Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор Литературы . 11
1.1. История хирургии сонных артерий 11
1.2. Методы интраоперационной защиты головного мозга 17
1.3. Хирургические методики восстановления проходимости сонных артерий 19
1.4. Результаты хирургического лечения сонных артерий в зависимости от методик 22
1.5. Осложнения каротидной эндартерэктомии 25
1.6. Альтернативные методы вмешательств на сонных артериях 29
1.7. Пути улучшения результатов КЭЭ 32
Глава II Характеристика клинического материала и проведенных исследований . 34
2.1. Клиническая характеристика больных . 34
2.2. Методы исследования 40
Глава III Методики восстановительных операций при ХСМН . 61
3.1. Технические аспекты выполнения операций 61
3.1.1. Доступ при каротидной эндартерэктомии 62
3.1.2. КЭЭ первичным швом 62
3.1.3.КЭЭ с пластикой синтетической заплатой 64
3.1.4.Эверсионная КЭЭ 65
3.1.5. Протезирование ВСА 66
3.2. Анализ интраоперационных факторов для методик КЭЭ 68
Глава IV Результаты хирургического лечения ХСМН . 82
4.1. Ближайшие результаты восстановительных операции 82
4.2. Отдаленные результаты восстановительных операции 92
Заключение. 103
Выводы. 111
Практические рекомендации. 112
Список литературы. 113
- История хирургии сонных артерий
- Клиническая характеристика больных
- Технические аспекты выполнения операций
- Ближайшие результаты восстановительных операции
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одним из наиболее часто встречаемых патологических состояний в неврологической практике является поражение головного мозга сосудистой этиологии, к которым относятся инсульт и хроническая сосудистая мозговая недостаточность. Согласно результатам крупных популяционных исследований, удельная частота инсультов в мире колеблется от 0,9 до 5 случаев на тысячу населения ежегодно и составляет не менее 10 млн. инсультов. В том числе, в России, по совокупным данным, происходит около 350-400 тысяч новых инсультов в год. Доля ишемических нарушений среди всех инсультов составляет примерно 80%[5, 6, 9, 80,111,190].
Предполагается, что значительное число острых нарушений мозгового кровообращения остается неучтенным. Инсульт находится на третьем месте среди причин смертности после кардиальных и онкологических причин, и на первом месте среди причин инвалидизации, что подчеркивает высокую актуальность данной проблемы как для медицинских работников, так и для общества в целом. Летальность при инсультах, составляет более 37% от всех случаев смерти, связанных с сердечно-сосудистой патологией[6, 10,
60, 103, 128,191].
После перенесенного ишемического инсульта летальность достигает 10-13% в течение 30 дней, с неуклонным ростом до 18%-
20%. - за 6 месяцев, 23-30% - в течение года и до 40% в течение 2 лет. По общим оценкам, через 5 лет после ишемического инсульта в живых остается только 4 3 % больных, при этом, частота повторных инфарктов мозга в 9 раз превосходит частоту первичных нарушений.
Исходом более 60% ишемических инсультов является инвалидизация, причем доля нуждающихся в постоянной посторонней помощи составляет около 40%[6, 13, 18, 31, 69, 129].
Существование хронической ишемии головного мозга долгое время оспаривалось в зарубежной литературе. Ведущие мировые ангионеврологи в 1970-1980 гг. постулировали, что не может быть структурного повреждения головного мозга без инсульта. Однако развитие методов современной нейровизуализации показало, что длительная неконтролируемая артериальная гипертензия может приводить к диффузным изменениям глубинных отделов белого вещества головного мозга (так называемый лейкоареоз), который в настоящее время рассматривается как нейровизуализационный коррелят хронической ишемии мозга. Инсульт и хроническая сосудистая мозговая недостаточность вызываются общими причинами, самыми распространенными из которых являются атеросклероз церебральных артерий и артериальная гипертония[6, 50, 73, 116, 120,192,193].
