Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о строении полости носа и роль анатомических факторов в развитии хронического риносинусита 12
1.1. Медицинская краниология и основные методики краниологических исследований 12
1.2. Современные представления о строении и краниометрических характеристиках полости носа 19
1.3. Современные представления о строении И краниометрических характеристиках околоносовых пазух 26
1.4. Современные методы диагностики заболеваний полости носа и околоносовых пазух 43
1.5. Распространенность воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух 47
1.6. Современные представления об этиологии и патогенезе хронических риносинуситов: 49
1.7. Анализ методов хирургического лечения хронического риносину сита 53
Глава 2. Материал и методики исследования 55
2.1. Общая характеристика материала исследования 55
2.2. Методика краниометрии и краниоскопии 56
2.3. Материал и методы клинико-морфологического исследования 79
2.4. Материал и методы исследования учебной анатомической модели 85
Глава 3. Морфометрическая характеристика полости носа и околоносовых пазух при различной форме мозгового черепа и наружного носа 87
3.1. Анализ исследуемой группы черепов 87
3.2. Линейные размеры полости носа при различной форме мозгового черепа и различной форме носа 89
3.3. Линейные размеры и объем решётчатого лабиринта при различной форме носа 95
3.4. Линейные размеры и объем клиновидной пазухи при различной форме носа 99
3.5. Линейные размеры и объем верхнечелюстной пазухи при различной форме носа 101
3.6. Линейные размеры и объем лобной пазухи при различной форме носа 102
3.7. Особенности строения внутриносовых структур при различных форме носа 105
Глава 4. Сравнительная характеристика альтернативно-варьирующих признаков строения решетчатого лабиринта и околоносовых пазух по данным краниологических и компьютерно-томографических исследований 108
4.1. Альтернативно-варьирующие признаки строения решётчатого лабиринта 108
4.2. Альтернативно-варьирующие признаки строения средней носовой раковины 149
4.3. Сравнительная характеристика альтернативно-варьирующих признаков строения лобных пазух по данным краниологических исследований и у больных хроническим риносинуситом по данным компьютерной томографии 165
4.4. Сравнительная характеристика альтернативно-варьирующих признаков строения верхнечелюстной пазухи по данным краниологических исследований и у больных хроническим риносинуситом по данным компьютерной томографии 175
4.5. Сравнительная характеристика альтернативно-варьирующих признаков строения клиновидной пазухи по данным краниологических исследований и у больных хроническим риносинуситом по данным компьютерной томографии 182
Глава 5. Особенности строения полости носа у больных хроническим риносинуситом по данным видео эндориноскопического исследования 188
5.1. Альтернативно-варьирующие признаки структур полости носа у больных хроническим гнойным и полипозным риносинуситом (по данным видеоэндориноскопии) 188
5.2. Альтернативно-варьирующие признаки структур остиомеатального комплекса при различной форме наружного носа у больных хроническим риносинуситом (по данным видеоэндориноскопии) 210
5.3. Альтернативно-варьирующие признаки структур полости носа у больных хроническим рецидивирующим гнойным и полипозным риносинуситом (по данным видеоэндориноскопии) 215
Глава 6. Современные технологии изучения клинической анатомии полости носа на полимерно бальзамированных анатомических препаратах 263
6.1. Разработка учебной анатомической модели для видеоэндоскопии полости носа и носоглотки 263
6.2. Разработка учебной анатомической модели для приобретения навыков зондирования апертуры лобной пазухи под контролем видеоэндоскопии 268
Заключение 271
Выводы 291
Практические рекомендации 294
Список литературы 295
- Современные представления о строении и краниометрических характеристиках полости носа
- Линейные размеры полости носа при различной форме мозгового черепа и различной форме носа
- Сравнительная характеристика альтернативно-варьирующих признаков строения лобных пазух по данным краниологических исследований и у больных хроническим риносинуситом по данным компьютерной томографии
- Альтернативно-варьирующие признаки структур полости носа у больных хроническим рецидивирующим гнойным и полипозным риносинуситом (по данным видеоэндориноскопии)
Введение к работе
Актуальность исследования.
В последнее десятилетие наиболее частой патологией верхних дыхательных путей многими авторами считается хроническое заболевание околоносовых пазух (В.И. Кошель, 1999; М.С. Плужников, 2005; В.Т. Пальчун, 2008; Г.З. Пискунов, 2009; Т.А. Капустина, 2010; Y. et al., 2003; P.V. Cauwenberge, 2010; Р. Tomassen et al., 2010; J.H. Ban et al, 2010).
