Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Топографо-анатомические особенности позвоночного столба и оперативные доступы к нему 13
1.1. Доступ к задним отделам позвонков и спинномозговому каналу 13
1.2. Доступы к телам позвонков 16
1.2.1. Доступы к телам шейных позвонков 17
1.2:2. Доступы к телам.грудных позвонков 21
1.2.3. Комбинированные доступы к нижним грудным и верхним поясничным позвонкам 29
1.2.4. Доступы к телам поясничных позвонков 30
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Характеристика анатомического материала 41
2.2. Методика исследования 42
2.2.1. Антропометрия 42
2.2.2. Моделирование оперативных доступов: 48
2.2.3. Топографо-анатомическое препарирование 51
2.2.4. Методика оценки доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу 51
2.2.5. Протоколирование полученных результатов 53
2.2.6. Моделирование схем поперечных сечений 54
2.2.7. Методы статистической обработки данных 54
Глава 3. Топографическая анатомия хирургических подходов к телам шейных позвонков и оценка оперативных доступов к ним 56
3.1. Ретромандибулярный доступ 56
3.1.1. Топографо-анатомические особенности доступа 57
3.1.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу 66
3.2. Поперечный доступ на уровне тела подъязычной кости 68
3.2.1. Топографо-анатомические особенности доступа 68
3.2.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу 75
3.3. Поперечный доступ на уровне перстневидного хряща гортани 77
3.3.1. Топографо-анатомические особенности доступа 78
3.3.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу 85
3.4. Поперечный надключичный доступ 86
3.4.1. Топографо-анатомические особенности доступа 87
3.4.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу 93
3.5. Паратрахеальный доступ 95
3.5.1. Топографо-анатомические особенности доступа 95
3.5.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу 104
3.6. Обобщение результатов 106
Глава 4. Топографическая анатомия хирургических подходов к телам грудных позвонков и оценка оперативных доступов к ним 109
4.1. Переднебоковой чресплевральный доступ через III межреберье 109
4.1.1. Топографо-анатомические особенности доступа 110
4.1.2. Топографо-анатомические особенности правостороннего подхода 111
4.1.3. Топографо-анатомические особенности левостороннего подхода 115
4.1.4. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу 118
4.2. Заднебоковой чресплевральный доступ через III межреберье 119
4.2.1. Топографо-анатомические особенности доступа 120
4.2.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу 123
4.3. Заднебоковой чресплевральный доступ через V межреберье 124
4.3.1. Топографо-анатомические особенности доступа 125
4.3.2. Топографо-анатомические особенности правостороннего подхода 126
4.3.3. Топографо-анатомические особенности левостороннего подхода 128
4.3.4. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу 130
4.4. Переднебоковой чресплевральный доступ через VII межреберье 131
4.4.1. Топографо-анатомические особенности доступа 132
4.4.2. Топографо-анатомические особенности правостороннего подхода 133
4.4.3. Топографо-анатомические особенности левостороннего подхода 135
4.4.4. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу 137
4:5. Заднебоковой чресплевральныйдоступ через УПГ межреберье 139
4.5.1. Топографо-анатомические особенности доступа 139
4.5.2. Оценка доступа по А.Ю; Созон-Ярошевичу 142
4:6. Обобщение полученных данных 143
Глава 5. Топографическая анатомия хирургических подходов к телам поясничных позвонков и оценка оперативных доступов к ним 147
5.1. Заднебоковой мышечно-фасциальный доступ 147
5.1.1. Топографо-анатомические особенности доступа 147
5.1.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу 150
5.2. Переднебоковой внебрюшинный реберно-параректальный доступ 151
5.2.1. Топографо-анатомические особенности доступа 152
5.2.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу 158
5.3. Переднебоковой внебрюшинный реберно-паховый доступ 159
5.3.1. Топографо-анатомические особенности доступа 160
5.3.2. Оценка доступа по А.Ю. Созон-Ярошевичу 163
5.4. Обобщение полученных данных 164
Глава 6. Обсуждение и прикладное значение полученных данных 166
6.1. Сравнительная оценка и критерии выбора оперативных доступов к телам шейных позвонков 166
6.2. Сравнительная оценка и критерии выбора оперативных доступов к телам грудных позвонков 174
6.3. Сравнительная оценка и критерии выбора оперативных доступов к телам поясничных позвонков 178
6.4. Сравнительная оценка правосторонних и левосторонних доступов 182
Заключение 184
Выводы 186
Практические рекомендации 188
Список литературы 189
Приложения 216
- Доступы к телам шейных позвонков
- Топографо-анатомические особенности доступа
- Топографо-анатомические особенности левостороннего подхода
- Сравнительная оценка правосторонних и левосторонних доступов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Повреждения позвоночного столба относятся к категории наиболее тяжелых травм опорно-двигательного аппарата. Число повреждений позвоночного столба среди травм опорно-двигательного аппарата составляет от 3,5 до 17 % (Е.П. Костив, 2004). В настоящее время наблюдается увеличение частоты и тяжести травм позвоночного столба (А.В. Попов и соавт., 2010). Растет также число различных заболеваний его: так, остеопороз позвонков занимает четвертое место в списке наиболее распространенных заболеваний, ведущих к инвалидизации (Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаев, 2006). Нередки опухолевые (особенно метастатические) поражения позвоночного столба, которые опасны не только быстрым ростом опухоли и ее распространением на соседние структуры, но возникновением патологических переломов (Д.А. Пташников, 2005).
