Введение к работе
Актуальность проблемы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из самых распространенных заболеваний, которым по данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов страдает около 10% населения мира (В.А. Петухов и соавт., 1998).
ЖКБ в нашей стране по разным данным встречается у 10 - 20% населения (М.А. Алиев и соавт., 1996; М.А. Галеев и В.М. Тимербулатов, 1997; А.Р. Златкина, 1994), причем каждое десятилетие количество больных ЖКБ увеличивается в два раза (В.И. Мамич, А.В. Тучков, 1998). Ряд осложнений ЖКБ (в частности, холецистит), требует хирургического лечения. Количество же острых холециститов, сочетающихся с холе- и холедохолитиазом может достигать 8 - 23% (А.А. Шалимов и соавт., 1993; Л.В. Поташов и соавт., 1996; М.А. Галеев и В.М. Тимербулатов, 1997; Р. Cotton etal., 1994 и др.).
Актуальность проблемы ЖКБ прежде всего обусловлена неуклонным ростом числа больных хроническим калькулезньш холециститом, а также учащением его осложненных форм: холедохолитиаза, стриктуры терминального отдела холедоха, стеноза большого дуоденального соска.
Консервативные методы лечения ЖКБ, как правило, применяются лишь как методы вспомогательные в исключительных случаях (А.С. Ермолов, 1998).
Основным видом лечения данного заболевания является холецистэктомия (ХЭ), сочетающаяся с оперативными вмешательствами на желчных протоках при наличии в них конкрементов. Однако, традиционная открытая ХЭ в 10 -25% случаев приводит к осложнениям, летальность при которых составляет 1 - 2% (Э.В. Луцевич и соавт., 1996, 1997), причем у лиц пожилого и старческого возраста последняя достигает
11.8 - 25.0% (В.В. Иващенко и соавт., 1996; И.В. Ярема и соавт., 1996; С.А. Алиев, 1998).
Возникновение и развитие в последние десятилетия, ультразвуковой (УЗИ-) диагностики и эндоскопической хирургии желчных путей открыло новую эпоху в распознавании и лечении ЖКБ. Так широкое распространение получили эндоскопическая ретрорадная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)
Однако, до настоящего времени в литературе нет единого мнения о лечебно-диагностической тактике при осложненных формах ЖКБ, нет общепринятых диагностических алгоритмизированных подходов к выбору метода лечения, учитывающих оценку состояния желчевыводящеи системы и функционального состояния организма больного, что еще раз подчеркивает актуальность проблемы.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов диагностики желчнокаменной болезни путем разработки диагностико-лечебного алгоритма, основанного на данных ультразвуковых исследований желчевыделительной системы и оценки функционального состояния организма в целом.
Задачи исследования;
1. Изучить возможности УЗТ-диагностики в выявлении изменений
желчного пузыря и печеночно-желчного протока, наличия конкрементов и
воспалительных процессов в желчевыводящеи системе.
-
Изучить взаимоотношения динамики уровня билирубина , трансаминаз и амилазы с изменениями УЗТ-параметров при различных видах хирургического лечения ЖКБ и возможности УЗТ, в этой связи, в диагностике реактивного панкреатита.
-
Разработать диагностико-лечебный алгоритм различных форм желчнокаменной болезни на основании данных ультразвуковой
томографии (УЗТ) желчевыделителыгой системы и оценки состояния системных неспецифических механизмов адаптации (СНМА) по величине показателя активности регуляторних систем (ПАРС) организма.
4. Обосновать принцип прогнозирования успеха предполагаемой лечебной тактики и вероятности развития реактивного панкреатита при эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Научная новизна исследования.
Показана высокая чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность (до 100%) метода УЗТ-исследований в выявлении конкрементов и воспалительных процессов желчного пузыря и печеночно-желчного протока.
Впервые показана высокая корреляция линейных и непараметрических показателей УЗТ с показателями билирубина и трансаминаз и их математически выражаемая зависимость, что может использоваться в диагностике реактивного панкреатита и холестаза при операциях на желчевыводящих путях.
Впервые разработаны показатели УЗТ-исследований, позволяющие проводить оценку результатов выполненных ЭПСТ (отсутствие осложнений или развитие реактивного панкреатита).
На основании проведенных УЗТ-исследований разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики при ЖКБ, который может быть представлен в виде трех этапов: оценки состояния желчного пузыря, печеночно-желчного протока и оценки общего состояния больного.
Впервые показано значение определения величины ПАРС и созданного на этой основе диагностико-лечебного алгоритма оптимизации диагностики и выбора метода лечения больных ЖКБ.
Практическая значимость определяется следующим:
-
Применение разработанной методики УЗТ-исследований гепа-тикохоледоха позволило достоверно снизить частоту резидуального холедохолитиаза с 0.63% до 0.17%.
-
Использование интегральных показателей длины, ширины и толщины стенки желчного пузыря, а также диаметра просвета печеночно-желчного протока (ДН, ДЬ, ДТ и AD) положительная величина которых свидетельствует в пользу воспалительного процесса дает возможность уточнять, выставлять или отвергать диагноз реактивного панкереатита.
-
Расчет предоперационной величины ПАРС дает основания для выбора того или иного метода лечения ЖКБ.
4. Применение показателей вероятности осложнений дает
возможность предполагать вероятность возникновения реактивного
панкреатита у больных без холедохолитиаза при открытой ХЭ в 0.85%, при
ЛХЭ - в 0.65%; при выполнении ЭРХПГ и ЭПСТ вероятность развития
реактивного панкреатита может достигать 14.5%.