В патогенезе хронической сосудистой мозговой недостаточности имеют значение системные и локальные факторы, приводящие к нарушениям церебральной гемодинамики, наиболее неблагоприятное воздействие оказывает их сочетание [7, 14, 16, 22,
61,106,179,185].
Системные факторы возникают вследствие нарушения системной гемодинамики и могут быть вызваны патологией, приводящей к снижению насосной функции миокарда, повышению или снижению системного артериального давления, срыву ауторегуляции мозгового кровотока, нарушению коагуляционных и реологических свойств крови.
Перестройка системного кровотока может быть опосредована изменением активности гормональных систем[7, 10, 15, 42, 87,121,176,192].
Наиболее частая причина локальных расстройств мозгового кровотока - атеросклеротическое стенозирование и окклюзия внутримозговых и экстракраниальных сосудов, выполняющих транспортную (магистральные артерии головы) и распределительную функции (артерии, расположенные на поверхности мозга). Снижение притока крови при атеросклерозе магистральных артерий приводит к редукции (облитерации и фиброзу) микрососудистого русла с развитием гипоксии и каскада патобиохимических расстройств, опосредованных ишемией[6, 18, 48, 59, 113,135,168].
Окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы (МАГ), по мнению большинства исследователей, являются основной причиной цереброваскулярных заболеваний, при этом, более 50% всех ишемических инсультов обнаруживают непосредственную связь с атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов МАГ[10, 16, 18, 32, 37, 58, 104,175,180].
Факт морфологического изменения стенок сонных артерий, доказанная связь с ишемическим повреждением головного мозга и появившаяся возможность прижизненной диагностики стенозов артерий методом ангиографии, естественно, повлекли за собой попытки хирургической коррекции - удаления атеросклеротических бляшек из просвета артерий. Первые успешные результаты вмешательства на каротидном бассене принадлежат Carrea, Molins и Murphy, соответственно нейрохирург, сосудистый хирург и терапевт которые в 1951 году в Буэнос- Аэресе выполнили первую успешную реконструкцию общей и внутренней сонной артерии после резекции стенозированного участка в бифуркации, одновременно сделав также шейную симпатэктомию. В 1953 году была успешно применена первая эндартерэктомия при поражении сонной артерии. Этим хирургом был М. DeBakey из Хьюстона (штат Техас). Последующий период ознаменовался бурным развитием целого направления - хирургии сонных артерий. Опыт сотен тысяч каротидных эндартерэктомий (КЭЭ) во всем мире, а также результаты крупномасштабных рандомизированных исследований в Америке и Европе (NASCET, ECST), убедительно доказали преимущества хирургического устранения выраженного стеноза ВСА перед медикаментозными мерами профилактики инсульта[14, 21, 33, 34, 41,
45, 61, 84, 157,161,169,180].
В качестве альтернативы данной операции в последние годы начаты исследования по изучению возможности применения метода балонной ангиопластики зон стеноза во внутренней сонной артерии с последующей или одномоментной постановкой стента (спиральный каркас из нитинола) для предотвращения развития рестеноза в зоне дилатации. Но данная методика ввиду ее высокой стоимости, сложности, а главное - количества осложнений, в 2-3 раза превышающего риск стандартной операции, требует своей дальнейшей разработки и совершенствования[48, 65, 66, 101, 124,144,189,193].
Не смотря на доказанную эффективность хирургической профилактики инсультов, до конца не разрешена проблема периоперационных неврологических осложнений и повторных стенозов в зоне реконструкции. Стало очевидным, что на результаты операции в первую очередь влияют местные особенности КЭЭ, связанные с методикой операции. Однако, остается малоизученным вопрос о том, какие именно технические факторы определяют долговременность нормальной проходимости артерий. При этом, принципы, которыми необходимо руководствоваться при восстановлении нормальной проходимости сонных артерий доподлинно не известны. Ярким примером могут служить противоречия относительно техники первичного шва, широко использовавшейся ранее. Этот метод подвергается критике подавляющим большинством хирургов из-за более высокой частоты рестенозов, тромботических окклюзии и неврологических осложнений по сравнению с использованием расширяющей устье ВСА заплаты. Однако, среди авторитетных исследователей встречаются убежденные сторонники метода "первичного шва", на большом опыте показывающие вполне удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты[3, 17, 20, 29, 47,108,110,196].
