Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Этиопатогенез ишемических нарушений головного мозга 11
1.2. Аспекты каротидной хирургии 19
1.3. Интраоперационная защита головного мозга 23
1.4. Хемилюминесценция биологического материала 30
ГЛАВА 2. Материал и методы
2.1. Методы экспериментальных исследований 34
2.1.1. Определение содержания продуктов свободнорадикального окисления в головном мозге крыс
2.1.2. Определение содержания адениловых нуклеотидов в головном мозге крыс 36
2.2. Клиническая характеристика пациентов 39
2.3. Методы клинических и инструментальных исследований 45
2.4. Характеристика реконструктивных операций на каротидном бассейне 56
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных и клинических исследований
3.1. Состояние свободнорадикального окисления в головном мозге крыс
3.2. Состояние энергетического обмена в головном мозге крыс 67
3.3. Состояние свободнорадикального окисления в венозной крови головного мозга больных 3.4. Динамика интраоперационного мониторинга кровообращения головного мозга '"
3.5. Неврологические нарушения в послеоперационном периоде 83
Заключение 86
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Этиопатогенез ишемических нарушений головного мозга
- Аспекты каротидной хирургии
- Определение содержания продуктов свободнорадикального окисления в головном мозге крыс
- Состояние свободнорадикального окисления в головном мозге крыс
Введение к работе
Актуальность темы диссертационного исследования
обусловлена объективными процессами, происходящими в
информационно-коммуникативной сфере России. Залог успеха государственных реформ - в концентрации усилий не столько на совершенствовании функционирования госаппарата, сколько на изменении взаимоотношений между государством, бизнесом и гражданами. В этом свете значительно повышается роль журналистики как социального института, способного наладить качественный обмен информацией и одновременно профессиональную коммуникацию между всеми участниками этого процесса. Причем реально это можно сделать в отдельно взятом субъекте Российской Федерации, каким, например, является Чувашская Республика, имеющая динамично развивающуюся и эффективную систему средств массовой информации.
Ведущие позиции в ней по-прежнему занимает пресса, одним из основных направлений деятельности которой, буквально с первых шагов ее существования, является ее участие в формировании образа политической элиты чувашского народа и его лидера - первого и ныне действующего Президента Чувашии Николая Васильевича Федорова.
Чувашия является президентской республикой с 26 декабря 1993 года, и все эти годы именно президент является высшим должностным лицом и главой исполнительной власти республики, гарантом эффективного функционирования всей системы государственности. Безусловная заслуга Н.В. Федорова заключается в том, что Чувашия сегодня вырвалась вперед, стала динамично развивающимся регионом. Она ассоциируется, прежде всего, с экономической и политической стабильностью.
Безусловно, журналистам непросто освещать деятельность такого неординарного руководителя, каким является Президент Н.В. Федоров. Тем не менее, они стараются это делать профессионально, постоянно
совершенствуя свое мастерство. Исследование местных особенностей участия печатных СМИ в процессах формирования и поддержания имиджа руководителя региона определило актуальность настоящего исследования.
На современном этапе в Чувашской Республике функционирует мощный информационно-издательский комплекс, который включает в себя 12 радиостанций, 5 телевизионных компаний, 3 информационных агентства, 136 газет и 37 журналов. Из них 40 газет и 6 журналов -государственные средства массовой информации; 27 газет (19 районных и 8 республиканских) выходят на чувашском языке, две - на татарском; «говорят» с читателем по-чувашски и четыре журнала. В республике два ведущих издательских дома: государственные унитарные предприятия «Газета «Советская Чувашия» и «Хыпар».
Печатные издания прочно удерживают читательский интерес, благодаря многолетнему опыту общения с читателем. В 2006 году свои 75-летние юбилеи отметили газеты «Танташ», «Авангард», «Канаш», «Красное знамя», журнал «Таван Атал»,. В январе 2006 года исполнилось сто лет старейшей национальной газете «Хыпар» («Вести», издается с 1906 года). В апреле 2007 года с 90-летием поздравили газету «Советская Чувашия» (издается с 1917 года). Они, так же как газеты «Хресчен сасси» («Голос крестьянина», с 1991 года), «Грани» (с 1990 года, до этого периода «Путь к коммунизму» с 1979 года) и др. являются ведущими республиканскими печатными изданиями.
Региональная пресса - основа информационного пространства России. И здесь СМИ Чувашии в числе первых. Республиканские газеты и журналы не раз удостаивались престижных российских наград. Так, в декабре 2006 года газета «Хыпар» была признана победителем Всероссийского конкурса «АГРО-СМИ-2006». На выставке «ПРЕССА-2007» редакция газеты «Советская Чувашия» получила премию за победу во Всероссийском конкурсе федеральных и региональных журналистов «Приоритетные
национальные проекты в зеркале Прессы». Газете «Хыпар» вручили знак «Золотой бэдж» за столетнее служение читателю. Девять изданий Чувашской Республики вошли в элиту печатных СМИ страны. Престижным знаком отличия «Золотой фонд прессы-2007» награждены газеты «Советская Чувашия», «Чебоксарские новости», «Молодежный курьер», «Вести Чувашии», «Танташ», «Грани», журналы «Тете», «Самант», «Таван Атал». Четыре из девяти чувашских изданий, вошедших в Золотой фонд российской прессы, выпускаются на национальном языке.
