Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Современные представления о развитии послеоперационных осложнений 12
1.2. Современные способы защиты кишечного анастомоза 17
1.3. Аппарат «LigaSure» для электролигирования сосудов и применение его в абдоминальной хирургии 22
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 25
2.1. Анализ клинического и экспериментального материала 25
2.2. Методы исследования 31
ГЛАВА 3. ПОДГОТОВКА КИШЕЧНИКА К ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ И ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ 33
3.1. Традиционные методы подготовки 33
3.2. Совершенствование методов подготовки кишечника 36
3.3. Сравнительная характеристика различных видов подготовки 43
3.4. Подготовка кишечника больных с гипокинетическим типом тонической активности ободочной кишки 47
3.5. Подготовка кишечника больных с гиперкинетическим типом тонической активности ободочной кишки 50
ГЛАВА 4. ГИСТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕ-НЕНИЯ АППАРАТА «LIGASURE» В ХИРУРГИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 56
4.1. Воздействие аппарата «LigaSure» на стенку кровеносных сосудов 56
4.2. Воздействие на брыжейку ободочной кишки 59
4.3. Воздействие на стенку ободочной кишки 62
4.4. Резекция ободочной кишки аппаратом «LigaSure» 64
ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 100
5.1. Традиционный способ мобилизации ободочной кишки 100
5.2. Мобилизация ободочной кишки аппаратом «LigaSure» 101
5.3. Способ наложения межкишечного анастомоза 103
ГЛАВА 6. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ 105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 122
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ - 123
- Современные представления о развитии послеоперационных осложнений
- Анализ клинического и экспериментального материала
- Традиционные методы подготовки
- Воздействие аппарата «LigaSure» на стенку кровеносных сосудов
- Традиционный способ мобилизации ободочной кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Осложнения, возникающие при операциях на органах брюшной полости, являются наиболее сложной проблемой клинической хирургии. Особая важность данной проблемы заключается в том, что именно этот фактор обусловливает неудовлетворительные результаты оперативного лечения и нередко служит причиной летальных исходов.
По мнению Шалимова С.А. и др.(1985); Girhake F., Schwick Н.(1981), осложнения при операциях на толстой кишке встречаются в 23,5%, а в общей структуре летальности в хирургических стационарах примерно 42,2% летальных исходов так или иначе связаны с инфекцией. В большинстве случаев при возникновении послеоперационных осложнений со стороны органов і брюшной полости и раны брюшной стенки возникает необходимость в повторном оперативном вмешательстве. Данные литературы о частоте повторных операций разноречивы. Это связано с тем, что в большинстве случаев статистической обработке подвергаются только сведения о релапаротомиях. Так, Г.Л. Феофилов и А.А. Паскаль (1984) считают, что удельный вес по-вторных операций составляет 1,2%, а летальность в данной группе доходит до 40,7%.
При детальном разборе причин, приводящих к релапаротомии в раннем послеоперационном периоде, выяснилось, что первое место занимает перитонит от несостоятельности межкишечного анастомоза после резекции толстой кишки и составляет 23,1-25,2% [Махов М.И., Селезнев Г.Ф.,1960]. На втором месте - спаечная кишечная непроходимость, она составляет 11,3-14,3%[Батян Н.П.,1974; Чистяков С.С.,1975; Бородин И.Ф.,1981; Аничкин В.В.,1987]. Третье место занимает кровотечение в брюшную полость и за-брюшинную клетчатку, которое составляет 3,5-11,9%[Матяшин И.М., 1970; Батян Н.П.,1975; Шалимов А.А.,1984].
Лечение осложнений является исключительно трудной задачей, а экономические потери при этом огромны. В настоящее время с целью профи-лактики послеоперационных осложнений применяется целый комплекс мероприятий по подготовке больного к операции. По мнению различных авторов, при операциях на толстой кишке одно из ведущих мест должна занимать подготовка кишечника с учетом его типа тонической активности [23].
