Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 8-32
1.1 Этапы разработки и внедрения традиционных доступов к грудному отделу позвоночника. 9-13
1.2 Этапы разработки и внедрения традиционных доступов к поясничному отделу позвоночника . 13-17
1.3 Этапы разработки и внедрения эндоскопических доступов к грудному поясничному отделам позвоночника. 17-24
1.4 Оценка качества доступа при традиционных и эндоскопических операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника. 24-30
1.5 Значение анатомической изменчивости организма в хирургии . 30-32
Глава 2 Материалы и методы. 33-53
2.1 Характеристика материала и методов топографо-анатомического исследования. 33-47
2.2 Характеристика материала и методов клинического исследования . 47-53
Глава 3. Топографо-анатомическое обоснование доступов к грудному и пояснично-крестцовому отделам позвоночника при эндоскопических операциях . 54-112
3.1 Грудной отдел позвоночника 54-93
3.2 Пояснично-крестцовый отдел позвоночника 94-112
Глава 4. Математическое моделирование . 113-119
Глава 5. Клинические наблюдения. 120-136
Заключение. 137-149
Выводы. 150
Практические рекомендации 151
Приложения. 152-171
Список литературы. 172-188
- Этапы разработки и внедрения традиционных доступов к поясничному отделу позвоночника
- Значение анатомической изменчивости организма в хирургии
- Характеристика материала и методов клинического исследования
- Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
Введение к работе
Лечение больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника является одной из важных проблем в травматологии и нейрохирургии. Данная проблема занимает 3-е место среди заболеваний, приводящих к длительной нетрудоспособности или инвалидизации больных, в основном наиболее трудоспособного возраста (30-60 лет) [26, 38, 81, 83]. Высокая распространенность и многообразие патологии позвоночника, а также сложные анатомические взаимоотношения органов грудной и брюшной полостей с позвоночником требует совершенствования способов лечения [21, 76, 85]. При отсутствии желаемого эффекта от консервативной терапии возникают показания к хирургическому вмешательству.
Хирургические доступы к позвоночнику за долгие годы претерпели существенные изменения [14, 45, 50, 126]. А широкое внедрение новых технологий,.в том числе эндоскопии, в хирургию позвоночника позволило увеличить эффективность оперативных вмешательств, уменьшив недостатки традиционных доступов [90, 117, 128].
Некоторые хирурги в ходе выполнения традиционных доступов при операциях на позвоночнике отмечали топографо-анатомические особенности позвоночника с прилежащими органами [24, 36, 45, 46, 92]. Также в ряде работ [1, 9, 11, 114] внимание хирургов обращалось на изучение индивидуальной анатомической изменчивости форм телосложения, т.е. связи внешних различий и различий топографии внутренних органов и систем. При этом анатомические различия в положении органов и систем тела человека наиболее выражены при крайних, типах телосложения. Зная возможные пределы варьирования размеров, положения и взаимосвязей органов, можно составить общее представление о местоположении исследуемого или оперируемого органа у конкретного пациента, для выполнения конкретного доступа или операции. Для эндоскопических доступов к позвоночнику также необходимо рассмотреть этот вопрос с учетом области введения инструментов и конституциональных особенностей пациента, т.е. крайних типов телосложения.
Таким образом, проведение топографо-анатомического исследования эндоскопических доступов к грудному и поясничному отделам позвоночника с учетом конституциональной изменчивости представляется в настоящее время очень актуальным. Известны некоторые ограничения, которые мы учитывали в нашей работе, в использовании эндоскопии для доступов к позвоночнику: для операции на уровне ТЪхп-Ь! необходим комбинированный доступ, а лапароскопия в настоящее время используется для доступа на уровнях и Учитывая характер распространенности различных травм и заболеваний позвоночника, некоторые ограничения эндоскопических доступов, нам представилось актуальным провести клинико-анатомические исследования по обоснованию эндоскопических доступов к наиболее часто оперируемым участкам грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника (ТЪ^-ТЪх, Ьп^О. В связи с вышеперечисленными факторами в нашей работе не рассматривались уровни ТЬгТЪш, ТЪхпЬш.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения травм и заболеваний позвоночника путем изучения топрографо-анатомических особенностей торакоскопического и лапароскопического доступов к грудному и пояснично-крестцовому отделам позвоночника и оценки объективных параметров этих доступов в зависимости от типов телосложения пациентов.
