Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Диагностика и основные принципы лечения больных панкреонекрозом (обзорлитературы) 9
1.1 Характер изменений в брюшной полости и забрюшинном пространстве при панкреонекрозе 9
1.2 Методы диагностики панкреонекроза 13
1.3 Методы оценки тяжести состояния больных и прогноз заболевания.'...'...' 16
1.4 Осложнения панкреонекроза 18
1.5 Лечебная тактика при панкреонекрозе 28
CLASS ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 4 CLASS 3
2.1 Характеристика клинического материала 43
2.2 Диагностика панкреонекроза 46
2.3 Описание устройства для лапароскопически асситированных операций на органах живота 56
2.4 Оценка тяжести состояния обследованных больных 60
2.5 Статистическая обработка результатов исследования 61
CLASS ГЛАВА 3 Результаты диагностики 6 CLASS 2
3.1 Клинические проявления панкреонекроза 62
3.2 Результаты лабораторной диагностики панкреонекроза 55
3.3 Клиническая оценка «открытого» метода некрсеквестрэктомии с использованием 2-х просветных трубчатых дренажных конструкций 69
3.4 Клиническая оценка «открытого» метода некрсеквестрэктомии с использованием полутрубчатых дренажных конструкций 83
3.5 Клиническая оценка модифицированного «закрытого» метода лапароскопически ассистированнои некрсеквестрэктомии с использованием ЛАП диска и дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства сквозными мобильными дренажами с
активной аспирацией 93
CLASS ГЛАВА 4 Результаты собственных исследований 7 CLASS 4
4.1 Анализ результатов мониторинга внутрибрюшного давления у больных панкреонекрозом 104
Заключение 116
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Характер изменений в брюшной полости и забрюшинном пространстве при панкреонекрозе
- Характеристика клинического материала
- Клинические проявления панкреонекроза
- Анализ результатов мониторинга внутрибрюшного давления у больных панкреонекрозом
Введение к работе
Актуальность темы
Необходимость совершенствования методов лечения больных панкреонекрозом обусловлена значительным ростом заболеваемости, до конца не решенными вопросами выбора хирургической тактики и методов консервативного лечения, самой высокой среди ургентных хирургических заболеваний с летальностью достигающей 85% (19, 42, 52, 56, 76, 78, 89, 92, 121,153,215).
Частота развития внеорганных осложнений при панкреонекрозе колеблется от 60,8% до 96,5% (21, 24, 47, 52, 79, 184, 208). Инфицирование очагов некротической деструкции происходит у 40-70% больных панкреонекрозом. Эта категория больных представляет наибольшую проблему в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах (11, 15, 89,154, 162, 189,208,225).
Результаты лечения больных панкреонекрозом часто оказываются неудовлетворительными. Летальность при деструктивном панкреатите в России в последние годы составила 22,7- 23,6%, а по Москве за 2007год -22,1% (4, 56, 63, 78, 83). При панкреонекрозе летальность колеблется в пределах 20-85% (8, 11, 20, 29, 56, 78, 83, 153, 157, 162, 169, 191, 222).
Панкреонекроз, как правило, сопровождается развитием различных осложнений, включая полиорганную недостаточность, которые в 95-97% случаев являются основной причиной летальных исходов (3, 8, 36, 42, 65, 76, 79, 83, 89, 93, 153, 169, 191, 205, 210).
В ходе раннее проведенных исследований посвященных данной проблеме было установлено, что одной из причин развития синдрома полиорганной недостаточности является внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) (8,72,201,211).
Очевидные на сегодняшний день успехи интенсиной терапии и улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом а фазу панкреатогенного шока и гемодинамических нарушений «привели» к той ситуации, что статистически хирурги стали чаще встречаться с разнообразными по характеру и объему постнекротическими гнойно -дегенеративными осложнениями панкреонекроза (22, 30, 41, 55, 81, 182, 208). Как известно, такое разнообразие течения деструктивного панкреатита связано с особенностями топографической анатомии поджелудочной железы и патогенезом заболевания (4, 7, 28, 46, 65, 76, 83, 94, 117, 186). Эти факторы и обуславливают трудности не только ранней верификации патологических процессов, но и обоснования выбора метода хирургического лечения панкреонекроза.