Однако, повышение качества диагностики заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, внедрение в повседневную практику отоларинголога функциональных эндоназальных видеоэндохиругических операций (В.С. Козлов, В.В. Шиленкова, А.А. Шиленков 2003; Г.З. Пискунов 2006, 2008; А.С. Лопатин, Д.Н. Капитанов 2009, А.С. Лопатин, С.А. Аллахвердиев 2010; W. Draf, 2001; E. Stilianos, A.K. Brent, W. Draf, 2005), широкое применение интраназальных глюкокортикостероидов (Е.В. Носуля, И.А. Ким, 2009; А.С. Лопатин, 1997; А.С. Лопатин, А.П. Кочетков, 2009; Н.А. Вознесенский, Д.А. Поляков 2010; L.H. Kalish et al., 2009; S. Albu et al., 2010; М.В. Antunes et al., 2010), не привело к уменьшению числа больных хроническим риносинуситом.
В результате широкого применения современных технологий в ринохирургии, имеются как определенные успехи, так и разочарования, связанные с рецидивами заболевания (Г.З. Пискунов, 2008, 2009; N. Bhattacharyya, K.H. Lee, 2005; T. Marshall, D.D. Hagaman, 2007; G. Venkatraman et al., 2010).
Неудачи после хирургических вмешательств на околоносовых пазухах и структурах решётчатого лабиринта, блокирующих соустье пораженной пазухи, в большинстве случаев объясняются мало изученными фактами альтернативно – варьирующих признаков структур решётчатого лабиринта и вариантами нарушения топографо-анатомических взаимоотношений структур в полости носа в целом (А.А. Wani et al., 2009; B.K. Tan et al., 2010). Несоблюдение этих условий приводит к дискредитации метода функциональной хирургии, что дает повод для критики консерваторам в оториноларингологии. Встречающиеся разнообразные варианты строения структур решётчатого лабиринта и околоносовых пазух, отличные от описанных в хирургических руководствах и учебниках по анатомии, таят в себе опасность интраоперационных осложнений в ринохирургии и являются предрасполагающими факторами к появлению воспалительного процесса в околоносовых пазухах.
Современные морфологические методики клинического исследования (компьютерная томография и видеоэндоскопия) позволяют оценить с новых позиций тактику лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Однако, правильная интерпретация результатов применяемых методов исследования в ринологии возможна только на основе фундаментальных достижений медицинской краниологии.
Важную роль при проведении краниологических исследований играют описательные признаки черепа, которые не поддаются измерениям, но имеют существенное значение в медицинской краниологии и хирургической практике. Вопросы диагностики и лечения синуситов существенным образом связаны с особенностями строения полости носа (Т.А. Машкова, 2002; Т.А. Машкова, А.В. Исаев, 2010; H. Stammberger, 1990, 1991; B. ) и околоносовых пазух (А.С. Киселев, В.Р. Гофман, 1994; С.В. Рязанцев, 1993; H. et al., 2010).
Несмотря на внедрение и совершенствование видеоэндоскопических технологий, применяемых при ринохирургических оперативных вмешательствах, существует необходимость в знании закономерностей строения черепа как целостной системы, многообразных вариантов строения полости носа и околоносовых пазух, и точного учета пространственных соотношений. Повышению качества эндовидеохирургических вмешательств будут способствовать инновационные технологии преподавания клинической анатомии полости носа и тренажёры для отработки практических навыков.
Учитывая вышесказанное, исследование перечисленных вопросов является актуальным и продиктовано переходом отечественной оториноларингологии на видеоэндоскопические технологии.
Цель работы: провести комплексную клинико-морфологическую оценку полости носа и околоносовых пазух в системе черепа в целом, установить альтернативно-варьирующие признаки структур остиомеатального комплекса и топографо-анатомические взаимоотношения структур полости носа у больных хроническим риносинуситом, выявить анатомические факторы, способствующие развитию хронического рецидивирующего риносинусита и разработать инновационные технологии обучения врачей ринологов.
Основные задачи исследования:
1. Изучить морфофункциональные связи в системе черепа в целом и разработать программу комплексной краниометрической оценки полости носа и околоносовых пазух.
2. Установить типовые особенности размеров полости носа и околоносовых пазух, изучить их индивидуальные особенности строения при различных формах мозгового и лицевого черепа.
3. Установить альтернативно-варьирующие признаки структур передней части решётчатого лабиринта и их топографо-анатомические взаимоотношения, приводящие к развитию хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах.
4. Изучить краниоскопические альтернативно-варьирующие признаки лобной, верхнечелюстной и клиновидной пазух.
5. Установить распространенность альтернативно-варьирующих признаков структур полости носа, их топографо-анатомические взаимоотношения у больных хроническим риносинуситом.
6. Определить частоту встречаемости альтернативно-варьирующих признаков структур остиомеатального комплекса при различных формах наружного носа.
7. Изучить анатомические факторы, способствующие развитию рецидивирующего течения хронического риносинусита у больных, ранее оперированных с применением как классических, так и современных эндоскопических технологий в ринохирургии.