Эти факты говорят о том, что в Чувашии проводится грамотная политика поддержки и развития СМИ и читательской культуры. Объем финансирования государственных газет и журналов в республике возрос в 2007 году на 14,7 процента по сравнению с 2006 годом. В свою очередь опыт этого региона интересен тем, что он позволяет проанализировать организацию деятельности средств массовой информации республики, сочетающей традиции и новаторство. Именно для того, чтобы не отстать на пути информационного развития и не оказаться на периферии информационной цивилизации, в республике более десяти лет назад приступили к реализации проекта «Интранет-Чувашия», который заложил основу единого информационного пространства для власти и общества.
Сегодня портал «Интернет-вещание Чувашии» впервые позволил пользователям глобальной сети смотреть и слушать передачи радио и телевидения республики в режиме онлайн и режиме записи во всех точках мира. Проект «Интернет-вещание Чувашской Республики» был признан инновационным для России решением по продвижению электронных медиаресурсов. По сути, он означает появление в Чувашии интерактивного телевидения. Региональный проект подобного уровня -единственный в России.
Степень разработанности проблемы. Несмотря на то, что сегодня разработано и применяется множество эффективных
медиатехнологий формирования и поддержания имиджа политика, саму эту проблему нельзя считать разрешенной. Не найдено однозначного ответа и на вопрос, какие конкретно журналистские материалы, сколько и в какой жанровой форме должны способствовать поддержанию уже сформированного имиджа политического лидера.
Сложившаяся на сегодняшний день в России политическая система, основанная на принципе федерализма и укрепления вертикали власти, требует от регионального лидера стать эффективно действующим звеном механизма власти, изменить нынешний имидж власти в сторону социально желательного образа. При этом социально желательный образ предполагает ориентированность на решение социальных проблем и чувствительность к нуждам народа. Чтобы справиться с этой задачей, необходимо не только совершенствовать профессионализм и компетентность, но и идентифицировать себя как представителя народа, а также действовать в соответствии с подобной самоидентификацией.
При этом важно определить, какие качества личности и в каком объеме подвергаются оценке со стороны общественности. Подобного рода знание, основанное на мониторинге различных групп общества, повышает не только эффективность планирования редакционной деятельности, но и действенность журналистских материалов.
На наш взгляд, анализ результатов федеральных и региональных выборов 2004-2006 гг. позволяет говорить о необходимости более глубокого изучения составных компонентов имиджа руководителя властных структур и той роли, которую играют региональные печатные СМИ в его позиционировании и поддержании. Очевидно, эффективность подобной деятельности СМИ будет зависеть от того, насколько точно вскрыта смысловая структура имиджа в соотнесении с особенностями целевых аудиторий, из которых состоит электорат.
Проблема настоящего исследования определяется тем, что развивающийся политический процесс в России требует совершенствования научного подхода к технологиям формирования имиджа регионального лидера средствами массовой информации, в то время как это реализуется далеко не всегда.
Методологической основой диссертации стали работы теоретиков массовых средств информации Е.Л. Вартановой, Я.Н. Засурского, Е.П. Прохорова, М.В. Шкондина, Л.Н. Федотовой1. Есть исследования, раскрывающие информационно-коммуникационные подходы в исследовании имиджа. Это труды Б.Л. Борисова, В.М. Горохова, П.С. Гуревича, B.C. Комаровского и др.2
Более того, в последние годы самыми разными авторами предпринято комплексное исследование феномена «имидж», который сегодня весьма активно используют средства массовой информации. Термин, который был введен в научный оборот еще в 60-е годы XX века исследователем К. Боулдингом, сегодня звучит в контексте взаимодействия СМИ и политических процессов. О нем говорят применительно к правителям, главам государств, лидерам политических партий. Именно поэтому большинство работ исследователей посвящено имиджу политических и государственных деятелей. Отметим
От книги до Интернета. Журналистика и литература на рубеже тысячелетий / отв. ред. Я.Н. Засурский и Е.Л. Вартанова. М., 2000; Система средств массовой информации России / под ред. Я.Н. Засурского. М., 2005; Прохоров Е.П. Исследуя журналистику. М., 2005; Шкондин М.В. Трансформация типологической структуры российских СМИ; Системные факторы трансформации структуры российских СМИ. М., 2000; Федотова Л.Н. Массовая информация: стратегия производства и тактика потребления. М., 1996.
2 Борисов Б.Л. Технология рекламы и PR. М., 2001; Гуревич П.С. Приключения имиджа: Типология телевизионного образа и парадоксы его восприятия. М., 1991; Федорова А. Власть не терпит анонимности. Сообщение // Эксперт. 2001. №4 (18); Горохов В.М., Комаровский B.C. «Паблик рилейшнз»: сущность, функции, тенденции современного развития. М., 1996. 3Boulding К.Е The Image: Knowledge in Life and Society. N.Y., 1956.
исследования таких авторов, как Е.В. Егорова-Гантман, Е.А. Орлова, Г.Г. Почепцов, А. М. Цуладзе, Л.Я. Шмарковский и др.4
Общие вопросы, касающиеся сущности имиджа руководителя властных структур, его структурные составляющие, а также проблемы бюрократии, нравственности и профессионализма рассматриваются в работе СЕ. Ананьевой5. Отметим также работу Е.Ю. Савиной, в которой дан системный анализ процессов формирования, продвижения и коррекции имиджа политического лидера средствами массовой печати6.
Однако практически отсутствуют специальные работы по имиджу региональных лидеров, осуществляющих государственную политику развития российского общества. Данная проблема затрагивается косвенно, в отдельных ее аспектах, что явно не отвечает запросам времени.