Особая опасность травм и заболеваний позвоночного столба в значительной мере обусловлена сложными анатомическими соотношениями его с близлежащими органами. Часто наблюдается сочетанное поражение не только позвонков, но и спинного мозга. Это требует комплексной нейрохирургической и ортопедической тактики. Вместе с тем, принципиально различные для каждого отдела позвоночного столба топографо-анатомические взаимоотношения тел позвонков с окружающими анатомическими элементами (мышцами, крупными сосудами и нервами), обладающими индивидуальной изменчивостью, диктуют необходимость учета всех особенностей данных взаимоотношений при проведении оперативных доступов к телам позвонков.
Проблема выбора оперативного доступа при лечении патологии позвоночного столба заключается не только в соблюдении требований, определяемых хирургической тактикой, но и в необходимости строгого соответствия действий хирурга конкретным топографо-анатомическим условиям.
Выбор оптимального оперативного доступа основан на сочетании двух антагонистических принципов – малой травматичности и максимальной доступности (В.В. Доценко и соавт., 2006). Однако до сих пор нет четко разработанных критериев для выбора при схожих ситуациях того или иного вида доступа к позвоночному столбу (М.Д. Алиев, 2003).
С появлением малоинвазивных методик операций на позвоночнике и разработкой малоинвазивных открытых и пункционных (в том числе эндоскопических) доступов происходит увеличение числа хирургических вмешательств, однако общий процент операционных осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения остается неизменным (П.М. Гиоев, Е.А. Давыдов, 2009). Повреждения крупных паравертебральных сосудов при эндоскопических доступах происходят даже чаще, чем при открытых (K.B. Wood и соавт., 2010). В некоторых случаях замена открытых доступов к телам позвонков эндоскопическими невозможна (А.В. Бабкин, 2010) или нежелательна (K.B. Wood и соавт., 2010). Поэтому актуальным является как совершенствование техники данных операций, так и углубленное изучение топографо-анатомических взаимоотношений позвоночного столба с целью своевременного прогнозирования и профилактики осложнений, связанных с повреждением структур, окружающих тела позвонков.
В 1954 году А.Ю. Созон-Ярошевич разработал количественные критерии для оценки оперативных доступов. Однако их можно использовать для оценки открытых доступов к телам позвонков лишь наряду с учетом топографо-анатомических особенностей, влияющих на техническую сложность доступа (А.А. Корж и соавт., 1968). Комплексных исследований, посвященных оценке цифровых параметров доступов в сопоставлении с топографическими особенностями области оперативного вмешательства, в доступной литературе не найдено. Отсутствуют также специальные исследования анатомии оперативных подходов к позвоночному столбу, хотя эти вопросы, по мнению ряда хирургов (А.А. Корж и соавт., 1968; В.В. Доценко и соавт., 2006), имеют существенное значение для успеха операции.
Таким образом, изучение топографо-анатомических основ оперативных доступов и подходов к позвоночному столбу и их сравнительная оценка представляются актуальными.
Цель исследования
Целью исследования является изучение топографической анатомии зон оперативных доступов к позвоночному столбу в шейном, грудном и поясничном отделах и разработка критериев выбора оптимальных хирургических подходов к телам позвонков.