8. Разработать инновационные технологии изучения клинической анатомии полости носа и околоносовых пазух, внедрить тренажёры для отработки практических навыков эндовидеохирургических вмешательств при проведении диагностики и лечении заболеваний полости носа.
Научная новизна.
Изучены типовые особенности краниоскопических и краниометрических признаков полости носа и околоносовых пазух и установлены закономерности топографо-анатомических отношений структур полости носа при различных формах мозгового и лицевого черепа.
Уточнены средние размеры полости носа и внутриносовых структур на костных анатомических препаратах и рассчитан диапазон их вариабельности.
Показана распространенность альтернативно-варьирующих признаков структур полости носа и околоносовых пазух, и нарушений их топографо-анатомических взаимоотношений у больных хроническим риносинуситом.
Впервые установлены и изучены особенности верхнего прикрепления крючковидного отростка решетчатой кости в структуре решётчатого лабиринта и определено его значение в формировании лобно-носового канала.
Впервые описаны варианты и установлена распространенность фронтоорбитальных ячеек решётчатого лабиринта, врастающих в лобную пазуху. Показано, что хирургическая тактика при хроническом риносинусите определяется вариантом строения фронтоорбитальных ячеек, врастающих в лобную пазуху.
Впервые описаны варианты пневматизации средней носовой раковины и установлена их распространенность у больных хроническим риносинуситом.
Впервые установлено, что смещение средней носовой раковины в латеральном или медиальном направлении является нарушением ее физиологического положения, что необходимо рассматривать в качестве одного из предрасполагающих факторов развития хронических воспалительных процессов в околоносовых пазухах.
Установлено, что предрасполагающими факторами к рецидивам хронического риносинусита после ранее выполненных оперативных вмешательств являются несоблюдение технологии проведения операции и неполная коррекция альтернативно-варьирующих структур остиомеатального комплекса.
На основе натуральных анатомических моделей разработаны тренажёры для практикующих ринологов, позволяющие отрабатывать навыки хирургических вмешательств на структурах остиомеатального комплекса полости носа под контролем эндовидеомониторинга.
Практическая значимость.
Продолжено научное исследование современной краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии ВМедА.
В прикладном ринологическом аспекте изучены морфометрические характеристики полости носа и околоносовых пазух при различных формах мозгового и лицевого черепа, показано варьирование размеров изученных структур в зависимости от типовой принадлежности черепа. Установлены средние размеры полости носа и основных внутриносовых структур. Выявлены альтернативно-варьирующие признаки структур полости носа и околоносовых пазух, способствующие возникновению хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух.
Новые данные об анатомических факторах, способствующих развитию хронического рецидивирующего риносинусита, требуют проведения комплексного эндовидеоринохирургического лечения данной категории больных и, в первую очередь, тщательной коррекции структур остиомеатального комплекса.
Предлагаемые анатомические модели являются информативными учебными пособиями, не требуют специальных условий для хранения, позволяют внедрить инновационные технологии преподавания видеоэндоскопической анатомии в ринологии и наглядно отрабатывать навыки эндовидеоринохирургических вмешательств.
Полученные данные об альтернативно-варьирующих признаках строения полости носа дополняют новыми сведениями медицинскую краниологию и могут быть использованы оториноларингологами, специалистами судебно-медицинской экспертизы, нейрохирургами и челюстно-лицевыми хирургами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Только отдельные линейные размеры полости носа и околоносовых пазух имеют типовые различия.
2. Альтернативно-варьирующие признаки передней части решётчатого лабиринта, представляющие основные структуры остиомеатального комплекса, являются предрасполагающими факторами развития хронического риносинусита, что необходимо учитывать в определении тактики хирургического лечения.
3. Сочетание различных альтернативно-варьирующих признаков структур полости носа приводит к нарушению их топографо-анатомических взаимоотношений и способствует развитию хронического риносинусита.
4. Альтернативно-варьирующие признаки структур полости носа и околоносовых пазух характерны для любой формы наружного носа.
5. Причину рецидивирующего течения хронического риносинусита можно связать с отсутствием коррекции анатомических структур остиомеатального комплекса и нарушением технологии проведения видеоэндоскопической операции.
6. Предложенные натуральные анатомические модели, изготовленные способом полимерного бальзамирования, являются высокоинформативными учебными пособиями и тренажерами в процессе современного обучения врача-ринолога.
Апробация работы и внедрение результатов.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Инновационные технологии в морфологии» (Санкт-Петербург, 2007), конференции Российского общества ринологов (Калуга, 2008), научной конференции ученых морфологов «Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009), на VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 2009), научно-практической конференции оториноларингологов (Белгород, 2009, 2010). Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр нормальной анатомии Военно-медицинской академии и морфологии Санкт-Петербургского университета, кафедры анатомии и гистологии НИУ Белгородского государственного университета. В практическую работу оториноларингологического отделения медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские Верфи», оториноларингологического отделения Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Оториноларингологических отделений областной клинической больницы им. Святителя Иоасафа и детской областной клинической больницы города Белгорода.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 32 печатных научных работ, из них 19 в центральных рецензируемых изданиях ВАК РФ, 2 рационализаторских предложения, 1 изобретение (патент на полезную модель № 80737 от 27.02.2009).