Таким образом, при кажущемся обилии литературных источников, затрагивающих с тех или иных позиций проблему имиджа, практически нет работ, в которых бы в комплексе учитывались факторы формирования и поддержания имиджа регионального лидера печатными СМИ и восприятия его смысловых структур различными группами населения. Рассмотрение этой проблемы на примере СМИ Чувашской Республики с позиций журналистской науки обусловило выбор темы,
Имидж лидера. Психологическое пособие для политиков / под ред. Е.В Егоровой-Гантман. М., 1994; Орлова Е.А. Формирование позитивного имиджа государственного деятеля (социально-психологический аспект): Автореф. дис. ...канд. психол. наук. М., 1997; Почепцов Г.Г. Имидж и выборы. Имидж политика, партии, президента. Киев, 1997; он же. Имиджелогия. М.; Киев, 2000; он же. Профессия: имиджмейкер. Киев; СПб., 2001; Цуладзе A.M. Политическое манипулирование или покорение толпы. М., 1999; он же. Формирование имиджа политика в России. М, 1999; Шмарковский Л.Я. Имидж государственного служащего и средства массовой информации // Социология власти: информ.-аналит. бюл. М., 1998. № 2-3. 5Ананьева СЕ. Формирование имиджа в государственной службе: Автореф. дис. ...канд. социол. наук. М., 1995.
6Савина Е.Ю. Социально-технологические аспекты управления процессами формирования имиджа политического лидера средствами печати // Автореф. дис. ...канд. социол. наук. М, 1998.
объекта и предмета исследования, определило цели и задачи исследования.
Объект исследования - публикации региональной прессы, посвященные политическому лидерству.
Предмет исследования - информационные технологии, приемы и методы журналистского творчества, обеспечивающие формирование образа политического лидера.
Цель исследования - выявление содержательных характеристик текстов, раскрывающих образ политического лидера.
Задачи исследования:
Определить информационное поле республики, в рамках которого осуществляется формирование имиджа регионального лидера.
Проанализировать возможности медиатехнологий, используемых для создания имиджа регионального лидера, и на основе анализа печатных текстов выявить смысловые характеристики.
3. Разработать тематическую модель публикаций, под которой
подразумевается система актуальных тем («повестка дня») с
определенными коннотациями, и провести контент-анализ публикаций
по данным темам совместно с анализом их восприятия различными
аудиториями.
Методологические и теоретические основы исследования.
Методологической основой исследования являются принципы историзма, системности, структурно-функционального анализа.
Теоретической базой исследования послужили работы основоположников теории информации и коммуникации.
Прежде всего, это труды по журналистике, вобравшие в себя опыт становления отечественных средств массовой информации. Чтобы оценить и понять, как формировалась данная тематика в информационном пространстве, мы обратились к источникам, которые отражают историю и теорию журналистики.
Данное исследование базируется на теоретических положениях, которые представлены в работах Е.Л. Вартановой, А.А. Грабельникова, И.М. Дзялошинского, Я.Н. Засурского, И.И Засурского, Э.А. Лазаревич, Г.В. Лазутиной, Р.П. Овсепяна, Е.П. Пронина, Е.П. Прохорова, Л.Г. Свитич, А.И. Станько, А.А.Тертычного7.
Выделим и работы Д.С. Авраамова, Г.В. Лазутиной, Л.А. Попова,
исследующие проблемы журналистской этики .
Базовыми для анализа текста явились исследования В.Г. Костомарова, А.Д. Кривоносова, А.Н. Назайкина, СИ. Сметаниной, Л.Г. Фещенко, A.M. Шестериной9.
Изучение типологии средств массовой информации наиболее полно представлено трудами А.И. Акопова, Л.Л. Реснянской, В.В. Тулупова, И.Д. Фомичевой, М.В. Шкондина10.
Вартанова Е.Л. Медиаэкономика зарубежных стран. М., 2003. 335 с; она же. Основы медиаэкономики и медиаменеджмента за рубежом. М., 2002. 335с; Грабельников А.А. Работа журналиста в прессе. М, 2001. 274 с; Дзялошинский И.М. СМИ, власть и гражданское общество в регионе. М., 2002. 246 с; он же. Методы деятельности СМИ в условиях становления гражданского общества. М., 2001. 39 с; Засурский Я.Н. Власть, зеркало или служанка? В 2 т. М., 1998. Т.1. 294 с, Т.2. 339 с; он же. Система массовой информации России. М., 2003. 257 с; он же. Искушение свободой. Российская журналистика: 1990-2007. М., 2007. 457 с; Засурский Я.Н., Вартанова Е.Л., Засурский И.И. Средства массовой информации постсоветской России. М., 2002. 323 с; Лазаревич Э.А. С веком наравне. Популяризация науки в России. Книга. Газета. Журнал. М., 1984. 383 с; Лазутина Г.В. Основы творческой деятельности журналиста. М., 2002. 239 с; Овсепян Р. П. История новейшей отечественной журналистики. М., 2005. 288 с; он же. В лабиринтах истории отечественной журналистики. М., 2000. 320 с; Прохоров Е.П. Введение в теорию журналистики. М., 2000. 352 с; он же. Журналистика и демократия. М., 2001. 367 с; Свитич Л.Г. Феномен журнализма. М., 2000. 252 с; Тертычный А.А. Аналитические жанры в публичном диалоге. М., 2002. 40 с. и др.
8 Авраамов Д.С. Профессиональная этика журналиста. М., 1999. 224 с; Лазутина Г.В.
Профессиональная этика журналиста. М., 1999. 208 с; Попов Л.А. Этика. М.,1998.
320 с. и др.
