Введение к работе
Актуальность исследования. Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека. Его удельный вес в структуре ко-лопроктологической патологии составляет от 34 до 41% (Рогозина В.А., 2002; Воробьев Г.И. и соавт., 2002). Поражаются преимущественно мужчины в возрасте 21-50 лет. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 31^0 лет.
Актуальность проблемы определяется не только высоким уровнем встречаемости геморроя, но и тем, что, несмотря на доброкачественный характер течения заболевания, качество жизни больного резко снижается (Khosrovaninejad С, Marchal Ph, 2008). Патогенез геморроя изучен недостаточно. Отсутствует единая точка зрения на этиологию и морфологические проявления заболевания, а внедрение новых методов лечения не приводит к желаемым результатам (Трухманов С.Д., 2008).
В современной литературе до сих пор встречаются гистологические описания геморроидальных узлов, противоречащие принятой концепции морфогенеза геморроя. Нет единой точки зрения на острый и хронический геморрой, отсутствует унифицированный подход к диагностике болезни. В руководствах по хирургии данные о морфологическом строении геморроидальных узлов практически не нашли отражения. Наиболее полная гистологическая характеристика представлена в фундаментальных работах профессора Л.Л. Капуллера, которые датируются началом 70-х годов.
Существуют две теории развития геморроя: «механическая» и «ге-модинамическая» (Воробьев Г.И. и соавт., 2002). Согласно первой, геморроидальные узлы образуются в результате дистального смещения анальных подушек при повышении внутрибрюшного давления. Происходит ускоренный износ фиксирующего аппарата подслизистого слоя прямой кишки и геморроидальные выпадают из анального канала. По «гемодинамической» теории образованию узлов способствует застой венозной крови, возникающий вследствие механических препятствий и отсутствия релаксации внутреннего сфинктера. По-видимому, в генезе геморроя участвуют оба механизма, которые являются предрасполагающими факторами заболевания, а не причинами, по которым развивается поражение кавернозной ткани анального канала (Ривкин В.Л. и соавт., 2001; Румянцев В.Г., 2003).
В современной литературе нет работ, посвященных детальному морфологическому исследованию структурных элементов геморроидальных узлов, стадийности их изменений. Недостаточно изучен рецепторный аппарат спиральных артерий кавернозных вен и состояние мышечных и соединительнотканных элементов поддерживающей основы сосудистых структур анального канала. Не детализирован типаж коллагена этой зоны, активность ряда ферментов, способных оказать значимое влияние на развитие клинической картины болезни и ее морфологические проявления.
Появились первые публикации, указывающие на генетическую детерминированность развития геморроя (Chung YC et al., 2005). Полагают, что в развитии геморроя играет роль ген FOXC2, присутствующий у лиц с врожденной лнмфедемой, где имеется варикозное расширение вен.
Указанные обстоятельства побудили нас провести исследование изменений мышечно-эластического связочного аппарата анального канала, для определения его роли в развитии патологии кавернозных структур, выяснить, являются ли эти изменения причиной пролабирования геморроидальных узлов и сопоставить особенности строения обычной кавернозной ткани прямой кишки с морфологическими изменениями в геморроидальных узлах.
Изучение структурных особенностей кавернозной ткани с ее анастомозами позволит судить о степени кровенаполнения кавернозных телец. Гипертрофия стенок и расширение просвета анастомозов, появление их различных типов даст возможность говорить о характере нарушения местного кровообращения в кавернозных структурах прямой кишки. Эти данные необходимы для разработки принципов индивидуального лечения пациентов с диагнозом «геморрой».
Цель исследования
Провести клинико-морфологическое изучение геморроидальных узлов разной локализации и на различных стадиях развития процесса; вскрыть механизмы, определяющие особенности морфогенеза и риск рецидива заболевания, а также разработать критерии для диагностики, прогнозирования и рекомендаций по терапии.
Задачи исследования
-
Дать клинико-морфологическую характеристику геморроя, вскрыть причины его развития.
-
Оценить стадийность патогистологических изменений в геморроидальных узлах, особенности мышечно-связочных структур, активность клеточных инфильтратов и их состав.