Анализ публикаций показывает, что наибольшее распространение в мире сегодня получили методы КЭЭ с пластикой заплатой (чаще синтетической) и эверсионная эндартерэктомия (ЭЭАЭ). Последняя широко внедрена в практику в начале 90-х годов.
Проведено уже несколько контролируемых представительных исследований, в том числе и мультицентровое (EVEREST), позволивших разрешить ряд общих спорных вопросов относительно сравнительной эффективности ЭЭАЭ. Было показано, что эверсионныи метод является полноправной альтернативой всем существующим, и имеет сопоставимые показатели периоперационных осложнений и отдаленных рестенозов[1, 8, 11, 29,
36, 70, 88, 107,192].
Однако, помимо "классической" эверсионной КЭЭ с реплантацией ВСА в "старое устье", существует несколько вариантов, фигурирующих в литературе под тем же названием. Это существенно искажает оценку сравнительной эффективности, которая определяется именно местными факторами, связанными, в свою очередь, с методикой реконструкции сонных артерий. Таким образом, все имеющиеся модификации методик (в частности,
эверсионных) должны рассматриваться как принципиально отличающиеся по техническим параметрам и анализироваться раздельно. На сегодняшний день, не изучена эффективность различных методик операций в соответствии с техническими нюансами КЭЭ, а влияние последних на хирургические результаты операции не известно. Необходимость подобных исследований для детальной разработки принципов реконструктивных вмешательств на сонных артериях сохраняет свою актуальность[1, 26, 27, 40, 53, 68,
86, 114,172,176].
В нашей стране проблема хирургической профилактики ишемических поражений мозга широко освещена в научных исследованиях и является темой для обсуждения многих научных форумов. Однако, несмотря на большую распространенность и социально-экономическую значимость рассматриваемой патологии, число хирургических вмешательств на сонных артериях в России явно недостаточно по сравнению с количеством данных операций в зарубежных странах. По сравнению с США, где ежегодно выполняется 140-180 тыс. операций на сонных артериях в России в год выполняется порядка 3 тыс. данных операций. В связи с этим, наряду с чисто хирургическими проблемами, особую важность приобретает необходимость раннего выявления и повышения качества диагностики каротидных стенозов[6, 7, 12, 47, 52, 56, 81, 109, 120, 161,183,191].
При этом, однако, не следует забывать о комплексности обследования пациентов в связи с полиэтиологичностью хронической сосудистой мозговой н е д о с т а т о ч н о с т ь ю , 49, 66, 67].
Цель исследования.
Улучшить результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий путем выбора наиболее оптимального метода каротидной эндартерэктомии.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку различных методов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий и определить наиболее оптимальные условия для их выполнения
2. Оценить эффективность каротидной эндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах в зависимости от выбора метода операции
3. Определить причины послеоперационных рестенозов в зоне эндартерэктомии в зависимости от методики выполненной операции
4. Провести анализ связи хирургических факторов с изменениями в зоне каротидной эндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах Научная новизна работы.
Произведен сравнительный анализ результатов различных методик КЭЭ у больных с атеросеклеротическими стенотическими поражениями сонных артерий. С этой целью обоснована необходимость разделения на хирургические группы с учетом исходного поражения и толерантности к пережатию сонных артерий.
Всвязи с чем разработан алгоритм выбора методики операции.