Задачи исследования
1. Изучить взаимоотношение анатомических элементов в ране и стратиграфические особенности доступов и подходов к телам позвонков при различных формах телосложения.
2. Определить анатомические зоны «хирургического риска» при открытых и эндовидеохирургических подходах к позвоночному столбу и локальные ориентиры для предупреждения повреждения сосудов и нервов, расположенных в зонах риска.
3. Разработать критерии оценки травматичности открытых оперативных доступов к телам позвонков на основании изучения стратиграфии и вероятности повреждения мышц, сосудов и нервов.
4. Провести сопоставление критериев оценки оперативных доступов по А.Ю. Созон-Ярошевичу с индивидуальными особенностями топографической анатомии зоны операции.
5. Разработать рекомендации к выбору оптимального оперативного доступа к телам позвонков в шейном, грудном и поясничном отделе.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение топографической анатомии зон оперативных доступов к телам шейных, грудных и поясничных позвонков.
Представлена стратиграфия операционных ран при различных доступах.
Выявлены закономерности расположения анатомических зон «хирургического риска» при различных формах телосложения.
Практическая значимость
1. Выявлены корреляции антропометрических показателей, топографии зон риска и цифровых критериев операционной раны, позволяющие прогнозировать возможность увеличения зоны доступности при минимальном повреждении анатомических структур.
2. Описана топография анатомических зон «хирургического риска» и предложены локальные ориентиры для их определения.
3. Разработаны объективные критерии выбора оптимального оперативного доступа с учетом индивидуальной изменчивости синтопии шейного, грудного и поясничного отделов позвоночного столба.
Положения, выносимые на защиту
1. Оценка оперативных доступов к телам позвонков не может ограничиваться только определением цифровых показателей по А.Ю. Созон-Ярошевичу. Необходим интегрированный учет антропометрических данных и топографо-анатомических особенностей каждой области, где выполняется операция.
2. Параметры оперативных доступов к различным отделам позвоночника могут быть спрогнозированы и предварительно скорректированы на основании комплексной оценки формы телосложения, а также скелетотопии и синтопии органов.
3. Выбор оперативных доступов к телам шейных и грудных позвонков зависит от формы телосложения и локальных анатомических особенностей области.
4. Выбор переднебоковых доступов к телам поясничных позвонков определяется формой живота, характеризующейся определенным сочетанием топографо-анатомических и количественных характеристик.
Внедрение в практику
Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения – 2009» (3 декабря 2009), совместном заседании кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии, кафедры анатомии человека и проблемной комиссии «Патология» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (17 мая 2011), расширенном заседании кафедры анатомии человека и кафедры гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО СПбГПМА (3 июня 2011 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ: 3 публикации напечатаны в периодических изданиях, рекомендованных перечнем ВАК, 2 публикации представлены в материалах Международных и Всероссийских научно-практических конференций. В работах рассматриваются топографо-анатомические аспекты выполнения оперативных доступов к телам позвонков: особенности топографо-анатомических взаимоотношений элементов операционной раны, значения количественных критериев оценки доступов и их взаимосвязь с антропометрическими индексами, обоснования выбора доступа к телам позвонков на различных уровнях.
Объем и структура работы
Работа изложена на 215 страницах печатного текста. Диссертация включает 31 таблицу, 38 рисунков, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обобщающей главы, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 267 источников, из них 106 – отечественных и 161 – зарубежных авторов.
Доступы к телам шейных позвонков
Н. Ito, J. Tsuchiya, G. Asami (1934) писали (без указания на хронологию), что доступ по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы выполнял Podres, a Burkhardt оперировал на телах шейных позвонков доступом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и косым доступом от верхушки сосцевидного отростка вперед и вниз к средней.линии шеи.