Задачи исследования.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить топографо-анатомические особенности эндоскопических доступов к грудному отделу позвоночника (ТЪгу-ТЬх) и определить параметры этих доступов к телам и межпозвоночным дискам данного отдела позвоночника в зависимости от типа телосложения.
Изучить топографо-анатомические особенности эндоскопических доступов к пояснично-крестцовому отделу позвоночника (Ър/-81) и определить параметры этих доступов к телам и межпозвоночным дискам данного отдела позвоночника у пациентов с разными типами телосложения.
Изучить, исходя из установленных топографо-анатомических особенностей, технику введения эндоскопов в грудной и поясничный отделы позвоночника с учетом оптической оси эндоскопической техники.
Создать компьютерный алгоритм для оптимизации и облегчения вычисления параметров эндоскопического доступа с учетом' индивидуальных особенностей пациента.
Применить разработанные параметры эндоскопического доступа при оперативном вмешательстве у больных с различной патологией позвоночника.
Материал и методы исследования.
Топографо-анатомические исследования, направленные на выявление топографо-анатомических особенностей органов в зоне торакоскопического и лапароскопического доступов были проведены на 102 небальзамированных трупах взрослых людей обоего пола разных типов телосложений.
В ходе работы была выполнена математическая модель торакоскопического и лапароскопического доступов, проведены расчеты доступов с учетом используемых точек введения троакаров и угла обзора эндоскопа (0, 30, 45).
Клиническое исследование включало наблюдением за 4 пациентами в возрасте 16 (двое больных), 38 и 48 лег, которым выполнялась эндоскопическая дискэктомия на различных отделах позвоночника с учетом данных полученных в ходе топографо-анатомического исследования и математического моделирования.
При исследовании использованы метод антропометрии с математическим расчетом типов телосложения, топографо-анатомические методики, метод математического моделирования. Материал обработан статистически.
Научная новизна исследования.
Уточнены топографо-анатомические особенности грудного и пояснично- крестцового отделов позвоночника в зависимости от типа телосложения человека для эндоскопических доступов к грудному и пояснично-крестцовому отделам.
Обоснован выбор доступа при эндоскопических операциях на грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника в зависимости от типа телосложения.
Дана оценка объективным параметрам эндоскопического доступа к грудному и пояснично-крестцовому отделам позвоночника у больных с дегенеративными заболеваниями и травмами.
На основании математического моделирования выведены оригинальные расчетные формулы для вычисления необходимых координат введения эндоскопа с учетом индивидуальных данных пациента.
Составлен алгоритм математического планирования оптимальных координат введения инструментов с учетом индивидуальных данных пациента. Созданная оригинальная компьютерная программа расчета координат введения эндоскопического инструментария позволяет хирургу концентрировать внимание на наиболее ответственных этапах вмешательства.
Практическая значимость работы.
Проведенные топографо-анатомические исследования позволяют с меньшим риском выполнять эндоскопические операции на межпозвонковых дисках и телах грудных и поясничных позвонков.
Разработанные математические формулы и компьютерная программа для их вычисления, необходимые для предоперационного планирования введения эндоскопа и инструментов в зависимости от типов телосложения пациента (его индивидуальных данных), позволяют исключить элемент случайности при операции.
Положения, выносимые на защиту.
1. Особенности топографической анатомии в области грудного и пояснично- крестцового отделов позвоночника зависят от типов телосложения человека.
При использовании эндоскопических доступов для выполнения операции на грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника необходимо учитывать типы телосложения пациентов.
Созданная математическая модель позволила вывести формулы для расчета параметров введения эндоскопа с разноугольной оптикой для выполнения торакоскопического и лапароскопического доступов к позвоночнику.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 28.05.2004 г.
Внедрение в практику
Выявленные топографо-анатомические особенности органов грудной и брюшной полостей в зоне торакоскопического и лапароскопического доступов и, полученные математические формулы вычисления параметров ввода эндоскопа с учетом индивидуальных данных пациента, применены в ходе клинических наблюдений, выполнявшихся в отделении патологии позвоночника Российского Научного Центра Хирургии. Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 188 страницах, включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения, список используемой литературы, включающий 220 истолчпиков, в том числе 120 отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 50 рисунками.