Произведен анализ и систематизация технических особенностей КЭЭ первичным швом, пластикой аллозаплатой, эверсионным методом, протезированием ВСА. Произведен детальный анализ местных особенностей исходного атеросклеротического поражения, а также технических деталей КЭЭ в развитии послеоперационных изменений в зоне реконструкции, оценено их влияние на эффективность хирургической профилактики ишемических поражений головного мозга. Изучены преимущества и недостатки методик КЭЭ с учетом исходного поражения сонных артерий. Анализ интраоперационных факторов и послеоперационное наблюдение позволили определить преимущество эверсионной методики в отличие от других хирургических методик.
Произведен анализ и клиническая значимость морфологического исследования удаленных атеросклеротических бляшек.
Практическая ценность работы.
В работе показано, что в зависимости от степени и распространенности окклюзионно-стенотического процесса в сонных артериях, и местных анатомических условий, методика операции должна быть оптимальной для каждого конкретного больного.
Показана необходимость использования хирргической оптики и микрохирургического инструментария с целью адекватного удаления атеросклеротической бляшки, что в свою очередь предотвращает интраоперационные осложнения и обеспечивает профилактику резидуальных сужений в послеоперационном периоде. Выявлена связь неровности контуров стенки сонной артерии с возникновением резидуальных стенозов. Доказана необходимость дополнительного продольного рассечения стенок артерий при эверсионной КЭЭ и протезировании ВСА с целью адекватного контроля за качеством эндартерэктомии и расширением устья ВСА. Разработаны показания и рекомендации к применению указанных методик КЭЭ, позволяющие использовать их более обоснованно. Показано, что методом скрининга каротидных стенозов и в предоперационной диагностике и адекватного контроля послеоперационного состояния, является ультразвуковое дуплексное ангиосканрование (УЗДС).
Внедрение в практику. Разработанные диссертационные положения внедрены в практику хирургических отделений на клинических базах кафедры ГКБ№81, ГКБ №50, Главном клиническом госпитале МВД РФ. Положения, в ы н о с и м ы е на защиту.
1. Наиболее оптимальным методом хирургического лечения при стенотических поражениях сонных артерий протяженностью до 3.5 см. является эверсионная катотидная эндартерэктомия.
2. Эверсионная каротидная эндартерэктомия обеспечивает стойкий клинический эффект и адекватную проходимость в реконструируемых артериях в 100% наблюдений в сроки до 2-х лет.
3. Количество рестенозов и степень резидуальных изменений в сонных артериях после операции зависит от методики каротиднои эндартерэктомии.
Апробация работы Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:
1. XII съезде сердечно-сосудистых хирургов России (г.Москва,
2. VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г.Москва,
3. Научно-практической конференции, посвященной 70 летию ГКБ №81 (г.Москва, 2008г.).
4. Научно-практической конференции « Актуальные вопросы специализированной хирургии», посвященной памяти академика Арипова У.А. (г.Ташкент, 2007г.).
5. XXIX конференции молодых ученых МГМСУ (г.Москва,
6. XXX юбилейной конференции молодых ученых МГМСУ (г.Москва, 2008г.).
7. Научно-практической конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии Московского Государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, 4 июля 2008г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 публикации в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 26 рисунками.
Библиографический указатель содержит 193 источника, из них 96 отечественных и 97 иностранных.
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии Московского Государственного медико-стоматологического университета (Заведующий кафедрой - д.м.н. профессор Дибиров М.Д.) на базе Городской клинической больницы № 81 (главный врач - к.м.н. Верткина Н.В.) в отделении сердечно-сосудистой хирургии (заведующий отделением - д.м.н., профессор Хамитов Ф.Ф.).
Хочется выразить особую признательность научным руководителям: заведующему кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского Государственного медико-стоматологического университета доктору медицинских наук, профессору Дибирову Магомеду Дибировичу и заведующему отделением сердечно-сосудистой хирургии доктору медицинских наук, профессору Хамитову Феликсу Флюровичу.
Также хочется поблагодарить коллектив отделения сердечно- сосудистой хирургии за всестороннюю поддержку при выполнении работы.
