Введение к работе
Актуальность темы
Аутопсийная работа составляет значимый раздел лечебно-профилактических учреждений, так как она обеспечивает получение достоверной информации о структуре заболеваемости и причинах смертности населения, позволяет осуществлять объективную оценку лечебно-диагностического процесса. Тесное взаимодействие клиники и прозектур служит делу продолжения последипломного образования врачей различных специальностей, обучения студентов-медиков (Автандилов Г.Г., 1998; Федорина Т.А., 2001; Пальцев М.А. и соавт., 2004; Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2008, 2011; Зайратьянц О.В., Поляко Н.И., 2011). Подобной точки зрения придерживаются также другие авторы (Коваленко В.Л и соавт., 2012; Huisman Thierry A.G.M., 2002; Ornelas-Aguirre J.M. et al., 2003; Coradazzi A.L. et al., 2003; Koch S. et al., 2003; Combes A., Mokhtari M., 2004; Ravakhah K., 2006). В стационарах частота болезней системы кровообращения (БСК) по РФ колеблется в пределах 47,4-48,5%. Часто первоначальной причиной смерти выступают инфаркт миокарда (28,7%), инфаркт (22,3%) и кровоизлияние в головной мозг (16,5%), причем нераспознанные при жизни БСК составляют 9,9% (Мишнева О.Д. и соавт., 2009). Важным показателем качества оказания медицинской помощи считают (Коваленко В.Л, Кокшаров В.Н., 2007, 2009; Коваленко В.Л. и соавт., 2012) частоту расхождения заключительного клинического диагноза (ЗКД) и патологоанатомического диагноза (ПАД). Несмотря на широкое внедрение в практику стандартов обследования и лечения внутренних болезней (Шулутко Б.И., Макаренко С.В., 2009) расхождение ЗКД и ПАД составляет 12,0-12,7% (Мишнев О.Д., 2007) и более (Коваленко В.Л., Кокшаров В.Н., 2007; Аничков Н.М., 2008; Воробьев С.Л., 2009, 2012). Никакие прижизненные диагностические методы не позволяют заменить аутопсию (Автандилов Г.Г., 1998; Зайратьянц О.В. и соавт, 2001, 2007, 2008; Пальцев М.А. и соавт., 2002, 2007; Мишнев О.Д. и соавт. 2005, 2008, 2010; Кактурский Л.В., 2009, 2011; Ornelas-Aguirre J.M. et al., 2003). Количество патологоанатомических вскрытий в стационарах уменьшается и в целом по РФ колеблется в пределах 58-59,7% (Зайратьянц О.В. и соавт., 2001; Мишнев О.Д.. 2007), что сопряжено ростом случаев необъективной оценки летальных исходов. Снижение процента вскрытий наблюдается и в других странах (Combes A., Mokhtari M., 2004; Сalliope M. et аl., 2006), когда признано допустимым падение обозначенного показателя до 25-35%. Аутопсия напоминает сложную научно-исследовательскую работу (Пальцев М.А. и соавт., 2007) и осуществляется по определенному плану, выработанного многовековым опытом отечественных (Буяльский И.В., 1824; Громов С.А., 1832; Шор Г.В., 1923; Абрикосов А.И., 1948; Хазанов А.Т., Чалисов И.А., 1976; Головин Д.И., 1981; Пальцев М.А. и соавт., 2004) и зарубежных (Flexig H.,1876; Muller W., 1883; Virchow R., 1893; Fischer B., 1922; Saphir O., 1958; Sandritter W., Thomas C., 1979; Gresham G., Turner A.F., 1979). исследователей. Согласно ФЗ РФ от 21.11.2011 г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», патологоанатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего человека и сохранением максимально его анатомической формы. В работах Самсонова В.А. (1981) и Автандилова Г.Г. (1998) приведены способы неполного вскрытия трупа с минимальным разрезом кожных покровов. Предложенные методы используются редко, так как при них в полном объеме не выработаны показания и противопоказания, допускают неполное вскрытие трупа в условиях значительного повреждения кожных покровов, подлежащих тканей, остаются трудоемкими и не обеспечены дополнительным инструментарием к секционному набору. В зарубежной литературе (Weustink Annick C. et al., 2008, 2009) появились сообщения об успешном использовании миниинвазивной аутопсии (МИА) при болезнях системы кровообращения. Ряд авторов (Thali M.J. et al., 2002, 2003; Aso J. et al., 2005; Jackowski C. et al., 2005; Papadopoulou Stella-Lida et al., 2012) предлагают способ виртуальной аутопсии, суть которой заключается в использовании цифровой мультипластинчатой томографии трупа. Однако последние предполагают использование дорогостоящей аппаратуры в условиях специализированных учреждений, что затрудняет ее широкое внедрение в прозекторскую практику. Для сужения эмоциональных, религиозных, иных мотиваций в отказе родственников умершего от патологоанатомического исследования при болезнях системы кровообращения и повышения процента вскрытий представляется целесообразным разработка и внедрение в прозекторскую практику технологию малотравматичной аутопсии.