9 Костомаров В.Г. Языковой вкус эпохи. СПб., 1999. 319 с; Кривоносов А.Д. PR-текст
в системе публичных коммуникаций. СПб., 2002. 288 с; Назайкин А.Н. Практика
рекламного текста. М., 2003. 316 с; Сметанина СИ. Литературное редактирование
для журналистов и специалистов по связям с общественностью. СПб., 2003. 251 с;
она же. Медиатекст в системе культуры. СПб., 2002. 251 с; Фещенко Л.Г. Структура
рекламного текста. СПб., 2003. 225 с; Шестерина A.M. Полемический текст в
современном медиапространстве. Тамбов, 2003. 302 с.
10 Акопов А.И. Методика типологического исследования периодических изданий.
Иркутск, 1985. 96 с; он же. Периодические издания. М., 1995. 81 с; Реснянская Л.Л.,
Раскрытие данной проблемы потребовало привлечения результатов не только науки журналистики, но и таких наук, как социология, политология, социология массовой коммуникации, паблик рилейшнз и
ДР-
Это заставило расширить круг релевантных источников, в которых содержатся как теоретические концепции и подходы в части создания текстов, так и прикладные аспекты формирования имиджа руководителя властных структур средствами массовой информации.
Особый интерес представляют работы по вопросам массовой коммуникации, затрагивающие природу, сущность, функции и эффект от воздействия СМИ на массовое сознание. Они рассматривают институт средств массовой коммуникации как информационный аналог общества с характерными для него функциями и дисфункциями. К ним относятся исследования таких авторов, как П. Лазерсфельд, Р. Мертон11.
Одним из первых, кто внес вклад в исследование СМИ, был американский политолог Г. Лассуэлл, описавший линейную модель коммуникационного процесса и уделивший внимание пропагандистской функции средств массовой информации через манипулирование значимыми стимулами12.
В последние годы появились и отечественные работы, многие из которых выполнены на факультете журналистики МГУ, в частности это исследования В.Г. Виноградова, М.А. Кирьяшиной, Т.Ю. Лебедевой, Э.Х Янбухтина и др.13
Фомичева И.Д. Газета для всей России. М., 1999. 229 с; Тулупов В.В. Газета:
маркетинг, дизайн, реклама. Воронеж, 2001. 313 с; Шкондин М.В. Система средств
массовой информации как фактор общественного диалога. М., 2002.217 с.
1'Лазерсфельд П., Мертон Р. Массовая коммуникация, массовые вкусы и
организованное социальное действие // Назаров М.М. Массовая коммуникация в
современном мире: методология анализа и практика исследований. М., 1999.
12Lasswell H.D. Structure et functions de la communication dans la societe II Sciences de
rinformation et de la communication. Textes essentiels. Paris, 1993.
13 Виноградов В.Г. Корпоративные коммуникации в системе паблик рилейшнз //
Автореф. дис. ...канд. филолог, наук. М., 2007; Кирьяшина М.А. Роль печатных СМИ
в создании имиджа регионального политика // Автореф. дис. ...канд. филолог, наук.
В исследовании использовались методы системно-исторического, системно-функционального подхода, сравнительный и типологический анализ, контент-анализ, наблюдение, экспертный опрос, анкетирование, эксперимент.
Эмпирическую базу исследования составили:
- массив публикаций газет «Советская Чувашия», «Хыпар»,
«Грани» и др. с 2000 по 2007 гг., что позволило увидеть процесс
формирования имиджа в динамике, определить его характеристики.
Выбор этих изданий предопределен, прежде всего, тем, что это ведущие массовые ежедневные общественно-политические газеты Чувашской Республики, целенаправленно формирующие образ политического лидера и имеющие разные читательские аудитории;
- данные социологического опроса целевых аудиторий.
Выборка строилась на основании стандартов, принятых для
качественных исследований. Нами были опрошены 500 человек. Обработка материалов велась с помощью шкалирования оценок личностных качеств президента Чувашии. После кодирования ответов респондентов и создания базы данных, результаты обрабатывались с помощью пакета статистической и социологической информации SPSS. Для обработки результатов исследования применялся метод факторного анализа, так как этот метод позволяет представить меру сходства значений в виде матрицы корреляций, полученных через отнесение значений к опосредующему звену.
- данные эксперимента, заключавшегося в формировании пробных
посланий представителям читательских аудиторий с последующей оценкой
их эффективности
Воронеж, 2005; Лебедева Т.Ю. Паблик рилейшнз. Корпоративная и политическая режиссура. - М., 1999. 350 с; Янбухтин Э.Х. Коммуникации в системе «паблик рилейшнз» как фактор формирования репутационного капитала // Автореф. дис. ...канд. филолог, наук. М., 2007.
Научная новизна исследования. Впервые с позиций журналистской науки исследован процесс формирования образа конкретного политического регионального лидера, который формируется прессой Чувашской Республики, обладающей историческим и национальным колоритом. Раскрыты смысл и интегративное содержание образа региональной политической элиты и ее руководителя как социально желательного образа.
На основании анализа текстов реконструирован процесс формирования образа регионального лидера и показана степень влияния средств массовой информации на региональный политический процесс.
Обоснованы методологические и методические подходы, способствующие целенаправленному формированию имиджа руководителя региона и разработке соответствующих редакционных планов по коррекции или поддержанию имиджа. В их основу положена диагностика сущностных характеристик фактического имиджа лидера, их соответствия потребностям и ожиданиям в системе информационного управления, состояния воспринимающей среды (различных групп населения).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В условиях полисубъектности информационной деятельности изменяются статус и функции региональных СМИ. Тематическая модель публикаций региональных СМИ, под которой подразумевается система актуальных тем («повестка дня»), с определенными коннотациями, обусловливается совокупностью факторов, обеспечивающих оптимальное функционирование средств массовой информации (согласование информационных интересов, тематическое моделирование, адекватные контент-решения и др.). Так, например, проблема формирования региональной элиты всегда была важной для чувашского народа, и пресса в этом процессе играла и играет существенную роль. То
есть, участие в формировании региональной элиты является одним из основных направлений деятельности прессы.