Одной из важных задач является поиск оптимального способа дренирования патологической зоны при лечении панкреонекроза (1, 17, 32, 34, 72, 131, 147, 156, 163, 203, 224). Не решенным остается вопрос о дренирующих материалах, вариантах техники установки дренажей, а также результатах лечения при этих вариантах.
В связи с этим изучение и поиск оптимальных методов дренирования сальниковой сумки, забрюшинного пространства и полости брюшины при комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом выступает как актуальная проблема современной хирургии.
Цель работы: Обосновать выбор способа некрсеквестрэктомии и режима дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства при панкреонекрозе.
Задачи исследования:
1. Провести анализ клинической эффективности различных способов этапной некрсеквестрэктомии при панкреонекрозе.
2. Оценить эффективность применения различных вариантов дренажных конструкций у больных панкреонекрозом.
3. Исследовать динамику внутрибрюшного давления при различных способах некрсеквестрэктомии.
Научная новизна исследования
1. Доказана зависимость между уровнем внутрибрюшного давления, способом некрсеквестрэктомии и видом дренажных конструкций при хирургическом лечении панкреонекроза.
2. Разработаны критерии оценки эффективности дренажных конструкций и режимов дренирования при панкреонекрозе, основанные на мониторинге внутрибрюшного давления и динамике бальной оценки тяжести состояния по интегральным шкалам (APACHE II, Ranson, SOFA) .
3. Установлена клиническая эффективность и усовершенствована методика лапароскопически ассистированной этапной некрсеквестрэктомии, с использованием технологии HALS - Hand Assistant Laparoscopic Surgery (мануально — ассистированные лапароскопические операции с помощью специального устройства - ЛАП - диск), с применением мобильных сквозных дренажей.
Практическая значимость
Модифицированный «закрытый» лапароскопически ассистированный способ этапной некрсеквестрэктомии с помощью ЛАП - диска и применением помимо традиционных дренажных конструкций - сквозных мобильных дренажей, позволяет успешно осуществлять санацию различных по характеру и объему гнойно-дегенеративных очагов панкреонекроза.
Оценка тяжести состояния больных по интегральным шкалам (APACHE И, Ranson, SOFA) в динамике, мониторинг внутрибрюшного давления, лейкоцитарный индекс интоксикации позволяют судить о клинической эффективности способа выполнения некрсеквестрэктомии, вида и режима использования дренажных конструкций у больных панкреонекрозом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Лапароскопически ассистированная этапная некрсеквестрэктомия с использованием технологии HALS - Hand Assistant Laparoscopic Surgery (мануально ассистированные лапароскопические операции с помощью специального устройства - ЛАП - диск) и применением для дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства помимо традиционных дренажных конструкций сквозных мобильных дренажей в режиме активной аспирации позволяет наиболее эффективно прерывать распространение патологического процесса при панкреонекрозе.
Критерием оценки эффективности некрсеквестрэктомии, вида и режима использования дренажных конструкций у больных панкреонекрозом являются оценка тяжести состояния больных по интегральным шкалам (APACHE II, Ranson, SOFA), мониторинг внутрибрюшного давления, динамика лейкоцитарного индекса интоксикации.
Реализация результатов исследования
Модифицированный «закрытый» лапароскопически ассистированный способ этапной некрсеквестрэктомии с помощью ЛАП диска и применением помимо традиционных дренажных конструкций — сквозных мобильных рентгенконтрастных дренажей, при хирургическом лечении панкреонекрозов, внедрен в клиническую практику клинических баз кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Городской клинической больнице № 29 г.Москвы, 32-ом Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ.
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: 137-м заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006), научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32-м Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 1 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описания материала и методов, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 226 источников (98 отечественных и 129 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 42 рисунком.
Характер изменений в брюшной полости и забрюшинном пространстве при панкреонекрозе
Панкреонекроз - полиэтиологическое заболевание, сопровождающееся разной степенью выраженности деструктивными процессами в поджелудочной железе [50]. При панкреонекрозе комплекс морфофункциональных изменений возникает не только в самой поджелудочной железе, а отмечается также в жировой клетчатке, окружающей поджелудочную железу и других органах и тканях организма. Данное обстоятельство обусловливает неоднозначную клиническую картину заболевания, развитие его осложнений и неблагоприятный исход [69,45, ПО].