Цель исследования
Оптимизировать патологоанатомическую диагностику при болезнях системы кровообращения (ИБС и ЦВЗ) с применением технологии малотравматичной аутопсии
Задачи исследования
1. Проанализировать статистические показатели заболеваемости, смертности и процента патологоанатомических вскрытий при ИБС и ЦВЗ на примере ЦПАО ГБУЗ ГКБ 21 г. Уфа за 2002 -2011 годы.
2. Определить показания и противопоказания к малотравматической технологии патологоанатомического вскрытия при ИБС и ЦВЗ с учетом полноты прижизненных исследований.
3. Разработать дополнительный инструментарий к секционному набору и на их основе предложить способ полной эвисцерации с применением малотравматичной технологии при ИБС и ЦВЗ.
4. Провести сравнительную характеристику патологоанатомических исследований при ИБС и ЦВЗ в условиях применения традиционного и малотравматичного способов полного вскрытия трупа.
5. Предложить план патологоанатомического исследования с применением технологии малотравматичной аутопсии для оптимизации морфологической диагностики при ИБС и ЦВЗ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. По материалам патологоанатомических исследований на базе ЦПАО ГКБ 21 г. Уфы за период с 2002 по 2011 годы в структуре смертности ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваниях составляют 63,7% и 59,3% соответственно, когда расхождение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при них равнялось 8,4%.
2. Малотравматичная аутопсия позволяет увеличить количество вскрытий при ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваниях до 11,3% по сравнению с традиционным методом секции органов, избежать случаев необъективного анализа летальных исходов, улучшить патологоанатомическую диагностику.
3. Способ малотравматичной аутопсии по предложенному плану может стать методом выбора патологоанатома в секционной работе, что снижает риск формирования ошибочного посмертного диагноза при ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваниях.
Научная новизна
Впервые разработан способ полной эвисцерации с применением малотравматичной технологии при патологоанатомическом исследовании трупа (патент РФ на изобретение № 2329765). Предложенный способ секции органов предполагает использование, впервые разработанных на кафедре патологической анатомии 6 дополнительных инструментов (патенты РФ на полезные модели) к секционному набору. На фоне роста процента патологоанатомических вскрытий с применением технологии малотравматичной аутопсии при ИБС и ЦВЗ уменьшаются случаи необъективного анализа летальных исходов, что обуславливает улучшение патологоанатомической диагностики в обозначенных нозологических группах. На основе разработанных показаний и противопоказаний, а также разработанного и внедренного в практику алгоритма МТА при ИБС и ЦВЗ предложен план патологоанатомического исследования.
Практическая и теоретическая значимость работы
Разработан и внедрен в прозекторскую практику способ полной эвисцерации с применением малотравматичной технологии при ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваниях, основанный на минимизации повреждения кожи и тканей, подлежащих под ней, отсутствии необходимости резекции передней части грудной клетки. Предложенный способ МТА ведет к росту процента патологоанатомических вскрытий при болезнях системы кровообращения, что способствует уменьшению случаев необъективного анализа летальных исходов и оптимизации патологоанатомической диагностики в обозначенных нозологических группах. Алгоритм при МТА предусматривает использование показаний и противопоказаний к ней, а также возможность перехода к традиционному способу вскрытия трупа. Малотравматичное патологоанатомическое исследование трупа по предложенному плану обеспечивает качественную клинико-патологоанатомическую экспертизу при ИБС и ЦВЗ.
Апробация работы
Основные положения выполненных исследований докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии», посвященная 70 – летию кафедры патологической анатомии и патофизиологии БГМУ (Уфа, 2004); Всероссийской научной конференции «Вопросы морфологии», посвященная 100-летию со дня рождения профессора С.З. Лукманова (Уфа, 2006); межрегиональной научно-практической конференции, посвященная 100 – летию патологоанатомической службы РБ (Уфа, 2010); заседании общества патологоанатомов Республики Башкортостан в 2012 г.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ на изобретение, а также 6 патентов РФ на полезные модели.
Внедрение результатов исследования
Основные положения выполненных морфологических исследований с использованием технологии малотравматичной аутопсии при БСК (ИБС и ЦВЗ) включены в учебный процесс кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет». Предложенный стандарт патологоанатомических исследований с использованием малотравматичной аутопсии при ИБС и ЦВЗ внедрен в практическую работу централизованного патологоанатомического отделения ГБУЗ ГКБ 21 (г. Уфа).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 107 отечественных и 42 иностранных источника. Текст работы иллюстрирован 7 таблицами и 19 рисунками.