Переднебоковой доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы был использован F.H. Lahey и K.W. Warren (1954) для доступа к пишеводу. Подробное описание этого доступа для подхода к телам QV-CVII представили RlA. Robinson и G.W. Smith (1955). В СССР в это же время данный доступ выполнялся A.M. Шкловским (1953, 1956 - цит. по: А.А. Корж и соавт., 1968; Я.Л. Цивьян,1971). О технике подхода к Сш-Ті через поперечный разрез кожи и подкожной мышцы шеи от срединной линии на 7-Ю см латерально сообщали W.O. Southwick и R.A. Robinson (1957). Позднее R. Cloward (1958) описал продольный доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (паратрахеальный доступ) для обнажения тел Сцi. В последующих публикациях этот доступ носит его имя: R.W. Rand и P.H. Crandall (1959); A.R. Hodgson, F.E. Stock, H.S. Fang и соавт. (1960); H. Verbiest (1962); P. Harris (1963); R.V. Jeffreys (1986); А.А. Луцик, Е.Б. Болотов (2004); П.И. Лисименко, А.В. Антонов (2007); А.В. Бабкин (2010); В. Lied, P.A. Roenning, J. Simdseth и соавт. (2010).
Некоторые хирурги считают переднебоковой доступ более целесообразным для декомпрессии в шейном отделе позвоночника, чем задний (М.Д. Алиев, Проценко А.И., Каранадзе А.Н. и соавт., 2003; G.A. Матузов, 2006).
R5. Birch, G. Bonney и R.W. Marshall (1990) рекомендуют расширенный доступ к телам Сш-Т1У, выполняемый путем отведения, кверху грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с костным фрагментом, состоящим из верхнелатеральной части рукоятки грудины и медиальной половины ключицы. Продольный компонент кожного разреза проводится по срединной линии от рукоятки грудины вниз, а поперечный — на 2 см выше ключицы до-ее середины. Доступ к передней поверхности тел позвонков можно выполнить как справа, так и слева, но левосторонний предпочтительнее из-за отсутствие в ране петли возвратного гортанного нерва. Подход к позвонкам осуществляется медиальнее общей сонной артерии. Авторы указывают на возможность повреждения в верхней части раны добавочного нерва.
F.L. Acosta, Н.Е. Aryan, С.Р; Ames (2006) рекомендуют выполнять доступ к Сщ-Тш по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с переходом на срединную манубриотомию.
D. Konya, S. Ozgen, A. Gercek и соавт. (2008) описали доступ к Сц-Сш трансмандибулярно (с рассечением тела нижней челюсти).
R. Louis (1983) приводит сведения о ретромандибулярном доступе к верхним шейным позвонкам и наиболее часто применяемых уровнях поперечного доступа к телам Сщ-Тц: на уровне подъязычной кости; на уровне перстневидного хряща; над ключицей. Использование поперечного доступа на уровне перстневидного хряща описывают C.R. Weatherley, D. Jaffray, J.P. O Brien (1986). В настоящее поперечные доступы успешно применяются (ВТ. Саха-утдинов, В.В. Афанасьев, А.А. Галлямов, 2002), как отмечает Я.Л. Цивьян (1971), главным образом для обнажения .1-2 позвонков и межпозвонкового диска.
C.R. Weatherley, D. Jaffray, J.P: O Brien (1986) сообщают о переднебоко-вом доступе по заднему краю грудино-ключично-сосцевиднои; мышцы; для подхода к поперечным отросткам шейных позвонков.
А.А; Луцик,Е.Б.; Болотов, (2004)для! подхода к латеральным: отделам тел. позвонков, корешкам спинномозговых нервов и позвоночной артерии предлагают использовать боковой доступ между лестничными мышцами-.
Относительно малотравматичным и удобным;оперативным доступом, позволяющим осуществить прямой доступ к передней дуге Сі и телу ЄІЬ считается трансоральнышдоступ (W.O. Southwick и R.A1 Robinson; 1957;№S. Fang и G.Bl Ongi 1962). Доступ осуществляется парамедианным разрезом справа или слева от язычка с рассечениеммягкого небаи задней стенки глотки строго по средней;линии (во избежания повреждения межпозвонкового суставного аппарата).