В современной литературе недостаточно освещен вопрос о применении в абдоминальной хирургии электрохирургической техники нового поколения (аппараты для электролигирования сосудов), которые позволяют «заваривать» сосуды и при этом незначительно повреждают окружающую ткань. Не изучены технические возможности и области применения аппарата, воздей-ствие его на стенку кишки, на окружающие ткани и технические особенности при операциях на ободочной кишке.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения заболеваний ободочной кишки с помощью применения аппарата «LigaSure» для электролигирования сосудов.
Задачи
Изучить в эксперименте гистоморфологически и гистохимически воздействие аппарата «LigaSure» для электролигирования сосудов на сосуды, ткани брыжейки и стенку ободочной кишки.
Усовершенствовать методы подготовки кишечника к диагностическим исследованиям и хирургическим операциям с учетом его типа тонической активности. *
Усовершенствовать методы хирургического лечения заболеваний ободочной кишки с использованием аппарата «LigaSure» для электролигирования сосудов.
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями ободочной кишки, оперированных традиционным методом и с использованием аппарата «LigaSure» для электролигирования сосудов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Морфологическое исследование тканей в зоне воздействия аппарата «LigaSure» для электролигирования сосудов на стенку ободочной кишки, кровеносные сосуды и брыжейку выявило надежность и прочность «заваривания» стенок при минимальном термическом воздействии на окружающие ткани.
Подготовка кишечника к диагностическим исследованиям и оперативным вмешательствам препаратом «Фортране» высокоэффективна, значительно расширяет информативность инструментальных методов исследования. С целью повышения информативности исследования у больных с гипокинетическим типом тонической активности необходимо дополнительно применить препарат «Форлакс», а при гиперкинетическом типе - препарат «Пинавериум бромид». ,
Предложенная методика хирургического лечения заболеваний ободочной кишки с использованием аппарата «LigaSure» для электролигирования сосудов сокращает продолжительность операций, снижает количество ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Научная новизна исследований
Впервые экспериментально изучено воздействие аппарата «LigaSure» для электролигирования сосудов на сосуды, брыжейку и стенку ободочной кишки, доказано минимальное термическое воздействие данного метода электролигирования на окружающие ткани. Впервые экспериментально изучена возможность применения аппарата «LigaSure» при мобилизации и резекции ободочной кишки и клиническим путем доказана эффективность разработанной методики, проявляющаяся в более гладком течении послеоперационного периода, уменьшении количества ранних и поздних послеоперационных осложнений по сравнению с традиционным способом. Экспериментально разработан и научно обоснован способ формирования межкишечного анастомоза. Разработан новый метод подготовки кишечника к диагностическим исследованиям и оперативным вмешательствам с учетом тонической активности ободочной кишки, позволяющий улучшить качество подготовки кишечника.
Практическая значимость работы
Изучена и обоснована возможность применения аппарата «LigaSure» для электролигирования сосудов в клинической практике при резекции ободочной кишки.
Разработанные методы подготовки кишечника к диагностическим исследованиям и оперативным вмешательствам при различных типах тонической активности позволяют снизить количество неинформативных исследований и улучшить качество подготовки кишечника к оперативным вмешательствам.
Предложенная методика оперативного лечения заболеваний ободочной кишки с использованием аппарата «LigaSure» для электролигирования сосудов позволила сократить продолжительность операций и снизить количество послеоперационных осложнений.
Экспериментально разработан и внедрен в клиническую практику способ формирования межкишечного анастомоза, позволяющий улучшить результат хирургического лечения.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на: конференции молодых ученых «Актуальные проблемы колопроктологии» (г. Москва,2002г.), I съезде колопроктологов России с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (г. Самара, 2003 г.).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследований внедрены в работу хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г.Уфы и городской клинической больницы №21 г.Уфы.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных статей и тезисов, получены 3 приоритетные справки на изобретение и 5 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 265 источников, из них 131 отечественных и 134 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 64 рисунками.
