - наблюдение за состоянием пациентов в пред- и посленаркозном периоде и определение его продолжительности; - лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния совместно с врачом-специалистом по профилю заболевания пациента; - лечение сопутствующей патологии на основании рекомендаций врачей-специалистов по профилю заболевания пациента; - оказание консультативной помощи специалистам медицинской организации по проведению интенсивной терапии пациентам в послеоперационных, послеродовых и других подразделениях медицинской организации; - оказание консультативной и практической помощи врачам специалистам других медицинских организаций; - отбор больных, подлежащих лечению в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь, перевод больных в отделения по профилю заболевания пациента или в палаты интенсивного наблюдения (послеродовые, послеоперационные и другие) после стабилизации функций жизненно важных органов. Анестезиолого-реанимационная помощь оказывается в плановом и экстренном порядке.
Учитывая мультидисциплинарность специальности, ургентность ситуации, в которой оказывается медицинская помощь (МП), тяжесть сопутствующей патологии и тяжесть состояния пациентов, становится очевидным, что анестезиолого-реанимационная помощь по объективным причинам зачастую связана с риском [23, 130, 157]. А.З. Виноградов (2004) подчеркивает, что профессиональный врачебный риск определяется множеством обстоятельств, в первую очередь, опасностью самого заболевания, условиями при которых оказывается МП, уровнем квалификации специалистов [3]. Действительно, медицинских работников вообще, а врачей анестезиологов-реаниматологов в особенности, совершенно справедливо можно отнести к группе высокого риска[76, 78, 110]. Профессиональная деятельность врача анестезиолога-реаниматолога предполагает мультидисциплинарный подход в лечении пациента, сама специальность подразумевает, что пациенты нуждаются в анестезиолого-реанимационной помощи в критических ситуациях, которые угрожают здоровью, а зачастую и жизни. В таких непростых условиях стрессовой ситуации, которая постоянно сопровождает профессиональную деятельность анестезиолога-реаниматолога,от врача требуется необходимость принятия правильного решения в кратчайшие сроки [79]. При таких обстоятельствах степень риска и вероятность возникновения ошибки возрастают [104]. R.MCooper и соавт. [111] в своем исследовании разделили ошибки на две категории: технически несовершенное выполнение правильных процедур и ошибки в принятии решения, когда запланированные и предпринимаемые действия неадекватны ситуации. В дополнение авторы собрали информацию об ассоциированных факторах, которые могли внести свой вклад в возникновение ошибок [14, 92, 102].
В условиях модернизации здравоохранения, проводимой в настоящее время, приоритетными становятся вопросы качества оказываемой МП.
В отечественной литературе в последнее десятилетие возрастает интерес к медико-правовым аспектам оказания МП, а также клинико-экспертной оценке дефектов МП [3, 8, 39, 55, 56, 57, 58].
Необходимо отметить, что в литературе такие термины как осложнение, врачебная ошибка, дефект оказания МП, ятрогения, несчастный случай, - неоднозначны и зачастую трактуются по-разному [3]. Этому обстоятельству способствует отсутствие общепринятой классификации осложнений, дефектов МП, ятрогенных заболеваний [57]. Так, например, для клиницистов общепринято понятие «осложнение». Термин «осложнение» закреплен в медицинской литературе и применяется при описании любой нозологической единицы.Энциклопедический словарь медицинских терминов определяет осложнение как общее название присоединившихся к основному заболеванию патологических процессов, не обязательных при данном заболевании, но возникших в связи с ним [72]. В Большой медицинской энциклопедии (1981) осложнение определено как вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий либо в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у данного больного, либо как непредвиденное следствие проводившихся диагностических и лечебных мероприятий [10].
Термин «осложнение» также закреплен в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (МКБ-10), подготовленной экспертами ВОЗ [31].
Мы придерживаемся мнения, что термин «осложнение» в основном, отражает клиническую ситуацию, взаимосвязь первичной и вторичной патологии, а иногда и закономерность, последовательность патологического процесса. В таких условиях «осложнение» является сугубо клиническим термином и полностью лишено юридического и правового смысла.