Этапы разработки и внедрения традиционных доступов к поясничному отделу позвоночника
Изучение вариантов доступов к поясничному отделу позвоночника также началось с применения задних и заднебоковых доступов [12, 103]. На грудопоясничном и поясничном отделах позвоночника операции выполнялись доступом "люмботрансверзэктомии" по методу Kocher. Однако этот метод позволял обнажить весьма ограниченный участок тел 1-3 позвонков.
В 1894 году впервые Fisher выполнил трансперитонеальный доступ, а позднее подробную разработку провел Mller W. [36, 63, 67]. В дальнейшем этот метод распространился при операциях по поводу спондилолистеза.
Несколько позже передний чрезбрюшинный доступ стали применять как способ подхода к пояснично-крестцовому отделу позвоночника [14, 43, 73]. Однако возникавшие осложнения со стороны органов брюшной полости ограничили применение этого доступа, поставив под сомнение рациональность его применения. После анатомо-хирургических исследований и клинических наблюдений пришли к выводу, что способ является менее травматичным и анатомически обоснованным и вполне приемлемым при поражениях пояснично-крестцового отдела позвоночника при соблюдении мер предосторожности [45, 46, 63]. К этим же доступам относятся нижний дугообразный по РГаппепзйе1 и якореобразный, а также экстраперитонеальный надлобковый способ Ка}" [50, 103].
В 1934г. ряд авторов, опубликовали данные о применяемом ими. ретроперитонеальном доступе к поясничным позвонкам с пластическим замещением тела позвонка [50, 149]. Позднее появлялись различные модификации забрюшинного доступа к поясничным позвонкам (передне-, заднебоковых). К этим доступам относились пояснично-надгребешковый забрюшинный (по А.А.Коржу), реберно- параректальный (по Соутвику-Робинзону) и подреберный доступы.
Переднебоковые забрюшинные доступы, предложенные для подхода к надпочечникам и симпатическому стволу, заслуживали определенного внимания [24, 92, 103]. Использование забрюшинных доступов в хирургии выявило их некоторую травматичность, возникновение ряда осложнений, связанных с повреждением крупных сосудов (общих подвздошных, подчревных и других артерий и вен). Тем не менее, более гладкое течение послеоперационного периода, создание необходимых условий для выполнения операций послужило причиной широкого распространения заднебоковых забрюшинных доступов к поясничному отделу позвоночника при его различных травмах и заболеваниях, как в нашей стране [43, 50, 103 и др.], так и зарубежом [125, 130]. Продолжая поиск новых более эффективных способов подхода к передней поверхности поясничных позвонков, был предложен пояснично- надгребешковый забрюшинный доступ, позволявший обнажить переднебоковые и боковые поверхности 11-ГУ поясничных позвонков [50]. Недостатком доступа при подходе справа явилось расположение нижней полой вены на переднебоковой поверхности тел позвонков, что вызывало вероятность развития осложнений при смещении вены или при ее ранении. По данным А.А.Коржа наиболее рационально было применение этого доступа при деформированном и укороченном поясничном отделе позвоночника [49, 50].
Рациональность правостороннего внебрюшинного доступа к пояснично- крестцовому отделу позвоночника была обоснована И.М.Митбрейтом в 1966 году. Однако были выявлены возможные серьезные последствия со стороны органов брюшной полости [104]. В целях профилактики осложнений со стороны органов брюшной полости при выполнении забрюшинных доступов к поясничным позвонкам наиболее безопасными обосновано считали применение переднебоковых способов из- за лучшей смещаемости аорты и фиксированной нижней полой вены [56, 62, 92, 103]. Из-за вышеуказанной причины более рациональными считали применение левосторонних доступов. Особое место занимает реберно-паховый способ В. Д. Чаклина, позволявший выполнять операции на П-V поясничных позвонках, когда верхний конец раны соответствовал переднебоковым поверхностям тел II-IV поясничных позвонков, а через нижний - осуществляли доступ к пояснично- крестцовому отделу позвоночника. Внедрение этого доступа позволило выполнять радикальные операции на поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника. Он применялся при спондилолистезе, а затем у больных с туберкулезным спондилитом [53, 66, 107]. Для доступа разрез выполняли от дистального конца XI ребра до наружного края прямой мышцы живота в нижней трети. Недостатком доступа являлся широкий разрез брюшной стенки от XI ребра практически до пупартовой связки.
