Введение к работе
Актуальность проблемы. Выбор оптимальной хирургической тактики при лечении обтурационной толстокишечной непроходимости является сложной и актуальной проблемой современной хирургии. Наиболее часто развитие обтурационной толстокишечной непроходимости является осложнением рака левой половины толстой кишки, которое встречается у 30 –76,8% больных (Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Онищенко С.В. и соавт., 2007; Deans G.T., Krukowski Z., Irwin S.T. et al., 1994).
По современным представлениям, одним из наиболее важных факторов, влияющих на процессы заживления анастомоза, является состояние гемомикроциркуляторного русла (ГМЦР) стенки толстой кишки (Hallbook O., Johansson K., Sjodahl R. et al., 1996). Изменения в ГМЦР на высоте кишечной непроходимости создают неблагоприятные условия для формирования анастомоза (Vignali A., Gianotti L., Braga M. et al., 2000), что находит свое отражение в наиболее распространенной многоэтапной тактике лечения.
С внедрением в практику методов консервативного устранения кишечной непроходимости стало возможным выполнять хирургическое вмешательство отсрочено, что позволило завершать операцию формированием первичного анастомоза. Возможность формирования первичного анастомоза во многом связана с применением технологий, обеспечивающих улучшение состояния ГМЦР стенки толстой кишки.
В литературе имеются данные об изменениях ГМЦР в стенке толстой кишки при кишечной непроходимости, однако вопросы, касающиеся динамики восстановления его состояния после разрешения кишечной непроходимости, освещены в меньшей степени. Изучение подобных изменений возможно в эксперименте, однако для этого необходимо использование модели, позволяющей производить устранение непроходимости и продолжать исследование на том же объекте.
Таким образом, выбор оптимальной хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости следует признать окончательно нерешенной проблемой современной хирургии. Одним из ключевых вопросов в данной проблеме является оценка изменений ГМЦР в стенке кишки, препятствующих оптимальной репарации, а также определение сроков восстановления гемомикроциркуляции после устранения непроходимости. В связи с этим, изучение в эксперименте состояния ГМЦР в стенке толстой кишки в разные сроки обтурационной толстокишечной непроходимости и после ее устранения, а также сравнительная оценка результатов хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости с использованием традиционных и современных подходов является актуальным и востребованным запросами клинической практики.
Цель исследования - изучить морфофункциональные изменения ГМЦР стенки толстой кишки при экспериментальной обтурационной толстокишечной непроходимости и после ее устранения и оценить результаты современных технологий лечения обтурационной толстокишечной непроходимости для обоснования оптимальной тактики хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Разработать экспериментальную модель, позволяющую изучать состояние ГМЦР стенки толстой кишки при экспериментальной кишечной непроходимости и после ее устранения.
-
Изучить строение и морфометрические характеристики ГМЦР стенки толстой кишки у интактных животных.
-
Оценить изменения ГМЦР стенки толстой кишки при кишечной непроходимости.
-
Определить динамику изменений гемомикроциркуляторного русла толстой кишки после устранения толстокишечной непроходимости.
-
Проанализировать результаты современных технологий хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости.
-
На основании клинических и экспериментальных данных определить оптимальную тактику хирургического лечения.
Научная новизна результатов исследования
Разработана оригинальная экспериментальная модель обратимой толстокишечной непроходимости, воспроизводящая исключительно обтурационный компонент, позволяющая в последующем устранять препятствие пассажу кишечного содержимого и продолжать наблюдение на том же объекте.
Установлено, что на фоне обтурационной толстокишечной непроходимости, начиная с 3-х суток эксперимента, в оболочках толстой кишки происходит паретическое расширение всех звеньев ГМЦР, которое достигает своего максимума к 6 суткам эксперимента.
Изучена динамика восстановления состояния ГМЦР стенки толстой кишки после устранения экспериментальной обтурационной толстокишечной непроходимости и определены сроки восстановления интраорганной гемодинамики.
Доказано, что использование эндоскопической реканализации обеспечивает устранение непроходимости и позволяет в последующем выполнять оперативное вмешательство в отсроченном порядке. Установлено, что современные технологии хирургического лечения по сравнению с традиционными позволяют снизить летальность и количество осложнений.
Обоснована оптимальная хирургическая тактика лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, заключающаяся в восстановлении пассажа кишечного содержимого, гемомикроциркуляции в стенке кишки и проведении отсроченного оперативного вмешательства.
Практическая значимость работы
Разработанная модель позволяет воспроизводить обтурационную кишечную непроходимость в эксперименте и производить исследования как на фоне непроходимости, так и после ее устранения на одном и том же объекте.
Экспериментальные данные, полученные при изучении ГМЦР стенки толстой кишки интактных животных, могут использоваться в качестве референтных значений при проведении дальнейших исследований.
Полученные новые сведения о восстановлении микроциркуляции в стенке толстой кишки после устранения кишечной непроходимости в эксперименте свидетельствуют о необходимости внедрения инновационных технологий восстановления пассажа кишечного содержимого и проведения отсроченных хирургических вмешательств.
Выявленная эффективность применения метода эндоскопической реканализации опухоли при лечении обтурационной толстокишечной непроходимости обусловливает необходимость его более широкого клинического внедрения.
Хирургическая тактика при лечении больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, учитывающая морфофункциональные изменения стенки толстой кишки, позволяет уменьшить летальность и частоту послеоперационных осложнений, а также в большинстве случаев завершить операцию формированием первичного анастомоза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Разработанная экспериментальная модель позволяет воспроизводить обтурационную толстокишечную непроходимость в эксперименте и изучать состояние ГМЦР на фоне кишечной непроходимости и после ее устранения на одном и том же объекте.
-
При моделировании кишечной непроходимости возникают нарушения гемомикроциркуляторного русла во всех оболочках стенки толстой кишки, степень выраженности которых зависит от удаленности участка толстой кишки от зоны обтурации.
-
После устранения экспериментальной кишечной непроходимости восстановление морфометрических показателей ГМЦР происходит только к 7-м суткам.
-
Применение методики эндоскопической реканализации опухоли и выполнение оперативного вмешательства в отсроченном порядке позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью.
Апробация и практическая реализация работы
По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на полезную модель.
Основные положения работы доложены на II Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (Уфа, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007), I Международной конференции по торакоабдоминальной хирургии к 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского (Москва, 2008), , XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008), 6-м Студенческом научном семинаре по онкологии с участием Европейской школы онкологии (Москва, 2008), научной конференции «Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008), научной конференции ученых-морфологов Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения профессора Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010), XV Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2012).
Основные результаты работы приняты к использованию в научной работе и учебном процессе кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и кафедры морфологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета. Результаты исследования используются в клинической работе 2-й кафедры (хирургии усовершенствования врачей) и кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии.
Личный вклад автора в проведенные исследования
Автор принимал непосредственное участие в работе с экспериментальными животными и разработке экспериментальной модели, самостоятельно выполнял операции по установке и удалению устройства для моделирования обратимой кишечной непроходимости, участвовал в приготовлении гистологических препаратов, производил морфологическое исследование и морфометрические измерения, проводил ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью. Кроме того, автор самостоятельно проводил статистическую обработку собранных морфометрических данных.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы содержит 172 источника: 51 отечественный и 121 иностранный. Текст диссертации иллюстрирован 11 таблицами и 34 рисунками.
