Введение к работе
. Актуальность представленной работы диктуется современными представлениями о генитальном герпесе (В.И-Кулаков, В.А.Алешкин, Е.А.Богданова, 2000; О.В.Зубакова, 2001; В.И.Козлова, А.Ф.Пухнер, 2007; B.Andre, A.Onderdonk, A.Wissemann, 2000; P.Eisner, J.Martius, 2006). Согласно существующей международной классификации (M.J.Pena, MLCampos-Herrero, 2005, M.C.Ruiz, H.Rodnguez, 2008), различают первичный и рецидивирующий генитальный герпес, а последний подразделяется как на типичную, так и атипичную клинические формы и бессимптомное вирусовыделение. Как отмечает Л.У.Асаналиева (2003), сам термин "генитальный герпес" возник в начале XX века для обозначения очага поражения на коже и слизистых оболочках наружных половых органов. С развитием современных вирусологических методов исследования стали появляться сведения (Д.Н.Гоман, С.А.Коновалов, В.А.Замалова, 2001) об «атипичных» формах этой болезни. По утверждению Ю.А.Куркина и Л.Е.Михайловой (2004), диагноз «атипичная форма гени-тального герпеса» ставится для обозначения хронического воспалительного процесса внутренних гениталий (кольпит, вульвовагинит, эндоцервицит и т.д.) при наличии ла-бораторно-подтвержденной герпетической природы заболевания, в отличие от «типичной» картины болезни, при которой на слизистой оболочке этих органов эпизодически возникают очаги поражения с везикулезно-эрозивными элементами (И.В.Садолина, 2005). Остается проблематичным классификация (E.E.Koumantakis, E.A.Hassan, E.K.Deligeoroglou, 2005) образующихся при этом процессе герпетических поражений уретры, анальной области и ампулы прямой кишки, хотя эти органы анатомически и функционально тесно связаны с половой сферой (Н.А.Коровина, Э.Б.Мумладзе, И.И.Захарова, 2008).Касаясь этой проблемы, известный петрозаводский гинеколог М.Е.Уквальберг (2009) указывает, что подобные сочетанные герпетические аногенитальные поражения (включая герпетический вульвовагинит) занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний. По данным разных авторов (В.Н.Кузьмин, В.Н.Серов, В.С.Музыкантова, 2000; Т.Б.Семекова, 2005; Z.A Brown, J.Beneditti, R. Ashley, S.Burchett, S.Berry et al., 2001) частота герпетических вульвовагинитов колеблется от 9 до 14% в общей структуре первичной обращаемости по поводу воспалительных болезней женских тазовых органов. Данные зарубежных авторов D.E. Dwyer, A.L.Cunningam (2007) также отличаются высокой вариабельностью, поскольку в Испании герпетическим вульвовагинитом страдают 12,7% обратившихся первично за консультативной помощью, в Великобритании - 13,2% в Греции и США-16,3% обследованных. Г.Т.Сухих и Л.В.Ванько (2010) указывают, что распространенность герпетических вульвовагинитов составляет в России 2,62-3,17 на 1000 женщин, причем более 60% вирусных вульвовагинитов имеют рецидивирующий характер. В ряде регионов (в Краснодарском крае, Поволжье, Карелии) этот показатель по данным Минздравсоцразвития РФ (В.И.Скворцова, 2009) несколько ниже федеральных значений, но сохраняется на уровне 38,5-42,4% от общего числа обращений за первичной помощью в женские консультации. Вместе с этим как отечественные, так и зарубежные курортологи и физиотерапевты (Г.Н.Пономаренко, 2004;
А.Г.Шиман, 2007; M.Jenkins, S.Kohl, 2002) констатируют низкую востребованность физиотерапевтических методик в рамках восстановительного лечения больных хроническими вульвовагинитами герпесвирусной этиологии. Более того (К.В.Гордон. 2007: Т.В.Мельникова, 2008), справедливо указывают на отсутствие федеральных методических рекомендаций, обобщающих возможности использования природных факторов российских рекреационных зон для реабилитации пациенток с изучаемой патологией женской половой сферы. Этот факт выступал в виде активной мотивации для проведения дополнительных научных исследований по собственной схеме.