Современные представления о развитии послеоперационных осложнений
Проанализировав причины возникновения послеоперационных осложнений, Е.П. Мелихов [72] сформулировал следующие клинико-морфологические требования, предъявляемые к анастомозам желудочно-кишечного тракта:
1) анастомоз по возможности должен полно воссоздавать нормальные анатомо-физиологические отношения, а пассаж кишечного содержимого - восстанавливаться в минимально короткий срок;
2) шов должен минимально травмировать и точно сопоставлять края и стенки сшиваемых органов;
3) по морфологии заживление должно приближаться к первичному натяжению, а прочность соустья - превышать самое высокое давление в кишечной трубке;
4) необходимы полноценное кровоснабжение по линии шва и в то же время надежный гемостаз как из брыжейки, так и из стенки кишки;
5) следует применять шовный материал, не обладающий реактогенностью и капиллярностью;
6) техника наложения анастомоза должна сохранить принцип асептично-сти, быть простой и легко доступной.
С учетом причин возникновения несостоятельности кишечных анастомозов многие авторы выделяют несколько групп [18, 21, 27, 36, 48, 73, 81, 104, 148]. Первая и самая многочисленная из них — врачебные ошибки как технического, так и тактического плана. Вторую группу составляют глубокие обменные нарушения в организме больного, приводящие к недостаточности иммунобиологических механизмов и замедленной, неполноценной регенерации.
По данным литературы, частота развития несостоятельности кишечных швов из-за врачебных ошибок составляет 50-80% [27, 36, 48, 81, 147]. Довольно частой тактической ошибкой хирургов является неправильная оценка жизнеспособности кишечной стенки при острой кишечной непроходимости и ущемленных грыжах [36, 49, 68, 130, 163, 193,249].
К сожалению, до сих пор не выработаны достоверные критерии определения глубины поражения кишечника при длительной ишемии, а существующие рекомендации для оценки жизнеспособности кишки по цвету и блеску серозной оболочки, наличию или отсутствию перистальтики и пульсации сосудов в известной степени субъективны [48, 56, 81, 148, 245]. Избежать ошибок помогают опыт, настороженность и соблюдение следующего принципа - при малейших сомнениях производить резекции в пределах здоровых тканей [49, 71, 92, 130, 164].
Анализ клинического и экспериментального материала
Работа выполнена на клиническом и экспериментальном материалах. Клинический материал основан на анализе данных исследований, полученных в результате обследования и хирургического лечения 75 больных с различными заболеваниями ободочной кишки, поступивших с 2001 по 2003 год в больницу скорой медицинской помощи г.Уфы и в городскую клиническую больницу №21 г.Уфы.
Количественное и процентное соотношение больных, поступивших на стационарное лечение в названные лечебные учреждения г. Уфы, по годам отражено на рис. 2.
Анализ нашего клинического материала свидетельствует о преобладании среди больных с заболеваниями ободочной кишки лиц мужского пола — 43, что составило 57%, а женщин - 32 (43%).
Из таблицы 1 видно, что заболеваемость различными заболеваниями ободочной кишки возрастает после 41-50 лет, и наибольшее количество приходится на трудоспособный возраст, то есть до 65 лет.
В зависимости от способа хирургического вмешательства больных распределили на две клинические группы. В I клиническую группу (контрольную) включили 39 (52,0%) больных. Резекцию участка ободочной кишки в данной группе выполняли по традиционной методике. II клиническую группу (основную) составили 36 (48,0%) больных, оперативное лечение которым выполняли с применением аппарата «LigaSure». Из этого количества 30 (40,0%) больным с применением аппарата «LigaSure» произвели мобилизацию резецируемого участка ободочной кишки, а резекцию - традиционным способом, 6 (8,0%) больным и мобилизацию, и резекцию патологически измененного участка ободочной кишки произвели с применением аппарата «LigaSure».
Группу больных, пролеченных традиционным методом, составили 22 (29,3%) мужчины, 17 (22,6%) женщин.
