Введение к работе
Актуальность проблемы. В хирургической эндокринологии в настоящее время особое внимание привлекают оперативные вмешательства на надпочечниках при эндогенном гиперкортицизме (синдроме Иценко-Кушинга). Независимо от форм заболевания основной причиной развивающихся расстройств при этой патологии является гиперфункция коркового слоя надпочечников с преимущественной продукцией кортизола, что, в свою очередь, ведет к однотипным изменениям в органах и тканях. Отмечается повышенный распад белков, серьезные нарушения углеводного и липидного обменов, электролитные расстройства. "Камнем преткновения" в хирургическом лечении эндогенного гиперкортицизма являются серьезные расстройства сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), подавление иммунитета с развитием различных гнойно-септических осложнений. Выход из создавшегося положения подавляющее число исследователей видят в применении ингибиторов стероидогенеза, позволяющих еще до оперативного вмешательства устранить повышенную продукцию стероидных гормонов, значительно снизить или нормализовать АД. Наиболее часто с этой целью применяется аминоглютетимид (ориметен, мамомит). В то же время, вопросы предоперационной подготовки таких больных до настоящего времени остаются до конца не изученными. Отсутствуют четко разработанные схемы предоперационной подготовки. Данные о том, как изменяются основные показатели центрального кровообращения у больных в процессе повышения дозы аминоглютетимида, в литературе отсутствуют. Между тем, хирургу и анестезиологу необходимо знать основные критерии готовности таких больных к оперативному вмешательству при применении аминоглютетимида. Какая величина минутной производительности сердца и других параметров гемодинамики является критерием безопасного проведения традиционного и эндовидеохирургического оперативного вмешательства?
Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы.
Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с эндогенным гиперкортицизмом путем определения оптимальных критериев готовности пациентов к операции и выбора метода оперативного вмешательства.
Задачи исследования.
Изучить состояние периферической и центральной гемодинамики у больных с эндогенным гиперкортицизмом при поступлении в клинику и в процессе хирургического лечения
Определить оптимальные критерии готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к оперативному вмешательству при использовании аминоглютетимида.
На основании анализа данных о
центрального кровообращения О іенитьвдшйффздди осчцествяения
ле#%;!
чрезбрюшинного эндовидеохирургического доступа к надпочечникам у больньж с синдромом Иценко-Кушинга.
4. Изучить характер изменения гемодинамики при проведении
забрюшинного эндовидеохирургического доступа и оценить его
влияние на состояние кровообращения во время и после операции.
5. Изучить характер изменений периферического и центрального
кровообращения у больных при осуществлении традиционных
доступов.
Научная новизна. Впервые осуществлена комплексная оценка изменений в эндокринной и сердечно-сосудистой системах у больных с синдромом Иценко-Кушинга в процессе подготовки к оперативному лечению с применением ингибитора стероидогенеза аминоглютетимида. При этом на основании изучения изменений характера периферического и центрального кровообращения в процессе подготовки к операции определены критерии готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к оперативному лечению. Такими критериями являются: достижение эукортикоидного состояния, увеличение минутной производительности сердца, которая должна быть не ниже 3,0 л/мин м2 (при расчете по СИ) при нормализации АД и ИОПСС.
Впервые показано, что в процессе подготовки больньж к операции с
применением ингибиторов стероидогенеза необходим тщательный контроль
не только за уровнем секреции стероидных гормонов, но и за состоянием
центрального кровообращения. Показанием к прекращению приема
ориметена (или дальнейшему увеличению дозы препарата) является прогрессирующее снижение минутной производительности сердца.
Впервые представлен сравнительный анализ изменений центрального
кровообращения у больньж, оперированных традиционным и
эндовидеохирургическим способами.
Определены параметры центрального кровообращения, при которьж проведение чрезбрюшинного эндовидеохирургического доступа опасно серьезными нарушениями гемодинамики.
Практическая значимость работы. Изучение характера нарушений периферического и центрального кровообращения у больньж с эндогенным гиперкортицизмом позволило определить критерии готовности больньж к операции при использовании ингибиторов стероидогенеза.
В результате проведенного исследования показана роль интегральной реографии тела в процессе предоперационной подготовки и хирургического лечения больньж с синдромом Иценко-Кушинга. Постоянный мониторинг главньж гемодинамических показателей позволяет наиболее полно оценить состояние сердечно-сосудистой системы, а также выбрать наиболее рациональный метод оперативного вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический доступ).
Основные положения, выносимые на защиту.
В процессе предоперационной подготовки ингибиторами стероидогенеза под постоянным мониторированием главных гемодинамических показателей с использованием интегральной реографии тела у больных синдромом Иценко-Кушинга основные показатели периферического и центрального кровообращения могут быть значительно улучшены на фоне достижения эукортикоидного состояния.
Достижение эукортикоидного состояния, увеличение минутной производительности сердца до 3,0 л/мин м2 (при расчете по СИ) и выше, нормализация АД и ИОПСС являются оптимальными критериями готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к операции. При снижении СИ до 2,5 л/мин м2 и ниже у больных синдромом Иценко-Кушинга перед операцией проведение у них оперативных вмешательств на надпочечниках опасно развитием тяжелых гемодинамических нарушений.
Чрезбрюшинный эндовидеохирургический доступ противопоказан при невозможности стабилизации основных параметров гемодинамики на безопасном уровне, когда минутный объем кровообращения снижен до 2,5 л/мин м2 и ниже.
Постоянный контроль состояния центрального кровообращения с помощью ИРГТ позволяет выбрать наиболее рациональную тактику оперативного вмешательства у каждого конкретного больного.
Личное участие автора в проведении исследования. Участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализа полученных данных.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Пушкинские Горы, 25-28 июня 2001 г.), на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Сестрорецкий курорт, 2-3 февраля 2003 г.), на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д. Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2003 г.), на заседании кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского, на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» (СПбМАПО, 2003 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Реализация результатов исследования. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клиник хирургии СПбМАПО, Александровской больницы, ЦМСЧ № 122 и используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, раздела собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 177 источников, из которых 58 отечественных и 119 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 35 таблицами.
В приложения включены таблицы, содержащие основные величины показателей центральной гемодинамики, полученные с помощью ИРГТ по методике М. И. Тищенко, биологически активные вещества и их метаболиты, определявшиеся в процессе обследования и лечения больных.