История хирургии сонных артерий
Хроническая сосудистая мозговая недостаточность (ХСМН) - особая форма сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленно прогрессирующей диффузной недостаточностью кровоснабжения мозговой ткани, приводящая к прогрессирующему ухудшению функционирования головного мозга [5,18,22,79,170].
Медицинская и социальная значимость проблемы ХСМН чрезвычайно высока в связи с устойчивой тенденцией к старению населения и повышению в популяции удельного веса лиц пожилого возраста [6,45,65,69,103,169,173].
В основе хронической ишемии головного мозга лежат структурные изменения сосудистой стенки, которые возникают как следствие длительной артериальной гипертензии или атеросклеротического процесса [2,6,49,50,67,111,182,190].
Термин хроническая сосудистая мозговая недостаточность введен в действующую в нашей стране Международную классификацию болезней десятого пересмотра вместо используемого ранее термина "дисциркуляторная энцефалопатия"[13,16,31,66,69,171].
Наиболее частая локализация выраженного стенотического поражения в области бифуркации общей сонной и на протяжении первых 1-2 сантиметров внутренней сонной артерии является одной из хорошо известных закономерностей атеросклероза Сужение просвета артерии, вызывает редукцию потока крови и нарушает его физиологические свойства, а деструкция атероматозной бляшки и нарушение целостности ее фиброзной покрышки могут приводить к микроэмболии мозгового русла элементами бляшки и микротромбами [2,9,26,30,52,81,108,171,172]. История хирургии сонных артерий.
История хирургии сонных артерий охватывает более 50 лет. Несмотря на это, многие вопросы до сих пор остаются нерешенными. Хирургии сонных артерий предшествовал ряд достаточно важных открытий[1,11,28,43,55,104].
Одним из экспонатов Хантеровского музея Королевского Колледжа Хирургов (Англия) является препарат сонной артерии с язвенным атероматозом, который был идентифицирован J.Hunter как "оссификация" (окостенение) около 200 лет назад. Термин "атеросклероз" на тот момент известен не был [43,48,61,71,85,109,148,180,187].
Ранние хирургические вмешательства на сонных артериях ограничивались перевязкой для остановки кровотечения во время травмы как это было описано в 1803 году Fleming и в 1805 году A. Cooper. Однако уже тогда были робкие предположения относительно возможной связи между поражением сонной артерии и церебральными симптомами, что излагалось в единичных клинических сообщениях во Франции, Германии, Англии и в США [13,15,64,72,105,168,189,193].
В Англии в 1856 году было опубликовано клиническое наблюдение молодой женщины с неврологическими и зрительными нарушениями со слабой пульсацией правой сонной артерии и наличием над ней систолического шума. При аутопсии на правой стороне был обнаружен стеноз и истончение стенки правой общей сонной артерии, правая наружная сонная артерия была окклюзирована с клиническими последствиями в виде некрозов на скальпе и черепе в бассейне этой артерии [13,43,53,60,102,122,146].
Достаточно важное открытие в 1884 году совершил Thomas Willis впервые описавший внутримозговое кровообращение, которое по настоящее время носит его имя [43,46,83,88,137,169].
Возможно, первое клиническое описание тромбоза внутренней сонной и позвоночной артерий было представлено Penzoldt из Германии в 1881 году. Chiari в 1905 году при посмертном обследовании пациента с церебральной эмболией и, не находя других путей для эмболии, препарировал сонную артерию по всей длине и обнаружил язву с тромбозом в бифуркации сонной артерии. Уже тогда он настоятельно советовал обследовать сонные артерии у больных с "апоплектическим ударом". Через 9 лет в 1914 году нью-йоркский интернист R. Hunt на основании посмертного обследования обнаружил связь между окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей и сонных артерий, и, таким образом, впервые указал клиницистам на системный характер и распространенность атеросклероза. О своем открытии R. Hunt доложил на Американском обществе Невропатологов [7,10,43,82,87,95,100,112,131,138].