Личный вклад автора.
Автор диссертации непосредственно принимал участие в выполнении краниологических исследований, оценке компьютерных томограмм и эндориноскопических наблюдений и видеозаписей у больных хроническим гнойным и полипозным риносинуситом, произвел формирование базы данных и статистическую обработку полученных результатов, проанализировал полученные в исследовании научные результаты, сформулировал выводы и практические рекомендации, подготовил и опубликовал автореферат диссертации.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 324 страницах печатного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 121 рисунком и 29 таблицами. Список литературы содержит 282 источника.
Современные представления о строении и краниометрических характеристиках полости носа
Среднюю часть верхней стенки (наиболее протяженную) образует решетчатая пластинка решетчатой кости, строение и положение которой по отношению к решетчатому лабиринту и полости носа имеет важное практическое значение. Решетчатая пластинка почти всегда расположена ниже верхнего края решетчатых лабиринтов. В случае значительной- протяженности она может легко повреждатьсяпри хирургических вмешательствах.. Решетча-таяпластинка пронизана по обе стороны от петушиного гребня 25-30-отверстиями для прохождения! нервов И сосудов. Высота стояния решетчатой пластинки измерена Р: Keros (1962) по отношению к решетчатому лабиринту. Он выделил три варианта ее высоты : 1). Высокое положение - решетчатая пла-стинканиже решётчатого лабиринта на 1-3 мм (в 11,59% случаев). При этом тонкая пластинка крыши лабиринта и лабиринт прикрыты прочной лобной костью. 2). Среднее - решетчатая пластинка лежит ниже крыши решётчатого лабиринта на 4-7 мм (70,16% случаев). 3). Низкое положение, если решетчатая-пластинка находится на 8-1 6 мм ниже крыши-лабиринта. В этом случае крыша лабиринта очень тонка (В.Є. Сперанский, 1988; А.С. Киселев и др., 1994).
На границе между решетчатой пластинкой и телом клиновидной кости находится сфеноэтмоидальное пространство, в которое открывается клиновидная пазуха. Это пространство находится кзади и кверху от клиновидно-небного отверстия.
Латеральная стенка полости носа устроена сложно. Она образована носовой костью, носовой поверхностью тела верхней челюсти и ее лобным отростком, слезной и решетчатой костями, перпендикулярной пластинкой небной кости и медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной костт Ее высота равна 40 мм, длина,вверху 40-42 мм, внизу 70-85 мм (СМ. Компанеец, 1949). На ней располагаются носовые раковины, представляющие собой изогнутые костные пластинки;
Верхняя носовая раковина - сравнительно слабоизогнутая гладкая; тонг кая пластинка, относящаяся к решетчатой; кости. Длина верхней; носовой раковины варьирует от 18до 36 мм, толщина- от 1 до 8 мм (Н.В. Тарасова, 1997). У 88% новорожденных обнаруживается и наивысшая:носовая раковинами; Валькер, 1959; Е. Zuckerkandl;. 1882);
Средняя носовая раковина также; принадлежит решетчатой кости; Овог им передним концом; выступающим, на 1-2 смкпереди от тела, она прикрепляется к лобному отростку, а задним концом1 - к небной кости над крыловидно-небным отверстием: Высота/средней носовой раковины, достигает 15 мм по Д.В. Фельдбергу (1906), длина колеблется от 28 до 49 мм, толщина - от 1 до 9,5 мм (Н.В. Тарасова, 1997). Она может быть резко изогнута и касаться перегородки носа. Иногда в нее внедряется ячейка решётчатого лабиринта (ВЮ. Калина, 1960; НС. Скрипников, 1967; Л.Г. Сватко, В.Н. Красножен, 1993; W. Messerklinger, 1978,. 1987). В этом случае средняя-носовая раковина резко увеличена, шириной до 13. мм, достигая при этом грушевидной і апертуры исуживая верхний отдел полости носа. Кпереди от средней носовойрако-вины имеется небольшой выступ - agger nasi. Иногда этот выступ едва заметен, но может быть и значительным (W.E. Bolger, C.A.Bulzin, D.S.Parsons, 1991; FA.Kuhn, W.E.Bolger, R.G. Tisdal, 1991). Нижняя носовая раковина представляет собой самостоятельную кость. Длина ее составляет 40-53 мм, а толщина 1-7 мм (Н.В. Тарасова, 1997). Она прикрепляется спереди к верхней челюсти, сзади - к небной кости. По данным G. Piavis (1980) у 87% взрослых людей нижняя носовая раковина соединяется также с медиальной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости (B.C. Сперанский, 1988; А.С. Киселев, В.Р. Гофман, Т.А. Лушникова, 1994).