Образ руководителя региона, формируемый средствами массовой информации, оказывает регулирующий эффект на сознание и поведение людей, и в конечном итоге определяет общественное мнение относительно региональных политических процессов. Этот образ носит не статический, а динамический характер, подвергаясь постоянной трансформации, и требует «подпитки» со стороны средств массовой информации в зависимости от восприятия его содержательных характеристик различными группами населения.
Процесс формирования образа строится на основе формирования повестки дня, выделения ключевых символических тем и создания массированного потока медиасообщений. В результате появляются новые символы, а в ходе усиленного потока публикаций закрепляются мифы, которые, в свою очередь, становятся содержательными характеристиками имиджа. Тематическая модель публикаций прессы Чувашской Республики представляет широкий спектр проблем политического, экономического и социального характера.
Анализ печатных текстов позволил выделить несколько основных тем, которые получили широкое освещение на страницах газет «Советская Чувашия», «Хыпар» и «Грани» и, как следствие, сильный общественный резонанс. Это тема лидера региона - президента, духовного и культурного развития республики, молодежи, социального благополучия. Именно эти темы, подаваемые с нарастающей частотой, со временем превратились в символы, связанные с определенным лицом - президентом Чувашии. Тема лидера региона во многом построена на персонализации, в данном случае на отождествлении личности Президента и республики. Технология мифологизации закрепляет эту связь: миф о руководителе и мифоимидж региона сливаются в целое.
Практическая значимость исследования определяется актуальностью феномена «имидж регионального лидера». Анализ публикаций региональной прессы Чувашии показывает, что имидж президента Чувашской Республики устойчиво позитивный и в то же время не статичный. Он подвержен изменениям в силу различного восприятия его содержательных составляющих разными группами населения. Учет этого фактора дает дополнительный эффект при планировании редакционной деятельности по формированию и поддержанию имиджа. Таким образом, задачи формирования образа лидера решаются СМИ с помощью текстуальной полифонии.
Представленные выводы и рекомендации могут быть учтены при выработке концептуальных основ информационной политики как на региональном, так и на федеральном уровне. Они могут быть использованы в учебном процессе при подготовке журналистов, работников государственного и муниципального управления, специалистов по связям с общественностью. Работа может быть востребована исследователями, работающими в смежных отраслях знания, - историками, социологами, политологами и др.
Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации получили отражение в научных и учебных публикациях, в выступлениях на научных конференциях.
Структура диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников и литературы из 182 наименований. Включает 193 страниц текста.
Этиопатогенез ишемических нарушений головного мозга
К заболеваниям экстракраниальных артерий, приводящим к ишемии головного мозга, относятся: атеросклероз, патологическая извитость брахио-цефальных артерий, неспецифический аорто-артериит, фибромускулярная дисплазия [4, 11, 29, 47, 58, 70, 84, 97, 112]. К этому списку также следует добавить патогенетическую роль аномалий экстракраниальных сосудов и артерий виллизиева круга, аномалий шейного отдела позвоночника и кранио-вертебральной области, дегенеративно-дистрофических форм поражения шейного отдела позвоночника [59, 130, 172], кардиогенные причины и заболевания крови [14, 16, 23, 44].
Ведущим этиологическим фактором окклюзирующих поражений бра-хиоцефальных артерий является атеросклероз. Большинство авторов полагают, что атеросклероз является причиной возникновения окклюзии и стенозов экстракраниальных отделов магистральных артерий головного мозга в 84-90% случаев ишемических поражений головного мозга [11-14, 16, 26, 131,267].
В настоящее время, для объяснения патогенетических механизмов возникновения стойких и преходящих нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе у больных с поражением магистральных артерий головного мозга наибольшее значение имеют две теории: гемодинамическая и эмболическая [23, 42]. Другим механизмам — изменению физико-химических свойств крови, спазму мозговых сосудов - придается меньшее значение.
Гемодинамический фактор проявляется в виде повреждающего воздействия потока крови на стенку сосуда, прежде всего, на эндотелий в местах физиологических изгибов сосудов и деления их на ветви [42]. Особенно рез ко гемодинамический фактор проявляется при повышенном артериальном давлении. Повреждение эндотелия приводит к нарушению его проницаемости, проникновению во внутреннюю оболочку артерий различных компонентов плазмы крови. Это стимулирует пролиферацию миоцитов, клеток соединительной ткани и приводит к локальному утолщению внутренней оболочки артерий [31, 120,287].
Гемодинамически значимым, т.е. приводящим к снижению мозгового кровотока в бассейне артерий каротидной системы считается стеноз на 70% и более [42]. Особое значение придается внезапному увеличению степени стеноза ВСА, связанному с внутрибляшечным кровоизлиянием (атерогемато-мой). Это приводит к развитию острых нарушений мозгового кровообращения в ранее относительно «благополучной» каротидной системе, т.е. «асим-птомная» бляшка становится «симптомной».
Большое значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения при атеросклеротических изменениях ВСА в области ее синуса имеет также состояние поверхности бляшки. Отрыв фрагмента атеросклеротической бляшки в сонной артерии, перемещение ее в дистальное сосудистое русло, чаще всего в одну из ветвей средней мозговой артерии с ее тромбозом и развитием преходящей или стойкой ишемии, лежит в основе механизма возникновения артерио-артериальной эмболии [11-14, 115].