В ряде публикаций данный подход называется трансфарингеальным (A.M.. Киселев, B.Hi Лавров, 2008) или ретрофарингеальным (S. Behari, D. Banerji,.P; Trivedi и соавт., 2001; Н: Roller, V. Kammermeier, IDlUlbricht шсо-авт., 2006). Существует значительное число; работ, описывающих: технику данного доступа, и его эффективность. (S.A?.: O Eaoire, ЕШ:. Thomas,. 1982; G; Bonney, J.P. Williams, 1985; ВїМІ. Цодыкс, BIAS. Моисеенко, 1988;; НІ А. Crockard;. 1985, 1988; Э. Пастор, П. Иифко, ИН Гадор и; соавт.,. 1989; A.R. Vac-caro, А.Р. Lehman, B;D. Ahlgren и соавт., 1999; F.G. Tong, Н:31 Gloft, GJ. Joseph и соавт., 2000; И.К. Раткин, А.А. Луцик, Г.Ю. Бондаренко, 2004; A.M. Киселев, В.Н. Лавров, П.В. Кротенков и соавт., 2006; J.A. Landeiro, S. Boechat, D.H. Christoph, 2007; J. Gabrillargues, JX. Michel, 2008; A. Falavigna, O. Righesso, DR. Pinto-Filho и соавт., 2008; A.S. Reddy, D. Dinobile, J.E. Or-getan соавт., 2009; A.H: Шкарубо и А.! Гуща, 2010). J.Y. Lee, Bl Lega, D: Bhowmick (2010) в связи с трудоемкостью трансорального доступа и высокой вероятностью осложнений предложили осуществлять его с помощью роботи зированной системы «da Vinci».
И.К. Раткин, А.А. Луцик, А.Ю. Бондаренко и соавт. (2004) предпочитают трансоральный доступ к СгСц субмандибулярному (R. Louis, 1983; G; Skaf, A. Sabbagh, U. Hadi, 2007) поскольку, по данным авторов, при субмандибу-лярном доступе угол наклона оси операционного действия и глубина раны неудовлетворительны В;ВІ Рерих и С.В1 Жеребцов (2004) предпочитают субмандибулярныЙ!доступ для-подхода к телу Си,.поскольку в данном случае не пересекаются артерии (лицевая, язычная, верхняя? щитовидная) и нервы (подъязычный, верхний гортанный), и лучше смещаются органы шеи, чем при схожем поперечном доступе, предложенном R.A. Robinsomn Q.W. Smith (1955):
Применение оперативных доступов в переднем отделе шеи сопровождается появлением работ,, специально посвященных топографической анатомии сосудов и нервов, пересечение которых обусловливает травматичность доступов к телам шейных позвонков. Так, анатомические варианты положения наружной яремной вены описаны у С. Jose Horacio, Jr. Aboudib и С. Cardoso de Castro (2000). K.C. Омаров (2005) указывает на существование нескольких начальных стволов наружной яремной вены. М.-A. Vaida;, V. Niculescu,. А. Motoc и соавт. (2006) описывают формирование наружной яремной вены в 2-х случаях из 60-ти из ветви внутренней яремной вены, (выше верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы) и впадающего в нее язычно-лицевого ствола, образующегося в результате слияния язычной и лицевой вен. S. Nayak В. и S. KV (2008) описывали вариант формирования наружной яремной вены из неделящегося ствола зачелюстной вены и лицевой вены. Kim D;-L, Han S.-H. (2010) пишут о низком уровне образования наружной яремной вены в сочетании с отсутствием передней яремной вены.
В. Wu, В.Е. Bluth, М.Е. Stark и соавт. (2010) обратили внимание на сочетание хорошо развитых передних яремных вен с наличием m. cleidosternohy-oideus, берущей начало от латерального отдела ключицы и соединяющейся с m. sternohyoideus. При этом сухожилие между брюшками m. omohyoideus слева находилось латеральнее, чем обычно, а справа эта мышца начиналась от ключицы (m. cleidohyoideus). Эти же авторы в 2009 г. описали наличие добавочной m. cleidohyoideus между т. omohyoideus и т. sternohyoideus. Данные мышцы при их наличии обязательно будут рассечены при переднебоко-вом доступе к телам шейных позвонков.
Топографо-анатомические особенности доступа
Толщина подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи достоверно не различалась в обеих группах ни справа, ни слева (р 0,1). Особого внимания заслуживает препарат № 37, на котором толщина подкожной-клетчатки составила 12 мм справа и слева.
Обращает на себя внимание проекция латерального края подкожной мышцы шеи на область раны, определяющая длину ее пересекаемой части:
Г вариант - краш подкожной мышцы шеи проецировался в нижней трети раны: в I группе - в 15 случаях (71,4 %) справа и в 14 случаях (66,7 %) слева, во ILrpynne - в 4 случаях (43,8%).справа ив 6 случаях (20/7 %) слева;
II вариант - край подкожнойїмышцы шеи проецировался, в средней трети раны: в I группе - в 6 случаях (28,6%) справа и?в 7 случаях (33,3 %) слева, во Игруппе - в 25 случаях (86,2 %) справа и в 23 случаях (79,3 %) слева.