Степень разработанности проблемы определяется существующим многообразием клинических проявлений генитального герпеса (при поражении наружных и внутренних гениталий, а также органов мочевыделительной системы и анальной области), что подразумевает задействование различных медикаментозных схем лечения названной патологии (В.М.Минасянц, 2002; J.L.Henderson,C.P.Weiner,2005). Одновременно (В.А.Исаков, С.Б.Рыбалкин, М.Г.Романцов, 2006) описывают клинические проявления первичного генитального герпеса, как более выраженные у серонегатив-ных лиц, чем у серопозитивных, что свидетельствует о спонтанных проявлениях иммунного ответа, сформировавшегося на герпетическую инфекцию. По свидетельству B.Kaufman, S.A.Gaundhi, E.Louie, R.Rizzi, P.IIlei (2006) в большинстве случаев первичное инфицирование вирусом герпеса гениталий протекает бессимптомно, т.е. с формированием в дальнейшем латентного носительства или рецидивирующей формы генитального герпеса. Однако в случаях клинически выраженного дебюта (G.J.Mertz, J.Benedetti, R.Ashley, S.A.Seike, L.Corey, 2002) первичный генитальный герпес обычно проявляется после 1-10-дневного инкубационного периода и отличается от последующих рецидивов более тяжелым и продолжительным течением (R.J.Whitly, 2005). Одновременно по заключению M.J.Wood, M.Conant (2003) типичная клиническая картина первичного генитального герпеса характеризуется появлением на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи сгруппированных везику-лезных элементов, возникающих на эритематозном фоне, которые (H.Yaziji, T.Hill, T.C.Pitman,C.R.Cook, G.R.Schrodt, 2006) через 2-4 дня (как везикулы) вскрываются, образуя мокнущие эрозии, реже - язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образования. Субъективно (как подчеркивает И.П.Елисеева, 2006) этих превалентно больных беспокоят зуд, жжение, болезненность в области очага поражения, а у части больных отмечается повышение температуры тела до 38С, болезненное увеличение паховых лимфоузлов. По сведениям Т.Б.Семеновой (2005), длительность острого и подострого периодов при первичном генитальном герпесе может достигать 3-5 недель. Одновременно хроническая форма герпетических поражений женских половых органов может осложняться герпесом нижнего и даже верхнего отделов урогениталь-ного тракта. Как отмечают A.J. Nahmias, F.K. Lee, S.Beckman-Nahmias (2004), субкли-кическая (малосимптомная) форма реиидивіфуюшего генитального герпеса проявляется такой микросимптоматикой, как кратковременное (менее суток) возникновение одной или нескольких микротрещин, сопровождающихся незначительным зудом. Иногда субъективные ощущения отсутствуют, что снижает обращаемость больных в лечеб-
ные учреждения и затрудняет диагностику хронических вульвовагинитов герпесвируснои этиологии. Как пишут A.G.Randolph, A.E.Washington, C.H.Prober (2007), субклиническая форма является одной из атипичных форм рецидивирующих хронических герпетических вульвовагинитов, однако, особенности эпидемиологии малосим-птомных форм этой болезни (пациентки с микросимптоматикой самостоятельно крайне редко обращаются к врачам и для установления диагноза требуется их активный поиск) позволяют выделить больных в отдельную группу для проведения реабилитационных мероприятий.
Цель исследования: научное позиционирование врачебно-тактической преемственности мероприятий для больных хроническими герпетическими вульвовагинитами в рамках поликлинического и санаторного этапов их восстановительного лечения.
Предмет исследования: основные составляющие научной полемики при позиционировании врачебно-тактической преемственности реабилитационных мероприятий для больных герпетическими инфекциями женского полового тракта.
Объект исследования. Деятельность поликлинических учреждений здравоохранения и санаториев Сочи при внедрении авторских методик дозирования природных иммуномодуляторов как инструментария восстановительной терапии для пациенток с хроническими вульвовагинитами герпесвируснои этиологии.
Гипотеза исследования: разработанные авторские модификации врачебной тактики дозирования природных иммуномодуляторов могут рассматриваться как более совершенный методологический инструментарий (чем действующие стандартные технологии) реабилитации пациенток с хроническими вульвовагинитами герпесвируснои этиологии, если врачебная тактика на санаторном этапе будет включать:
Научные приемы использования биофлавоноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны, для оптимизации иммунного статуса больных хроническими вульвовагинитами.