Несмотря на то, что атеросклероз является диффузным процессом, ате-росклеротические поражения в начальных стадиях развиваются только в отдельных участках артерии и локализуются в характерных для атеросклероза местах магистральных артерий головного мозга. Стенозы и окклюзии экстракраниальных отделов магистральных артерий головного мозга встречаются в 2-5 раз чаще, чем интракраниальных артерий. Самым частым местом атеросклеротического поражения экстракраниальных сегментов сонных артерий является устье ВСА - в 65% случаев [11—14, 42].
По общепринятой классификации различают гемодинамически незначимые (до 70%) и значимые (70-99%) стенозы ВСА. При стенозах меньше 70% в большинстве случаев снижение кровотока в СМА со стороны стеноза не превышает 25%. Только при стенозе более 80-90% кровоток в СМА снижается более чем на 25%) [46].
Подчеркивая важность патологии ВСА в развитии нарушений мозгового кровообращения, ей придаются черты нозологической определенности, обозначая терминами «болезнь внутренней сонной артерии» или «каротидная болезнь» (Internal Carotid Artery Disease).
Широкое распространение атеросклеротических поражений сонных артерий, относительно легкий доступ к артериям шеи и взаимосвязь экстракраниальных поражений сонных артерий с клиническими проявлениями сосудисто-мозговой недостаточности немедленно привлекли внимание сосудистых хирургов.
Длительно существующая интраоперационная артериальная гипоксемия, связанная с необходимостью временного прекращения кровотока по сонным артериям, приводит к значительным изменениям центральной нервной сис темы, что в конечном итоге нередко определяет неудачу хирургического вмешательства в целом. Кроме того, ишемия и реперфузионное поражение, усугубляют гипоксическую энцефалопатию [25, 48, 64]. Развитие острой ишемии мозга запускает патобиохимические реакции, которые протекают во всех основных клеточных пулах нервной ткани. Изменения в нейронах наблюдаются с первых минут после окклюзии сосуда. Последствия острой церебральной ишемии, степень ее повреждающего действия определяются, прежде всего, тяжестью и длительностью снижения мозгового кровотока [171, 187, 241, 274].
Экспериментально установлен алгоритм метаболических реакций ткани мозга на снижение мозгового кровотока. Начальные этапы ишемии сопровождаются реакцией торможения белкового синтеза, активацией анаэробного гликолиза, увеличением концентрации лактата, развитием лак-тат-ацидоза и тканевого цитотоксического отека [69, 152, 183-185, 194, 196,213,249,250].
Аспекты каротидной хирургии
Возникнув более 40 лет назад на стыке ангионеврологии, нейрохирургии и сосудистой хирургии, хирургия экстракраниальных артерий сейчас заняла прочное место как один из наиболее эффективных методов лечения и профилактики ишемических НМК. Окклюзирующие поражения экстракраниальных артерий составляют особый раздел сосудистой хирургии, развитие которого связано с фундаментальными работами невропатологов и нейроморфо-логов 40-50-х годов XX столетия, в которых была доказана важная роль экстракраниальных поражений сонных и позвоночных артерий в развитии ише-мического инсульта [11-14, 16, 59, 130, 172].
Значительное увеличение количества оперативных вмешательств, проводимых на экстракраниальных артериях, потребовало проведения многоцентровых кооперативных рандомизированных исследований, для того что-бы доказать преимущество оперативного метода лечения поражений экстракраниальных артерий перед медикаментозным лечением [143, 218].
Эти исследования доказали абсолютное преимущество хирургического вмешательства при гемодинамически значимых стенозах ВСА перед медикаментозным лечением у неврологически симптомных пациентов. Однако более чем у половины пациентов со стенозами сонных артерий ишемиче-ские инсульты происходят без предшествующих транзиторных ишемических атак (ТИА).
За прошедшие годы хирургия экстракраниальных артерий претерпела бурное развитие. Выполнены сотни тысяч операций на сонных артериях, десятки тысяч реконструкций позвоночных и подключичных артерий. К сожалению, столь внушительные цифры, характеризующие развитие этой отрасли сосудистой хирургии, к сожалению, не относятся к нашей стране. Явное отставание хирургии экстракраниальных артерий в России имеет ряд причин, среди которых, прежде всего, нужно назвать низкий уровень функциональной связи между невропатологами и сосудистыми хирургами, что, в сущности, является ключевым моментом в организации ангиохирургиче-ской помощи этой категории больных. Значительная часть невропатологов, прежде всего амбулаторно-поликлинического звена, недостаточно осведомлены о клинических проявлениях и особенностях диагностики поражений экстракраниальных артерий, и, следовательно, о показаниях к хирургическому лечению [53].
По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии (НЦССХ) им. А.Н. Бакулева, в России ежегодно выполняется около 2500 оперативных вмешательств на экстракраниальных артериях, что составляет 17 оперативных вмешательства на 1 млн. населения [11, 76, 77, 79, 81-84]. Если использовать расчетный норматив минимальной потребности в таких операциях, разработанный в США (750 на 1 млн. населения), в Российской Федерации необходимо выполнять 110 000-120 000 операций в год.
Реально снизить смертность от НМК, занимающую третье место в структуре общей смертности населения России, возможно лишь при активном внедрении хирургического метода лечения заболеваний экстракраниальных артерий [53, 76, 77, 79, 81-84].