Подкожная мышца шеи рассекалась в проекции кожного разреза, после чего в ране определялась наружная-яремная вена (рис. 2), плотно прикрепленная к поверхностной и собственной фасциям шеи. Было выявлено 3 варианта положения наружной яремной вены в ране:
I вариант - вена проецировалась на нижний угол раны: в I группе - вЛ9 случаях (90,5 %) справа и в 18 случаях (85,7 %) слева, во II группе - в 14 случаях (48,3 %) справа и в 11 случаях (58,6 %) слева. В" данном случае было возможным смещение вены к нижнему углу раны, и ее пересеченияне требовалось.
II вариант - наличие двух стволов вены (препарат № 38 (4,7 %) из II группы справа): верхний в нижней половине раны, нижний — вблизи угла раны. В данном случае нижний ствол смещали к нижнему углу раны, а верхний пересекали.
III вариант - вена проецировалась на середину раны: в I группе - в 2 случаях (9,5 %) справа и в 3 случаях (14,3 %) слева, во IL группе - в 14 случаях (48,3 %) справа и в 12 случаях (41,4 %) слева. В данном случае требовалось пересечение вены вследствие невозможности ее смещения к нижнему углу Собственную фасцию шеи рассекали параллельно переднему краю груди-но-ключично-сосцевидной мышцы кпереди от нее. Толщина грудино-ключично-сосцевидной мышцы на препаратах I группы оказалась достоверно (р 0,001) меньшей, чем на препаратах II группы, как справа, так и слева, что сопровождается наличием сильной и умеренной (слева на препаратах II группы) положительной взаимосвязи данного параметра с индексом формы шеи в обеих группах. В то же время различия между право- и левосторонним доступами в каждой группе не подтвердились (р 0,05).
Необходимо отметить, что, несмотря- на меньшую толщину грудино-ключично-сосцевидной мышцы на препаратах I группы, на 18 препаратах данной группы справа (85,8 %) и 19 препаратах (90 5 %) слева для «обеспечения необходимой зоны доступности- и удовлетворительных значений, углов операционного действия требовалось вскрыть фасциальный футляр грудино-ключичной мышцы и пересечь ее на 2 см ниже верхушки сосцевидного отростка. На остальных препаратах данной группьь и препаратах II группы удавалось ограничиться рассечением собственной фасции шеи кпереди от груди-но-ключично-сосцевидной мышцы без вскрытия- ее фасциального футляра.
После пересечения собственной фасции шеи околоушная-(в верхней половине раны) и поднижнечелюстная (в нижней половине раны) железы-смещали к переднему краю раны-без вскрьгаших фасциальных футляров. Также к переднему краю смещали шилоподъязычную и двубрюшную (заднее брюшко) мышцы, которые располагались вблизи данного края-в, верхней половине раны. Следует отметить, что на 4 препаратах I группы (19,0 %) справа и 5 препаратах (23,8 %) слева для обеспечения необходимой ширины раны заднее брюшко двубрюшной мышцы требовалось пересечь. Шилоподъязыч-ная мышца лежала непосредственно вблизи переднего края и верхнего угла раны и смещалась кпереди и кверху без пересечения.
После смещения указанных структур на дне раны выявлялась внутришей-ная фасция, которую прободали затылочная артерия, затылочная вена и задняя ушная артерия. Диаметры указанных сосудов существенно не различа лись (р 0,05) - как между группами справа и слева, так между право- и левосторонними вариантами доступа в каждой из групп.