Средняя и верхняя носовые раковины ограничивают верхний носовой ход. У новорожденных он встречается лишь в 30% случаев. При наличии высшей носовой раковины образуется наивысший носовой ход. Между средней и нижней носовыми раковинами находится средний носовой ход, который имеет высоту 2,8 мм, длину 17 мм. Ширина среднего носового хода увеличивается в переднезаднем направлении и составляет 2,8-7,6 мм (Н.В. Тарасова, 1997). Пространство между нижней носовой раковиной и нижней стенкой полости носа представляет нижний носовой ход. Он имеет максимальную ширину в области середины нижней носовой раковины и составляет 5-12 мм (Н.В. Тарасова, 1997). Нижний носовой ход возникает у детей к 6 месяцу жизни и увеличивается до 13 лет.
Из современных отечественных работ известно исследование СБ. Бесшапочного, Н.С. Скрипникова, Ю.В. Гаврилюка (1994), показавших наличие характерных взаимоотношений между формой переднего конца средней носовой раковины и величиной просвета среднего носового хода. Эта зависимость может быть разделена на три типа: 1 тип - передний конец раковины выступает от места прикрепления на 0,5 - 2 см кпереди от ее тела, он расширен ампулярно (поперечный размер расширенной части 5-6 мм). Средний носовой ход в виде узкой щели до 1 мм, большой решетчатый пузырек не просматривается. Этот встречается у 24%. 2 тип - передний конец раковины тонкий, имеет поперечный размер до 1-2 мм, отступает от места прикрепления кзади на 0,5 - 1,5 см. В этих случаях средний носовой ход объемный, поперечный его размер до 3,5-4,5 мм, четко просматривается большой решетчатый пузырек, крючковидный отросток и полулунная щель. Этот тип строения встречается в 25% случаев. 3 тип - передний конец средней носовой раковины находится на одной вертикальной линии с местом прикрепления или располагается на 2-3 мм кзади. Средний носовой ход шириной 1,5-3,5 мм, его анатомические образования четко дифференцируются. Встречается в 51% случаев. Задние концы средней и верхней носовых раковин находятся на1 одном уровне (Т.В. Золотарева, Г.Н. Топоров, 1968; P. Natvig, 1976)
В носовые ходы открываются выводные отверстия околоносовых пазух. В верхний носовой ход открываются задние и часть средних ячеек решётчатого лабиринта. В пределах среднего носового хода находится щель полулунной формы, впервые описанная в 1860 году Н.И. Пироговым и названная им косым полуканалом (semikanalis obliquus). Лишь два десятилетия спустя в 1882 году, Е. Zuckercandl назвал ее "hiatus semilunans". Спереди и снизу щель ограничена крючковидным отростком решетчатой кости, который является рудиментарным остатком одной из носовых раковин, хорошо развитых у млекопитающих. Этот отросток соединяется с решетчатым отростком нижней носовой раковины. Сзади и сверху щель ограничена выпуклым образованием - одной из ячеек решетчатой кости - большим решетчатым пузырьком (bulla ethmoidalis), также представляющим собой рудиментарную раковину. В задненижнем отделе полулунной щели имеется расширение, суживающееся в виде воронки, на дне которой находится выводное отверстие верхнечелюстной пазухи. Наряду с постоянным отверстием нередко встречается и добавочное отверстие пазухи. В предне-верхний отдел полулунной щели открывается выводное отверстие лобной пазухи. В средний носовой ход открываются также передние и средние ячейки решётчатого лабиринта. Иногда одна из ячеек решётчатого лабиринта и лобная пазуха открываются очень близко. В сфено-этмоидальное углубление открывается клиновидная пазуха. Нижняя стенка полости носа образована небным отростком верхне14 люсти и горизонтальной пластинкой небной кости.
Линейные размеры полости носа при различной форме мозгового черепа и различной форме носа
При анализе измерений всех 23 признаков полости носа справа и слева установлено, что существенных различий величины признаков не имеют (р 0,05). В связи с этим в табл. 12,13 представлены данные измереништолько левой стороны полости носа.
Исследование типовой изменчивости в зависимости от типа мозгового черепа показало (см. табл.12), что достоверные типовые различия (р 0,05) между группами долихо- и мезокранов выражены у высоты нижнего носового хода в передних его отделах (ВННХн), длины свода полости носа (ДСПН), длины дна полости носа (ДДПН), длины средней носовой раковины по свободному краю (ДСНРСК), ширины нижнего носового хода по середине (ШННХс). Между группами мезо- и брахикранов типовые различия выражены у высоты нижнего носового по середине (ВЕНХс) и в конце (ВННХк), высоты прикрепления средней носовой раковины по середине (ВПСНРс), длины полости носа, максимальной (ДПНМ), длины полости носа на уровне верхнего носового хода (ДПНВНХ), длины дна полости носа (ДДПН), длины средней носовой раковины по свободному краю (ДСНРСК), ширины нижнего носового хода по середине (ШННХс). Между группами долихо- и брахи-кранов типовые различия выражены у высоты прикрепления средней носовой раковины по середине (ВПСНРс), длины свода полости носа (ДСПН), длины полости носа на уровне верхнего носового хода (ДПНВНХ).