Из ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой при патологических состояниях в ней, наибольшее значение имеют протеолитические энзимы [ПО, 19, 129]. При поступлении активированного панкреатического сока в интерстициальное пространство поджелудочной железы возникает некроз ее паренхимы, обусловленный в большей степени циркуляторными расстройствами, чем самоперевариванием панкреацитов агрессивными ферментами. Осложнения панкреонекроза (некроз забрюшинной клетчатки, перитонит), шок, почечная и печеночная недостаточность, энцефалопатия, изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.) объясняются поступлением трипсина и липазы в кровь и лимфу [52, 19, 141].
В настоящее время сформулирована клиническая концепция и теория патогенеза панкреонекроза, в которой ведущая патобиохимическая роль в развитии заболевания принадлежит липолитической, калликреин-кининовой, плазминовой, тромбиновой, а также симпатико-адреналовой системам активации ферментов поджелудочной железы [78]. Согласно этим авторам панкреатогенная токсемия вызывает глубокие нарушения центральной и периферической гемодинамики. Очаги панкреонекробиоза и воспалительная демаркационная зона, возникающие в поджелудочной железе, как правило, первично асептичны [50, 150].
Геморрагический и смешанный панкреонекроз проходит ряд этапов, которые морфологически обозначаются как фазы: отека и нарастающих дистрофических изменений; формирования некроза; расплавления и секвестрации; репарации [19].
Фаза отека и нарастающих дистрофических изменений в поджелудочной железе длится от нескольких часов до 1 суток. Фаза формирования некроза заканчивается к 3-5-м суткам, после чего степень деструкции, как правило, не усиливается, а вокруг очагов некроза формируется зона демаркационного воспаления. Фаза расплавления и секвестрации участков деструкции начинается с 6-7-х суток заболевания и длится 2-3 недели. Фаза репарации в зоне очагов деструкции начинается с конца 2-й недели и может длиться до 2 - 3 мес.
Наиболее тяжелой формой панкреонекроза, сопровождающейся самой высокой летальностью и частотой осложнений, является геморрагический панкреонекроз [19, 74, 137, 144].
Чаще всего (до 37%) наблюдается субтотальное поражение поджелудочной железы [57, 28]. Во время операции, и, нередко, на вскрытии этот вариант поражения трактуется как «тотальный геморрагический панкреонекроз». В отличие от истинного тотального поражения ПЖ, при тщательном гистологическом исследовании серийных срезов в случаях ее субтотального поражения обнаруживаются (от 5 до 20%) небольшие участки сохранившейся железы [3, 19]. Особенностью крупноочагового панкреонекроза, встречающегося в 20-38% случаев [15] является развитие осложнений в третьей и четвертой фазах заболевания в зависимости от объема и локализации очага [19, 31, 128]. Мелкоочаговый панкреонекроз, встречающийся в 32-45% случаев [31], характеризуется относительно благоприятным течением [17, 19]. Однако, отсутствие раннего лечения при этой форме панкреонекроза приводит к тяжелым гнойным осложнениям [15, 32, 133].
Циркуляторные расстройства - ведущий морфологический признак геморрагического панкреонекроза [47]. При этой форме деструкции поджелудочной железы число очагов жирового некроза минимально. Отек в железе развивается очень быстро и принимает серозно-геморрагический характер. Он быстро распространяется на парапанкреатическую клетчатку, брыжейку тонкой и толстой кишок, скапливается в сальниковой сумке, брюшной полости, плевральных полостях, в перикарде. Активность панкреатических ферментов в экссудате в несколько раз превышает таковую в крови [50].
Согласно исследованиям [99] продолжительность непрерывной экссудации в брюшную полость, которая наблюдается преимущественно при геморрагических панкреонекрозах, составляет 18-24 ч/сут с пиком экссудации в первые 4 часа заболевания. При панкреонекрозе массивная экссудация одновременно происходит в парапанкреатическую и забрюшинную клетчатку. Чем больше геморрагического выпота в брюшной полости, тем сильнее выражена экссудация в забрюшинную жировую клетчатку.