-
Изучить гистологические и иммуногистохимические особенности кавернозных образований и их улитковых артерий, дать характеристику отводящих сосудов.
-
Исследовать пролиферативную активность многослойного плоского эпителия анального канала и его цитокератиновый набор, оценить полноценность синтеза этих соединений и процессов кератинизации.
Положения, выносимые на защиту
-
Геморрой является наиболее распространенным заболеванием в общей структуре колопроктологлческих заболеваний, часто сочетается с другими видами патологии, отличается артериальными кровотечениями различной интенсивности и стадийностью течения.
-
Геморроидальные узлы представлены скоплениями гиперплазированных кавернозных структур с прогрессирующими склеротическими изменениями
5 стенок и приобретением черт комбинированного геморроя, появлением воспалительных инфильтратов и тромбообразованием.
3. Мышечно-связочный аппарат терминальной части прямой кишки (связки
Паркса) подвергается инволюции: атрофия гладкомышечных структур, сни
жение биомеханических свойств и изменение типажа коллагена.
-
Перестройка отводящих вен по типу артериализации, увеличение количества улитковых артерий и сосудов замыкающего типа, обилие гломусных анастомозов, высокая активность ацетилхолинэстеразы замыкают порочный круг нарушений гемодинамики.
-
Изменение пролиферативной активности многослойного плоского эпителия анального канала и усложнение цитокератинового набора отражают неполноценность синтеза этих соединений и изменение процессов кератиниза-цпи.
Научная новизна
В работе на большом объеме материала в результате комплексного клинико-морфологического исследования приведена детальная характеристика геморроидальных узлов, определены стадии морфогенеза геморроя и сопоставлены с клиническими проявлениями. Дана оценка заболевания с позиций клинической эпидемиологии и определены сопутствующие формы колоректалыюй патологии.
Дана морфологическая характеристика улитковых артерий кавернозных вен. Установлена роль миоэпителиальных клеток спиральных артерий. Впервые дана оценка активности ацетилхолинэстеразы при данной форме патологии. Отмечены закономерности инволютивных изменений мышечного и связочного каркаса анального канала с учетом клинической стадии геморроя. Изучены особенности гистологического и иммуногистохимического строения острого геморроя, дана морфометрическая характеристика атипичных иммуноклеточных реакций в зоне поражения. С позиций молекулярной биологии предпринята попытка объяснить причины изменения типажа коллагена связочного аппарата и его биомеханических свойств, особенности пролиферации эпителиоцитов и синтеза цитокератинов.
С патоморфологических позиций объяснены причины тромбообра-зования в геморроидальных узлах. Дана оценка расхождений клинического и патогистологического диагнозов.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило выявить и охарактеризовать с морфологической точки зрения звенья патогенеза геморроя.
Проведенные клинико-анатомические параллели имеют практическое значение для правильной оценки стадии заболевания, а также указывают на необходимость выявления сопутствующих форм патологии и наблюдения больных в послеоперационном периоде.
Полученные результаты дают возможность патогистологам правильно ориентироваться в вопросах диагностики и клинического прогнозирова-
ния этого заболевания, а также могут быть использованы для дальнейшего поиска патогенетически обоснованных методов диагностики и планирования врачебной тактики.
Личный вклад автора
Автором составлен план исследования, определены цели, задачи и методы исследования, лично проведен морфологический раздел работы. Выполнен анализ результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре патологической анатомии Тверской государственной медицинской академии, а также в практическую деятельность патологоанатомических отделений клиники ТГМА, ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Тверь ОАО «РЖД».
Апробация работы
Работа выполнена в рамках договора о научном сотрудничестве между кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Мин-здравсоцразвития РФ и лабораторией патоморфологии ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, а результаты заслушаны на совместном расширенном совещании (апрель 2011). Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях Тверского отделения Российского общества патологоанатомов (2005-2011), на конференции к 100-летию проф. И.С. Новицкого (Тверь, 2005), I съезде патологоанатомов Республики Беларусь (Минск, 2006), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), Всероссийской конференции с международным участием к 100-летию Российского общества патологоанатомов, посвященной памяти проф. O.K. Хмельницкого. (Санкт-Петербург, 2009).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