Церебральная ангиография была предложена в 1927 году Egas Moniz, нейрохирургом, работающим в Португалии в области рентгеновской диагностики внутримозговых опухолей. Его вклад начался с 1937 года клиническим описанием четырех пациентов с гемипарезом и тромбозом внутренних сонных артерий [11,12,17,32,51,70,74,86,113,125].
Тем временем, в 1938 году в Китае Chao резецировал окклюзированную внутреннюю сонную артерию у двух больных: улучшение больных было весьма незначительным. В 1951 году Johnson и Walker собрали 107 случаев тромбоза сонных артерий, диагностированных с помощыо церебральной ангиографии, и на этом основании заключили, что эта патология значительно более частая, чем считалось ранее [43,59,89,93,103,106,130,142,166,168].
В двух фундаментальных исследованиях в 1951 и 1954 годах С. Miller Fisher раз и навсегда доказал связь между окклюзионной болезнью шейных отделов сонных артерий и, как он писал, " главными причинами инсульта". В его интенсивных исследованиях сонных артерий на шее он выявил 45 случаев тотальной или субтотальной обструкции одной или обеих сонных артерий среди 432 аутопсий. У 4 больных с доказанной церебральной эмболией атероматозный материал был обнаружен в каротидной бифуркации. Он тоже рекомендовал обязательное исследование цервикальных сонных артерий[8,14,21,25,34,54,68,73,80,99,124,184].
Боль, а иногда и более серьезные последствия пункции сонной артерии по методу Moniz, препятствовали распространению ангиографии. Только после внедрения Seldinger в 1953 году селективного контрастирования церебральная ангиография стала широко применяться [43,62,78,84,97,118,127,133].
Клиническая характеристика больных
В основу данной работы положен анализ результатов хирургического лечения 160 пациентов, проходивших лечение в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ № 81 города Москвы в период с 2003 по 2006 годы. Окклюзионно-стенотические поражения сонных артерий выявлялись при скрининговом исследовании больных, первично госпитализировавшихся по поводу хронической ишемии нижних конечностей, количество данных пациентов составило 88 человек, а так же пациентов неврологического отделения (33 человека), перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в сроки не ранее 30- 40 суток. Количество пациентов, первично направленных по поводу стенотических поражений сонных артерий составило 39 человек. Исследованию подвергнуты 160 пациентов, которым выполнено 172 каротидных эндартерэктомии (12 больным выполнена операция на сонных артериях с обеих сторон). Показаниями к операции являлись наличие гемодинамически значимого (более 60% по диаметру) стеноза ВСА. Пациенты, которым были выполнены симультанные операции и пациенты которым были выполнены этапные оперативные вмешательства на различных артериальных бассейнах в одну госпитализацию в исследование включены не были. Все оперированные пациенты разделены на 4 группы в зависимости от методики выполненной каротидной эндартерэктомии: 1-я группа (44 наблюдения) представлена пациентами, которым выполнена каротидная эндартерэктомия с ушиванием артерии без заплаты. 2-я группа (47 наблюдений) представлена пациентами, которым была выполнена каротидная эндартерэктомия с пластикой синтетической заплатой. 3-я группа (46 наблюдений) представлена пациентами с использованием методики эверсионной каротидной эндартерэтомии с реплантацией резецированной ВСА в старое устье. 4-я группа (35 наблюдений) представлена пациентами с протезированием ВС А. Операций на левой ВСА выполнено 79, на правой ВСА- 93 Распределение больных по методикам операции с учетом стороны реконструкции представлено в таблице 1. М - среднее значение показателя; 8 - стандартное отклонение. Возраст пациентов колебался в пределах 48 - 86 лет (в среднем составлял 65,5 ± 4,48 года). У всех исследуемых пациентов отмечались явления хронической сосудистой мозговой недостаточности как локального, так и системного генеза. Во всех группах преобладали мужчины 139 (87%), женщины составили 21 (13 %). При сравнении всех групп больных между собой не было выявлено достоверно разницы по полу (рисунок 1). Рисунок 1. Распределение больных в группах по полу. Больные имели различную степень проявлений сосудистой мозговой недостаточности, которая оценивалась по классификации А.