Исследование типовой изменчивости в зависимости от формы носа показало (см. табл.13), что достоверные типовые различия между группами лепто- и мезоринных черепов не выражены. Между группами мезо- и плати-ринных черепов типовые различия выражены у высоты полости носа впереди (ВПНн). Между группами лепто- и платиринных черепов типовые различия выражены у высоты полости носа впереди (ВПНн) и сзади- (ВПНк), высоты хоан (ВХ), высоты- прикрепления средней носовой раковины впереди (ВПСНРн), длины средней носовой раковины по месту прикрепления (ДСНРМП) и свободному ее краю (ДСНРСК), ширины хоан (ШХ).
Следовательно, при исследовании и расчете выше перечисленных при-знаков.полости носа необходимо учитывать тип мозгового черепа и форму наружного носа. На наш взгляд, выраженные типовые различия данных признаков полости носа можно объяснить-вероятной их связью с формированием мозгового и лицевого черепа.
Статистическая обработка полученных данных включала вариационный анализ (см. табл. 12,13), который служит для измерения, стандартного отклонениям долях среднего значения и используется для сравнения вариабельности показателей. Проведенный анализ показал, что значения изучаемых размеров изменяются в пределах от 5% до 21% по коэффициенту вариации. Это соответствует слабой степени вариабельности данных признаков. Наиболее нестабильными являются высотные и широтные размеры нижнего-носового хода во всех его отделах. В этом случае практическому врачу нужно быть осторожным при ориентировании на абсолютные значения данных параметров полости носа. В остальных случаях можно с большей уверенностью использовать результаты статистической обработки представленные в таблице 13.
Таким образом, на основании проделанного исследования можно сделать следующие выводы:
- сторона измерения параметров полости носа существенно не влияет на результаты измерений.
- тип мозгового черепа-необходимо «учитывать при расчете: ВННХн, ВННХс, ВННХк, ВПЄНРс, ДПНМ, ДСПН, ДПНВНХ, ДЦПН; ДСНРСК и ШННХк.
- форму наружного носа необходимо учитывать при расчете: ВПНн, ВПНк, ВХ, ВПСНРн, ДСНРМП, ДСНРСК и ШХ.
- наибольшей вариабельностью из краниометрических признаков полости носа, обладают широтные и высотные размеры нижнего носового хода.
Сравнительная характеристика альтернативно-варьирующих признаков строения лобных пазух по данным краниологических исследований и у больных хроническим риносинуситом по данным компьютерной томографии
В последнее десятилетие наиболее частой патологией верхних дыхательных путей многими авторами считаются заболевания околоносовых пазух. Этой тематике посвящено много исследований (М.С. Плужников, 2005; Г.З. Пискунов, 2006, 2009; В.Т. Пальчун, 2008; B.J. Ferguson, 2005; A. Mo-shaver et al., 2010). При этом, необходимость изучения альтернативно-варьирующих признаков строения околоносовых пазух, совершенствования методов диагностики и лечения не вызывает сомнений. В структуре воспалительных заболеваний околоносовых пазух особое место принадлежит фронтитам, эффективность лечения которых до настоящего времени невысока (А.Г. Волков, 2000; Е. Stilianos et al., 2005; СМ. Philpott et al., 2010). Важность выявления индивидуальных особенностей полости носа и ОКОЛОНОСОВЫХ пазух существенным образом связаны с выбором тактики лечения. Встречающиеся разнообразные варианты строения данных структур, таят в себе опасность интраоперационных осложнений в ринохирургии, а также являются предрасполагающими факторами к появлению острых и хронических воспалений в лобной пазухе (И.С. Пискунов, 2002; Т.А. Машкова, 2010; F.T. Ling, S.E. Kountakis, 2007; Е. Stilianos et al., 2005).
Все это указывает на необходимость более подробного изучения особенностей строения лобных пазух, которые нами изучались на 120 мацериро-ванных паспортизированных черепах взрослых людей и 235 компьютерных томограммах больных хроническим риносинуситом.
В работе рассмотрены краниоскопические альтернативно-варьирующие признаки строения лобной пазухи, такие как: наличие или отсутствие пазухи, ее форма, степень пневматизации лобных пазух; местоположение и толщина межпазушной перегородки; наличие добавочных перегородок, их ориентация и толщина.