Характер изменений в парапанкреатической и забрюшинной жировой клетчатке оказывает большое значение на исход панкреонекроза [9, 130]. Парапанкреатическая жировая клетчатка вовлекается в патологический процесс практически одновременно с развитием деструктивных изменений в поджелудочной железе, но ведущее значение в клинике он приобретает в 3-й и 4-й фазах заболевания.
Характеристика клинического материала
В основу работы положены результаты обследования и лечения 93 больных с панкреонекрозом за период с 2005 по 2008 год. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва), Мытищинской городской клинической больнице города Мытищи Московской области и 47 МСЧ (г. Москва).
Для решения поставленных задач больные были разделены по группам, в зависимости от способа и режима использования дренажных конструкций:
В I группу(основную) были включены 13 пациентов, которым в целях хирургического лечения панкреонекроза был применен модифицированный «закрытый», лапароскопически ассистированный способ этапной некрсеквестрэктомии с использованием ЛАП — диска. Операции были закончены дренированием брюшной полости и забрюшинного пространства помимо традиционных дренажных конструкций сквозными мобильными дренажами в активном режиме.
Во II группу (контрольную) были включены 80 пациентов, которым в целях хирургического лечения панкреонекроза были выполнены «открытые» хирургические вмешательства, завершившиеся традиционными способами дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства в пассивном режиме.
Форма панкреонекроза верифицировалась согласно принципам классификации предложенной Н.А. Ефименко, М.В. Лысенко, СВ. Урсовым в 2002 г. (табл. 2.1).
Диагноз панкреонекроза и его осложнений был установлен на основании комплексного обследования, включавшего данные клинических, инструментальных и лабораторных методов, микробиологические исследования некротических тканей забрюшинного пространства и перитонеального экссудата, интраоперационных и патологоанатомических данных.
У больных очаговой формой поражение составило до 30% объема ткани поджелудочной железы. Преобладал жировой панкреонекроз над смешаненым. Деструкция выходила за пределы поджелудочной железы, распространяясь на парапанкреатическую клетчатку.
У больных с массивной формой объем поражения ткани железы составлял от 30 до 60%. Морфологическая основой являлся смешанный панкреонекроз, с преобладанием геморрагического. Процесс деструкции выходил за анатомические пределы поджелудочной железы, распространялся на парапанкреатическую, забрюшинную клетчатку и окружающие железу органы.
У больных тотально — субтотальной формой, объем некроза превышал 60% ткани поджелудочной железы. Морфологической основой деструкции был колликвационный геморрагический тип некроза, развивающийся молниеносно. Патологический процесс, распространяясь на забрюшинную клетчатку, органы забрюшинного пространства и брюшной полости, сопровождался эндогенной интоксикацией и панкреатогенным шоком. Колликвационный тип некроза способствовал раннему инфицированию и генерализации инфекции. В табл. 2.3 представлено, что большинство больных поступили в относительно поздние с момента заболевания, и только 1% больных доставлены в первые 6 часов с момента заболевания и ещё 3% в первые сутки. Таким образом, лечение заболевания начато в поздние сроки с момента заболевания у 91,3% больных.
Клинические проявления панкреонекроза
Наиболее частой причиной обращения к врачу были жалобы на боли различной интенсивности в верхних отделах живота. У 67 (72%) больных они носили опоясывающий характер, у 26 (27,9%) - иррадиировали в поясничную область, левую лопатку и руку. При этом интенсивность болей зависела от выраженности воспалительных изменений в поджелудочной железе и от количества выпота в брюшной полости. При ферментативном перитоните боли приобретали «острый» и «жгучий» характер, вплоть до потери сознания (2,2%).
Другими причинами обращения за помощью была рвота (44,1%), не приносящая облегчения, и динамическая кишечная непроходимость (19,4%), которая проявлялась вздутием живота, задержкой стула и газов. Клиническими проявлениями, помимо выше перечисленных, были тошнота, слабость, общее недомогание, лихорадка и озноб.