Другой дефиницией, которая используется для оценки врачебной профессиональной деятельности, является «врачебная ошибка». Многие авторы [3, 8] считают, что «врачебная ошибка», «ятрогения», «несчастный случай в медицине» являются понятиями, не имеющими в Российской Федерации должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни с судебно-медицинских позиций, также они не относятся к правовой и экспертной практике. Вместе с тем, в общемедицинском и клиническом плане они несут определенную смысловую нагрузку. Мы придерживаемся мнения, что понятие «врачебная ошибка» является скорее литературным, нежели медицинским термином, но тем не менее именно это определение воспринимается в обществе наиболее однозначно и наделяется понятным смыслом. По мнению Ю.Д. Сергеева и С. В. Ерофеева в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебной ошибки [57].
Источники наблюдений (медицинская документация)
Основанием для производства комиссионной судебной медицинской экспертизы являлось постановление следователя прокуратуры, определение суда, либо постановление судьи. В случае отсутствия направления из органов суда и следствия оформлялся акт первичного комиссионного судебно-медицинского исследования.
Необходимо отметить, что согласно ст. 196 УПК РФ, назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причины смерти, характер и степень вреда, причиненного здоровью.
В зависимости от видов судопроизводства и процессуальных стадий КСМЭ может производиться: Экспертиза пострадавших в результате нарушения правил оказания медицинской помощи (при наличии постановления о назначении экспертизы), а также все материалы дел, связанные с претензиями граждан к качеству оказания медицинской помощи или с привлечением к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения всегда рассматриваются в рамках комиссионной СМЭ Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, проводилось комиссией экспертов согласно Правилам определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным Постановлением Правительства РФ №522 17.08.2007 г. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.
Вред, причиненный здоровью человека, определялся комиссией экспертов в зависимости от его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред, и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в отношении тяжкого вреда является вред, опасный для жизни человека.
Медицинские критерии являлись медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые использовались для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.
Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:
Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния.
Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (угрожающее жизни состояние). 2.4 Методы изучения объектов исследования
Для исследования материала была разработана поисково-тематическая карта, содержащая 90 параметров (приложение 5), которые были систематизированы и статистически обработаны. Сбор материала проводился путем выкопировки сведений из первичных документов. В общей сложности изучено 1950 документов общим объемом 9055 страниц. В результате обработки поисково-диагностических карт все комиссионные СМЭ были разделены на 2 группы.
Группа 1 – комиссионные СМЭ, при производстве которых комиссией экспертов были выявлены дефекты МП при оказании анестезиолого-реанимационной помощи (n=127).
Группа 2 – комиссионные СМЭ, при производстве которых не было выявлено дефектов медицинской помощи при проведении анестезиологического пособия, мероприятий сердечно-легочной и церебральной реанимации, а также при проведении интенсивной терапии (n=153).
Согласно классификации, принятой Сергеевым Ю.Д. и Ерофеевым С.В. 2001г. дефектами МП следует считать: - недостатки диагностической, лечебной, организационной деятельности, которые привели или могли привести к неверной или несвоевременной диагностике имевшихся у пациента заболеваний (состояний), а при установленном диагнозе – к неправильным или неадекватным лечебным (профилактическим) мероприятиям; - нарушения (невыполнение) положений действующих федеральных или территориальных стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи или медицинских технологий, правил ведения медицинской документации.
Для установления причин дефектов МП, их систематизации, а также с целью изучения причинно-следственной связи выявленных дефектов с неблагоприятным исходом нами была разработана детальная тематическая карта (приложение 5).В результате выявленные дефекты МП были систематизированы в основные группы дефектов МП: организационные дефекты, дефекты диагностики, дефекты лечения. Последние, в свою очередь, были разделены на подгруппы в зависимости от этапов и видов оказания анестезиологической помощи: Подгруппа А – несоблюдение протокола сердечно-легочной и церебральной реанимации ; Подгруппа Б – недопустимое сочетание лекарственных препаратов; Подгруппа В – дефекты при выполнении нейроаксиальных блокад; Подгруппа Г – дефекты периоперационного ведения; Подгруппа Д – дефекты при проведении мероприятий по обеспечению проходимости дыхательных путей. В связи с многочисленностью дефектов при обеспечении проходимости дыхательных путей подгруппа Д была подразделена 4 части в зависимости от этапов и манипуляций при обеспечении проходимости ДП: а) несвоевременное начало ИВЛ; б) дефекты на этапе интубации; в) дефекты на этапе экстубации; г) дефекты ухода за ЭТТ.