Затылочная артерия и затылочная вена располагались в средней трети раны. Артерия была направлена назад и вверх, вена лежала несколько выше артерии и параллельно ей. Как отмечалось выше, в ряде случаев (в I группе — в 2 случаях (6,9 %) справа и слева, во II группе - в 8 случаях (38,1 %) справа и в 6 случаях (28,6 %) слева) затылочная вена располагалась между поверхностной и собственной фасциями и впадала в наружную яремную вену (рис. 2). Поскольку при «поверхностном» впадении затылочной веньь наружная яремная вена всегда лежала в средней трети раны, в этих случаях пересекать требовалось только один ствол - наружную яремную вену. В оставшихся случаях затылочную вену требовалось пересечь для отведения, внутренней- яремной вены в медиальном направлении, как того требует техника операции (Rf. Louis, 1983). При этом в ряде случаев (в I группе — 19 случаев-(90,5 %) справа и 18 случаев (85,7 %) слева, во II группе - 14 случаев (48,3 %) справа и 17 случаев (58,6 %) слева) наблюдалось сочетание «глубокого» впадения затылочной вены с относительно низким положением наружной яремной вены, которую смещали к нижнему углу раны, а в остальных случаях (в I группе -препарат № 49 (4,8 %) слева, во II группе - бхлучаев (20;7 %) справа и слева) при наличии как «глубокого» впадения затылочнойвены, так И относительно высокого положения, наружной яремной вены требовалось пересекать оба этих сосуда, что говорит о большей травматичности в указанных случаях. Также оба сосуда пересекали на препарате № 38 (из II группы) справа, характеризующемся наличием двух стволов наружных яремных вен на данной стороне (см. выше).
Затылочную артерию пересекали во всех случаях для последующего отведения наружной сонной артерии кпереди.
Задняя ушная артерия располагалась выше затылочной вены и затылочной артерии, ход ее примерно соответствовал направлению последней. В положении задней ушной артерии относительно раны наблюдались следующие различия:
1. Артерия располагалась у верхнего угла раны (в I группе - 2 случая (9,5 %) справа и 4 случая (19,0 %) слева, во II группе - 27 случаев (93,1 %) справа и 2бслучаев (89,7 %) слева). При данном варианте заднюю ушную артерию отводили к верхнему углу раны, что не мешало в дальнейшем смещению наружной сонной артерии.
2. Артерия располагалась ближе к середине раны (в I.группе - 19 случаев (90,5 %) справа и 17 случаев, (81,0 %) слева, во II группе - 2 случая (6,9 %) справа и 3 случая (10;3 %) слева). При этом варианте требовалось ее пересечение для смещения наружной сонной артерии.
Было выявлено,- что внутришейная фасция в верхней половине раны, своим латеральным участком, прилежащим к латеральному краю внутренней яремной вены, прочно прикрепляется к внутренней, стенке футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в результате чего смещение покрытых внут-ришейной фасцией структур (подъязычного нерва и сосудисто-нервного пучка, состоящего из наружной сонной и внутренней сонной артерий, блуждающего нерва и внутренней яремной вены — рис. 3) было невозможным без рассечения-данной фасции в проекции сосудисто-нервного пучка.
Кпереди от наружной сонной и внутренней сонной артерий располагался подъязычный нерв, идущий книзу и. кпереди и образующий, изгиб кпереди, и медиально в средней трети раны. Диаметр подъязычного нерва-справа,существенно не различался в обеих группах (р=0,18), тогда как слева во II группе диаметр подъязычного нерва был больше, чем в I группе (р=0,02). В I группе диаметр подъязычного нерва справа несколько больше, чем слева (р=0;04), а во II группе существенных различий справа и слева нет (р=0,12).
Топографо-анатомические особенности левостороннего подхода
Взаимоотношения задних межреберных сосудов и ветвей большого и малого внутренностных нервов на уровне Tixx с телами позвонков слева соответствовали таковым с правой стороны. Ветви малого внутренностного нерва были обнаружены на переднебоковых поверхностях TxXi и боковой поверхности Тхі.
Рис. 28. Топографо-анатомические особенности левостороннего передне-бокового подхода к телам TVIIIXI (фотография с препарата; вид слева и спереди, грудная стенка вскрыта): 1-Х межреберная вена, 2 - IX межреберная вена, 3 - полунепарная вена, 4-Х межреберная артерия, 5 - IX межреберная артерия, 6 - грудная часть аорты (смещена вправо), 7 - малый внутренностный нерв, 8 - симпатический ствол, 9 - медиастинальная плевра, 10 - диа-фрагмальная плевра, 11 - реберная плевра, 12 - левое легкое, 13 - пищевод.