Модифицированную нами медицинскую технологию использования (при реабилитации больных с указанной патологией женского полового тракта) не обычной сероводородной минеральной воды малой минерализации, хлоридной натриевой слабо щелочной, сульфидной средней концентрации (скважины № 1-РЭ Средняя Маце-ста), а гидросульфидно-сероводородной природной воды (мацестинской скважины № 2Т-2000) высокой минерализации, где в составе имелась специфика ионного состава в качестве брома (Вг 61,2 мг/дм3), йода (I 8,5 мг/дм3) и бора (Н2В03 168,9 мг/дм3), что и обеспечило более выраженный позитив биохимических и иммунных характеристик.
3. В качестве научного приоритета в процессе моделирования восстановительной терапии для пациенток с хроническими вульвовагинитами герпесвируснои этиологии может рассматриваться, так называемая, санационная интеркуррентность (т.е. специфическое взаимообъединение и взаимосочетание) природных иммуномодуляторов рекреационных зон российского Причерноморья и (в первую очередь) минеральных вод, пелоидолечения и талассопроцедур. Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач: - выделить (при проведении собственного обзора тематических литературных
источников) основные составляющие научной полемики при позиционировании врачебно-тактической преемственности реабилитационных мероприятий для больных герпетическими инфекциями женского полового тракта;
-осуществить авторскую систематизацию понятийных характеристик научного термина «интеркуррентность природных иммуномодуляторов» в качестве магистральной компоненты процесса поликлинической и санаторной реабилитации больных герпетической инфекцией женской половой сферы;
разработать научные принципы лечебно-профилактического кларирования (т.е. определения терапевтической ценности) аэро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах коррекции показателей здоровья женщин с аногенитальной герпетической вирусной инфекцией;
проанализировать существенность отличий авторских режимов пелоидолечения и сероводородной бальнеотерапии от традиционной методики реабилитации на курорте Сочи пациенток с воспалительными болезнями женских тазовых органов;
сформировать научные приемы использования биофлавоноидов и антицианози-дов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны, для оптимизации иммунного статуса бальных хроническими вульвовагинитами;
провести сравнительную научную идентификацию терапевтических преимуществ авторских инноваций перед традиционными методиками восстановительного лечения пациенток с хроническими вульвовагинитами (в рамках врачебно-тактической преемственности учреждений здравоохранения и санаториев);
- объективизировать эпикризные (при выписке из баз исследования) и катамнести-ческие результаты восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах больных хроническими вульвовагинитами герпесвирусной этиологии.
Теоретической и методологической основой исследования являются существующие концептуальные научные подходы, используемые ведущими исследовательскими учреждениями РФ (Российским научным Центром восстановительной медицины и курортологии, Сочинским Научно-исследовательским Центром курортологии и реабилитации, Пятигорским государственным научно-исследовательским институтом курортологии, Томским НИИ курортологии и физиотерапии) для научного анализа санаторно-курортной реабилитации пациенток, страдающих хроническими вульвовагинитами. Использовались методологические подходы, сформированные научными трудами (1989-2009 годы) российских специалистов по восстановительной медицине: М.Г.Федорченко, С.Н.Мамишева, В.П.Утехиной, Т.В.Мельниковой, К.В.Гордона, Э.М.Ореховой,О.В.Ярустовской, Г.В.Кабака, Ю.Г.Фетисовой, И.П.Бобровницкого.
Научной новизной исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005-2010 годов):
1.Впервые представлена авторская систематизация понятийных характеристик научного термина «интеркуррентность природных иммуномодуляторов» в качестве магистральной компоненты процесса поликлинической и санаторной реабилитации больных герпетической инфекцией женской половой сферы.
2. Впервые осуществлено лечебно-профилактическое кларирование (т.е. оп-
ределение терапевтической ценности) аэро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах коррекции показателей здоровья женщин с аногенитальной герпетической вирусной инфекцией.