Значение анатомической изменчивости организма в хирургии
В процессе выбора оптимальных доступов к позвоночнику специалисты многочисленных хирургических школ отмечали, что «идеальная норма» в жизни практически не встречается, и часто наблюдалось несоответствие топографии и формы органов, описанных ранее в анатомических руководствах. Таюке было отмечено отсутствие постоянства клинических проявлений при одной и той же патологии. А стандартные, ранее описанные хирургические доступы и приемы таюке должны иметь различия для пациентов с различными типами телосложения. Впервые представление об индивидуальной изменчивости были представлены еще в 1836г [11, 23, 71]. Первую же попытку систематизировать анатомические варианты предпринял С.Н.На11е1 [1, 114]. В изучении анатомической изменчивости большую роль сыграл Н.И. Пирогов. Он наглядно в экспериментах показывал наличие индивидуальной анатомической изменчивости и связывал положение внутренних органов с внешним строением человека. Постепенно представление об «идеальной норме» сменилось понятием «типологическая средняя норма». Однако данные понятия претерпевали изменения. В ходе дальнейших исследований рядом авторов отмечалось, что изменчивость органов и систем сказывается на изменчивости всего организма, в том числе и на его очертаниях, и, наоборот, при изменении формы тела отражается на особенностях формы внутренностей, проявляется во внешнем строении органов [11, 33, 64]. Таким образом, была выявлена необходимость в дальнейшем изучении индивидуальных особенностей телосложения человека в сочетании с исследованием изменений формы топографических областей и внутренних органов. В.Н.Шевкуненко изучая индивидуальную анатомическую изменчивость, проводил анатомо- физиологическое обоснование оптимальных, наименее опасных и щадящих хирургических доступов [114]. В дальнейшем, на основании индивидуальной анатомической изменчивости человека начали разрабатывать оперативные доступы, совершенствовать диагностические манипуляции, методики обследования и лечения больных [17, 54, 57]. Изучение индивидуальной анатомической изменчивости человека,, позволило связать анатомические различия с методами хирургических операций, дать более полное обоснование их рационального выполнения. Операционный разрез и доступ должны учитывать расположение функционально и жизненно важных сосудистых магистралей и нервных стволов. Не зная индивидуальную анатомическую изменчивость человека очень сложно выполнить большинство из перечисленных требований. Также необходимо учитывать анатомическую изменчивость пациента, руководствуясь широко известными положениями H.H. Бурденко об анатомической доступности, технической возможности, физиологической дозволенности операции. В большинстве руководств по хирургии в основном излагался ход операции для некоего среднего человека: Если же во время операции у больного выявлялись непредвиденные изменения формы и положения органов, то главным образом полагались на опыт, интуицию и талант хирурга. Постепенно анатомическое обоснование хирургического доступа стало приобретать большую важность для проведения вмешательства. При- проведении хирургических операций без учета индивидуальных анатомических особенностей возрастает риск ранения органов или тканей в зоне доступа, что в свою очередь увеличивает время послеоперационного лечения.
Выполняя традиционные доступы к позвоночнику, ряд хирургов [48, 98, 103] учитывали и отмечали анатомические особенности при крайних типах телосложения. Для определения крайних типов телосложения было разработано большое количество формативных индексов, основывавшихся на антропометрических измерениях пациентов. В ходе изучения анатомической изменчивости были выделены некоторые особенности, характерные для крайних типов конституции человека. Долихоморфный тип телосложения - характеризовался высоким и вышесреднего ростом, относительно коротким туловищем при вытянутой и, относительно длинной грудной клетке, средними или узкими плечами, длинными конечностями, малым эпигастральным углом, малой окружностью груди, малым углом наклона таза. Все области тела имели увеличенные вертикальные и уменьшенные поперечные размеры. Другая крайняя форма - брахиморфная - характеризовалась средним или ниже среднего ростом, относительно длинным туловищем и короткими конечностями, большой окружностью груди, эпигастральным углом и углом наклона таза, относительно широкими плечами, горизонтальным положением ребер, короткой и широкой шеей. При этом грудная клетка имела меньшие высотные размеры и большие широтные.