При объективном обследовании пациентов определяли мягкий вздутый живот при интенсивных болях (79,6%), локальное вздутие живота в проекции поперечно-ободочной кишки с напряжением мышц передней брюшной стенки в подчревной области - симптом Керте (50,5%), отсутствие пульсации брюшного отдела аорты - симптом Воскресенского (46,3%), нестабильность гемодинамических показателей, вплоть до коллапса (19,4%), болезненность в проекции левого реберно-позвоночного угла - симптом Мейо-Робсона (19,4%). Группа симптомов, указывающая на нарушение микроциркуляции (мраморная окраска кожи живота - симптом Гесса, цианоз кожи живота - симптом Холстеда, появление фиолетовых пятен на коже туловища - симптом Мондора) выявили у 8,6% больных. При развитии ферментативного перитонита у всех пациентов определялись симптомы раздражения брюшины.
Изучение клинической картины заболевания при различных клинико-морфологических формах панкреонекроза показало, что развитие клинической картины панкреонекроза зависела от выраженности воспалительного процесса в поджелудочной железе и количества выпота в брюшной полости (табл. 3.1)
Было установлено, что при всех выделенных морфологических формах панкреонекроза основные клинические признаки встречаются одинаково часто. Только лишь признаки синдрома энтеральной недостаточности преобладали у пациентов с тотально-субтотальным поражением ткани поджелудочной железы и встречались несколько чаще, чем у больных с другими формами.
Анализируя развитие признаков перитонеального синдрома, включающего напряжение мышц передней брюшной стенки и наличие симптомов раздражения брюшины, установили, что частота его проявления в исследуемых больных панкреонекрозом статистически не значимы (р=0,006).
Обращает на себя внимание динамика средних значений гипертермии в зависимости от морфологической формы панкреонекроза. Так, максимальные величины 38,8С отмечены у пациентов о очаговой формой , что характеризует высокую активность системной воспалительной реакции при тенденции к отграничению гнойно-некротического очага. У больных с массивной и тотально-субтотальной формой выявлена субфебрильная лихорадка (37,9С и 38,1 С), что согласуется с патогенезом заболевания.
Нарушение гемодинамики при панкреонекрозе проявлялись в повышении числа сердечных сокращений, склонности к гипотонии. Нарушения со стороны органов дыхания проявлялись в ослаблении дыхания, преимущественно на стороне поражения и тахипное (табл. 3.2). Примечание: - достоверность различий между очаговым и массивным панкреонекрозом (р 0,05); - достоверность различий между массивным и тотально-субтотальным группами (р 0,05)
Полученные данные позволили прийти к выводу, что при формировании в забрюшинном пространстве отграниченного жидкостного образования, содержащего гной и детрит, доминирующим клиническим симптомом является гектическая лихорадка при стабильном общем состоянии больного панкреонекрозом. У больных массивным характером некротического процесса, не имеющего тенденции к отграничению, преобладают выраженные клинические симптомы системной воспалительной реакции и местные симптомы со стороны органов брюшной полости, определяющие тяжесть состояния пациента.
Анализ результатов мониторинга внутрибрюшного давления у больных панкреонекрозом
Нами применялась методика лапароскопической мануально-ассистированной некрсеквестрэктомии, разработанной и внедренной в клиническую практику на кафедре факультетской хирургии №1 МГМСУ О.Э. Луцевичем и Э.А. Галлямовым, у больных панкреонекрозом. В соответствии с предложенной методикой недоминантную руку во время операции при помощи специального устройства (ЛАП-диск) вводили в операционное поле через минилапаротомический разрез (в среднем на 1 см меньше размера перчатки хирурга), при стабильном сохранении пневмоперитонеума. При этом доминантная рука использовалась для манипуляции стандартными лапароскопическими инструментами, вводимыми через стандартные троакары. Основное рабочее пространство формировали внутри ассистирующей ладони. При работе с анатомическими образованиями вводимой через устройство рукой осуществляли тракцию и ретракцию. Диссекцию выполняли только эндоскопическими инструментами. Во время операции визуальная картина постоянно сопровождалась мануальными ощущениями - пальпацией структур, что обеспечивало клинически значимые наблюдения (нормальная структура, не очевидные уплотнения, изменения консистенции, пульсация, флюктуация, крепитация, затёки, скрытые полости и пр.). Для диссекции тканей использовали ультразвуковой скальпель HARMONIC (ETHICON) (Рис. 3.20).