Традиционные методы подготовки
До последнего времени в практической хирургии использовалась традиционная методика механической подготовки кишечника, заключающаяся в назначении слабительных препаратов и очистительных клизм на фоне 3-5-дневной бесшлаковой диеты [3,14,19,43]. Методика обеспечивает достаточное качество подготовки лишь у 19-27% больных, в 38-43% оно было удовлетворительным и в 15-34% неудовлетворительным[18,56,61]. К ее недостаткам следует также отнести возможные нарушения гомеостаза вследствие строгих диетических ограничений, назначения слабительных препаратов и повторных клизм [6,10,11,18,20,39,45,61,62].
Предложенный метод элементных диет[ 1,16,35,54] также оказался неприемлемым, так как у большинства больных (80%) качество очистки кишечники было неудовлетворительным, а продолжительность пребывания больного в стационаре увеличилась на 5-6 дней, что в совокупности с высокой стоимостью элементных диет делает эту методику практически неоправданной 0 1,65,73]. Поэтому в последние годы элементные диеты используются только в качестве дополнительного компонента традиционной методики для коррекции белковых и электролитных нарушений[15,18].
Ускоренным методом механической подготовки является полное промывание толстой кишки (ортоградный лаваж, изоперистальтическое промывание кишечника), обеспечивающее высокое качество подготовки кишечника у 90% больных [2,18,36,37,42,52]. Однако преимуществ ортоградного лаважа с точки зрения профилактики послеоперационных осложнений перед традиционной методикой не выявлено[21,27,29,32,40,48,63,64,68,70,72]. Кроме того, введение больших объемов солевых растворов через назогастральный зонд неизбежно сопровождается явлениями гемодилюции с увеличением объема циркулирующей крови с последующим перераспределением воды и электролитов во внеклеточное пространство, что обусловливает развитие нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно у ослабленных больных и у лиц старческого возраста. Определен ряд противопоказаний к выполнению методики: артериальная гипертония, сердечно-легочная недостаточность, хроническая почечно-печеночная недостаточность, старческий возраст и др.[2,17,18,24,31,42,53,57,58]. Вопрос о целесообразности применения антибиотиков для подготовки толстой кишки к операции в целях профилактики послеоперационных осложнений (химиотерапевтический метод) сложен и не решен окончательно.. Формирование резистентных штаммов микроорганизмов, возникновение стойких дисбактериозов и псевдомембра-нозного колита являются основными причинами практически полного отказа от использования антибиотиков с профилактической целью [25,27,46, 54, 59, 65, 74]. Тем не менее положительные результаты применения антибиотиков в сочетании с механической подготовкой кишечника (например, методом орто-градного лаважа) определяют целесообразность использования комбинации этих методов в клинической практике [27, 28, 35, 36, 50, 51, 53].
Воздействие аппарата «LigaSure» на стенку кровеносных сосудов
Кровеносные капилляры под воздействием аппарата «LigaSure» подвергаются выраженным деструктивным изменениям. Эндотелиоциты и клетки подэндотелиального слоя сильно сморщиваются, ядра приобретают округлую, овальную или полигональную формы, многие из них сильно выпячиваются в просвет капилляров. Хроматин ядра эндотелицитов уплощается, окрашивается интенсивно в базофильный цвет, ядрышки не определяются, цитоплазма эндотелиоцитов не выявляется, цитолемма также отсутствует, некоторые остатки эндотелиоцитов оторваны и располагаются свободно в просвете капилляров. Перициты, расположенные в толще базальной мембраны, сильно деформированы и имеют очень разнообразную конфигурацию (рис.10). Базальная мембрана эндотелиоцитов имеет гомогенную структуру и интенсивно окрашивается. Адвентициальные клетки, сопровождающие кровеносные капилляры, деформированы, их ядра подвергаются кариопикнозу и; распадаются на отдельные фрагменты (рис.11). В просвете капилляров эритроциты, образуя гомогенную массу и плотно прижимаясь друг к другу, закупоривают просвет сосудов.