В результате изучения 355 объектов исследования, лобная пазуха справа была обнаружена в 336 случаях, слева - в 345 случаях. Таким образом, примерно в 10% случаев выявлялось отсутствие лобной пазухи с одной из сторон. Только в двух наблюдениях на анатомических препаратах лобные пазухи отсутствовали с двух сторон. При этом носовая часть лобной кости на распиле была представлена мелкоячеистым губчатым, диплоическим веществом.
Форма лобных пазух имеет большое значение для клиницистов в предупреждении ошибок и заблуждений при диагностике и хирургическом лечении фронтитов (А.В. Волков, 2000; А.В. Араблинский, М.В. Арцыбашева, С.К. Терновой, 2007; W.E. Bolger, 1991; S.C. Maturo et al., 2008). На основании изучения форм лобных пазух нами была предложена оригинальная классификация. В соответствии с данной классификацией можно выделить следующие формы пазухи:
1. С преобладанием поперечного размера (пазуха распространяется преимущественно в латеральном направлении, поперечный размер преобладает над вертикальным).
2. С преобладанием вертикального размера (пазуха характеризуется преобладанием высотных размеров).
3. С преобладанием переднезаднего размера (лобная пазуха развита преимущественно в сагиттальном направлении).
4. Усредненная - с примерно одинаковыми поперечным, вертикальным и переднезадним размерами.
В наших наблюдениях наиболее часто определялась усредненная форма лобной пазухи - справа в 61% случаев, слева в 57%.
Форма с преобладанием поперечного размера отмечалась справа в 27%, слева - в 28% случаев. Форма с преобладанием вертикального размера — в 8% и 12% случаев; с преобладанием переднезаднего размера - в 2% и 3%, соответственно.
Степень пневматизации лобных пазух имеет важное значение при выборе методов хирургического вмешательства в ринохирургии, а также влияет на клиническое течение фронтитов (Т.А. Машкова, А.В. Черных, А.И. Неровный; R.S. Meyers et al., 2003; Е. Stilianos et al., 2005). В среднем, вмести-мость пазухи составляет 5±0,3 см , но в отдельных случаях достигает 12-15 см . По нашим данным размеры пазухи у мужчин на 0,5 см достоверно больше, чем у женщин. Математические расчеты показали наличие сильной положительной корреляционной связи между объемом лобных пазух и широтным указателем пневматизации лобных пазух (г = 0,82).
Исходя из практических соображений, для оценки степени пневматизации лобных пазух нами предлагается учитывать их распространенность в латеральном направлении по отношению к верхней стенке глазницы, т.е. относительно ширины глазницы (рис.60).
По данным краниологических исследований нами выявлена следующая частота встречаемости различных форм лобной пазухи.
Так, если лобная пазуха не выходит за вертикальную линию, проведенную через медиальный край глазницы, степень ее пневматизации расценивалась нами как слабая (гипопневматизация). Справа такие пазухи встречались в 6,1%, слева - в 4,5% случаев. Если лобная пазуха располагается между вертикальными линиями, проведенными через медиальный край глазницы и через ее середину, степень пневматизации расценивалась нами как умеренная. Справа мы встречали такие пазухи в 40,5%), слева - в 36,8% случаев. Сильная степень пневматизации (гиперпневматизация) характеризуется распространением пазух за пределы вертикальной линии, проведенной через середину глазницы. Справа такие пазухи были отмечены в 42,9%о, слева - в 50,1%) случаев. Объем гиперпневматизированной пазухи достигает 10-15 см . Такой подход к оценке степени пневматизации лобной пазухи особенно практичен для пазух с преобладанием поперечного размера. Для пазух с преобладанием вертикального размера в качестве ориентира можно использовать линию, соответствующую верхнему краю глазницы. При этом пазухи, расположенные ниже данной линии или на уровне ее следует считать гипопневматизирован-ными; достигающие уровня надбровной дуги - среднепневматизированными; а выше нее - гиперпневматизированными.
Наиболее информативным является интегральный показатель пневматизации, учитывающий величину вертикального, поперечного и переднезадне-го размеров или объем пазухи.
По нашим данным средняя степень пневматизации соответствует следующим параметрам лобной пазухи: вертикальный размер 2,5 см, передне-задний на уровне надпереносья - 1 см, поперечный - 2,5 см. Объем такой пазухи составляет 5-7 см3.
Альтернативно-варьирующие признаки структур полости носа у больных хроническим рецидивирующим гнойным и полипозным риносинуситом (по данным видеоэндориноскопии)
Видеоэндоскопическое исследование проведено у 120 больных хроническим рецидивирующим гнойным и полипозным риносинуситом, ранее оперированных с применением как классических технологий в ринологии, так и с применением видеоэндоскопических современных технологий.