Процессуальный формат комиссионных СМЭ
Большинство экспертиз (46,4%) производилось по материалам уголовных дел, что может свидетельствовать об инициативе граждан к уголовному наказанию врачей за допущенные дефекты МП. Кроме того, необходимо отметить, что экспертизы случаев, исходом которых была смерть пациента в 100% производились в рамках уголовного преследования.
33,9% экспертиз производилось в рамках предварительного следствия (прокурорская проверка), при этом в 40% случаев по фактам, выявленным в ходе прокурорской проверки были определены наличие и основания для возбуждения уголовного дела, что в последующем требовало производства повторной экспертизы уже в рамках уголовного преследования.
За исследуемый период времени в рамках гражданского судопроизводства произведено 18% экспертиз, причем отмечается стойкая тенденция к увеличению доли гражданского судопроизводства при рассмотрении исков родственников пациентов о ненадлежащем оказании медицинской помощи анестезиологами-реаниматологами. В этих случаях истцы оценивали материальный и моральный ущерб от 50 000 руб. до 7,5 млн. руб.
На рис. 9 отражено производство комиссионных СМЭ в рамках уголовного судопроизводства, где четко отмечено, что лидирующие позиции занимают экспертизы, произведенные в рамках уголовного дела, возбужденного по признакам состава преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ.
Действия врача анестезиолога, повлекшие смерть пациента могут рассматриваться как преступные (по признакам состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ), когда виновный (врач анестезиолог-реаниматолог) не имел умысла в причинении смерти потерпевшему, но между его действиями или бездействием и наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь. Примером может служит нижеизложенное наблюдение.
Пациент Ж., 15 лет самостоятельно поступил в хирургическое отделение ЦРБ в удовлетворительном состоянии с диагнозом: термический ожог пламенем лица, шеи, груди IIIа степени площадью 8%. Спустя 4 часа после травмы и 3,5 часа после поступления в стационар появилась осиплость голоса, резко нарос отек лица, что послужило поводом для перевода пациента в ОРИТ для дальнейшего лечения. В отделении реанимации пациенту начата инфузионная терапия, назначены анальгетики, антибиотики, глюкокортикостероиды. Дежурный врач реаниматолог наметил план лечения пациента: в случае развития отека гортани планируется выполнить интубацию трахеи и перевод на ИВЛ. Спустя 12 часов после поступления в стационар у пациента появилось чувство нехватки воздуха, лицо резко отечно, выраженный отек глаз, губ. Язык увеличен в объеме и отечен. Начата ингаляция кислорода через носовые катетеры. Врач реаниматолог отметил, что «велика угроза отека в дыхательных путях». Спустя 1 час 15 минут (13,5 час. после поступления в стационар) возникло выраженное психомоторное возбуждение, «дыхание не адекватное, самостоятельно дышать не может». Из-за выраженного отека слизистых с большими техническими трудностями, не с первой попытки выполнена интубация трахеи. В процессе интубации произошла остановка сердечной деятельности. реанимационные мероприятия увенчались успехом спустя 25 минут. В дальнейшем состояние пациента расценивалось как крайне тяжелое, кома IIIст, проводилась комплексная интенсивная терапия, включающая респираторную, инфузионную, антибиотикотерапию. Спустя 4 суток от момента поступления в стационар наступила смерть пациента. Непосредственной причиной смерти явился отек мозга.
Наследующий день после смерти пациента в прокуратуру поступило заявление отца о ненадлежащем оказании МП его сыну, в результате чего последний скончался. При этом, истец указывает, что при поступлении его сына в хирургическое отделение, МП ему практически не оказывалась. Дежурный врач хирург на неоднократные просьбы родителей оказать квалифицированную МП их сыну отвечал грубо, «советовал не лезть не в свои дела». По мнению родителей, смерть их сына наступила в результате ненадлежащего оказания МП на начальном этапе – с момента поступления до перевода в ОРИТ. При этом истцы не предъявляли претензий к врачу реаниматологу.