Характеристика материала и методов клинического исследования
Основные принципы укладки объекта исследования при топографо-анатомическом исследовании и для клинического наблюдения были идентичны. Основные требования при укладке больного - нормальное функционирование легкого на противоположной операции стороне, а таюке удобство для осуществления оперативного вмешательства. В положении на боку на стороне вмешательства легкое выключается из вентиляции за счет интубации двухпросветной трубкой. Положение на боку, в зависимости от стороны доступа к грудному отделу позвоночника.хотя и удобно, но имеет и ряд недостатков: в положении на боку неколлабированное легкое оказывается сдавленным, а на стороне операции легкое выключено из дыхания, что неблагоприятно сказывается на дыхательной функции. Кроме того, в таком положении увеличивается возможность аспирации бронхиального секрета из выключенного легкого в работающее, с последующим развитием постаспирационных осложнений, осложняющих течение послеоперационного периода.
Для того чтобы избежать сдавления легкого больного мы использовали полубоковое положение с клиновидным валиком в проекции легкого. Используя различные варианты укладки клиновидного валика для лучшей вентиляции «рабочего» легкого мы использовали, кроме того, валики разных диаметров, которые заводили под плечо и в область между крылом подвздошной кости и нижними ребрами, как бы приподнимая грудную клетку больного.
Для уменьшения риска ранения сосудисто-нервного пучка во время установки троакаров необходимо расширить межреберные промежутки что достигали отведением верхней конечности вперед и вверх и фиксацией ее на подставке. В положении на боку верхнюю конечность отводили вперед и вверх до 90-110. Необходимо избегать в этом положении чрезмерной тракции, чтобы не повредить нервы. Расширение межреберных промежутков достигали также и вышеуказанным положением с двумя валиками. При необходимости возможно увеличение наклона операционного стола. Для предотвращения чрезмерного запрокидывания пациента вперед или назад производили фиксацию таза и ног пациента. По данным большинства хирургов следует обращать внимание на необходимость наличия валика в области коленных суставов для предотвращения прессорного повреждения. Торакоскопический доступ не требовал создания дополнительного пневмоторакса.
Выполнение лапароскопического доступа требует смещения внутренних органов (кишечника) кверху. Пациента для этого располагали в положении Тренделенбурга с наклоном стола под углом 30, колени были согнуты под углом 20.
Для предупреждения соскальзывания пациента требовалось положение на нескользком матрасе или дополнительная фиксация в области голеностопных суставов и упоры в области плечевых суставов. В этом положении внутренние органы брюшной полости смещались кверху и, под их давлением смещалась вверх и диафрагма. Под поясничную область больному помещали реклинирующую подкладку, размер которой также был подобран в ходе экспериментальной части работы. Точки введения торакопортов и «рабочие» углы при операции на больном выбирали с учетом проведенных экспериментальных исследований.
Качественный состав клинических наблюдений подробно будет рассмотрен в соответствующей главе.
Методы эндоскопического исследования. Методика расположения, введения троакаров и расположение торакопортов осуществлялось, как описано для экспериментального исследования.
Выполнение эндоскопической операции требует наличия качественного оборудования и инструментария. Применяли для операции видеокомплекс "Karl Storz", отвечавшие всем необходимым требованиям.
Передача изображения на экран монитора в ходе операции осуществляется эндовидеосистемой, включающей в себя эндоскоп, оптику или оптические системы, видеокамеру, световод для передачи света и монитор видеоизображения. Эндоскоп с объективом ZOOM с изменяемым фокусным расстоянием. Для различных объективов фокусное расстояние может быть различным (f=l 5-43мм). Для эндоскопического доступа к позвоночнику применяли крупноформатную оптику длиной 31 см, диаметром 10мм, с различными углами видения (0, 30, 45). Также в комплекс входит аспиратор-ирригатор для контролируемой подачи и вакуумной аспирации жидкосги и предупреждения запотевания эндоскопа за счет подачи теплого физиологического раствора, и электрохирургический аппарат.