Существенность отличий полученных результатов применения авторских режимов пелоидолечения и сероводородной бальнеотерапии от аналогичных результатов, полученных другими авторами (в рамках использования традиционной методики реабилитации на курорте Сочи пациенток с воспалительными болезнями женских тазовых органов) обусловлено тем, что для сероводородной бальнеотерапии использовались природные воды высокой минерализации (мацестинская скважина № 2Т-2000), которая по формуле ионного состава и её специфике являлась: слабо кислой хлорид-ной натриевой, йодобромной, борной, очень крепкой сульфидной (гидросульфидно-сероводородной). Эта природная минеральная вода обеспечивала иммунокоррекцию у пациенток основной группы наблюдения (п=279, р<0,05) при назначении сероводородной бальнеотерапии (как природного иммуномодулятора) в виде общих H2S ванн (50-100-150 мг/л, 36-37С, 8-10-12-15 мин (по нарастающей, № 8-10 ч/день) и наружных проточных H2S-opouieHHfi аногенитальной сферы (150 мг/л, t =42С, 3-5-10 мин. по нарастающей, № 8-Ю, ч/день). Эти бальнеоинновации, в результате которых наблюдался иммуностимулирующий эффект от подобной схемы восстановительного лечения, базировались на механизме саногенетического воздействия Н28-терапии, подавляющей рост heroes simplex и оказывающей регенерирующие воздействие на постпапулезную эпидермальную скорификацию, образующуюся на месте генитально-го герпеса. После заживления скорифицированой поверхности (т.е. появления устойчивой эпителизации) потенциальное рецидивирование herpes simplex продолжали подавлять наружным использованием грязевых аппликаций. Для этого использовалась лечебная иловая грязь Адлерского (Имеритинского) месторождения Сочи, обогащенная сероводородной водой концентрации 350 мг/л (t=40-42C, продолжительностью-15-20 мин., № 8 в дни свободные от общих Н25-ванн и орошений).
Теоретическая значимость представленной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в её рамках: а) впервые проведена научная идентификация терапевтических преимуществ предложенной врачебно-тактической преемственности учреждений здравоохранения и санаториев в организации восстановительного лечения пациенток с хроническими вульвовагинитами; б) впервые сформированы научные приемы использования биофлавоноидов и антицианозидов, содержащихся в лекарственных растениях Сочинской рекреационной зоны, для оптимизации иммунного статуса больных хроническими вульвовагинитами герпесвирусной этиологии. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Практической значимостью данной научной работы для специальности 14.03.11 является полученная в рамках исследования объективизация эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах больных хроническими вульвовагинитами герпесвирусной этиологии. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта ука-
занной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных адоровительных, профилактических лечебно-восстановительных технологий».
Внедрение. Результаты работы использованы в период 2005-2010 годов: в Сочинском Центральном военном санатории Министерства обороны РФ (354024 Россия, Краснодарский край, г.Сочи, Курортный проспект, 96; акт внедрения № 102 от 15.06.2010); в ООО «Бальнеологический курорт «Мацеста» (холдинг): 354024, Россия, г.Сочи, Аллея Челтенхэма, 4; акт внедрения № 74 от 07.06.2010; в санатории «Волна» (354037, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Краснополянская, дом 6; акт внедрения № 59 от 15.06.2010); в санатории «Тихий Дон» (354200, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул.Кольцевая, дом 10; акт внедрения № 18 от 16.06.2010). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (354200, Россия, г.Сочи, ул.Лазарева, д.11; акт внедрения № 27 от 16.06.2010).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы -обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (114 отечественных и 56 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику санаториев Хостинского, Центрального и Лазаревского районов Сочи. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлены основные содержательные составляющие научной полемики при позиционировании врачебно-тактической преемственности реабилитационных мероприятий для больных герпетическими инфекциями женского полового тракта. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Санационная интеркуррентность природных им-муномодуляторов как методологический инструментарий восстановительной терапии для пациенток с хроническими вульвовагинитами» подробно представлены: а) авторская систематизация понятийных характеристик научного термина «интеркуррентность природных иммуномодуляторов» в качестве магистральной компоненты процесса поликлинической и санаторной реабилитации больных герпетической инфек-циией женской половой сферы.; б) лечебно-профилактическое кларирование (т.е. определение терапевтической ценности) аэро-, гелио- и морских процедур в немедикаментозных схемах коррекции показателей здоровья женщин с аногенитальной герпетической вирусной инфекцией; в) существенность отличий авторских режимов пе-