По нашему мнению, тяжесть состояния пациента была недооценена, признаки отека гортани имели место уже при поступлении в ОРИТ, впоследствии нарастали признаки гипоксии, о чем свидетельствовали нарушения дыхания и компенсаторные реакции гемодинамики. Даже возникшее спустя 13,5 часов после травмы гипоксическое страдание головного мозга, что клинически проявлялось психомоторным возбуждением, не вынудило врача выполнить экстренный доступ в дыхательные пути.
В данном случае мы наблюдали «бездействие врача», а причиной этого бездействия, вероятно, послужил недостаточный уровень профессиональной подготовки. Впоследствии наше мнение было подтверждено выводами КСМЭ. Необходимо отметить, что в данном случае мы видели пример того, что причиной претензий к медработникам явилось ненадлежащее оказание МП, а поводом к жалобе было нарушение медицинскими работниками принципов этики и деонтологии: грубое отношение, невнимание, непозволительные высказывания в адрес родственников пациента.
На основании постановления следователя прокуратуры была произведена КСМЭ. Комиссия экспертов на основании экспертного анализа представленных материалов и в соответствии с поставленными вопросами пришла к следующим выводам
Анализ дефектов анестезиолого-реанимационной помощи
На основании данных проведенного опроса врачей анестезиологов-реаниматологов отмечается достаточно высокий уровень субъективной оценки профессиональной подготовки (более 67% респондентов признали свой уровень подготовки достаточным) и знания нормативных актов, о чем сообщили 54% опрошенных. Все без исключения респонденты этого комплексные шкалы, включающие несколько параметров. Все анестезиологи оценивают визуализацию ротоглотки по тесту Маллампати, хотя известно, что прогностически этот тест можно считать лишь скрининговым для выявления настороженности в плане возникновения проблемы «трудный дыхательный путь». В случае трудной интубации практические врачи руководствуются различными протоколами, включая личную схему действий и внутригоспитальный протокол. Очень настораживают 9,6% респондентов, которые никакими протоколами не руководствуются. И лишь 25,5% респондентов в качестве основы для своих действий при трудной интубации используют практические рекомендации ФАР «Трудная интубация трахеи».
В том случае, если ситуация трудной интубации возникла, то 77,5% анестезиологов руководствуются тем инструментарием, который есть в наличии в операционной. При этом, почти 70% опрошенных утверждают, что на их рабочем месте не имеется все необходимое оборудование для обеспечения ПДП и отсутствует укладка для трудной интубации. Согласно данным опроса, 68% рабочих мест, не укомплектованы интубирующими ларингеальными масками и на 42% рабочих мест нет наборов для коникотомии.
В то же время, 100% респондентов хотели бы посетить тренинг по отработке алгоритма «трудный дыхательный путь» с использованием всех современных методик.
Кроме вопросов, касающихся обеспечения проходимости ДП, выяснялось мнение врачей анестезиологов-реаниматологов о частоте и причинах возникновения дефектов анестезиолого-реанимационной помощи. 85,5% респондентов анонимно сообщили, что в их практической деятельности имели место случаи дефектов анестезиолого-реанимационной помощи, которые потенциально могли бы стать предметом судебного разбирательства. Причиной ошибок, возникающих в клинической работе 77,5% анестезиологов-реаниматологов назвали недостаточное материальнотехническое оснащение отделения и 55% - организационные причины. Также причиной возникающих дефектов респонденты называли недостаточный уровень теоретической (35,5%), практической подготовки (55%) и недостаточный практический опыт (48%).
Необходимо отметить, что ни один респондент не отметил в качестве причины возникновения ошибок низкий уровень заработной платы.
По результатам проведенного нами исследования основными причинами дефектов анестезиолого-реанимационной помощи является несоблюдение существующих алгоритмов, протоколов и методических рекомендаций. Наиболее тяжелые последствия для пациента и для врача анестезиолога-реаниматолога наступают при несоблюдении протокола при обеспечении проходимости дыхательных путей. Несмотря на то, что практические рекомендации «Трудная интубация трахеи» утверждены съездом Федерации анестезиологов и реаниматологов России и рекомендованы к использованию ещё в 2008 году, сохраняется высокий процент осложнений при проведении прямой ларингоскопии и интубации трахеи.