По мнению большинства ангиохирургов, наилучшие результаты достигаются при выполнении хирургической коррекции при I, II и III степени нарушения мозгового кровообращения по А.В. Покровскому (1978) [79], т.е. у неврологически асимптомных больных, пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, ТИА в анамнезе и у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения. У больных, перенесших ишемический инсульт, хирургическое лечение также показано при гемодинамически значимых поражениях экстракраниальных артерий, однако функциональные результаты оперативных вмешательств хуже, а риск операций выше, чем у пациентов первых трех групп [53, 81-84].
Для оценки состояния мозгового кровообращения в реконструктивной хирургии сонных артерий наиболее адекватным методом исследования является интраоперационный транскраниальный допплерографический (ТКДГ) мониторинг, поскольку на сегодняшний день доказана его высокая диагностическая эффективность в оценке всего спектра существующих изменений [52, 63, 74, 95, 98, 126, 195, 284, 287].
Интраоперационный ТКДГ-мониторинг во время КЭАЭ выполняет комплексную задачу, в том числе определяет тактику ведения больных в условиях операционной во время вмешательства. Так, результаты интрао-перационного мониторирования в артериях виллизиева круга с помощью ТКДГ позволяют, во-первых, определить необходимость обеспечения мер по защите мозга, и, во-вторых, мгновенно зафиксировать появление патологических изменений, отражающих состояние кровотока, и тем самым предотвратить развитие неврологической симптоматики и/или уточнить патогенетические механизмы ее развития для определения адекватной медикаментозной коррекции.
После завершения основного этапа операции проведение ТКДГ сосудов в бассейне реконструированной сонной артерии предоставляет важную информацию о качестве (адекватности) выполненной операции. Осуществление мониторного контроля за качеством выполненного вмешательства повышает клиническую эффективность каротидной эндартерэктомии.
Определение содержания продуктов свободнорадикального окисления в головном мозге крыс
Основной задачей большинства экспериментальных исследований является, как известно, моделирование патологических процессов, имеющих место у человека. У человека ишемическое повреждение мозга с нарушением структуры, функции и метаболизма нейронов наиболее часто развивается после остановки сердца, а также при окклюзирующих состояниях магистральных артерий головы, в том числе и созданных искусственно во время хирургических манипуляций.
Следует отметить, что работа на больших лабораторных животных предполагает проведение сложных хирургических операций, требует больших количеств реактивов и медицинских препаратов, а также сопряжена с определенной сложностью выделения биологического материала (мозга) для исследования. Поэтому определенный интерес представляет моделирование ишемического повреждения мозга у лабораторных крыс.
В экспериментах на животных при изучении ишемических поражений мозга используют модели ишемии с последующей рециркуляцией, которая подразумевает резкое восстановление мозгового кровотока при снятии зажимов или лигатур с окклюзированных сосудов. Опыты проводили на трех группах беспородных половозрелых крыс-самцов массой 180-200 г (по 10 крыс в каждой группе).
Экспериментальные исследования процессов свободнорадикального окисления в головном мозге лабораторных крыс проводились на модели неполной ишемии путем 90-минутного пережатия обеих общих сонных артерий с последующим восстановлением кровотока в них в течение 10 минут. Контролем служили ложнооперированные животные.
Все животные были разделены на 3 группы: первая группа - ложнооперированные крысы, которым билатерально подводились лигатуры под общие сонные артерии, но не проводилась ишемия головного мозга; вторая группа -животные с окклюзией обеих общих сонных артерий без применения медикаментозной защиты мозга; третья группа - крысы, которым вводился нико-тинамид дважды: внутрибрюшинно в дозе 200 мг/кг за сутки до ишемии, а также внутриартериально в той же дозе в одну из общих сонных артерий непосредственно перед их окклюзией (рис. 2.1).
Для изучения состояния свободнорадикального окисления в головном мозге использовался метод регистрации хемилюминесценции (ХЛ).
Хемилюминесценцентное исследование гомогената головного мозга крыс проводилось на медико-биологическом хемилюминесцентном экспресс-анализаторе «Хемилюминометр ХЛ-003».
Животных декапитировали, мозг быстро вынимали, промывали в охлажденном изотоническом растворе NaCl. Образцы гомогенизировали в гомогенизаторе Поттера (1500 об/мин) в течение 1 мин в двух объемах буфера, содержащего 50 мМ К-2-этилпиперазин-М-2-этансульфоновой кислоты (HEPES), рН 7,4 и 1 мМ СаСІг- Аликвоты этих гомогенатов центрифугировали 10 мин при 3000 g и в супернатантах определяли активность перехвата/генерации супероксидных анион-радикалов, содержание продуктов, реагирующих с 2-тиобарбитуровой кислотой, и интенсивность хемилюминесценции.
Навеска ткани головного мозга (1 г), гомогенизировалась в 5 мл фосфатного буфера. Содержание белка доводилась до 1 мг на 1 мл дальнейшим разведением гомогената. Отбиралось 20 мл, помещалось в кюветную камеру прибора. Свечение индуцировалось добавлением 1 мл 50 мМ раствора FeS04 7H20, ускоряющего процессы свободнорадикального окисления. Производилась регистрация параметров в течение 10 мин. Интенсивность ХЛ характеризует способность гомогената ткани подвергаться свободнорадикаль-ному окислению.
Состояние свободнорадикального окисления в головном мозге крыс
В результате экспериментальной неполной 90-минутной церебральной ишемии и исследовании СРО в паренхиме гомогената головного мозга лабораторных крыс были получены следующие данные.