Подготовка пациентов к лапароскопической ассистированной этапной некрсеквестрэктомии при панкреонекрозе, не отличались от подготовки больных к традиционным операциям. Длительность ее зависела от тяжести имеющихся сопутствующих заболеваний, а также от полноценности комплекса диагностических мероприятий, необходимых для планирования оперативного лечения.
С больным заранее обговаривалась возможность конверсии. Подготовка желудочно-кишечного тракта проводилась по стандартному варианту, больной прекращал прием пищи не менее чем за 8 часов до операции. Операционное поле гладко выбривалось от сосковой линии до верхней трети бедра.
В желудок устанавливли назогастральный зонд, в мочевой пузырь уретральный катетер. Операцию проводили под эндотрахеальным комбинированным наркозом. Больного укладывали в горизонтальное положение на спину, с разведёнными ногами. Монитор размещали у головы пациента. Операционная бригада состояла из хирурга, ассистента-оператора видеокамеры и операционной сестры. Оперирующий хирург располагался между ног больного, справа от него - ассистент-оператор и операционная сестра. Слева от оперирующего хирурга оставляли свободное место для л перемещения по необходимости ассистента-оператора. Хирург-стажер располагался слева от хирурга.
При выполнении оперативно пособия использовали устройство для ручного ассистирования ЛАП — диск; стандартный инструмент: оптику 30; троакар 10мм (оптика); 12мм (рабочий троакар) с переходниками на 10 и 5 мм; ультразвуковые ножницы HARMONIC; аппарат биполярной коагуляции LIGASURE; клипаппликатор 10 мм для среднеболыних клипс; аспиратор-ирригатор.
Размещение ЛАП - диска и троакаров осуществляли согласно данным диагностического предоперационного обследования и планируемой операции, так как ЛАП - диск должен позволять руке хирурга свободно двигаться в лучезапястном суставе и достигать наиболее удаленную область операционного пространства.
При выполнении оперативно пособия использовали устройство для ручного ассистирования-ЛАП диск, стандартный инструмент: оптику 30; троакар 10мм (оптика); 12мм (рабочий троакар) с переходниками на 10мм и 5мм; ультразвуковые ножницы HARMONIC; аппарат биполярной коагуляции типа Ligasure; клипаппликатор 10мм для средне-больших клипс; аспиратор-ирригатор.
Одним из основных этапов являлась обзорная лапароскопия. При проведении которой производился осмотр органов брюшной полости и определялся объем поражения. «Рука помощи», использовалась как ретрактор. Органы живота не только осматривались, но и пальпировались с целью уточнения топографии и прилежащих анатомических образований, что позволяло более рационально устанавливить лапаропорты, необходимые для проведения оперативного приема. 12мм порт устанавливали в левом мезогастрии по передней подмышечной линии.
Троакар 10 мм устанавливали на Зсм от пупка по условной линии к левой подмышечной впадине.
Сальниковая сумка рассекалась в бессосудистой зоне. Тыльной стороной левой кисти, проводилась ретракция желудка. С целью адекватного дренирования выполняли абдоминизацию поджелудочной железы, мобилизировали печеночный и селезеночный углы ободочной кишки. Все участки жировой ткани, пораженные ферментативным экссудатом, вскрывались, клетчатка по-возможности иссекалась. Выполняли некрсеквестрэктомию. Для извлечения резецированных или удаленных секвестров из брюшной полости использовали ЛАП диск. Вслед за извлечением секвестров из брюшной полости производили ревизию зоны операции и туалет брюшной полости. Парапанкреатическую область дренировали сквозным рентгенконтрастным мобильным дренажем (Рис. 3.23), коротый располагали позади мобилизованной поджелудочной железы. Дренаж выводили наружу через люмботомные разрезы справа и слева и подключали к активной аспирации. В забрюшинное пространство устанавливали дренажи Пенроза.
![Прогнозирование и выбор способа хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4319/204551.png "Прогнозирование и выбор способа хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Коротаев Павел Николаевич")
![Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]](/i/i/4292/184319.png "Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна")