Проблема поддержания проходимости ДП в каждом конкретном случае представляет собой сложное взаимодействие особенностей пациента, оснащенности, клинических обстоятельств и навыков специалиста.
В настоящее время назрела необходимость введения единого протокола безопасности. Это обстоятельство диктуется тем, что на сегодняшний день отсутствует стандартный подход к оценке пациента не только в разных стационарах, но и в пределах одной клиники, что было подтверждено при анкетировании врачей анестезиологов-реаниматологов. Кроме того, в ряде случаев, отмечается невнимательное отношение к вопросу прогнозирования трудной интубации. Причем это обстоятельство имеет решающее значение в выборе дальнейшей тактики ведения пациента и выбору сценария обеспечения проходимости ДП. К примеру, иногда предоперационный осмотр пациента возлагается на клинических ординаторов и интернов в силу занятости основного врачебного состава, которая возникает в свою очередь из-за кадрового дефицита. В таких условиях существует шанс недоучета всех факторов с развитием не прогнозированной заранее трудной интубации.
Мы предлагаем введение протокола безопасности пациента и анестезиолога, который имеет две составляющие: протокол проверки рабочего места анестезиолога (приложение 2) и протокол безопасности пациента (приложение 3). Процедура выполнения протокола обязательна к исполнению вне зависимости от вида анестезии и продолжительности операции. Заполнение предлагаемых документов может длиться от 90 секунд до 3-5 минут, после чего документы в обязательном порядке подписываются врачом анестезиологом-реаниматологом и медсестрой-анестезистом (это поможет формировать у медсестер осознание собственной ответственности за обеспечение анестезии) и прилагаются к анестезиологической карте.
При апробации нами предложенных мероприятий мы руководствовались следующими положениями: 1. Подготовка рабочего места является этапным процессом реорганизации рабочего времени врача анестезиолога по принципу « десять за десять»: проверка десяти простых составляющих в последующем позволит сэкономить более 10 минут драгоценного времени при выполнении доступа в дыхательные пути. В заполнении этой части протокола участвуют врач анестезиолог и медсестра анестезист по принципу «вопрос-проверка-ответ отметка» 2. Экспресс-осмотр пациента на операционном столе непосредственно перед проведением анестезии тем анестезиологом, который непосредственно будет проводить анестезиологическое пособие. Осмотр проводится только на предмет оценки вероятности трудной интубации. 112 3. На основании осмотра пациента врачу предлагается на основе упрощенной схемы выбрать алгоритм ведения пациента при обеспечении доступа в дыхательные пути. 4. В документы заложена презумпция преувеличения риска до тех пор пока не обеспечен доступ в дыхательные пути. На основании результатов проведенного исследования выявлено, что самым трудным разделом для усвоения материала явился этап тактического принятия решения врачом анестезиологом (рис. 19).
Оценка знаний анестезиологов при контроле входящего уровня знаний (перед обучением) показал низкий уровень способности принятия правильного решения при трудной интубации (блок ответов С). После обучения по предложенной программе (приложение 1) обучающиеся показали достаточно высокий уровень подготовки по всем разделам обеспечения проходимости ДП. Тем не менее, через 12 месяцев после проведенного тематического цикла подготовки уровень знаний снизился по всем блокам, причем в большей степени это коснулось раздела, который отражает способность принятия правильного тактического решения. Вышеуказанные обстоятельства диктуют необходимость проведения ежегодного аудита знаний специалистов в области анестезиологии и реаниматологии по вопросам обеспечения проходимости ДП. Причем при проведении аудита предлагается контрольное тестирование по блокам вопросов А, В и С (приложение 4). В случае успешной сдачи тестового контроля врач допускается в практической деятельности. При неудовлетворительном результате тестирования врачу-соискателю предлагается пройти повторный курс обучения по программе «Предоперационная оценка и обеспечение проходимости ДП»