В контрольной (ложнооперированной) группе животных показатель све-тосуммы ХЛ гомогената головного мозга составил 1,597±0,168 усл. ед. (рис. 3.1, табл. 7).
Значения светосуммы ХЛ гомогената головного мозга во второй группе были в 3,6 раза выше по сравнению с контролем, что свидетельствует о повышенной генерации свободных радикалов ишемизированной ткани головного мозга. У животных 3-й группы, т.е. на фоне введения никотинамида, показатели светосуммы ХЛ гомогената мозга были всего в 1,3 раза выше контрольной группы, и в то же время были в 2 раза ниже по сравнению со 2-й группой животных, которым не проводилась интраоперацион-ная защита головного мозга. На рис. 3.4 представлена сравнительная диаграмма показателей СРО гомогената головного мозга крыс в различных условиях. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о повышенной генерации свободных радикалов в ишемизированной ткани головного мозга. Введение в просвет сонных артерий раствора никотинамида из расчета 200 мг/кг приводил к снижению интенсивности свободнорадикального окисления в нейрональной ткани, что позволяет предположить наличие антиокси-дантных свойств никотинамида при церебральной ишемии.
Одной из существенных причин повреждения и гибели клеток мозга при гипоксии является развивающаяся недостаточность энергообеспечения, связанная как с повышенным расходом энергии (работа систем детоксикации, активация транспортных АТФ-аз), так и с недостаточным синтезом макроэр гов (повреждение митохондриальных мембран и др.). Окклюзия сонных артерий лабораторных животных приводила к изменениям в метаболизме энергетической системы головного мозга.
Таблица 8 указывает на изменения в содержании адениловых нуклеотидов (АН) в паренхиме мозга в период окклюзии СА лабораторных крыс. Содержание АТФ при ишемии снижалось с 2,23 ± 0,13 до 0,94 ± 0,04, т.е. почти в 2,4 раза (42,2% по отношению к контролю), уровень АДФ и АМФ увеличивалось и по сравнению с контролем достигало 260,9 и 233,3% соответственно.
В результате ишемического повреждения нейронов, наблюдался распад нуклеиновых кислот с усилением в тканях катаболизма АТФ до АДФ и АМФ. В дальнейшем наблюдается вькод нуклеотидов через саркоплазматическую мембрану в межклеточное пространство, что делает невозможным ресинтез АТФ. Увеличение содержания АМФ, вследствие торможения генерации митохондриями АТФ, приводит к нарушению регуляции аденозином базального кровотока с развитием гипоксии ткани. В этих условиях увеличение степени восстановленности коферментов дыхательной цепи митохондрий приводит к генерации активных форм кислорода.
Введение никотинамида до церебральной ишемии способствовало восстановлению уровня АН в ткани головного мозга. Так, уровень АТФ достоверно увеличился по сравнению с контролем 1,5 раза (с 2,23 ± 0,13 до 3,33 ± 0,20 мкмоль/г) и в 3,5 раза по сравнению с изолированной ишемией (с 0,94 ± 0,04 до 3,33 ± 0,20 мкмоль/г).
Никотинамид, вводимый животным до окклюзии сонных артерий повысил уровень АДФ в мозге после окклюзии в 1,2 раза (с 0,64 ± 0,05 до 0,79 ± 0,05 мкмоль/г) и повысил уровень АМФ на 1,1 раза (с 0,42 ± 0,04 до 0,48 ± 0,04 мкмоль/г) по сравнению с контролем.
На рис 3.5 показано количественное содержание адениловых нуклеоти дов в паренхиме головного мозга животных в различных условиях церебрального кровотока. Дальнейшую оценку сдвигов аденилнуклеотиднои системы проводили при анализе отдельных его компонентов: определяли суммарное содержание адениловых нуклеотидов (АТФ+АДФ+АМФ), вычисляли коэффициент АТФ/АДФ, а также определяли энергетический заряд (табл. 9).
В условиях недостаточной оксигенации головного мозга наблюдали однонаправленные изменения - снижение энергетического потенциала церебральной паренхимы, суммы адениловых нуклеотидов, отношения АТФ/АДФ и энергетического заряда.
Ишемия головного мозга лабораторных животных сопровождалась незначительными изменениями суммарного содержания адениловых нуклеотидов (на 9,1%).
Однако, ишемия на фоне применения никотинамида сопровождалась увеличением суммарного содержания адениловых нуклеотидов в мозге с 3,29 ± 0,30 до 4,6 ± 0,41 (на 39,8%).
Коэффициент АТФ/АДФ у интактных крыс составил 3,48 ± 0,31. Влияние ишемии, вызванной перевязкой обеих сонных артерий, приводило к падению этого коэффициента до 0,56 ± 0,04 у ишемизированных животных, т.е. в 6,2 раза. В группе животных, в которой применялся никотинамид, коэффициент АТФ/АДФ составил 4,22 ± 0,38, что в 1,2 раза выше, чем в лож-нооперированной группе и в 7,5 раза выше, чем в группе с изолированной ишемией.
Важным показателем взаимоотношения нуклеотидов является энергетический заряд (ЭЗ), регулирующего скорость расхода и синтеза энергии в клетке. Результаты эксперимента показали, что величина ЭЗ снижалась в условиях ишемии головного мозга с 0,78 ± 0,06 до 0,49 ± 0,03, т.е. на 36,2% ниже, чем в контроле.
Существенное снижение величины ЭЗ при гипоксии является результатом падения содержания АТФ и параллельного прироста продуктов ее распада. Величина ЭЗ в условиях ишемии головного мозга и протекции его никотинами-дом достоверно увеличивалась до нормальных величин относительно контрольных животных.