Коллагеновые и отчасти эластические волокна рыхлой соединительной ткани, расположенные в параллельном и поперечном направлениях, приобретают послойное расположение. При этом они окрашиваются базофильно.
Крупные кровеносные сосуды, расположенные в толще брыжейки в окружении толстых пучков коллагеновых волокон, подвергаются выраженным гистологическим изменениям. Отмечается полное закрытие просвета кровеносного сосуда вследствие расплавления коллагена и эластина на месте воздействия аппарата и склеивания всех оболочек кровеносных сосудов с образованием пластикоподобной массы. У края зоны воздействия аппарата эн-дотелиоциты сильно уплотнены и деформированы. Аналогичные изменения испытывают ядра миоцитов среднего слоя кровеносного сосуда и клеточные элементы наружной оболочки. Ядра всех разновидностей клеток реагируют однообразно, сильно уплотняются, приобретают разнообразную конфигурацию. На поверхности ядра образуются выступы или углубления. Хроматин ядра плотный, ядрышки не определяются.
В целом в зоне воздействия аппарата «LigaSure» все разновидности клеток: артериальных сосудов испытывают кариопикноз. Нарушается четкость клеточных оболочек, создается сплошная гомогенная масса в сочетании с коллагеновыми и эластическими волокнами.
Традиционный способ мобилизации ободочной кишки
Традиционный способ мобилизации резецируемого участка ободочной кишки в нашей клинике использовался до 2001 года, до появления аппарата «LigaSure» для электролигирования сосудов.
За период исследования с 2001 по 2003 год в нашей клинике оперативное лечение традиционным способом выполнили 39 (52%) больным. Из них резекция поперечной ободочной кишки произведена 12 (16%) больным, резекция сигмовидной кишки-11(14%), гемиколэктомия слева-12(16%), геми-колэктомия справа-4(5.3%) больным.
Методика традиционного способа заключается в следуещем: под инту-бационным наркозом после трехкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина производят лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и определяют границы резецируемого участка ободочной кишки. Следующим моментом является мобилизация резецируемого участка ободочной кишки, для этого в бессосудистой зоне брыжейки ободочной кишки полостными ножницами производят отверстие. В это отверстие вводят бранши двух зажимов, которые выводят через конраппертуру в брыжейки и механически сдавливают. Ткани брыжейки между двумя зажимами пересекают полостными ножницами. Далее для установления гемостаза: культя брыжейки с обеих сторон прошивается и перевязывается капроном №5. И таким образом по всей длине резецируемого участка ободочной кишки.
Однако традиционный способ,мобилизации имеет ряд недостатков: во-первых, мобилизация производится поэтапным лигированием капроном №5 и пересечением брыжейки, в которой находятся крупные артерии и вены, обычными режущими инструментами, поэтому нередко интраоперационно, или ранний послеоперационный период, осложняется кровотечением из сосудов мобилизованной части брыжейки ободочной кишки. Во-вторых, известно, что ткани сшиваемых органов отвечают воспалением на имплантируемый в них шовный материал. Выраженность этой воспалительной реакции зависит от степени разрушения тканей при проведении нити, вещества, из которого изготовлен шовный материал, диаметра, фитильных: свойств, массы шовного материала, реактивных свойств организма. И как следствие этого возникают такие осложнения, как инфильтрат брюшной полости, лигатурный свищ брюшной полости, спаечная болезнь брюшины, которые, в свою очередь, приводят к серьезным последствиям, требующим повторных госпитализаций и оперативного лечения.
![Патогенетическое обоснование местного применения иммобилизованной лизоамидазы и антиоксидантов для лечения огнестрельных ран (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4231/213902.png "Патогенетическое обоснование местного применения иммобилизованной лизоамидазы и антиоксидантов для лечения огнестрельных ран (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Никитин, Сергей Радикович")