Инструменты которые использовали для эндоскопических вмешательств могут быть разделены следующим образом:
- одноразового использования (из пластика);
- многоразового использования (из металла);
- для выполнения доступа (троакары, диаметром 11мм для инструментария размером 10мм, диаметром 6мм - для инструментария размером 5мм; торакопорты, тубусы, переходники);
- для манипуляций (зажимы, ножницы, кусачки, канюли, захваты, электроды, клипсы и клипсодержатели, степлеры, инструменты для наложения швов, вспомог ательные инструменты);
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
Анализ показателей таблиц 11, 12, 13 позволил установить следующую зависимость: q+l=n+2 (где q — порядковый номер межреберного промежутка, через который вводился инструмент, п - порядковый номер межпозвоночного диска до которого осуществляли доступ), которая основана на оптимальности введения инструмента под углом 90 (95). То есть при введении эндоскопического рабочего инструмента наиболее доступными являлись два межреберных промежутка, а угол наклона оси операционного действия стремился при этом к 90 градусам. Однако данная зависимость характерная для долихоморфного типа телосложения не соответствовала брахиморфному типу телосложения.
Учитывая те же принципы оптимальности введения рабочего инструмента; что и для долихоморфного типа телосложения для брахиморфного типа была установлена следующая зависимость: ц=п+3 (где q — порядковый номер межреберного промежутка, через который вводился инструмент, п - порядковый номер межпозвоночного диска до которого осуществляли доступ). Изменение линейной зависимости объясняется тем, что угол наклона ребер при брахиморфном типе телосложении приближается к горизонтальному. При этом для уровня задней подмышечной линии при брахиморфном типе телосложения была выявлена следующая зависимость: . Это также было связано с более горизонтальным
расположением ребер при брахиморфном типе телосложения и анатомически более высоким положением ребер на уровне задней подмышечной линии.
Таким образом, независимо от типа телосложения, чем меньше расстояние от точки введения троакара из межреберного промежутка до объекта вмешательства (межпозвонкового диска) тем легче манипулировать инструментами в зоне вмешательства. Кроме того, при увеличении расстояния от зоны введения инструмента до объекта вмешательства меньше угол наклона инструмента, тем ближе к сосудисто-нервному пучку необходимо сдвигать инструмент в межреберном промежутке. В связи с этил! кроме затруднения манипуляций возникает прямой риск повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Учитывая полученные данные перед проведением хирургического вмешательства к определенному уровню грудного отдела позвоночника необходимо проводить коррекцию введения инструментов и эндоскопа с использованием ЭОПа.
Исходя из полученных топографо-анатомических данных и результатов измерений, мы пришли к выводу, что для долихоморфного типа телосложения введение троакаров безопаснее проводить по средней подмышечной линии, при брахиморфном телосложении возможен ввод и по передней подмышечной линии, однако с учетом более высокого риска повреждения сосудисто-нервного пучка в этой области. При введении троакара при долихоморфном телосложении по задней подмышечной линии через 4-е межреберье в зоне обзора и возможного выполнения манипуляции находились уровни 4-5, 5-6 межпозвоночных дисков. При введении через 5-е межреберье - 5-6, 6-7 межпозвоночные диски; через 6-е межреберье — 5-6. 67, 7-8; через 7-е межреберье - 7-8, 8-9, 9-10 межпозвоночныые диски. При введении по средней подмышечной линии через 4-е межреберье в зоне обзора и возможного выполнения манипуляции находились уровни 5-6, 6-7 и отчасти 4-5. Через 5-е межреберье - 6-7, 7-8, 8-9 межпозвоночные диски. Через 6-е межреберье — 8-9 межпозвоночный диск. Через 7-е межреберье — 8-9, 9-10 межпозвоночные диски.
Для доступа к грудному отделу позвоночника при брахиморфном телосложении параметры были следующие: по задней подмышечной линии: 4-е межреберье - 5-6 и частично 6-7 межпозвоночные диски; 5-е межреберье — 6-7 диск; 6-е межреберье - 6-7, 7-8 межпозвоночные диски; 7-е межреберье - 8-9, 9-10. Параметры при введении эндоскопа по средней подмышечной линии: 4-е межреберье - 5-6, 6-7; 5-е межреберье - 7-8, 8-9; 6-е межреберье - 8-9, 9-10; 7-е межреберье - 910.
Таким образом, учитывая топографо-анатомические особенности при различных типах телосложения, данных измерений углов наклона оси операционного действия, угла операционного действия, расстояний от поверхности грудной клетки до межпозвоночных дисков были выявлены следующие точки введения эндоскопа и инструментов при различных типах телосложения.