У 72 этих больных (60%) ранее была выполнена операция с применением классических технологий по поводу хронического риносинусита. Позже им была проведена хирургическая коррекция структур полости носа с применением современных технологий в связи с рецидивирующим течением заболевания. Из них 25% больных в результате не прекращающегося рецидивирующего течения хронического риносинусита подвергались неоднократному хирургическому воздействию (два и более раз). У 48 больных (40%) хирургическое вмешательство ранее проводилось только с использованием видеоэндоскопических технологий. Однако, в исследовании мы не стали разделять больных в зависимости от применяемой ринохирургической технологии (классическая, современная) и проводить между ними сравнительный анализ (какая технология лучше), так как данной тематике посвящено много работ. В них однозначно высказываются мнения в пользу современных технологий в ринохирургии, при этом часто дискредитируются классические методики операций (B.C. Козлов, 1997; А.С., Лопатин, 1998; Г.З. Пискунов, 2010).
Как указывают G.R. Shone (1987), A. White, J.A. Murray (1988), N. Bhattacha-ryya, K.H. Lee (2005), Т. Marshall, D.D. Hagaman (2007) вне зависимости от применяемых технологий в ринохирургии имеются как определенные успехи, так и разочарования в виде рецидивов заболевания. В связи с тем, что проблема развития рецидива после выполненной операции не решена, хирурги в некоторых случаях во время операции стали сочетать элементы классических и современных технологий (Т. Marshall, D.D. Hagaman, 2007; В.К. Tan, R.K. Chandra, 2010).
Несмотря на внедрение и широкое использование современных эндо-видеотехнологий, продиктованных запросами ринохирургической практики, вопрос о причинах рецидивирования хронического риносинусита остается открытым и требует продолжения исследований.
Проведенные нами эндоскопические исследования у больных хроническим рецидивирующим риносинуситом позволили установить наличие альтернативно-варьирующих признаков структур полости носа, которые не бьши скорректированы в результате предыдущих операций и могли явиться предрасполагающими факторами заболевания. Данные о выявленных альтернативно-варьирующих признаках строения полости носа и частоте их встречаемости у этой категории больных представлена в таблице 26.
По данным видеоэндоскопических исследований полости носа наиболее частой диагностической находкой, установленной в 75,8%, от общего количества обследованных больных, были альтернативно-варьирующие признаки строения средней носовой раковины.
Среди вариантов строения и положения средней носовой раковины встречались признаки медиально смещенной средней носовой раковины, которые установлены у 44 больных (36,7%).
Из других альтернативно-варьирующих признаков данной анатомической структуры, оставленный без внимания в результате предыдущей операции, у 16 больных (13,3%о) была установлена (22 наблюдения с учетом контрлатеральной стороны) пневматизация средней носовой раковины.
На рисунке 92а представлена эндоскопическая картина состояния структур остиомеатального комплекса после применения современных технологий в ринохирургии. Была резецирована медиальная порция средней носовой раковины, последняя смещена и тесно прилежит к перегородке носа. В результате этого сформировался широкий средний носовой ход, в котором определяется вскрытый решетчатый пузырек и резецированный крючковидный отросток. У больного отмечается рецидивирующее течение гнойно-полипозного риносинусита и блок средней антростомы полипозной тканью. Такая же ситуация отмечена у другого обследованного, у которого применя-ласыклассическая технология хирургического лечения, хронического «рецидивирующего гнойного риносинусита (рис.926). При эндоскопическом исследовании было установлено, что блоку решетчатой воронки способствует пневматизированная средняя носовая раковина, последняя тесно прилежит к перегородке носа, что приводит к нарушению физиологических процессов аэродинамики и мукоцилиарного клиренса.
Из других альтернативно-варьирующих признаков установлены у 17 больных (14,2%) парадоксально искривленная средняя.носовая раковина и у- Г4 больных (11,7%) её латеральное смещение (рис. 93).
Одностороннее изменение средней носовой раковины диагностировалось чаще, чем двухстороннее (р 0,01).
В результате эндоскопического исследования у 46 больных (38,8%) была обнаружена гипертрофия решётчатого пузырька, однако ранее оперативных вмешательств на нем не проводилось. С учетом контралатеральной стороны данный альтернативно-варьирующий признаїс был установлен в 66 наблюдениях. По данным эндоскопии полости носа признаки гипотрофии решётчатого пузырька были установлены у 8-больных (5,5%):
В ряде случаев нами обнаружен частично разрушенный гипертрофированный решётчатый пузырёк, который блокировал соустье верхнечелюстной пазухи.
На рисунке 94а представлена эндоскопическая картина состояния ос-тиомеатального комплекса после применения классических технологий в ри-нохирургии. При этом отмечается блок соустья верхнечелюстной пазухи за счет гипертрофии частично разрушенного решётчатого пузырька. Такая же ситуация отмечена и после применения современных способов хирургического лечения по поводу хронического риносинусита (рис. 946). На данных примерах видно, что, несмотря на применение как современных, так и классических технологий, аэрация верхнечелюстной пазухи не восстановлена.