Полунепарная вена лежала на боковых поверхностях Тх-ТХі (рис. 28). На уровне верхнего края Тх полунепарная вена отклонялась вправо, располагаясь на переднебоковой поверхности Т1х. На середине высоты Туш вена переходила на переднюю поверхность позвонка на 25 препаратах I группы (89,3 %) и на 6 препаратах II группы (27,3 %). В этом случае на переднебоковой поверхности Туш в верхней ее половине был виден нижний отдел добавочной полунепарной вены. На 3 препаратах I группы (10,7 %) и на 16 препаратах II группы (72,7 %) полунепарная вена располагалась на переднебоковых поверхностях Туш-Тхь а добавочная полунепарная вена в ране не выявлялась.
Рис. 29. Левосторонний подход к телам TVinx переднебоковым чрес-плевральным доступом через VII межреберье (схема горизонтального распила на уровне Tix, вид сверху): 1 - париетальная плевра, 2 - легкое, 3 — грудная часть аорты, 4 - пищевод, 5 - симпатический ствол, 6 - полунепарная вена.
Диаметр полунепарной вены в I группе достоверно не отличался (р 0,5) от такового во II группе. Вена лежала в толще внутригрудной фасции и проходили кзади от ветвей большого и малого внутренностных нервов. Последние уходили за левый край грудной части аорты, которая лежала кпереди от нервов и вен и отделялась от них внутригрудной фасцией.
Правые отделы грудной части аорты прилежали к передней поверхности позвонков и не были доступны обзору. На уровне Туш грудная часть аорты переходила на переднюю поверхность Тущ-Тхь а кпереди от переднебоковых поверхностей данных позвонков лежал пищевод, постепенно отклоняясь кпереди. Купол диафрагмы на уровне ТХі располагался более кпереди, чем с правой стороны, и в данном случае не мешал подходу к ТХі.
Схема левостороннего переднебокового подхода представлена на рис. 29.
Сравнительная оценка правосторонних и левосторонних доступов
Все изученные оперативные доступьъвозможно выполнять как справа, так и слева. В некоторых случаях, когда- топографо-анатомические особенности дна раны позволяют подойти к центральным отделам тел позвонков как справа, так и слева, выбор право- или левостороннего доступа можно проводить на основании значений количественных критериев, А.Ю. Созон-Ярошевича (1954) и топографо-анатомических особенностей каждой из. сторон подхода.
С точки зрения критериев А.Ю. Созон-Ярошевича и показателей травма-тичности, право- и левосторонние варианты описанных доступов к телам шейных позвонков практически не различаются между собой. Различия же анатомические, обусловливающие травматичность, были выявлены на некоторых уровнях.
Принимая во внимание отсутствие в ране при левосторонних доступах к CVIII начального отдела возвратного гортанного нерва-и более латерального положения слева общей сонной артерии в нижних отделах шеи (что, по данным литературы, имеет клиническое значение — ЯШ. Цивьян, 1971; R. Louis, 1983), можно рекомендовать выбирать,левую сторону подходашри выполнении поперечного надключичного и паратрахеального доступов.
У поперечного надключичного, доступа-слева по отношению к. Тп угол операционного» действия-слева больше, чем справа;, в обеих группах ві среднем примерно на 4 градуса (р 0#5). Несмотря на то, что угол наклона оси операционного действия к,Тц больше в.обеих группах справа; следует выбирать для подхода к ТгТц левосторонний: доступ, например, для обнажения межпозвонкового диска между данными-позвонками, поскольку угол операционного действия — наиболее значимый критерий (А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954), учитываятакжето, что угол наклона оси операционного действия» по отношению к Т\ в-обеих группах больше слева, нежели справа. Кроме того, следует помнить о возможности повреждения на уровне Ті справа возвратного гортанного нерва и стенки общей сонной артерии, которая может занимать крайне медиальное положение справа. Совокупность количественных и син-топических различий позволяет делать вывод о выборе левостороннего надключичного доступа к телам,ТгТц. Особенности синтопии диктуют необходимость эндоскопического» подхода, к телам этих позвонков». слева: Следует отметить, что данный подход предпочтительнее трансторакального j поскольку не требуется повреждать париетальную плевру, а риск осложнений минимален, особенно слева. В данном случае следует помнить о риске повреждения нижних щитовидных вен, о их положения при различном числе венозных стволов.
Зона доступности при переднебоковом доступе к телам нижних грудных позвонков справа меньше, чем слева.