В.Покровского (1978). Асимптомных больных (I степень) было 54 (33,75%), пациентов с транзиторными ишемическими атаками (II степень) - 16 (10%), больных с дисциркуляторной энцефалопатией, неочаговой или негемисферной симптоматикой (III степень) - 13 (8,1%), перенесших инсульт (IV степень) было 77 (48,1%). Распределение больных в группах по степени хронической сосудистой мозговой недостаточности приведено в таблице 3. Среди 12 пациентов, оперированных на обеих ВС А, было 4 асимптомных и 8 ранее перенесших ишемический инсульт. Распределение больных по степени хронической сосудистой мозговой недостаточности приведены в рисунке 2. Рисунок 2. Разделение больных в зависимости от степени ХСМН. Распределение больных в группах по степени хронической сосудистой мозговой недостаточности приведено в таблице 3. Среди 77 больных, в прошлом перенесших инсульт, грубые остаточные неврологические дефекты выявлялись у 9 (5,6 %) пациентов, а у 48 (30%) пациентов на момент госпитализации явных признаков перенесенного ОНМК не выявлялось. У остальных 20 (12,5%) пациентов сохранялись незначительно изменяющие качество жизни неврологические проявления, без инвалидизации. Существенных различий в структуре цереброваскулярной недостаточности в случаях одно- и двусторонних стенотических поражений более 60% ( рисунок 3) не выявлялось (х =4,35; р 0,1).
Технические аспекты выполнения операций
Каротидная пластика проводилась с использованием головной оптики (х 4,5). С целью защиты головного мозга от ишемического повреждения применялась умеренная управляемая гипертензия и в случаях двухсторонних стенозов сонных артерий, либо сниженной толерантности к ишемии головного мозга, применялся временный шунт («Pruitt-Inahara») (рисунок 13,14). Доступ при каротидной эндартерэктомии. Кожный разрез вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При высоком отхождении наружной и внутренней сонных артерий кожный разрез следует заранее продлить вверх по направлению к углу нижней челюсти на 2—3 см. Общую сонную артерию выделяют на 4—5 см проксимальнее бифуркации. На протяжении выделяют наружную сонную артерию и ее проксимальные ветви, а также внутреннюю сонную артерию дистальнее атеросклеротической бляшки. Бляшку пальпируют осторожно из-за опасности эмболии. Сначала, по возможности дистальней бляшки, пережимают внутреннюю сонную артерию, затем общую и наружную сонные артерии. Перед пережатием сонных артерий производится системная гапаринизация: 2,5 тыс. или 5,0 тыс. БД. При выполнении основного этапа операции-удаления атеросклеротической бляшки обязательным является использование микрохирургических пинцетов с целью наименьшего травмирования стенки артерии и более адекватной эндартерэктомии. В качестве методик КЭЭ использовались: - Каротидная эндартерэктомия с ушиванием сонных артерий без заплаты (44 операции). Артериотомию осуществляют с передней стенки общей сонной артерии по направлению к стенке внутренней сонной артерии как можно дальше от устья наружной сонной артерии, чтобы избежать пересечения каротидного гломуса. Дистальный конец артериотомического разреза должен заканчиваться за уровнем бляшки. Первый этап операции -отслоение бляшки в общей, затем в наружной сонной артерии. После снятия дистального зажима с наружной сонной артерии бляшку удаляют до получения адекватного кровотока по артерии и ее ветвям. Таким образом эндартерэктомия из НСА производится полузакрытым способом. Максимальное внимание следует уделять отслоению бляшки из просвета внутренней сонной артерии, особенно на границе ее перехода во внутреннюю оболочку сосуда. Последняя обычно фиксирована, но при ее отслоении необходима фиксация узловыми швами или непрерывным швом проленовой нитью 7/0. Обязательно удаляют циркулярные обрывки внутренней оболочки в Рисунок 15. Этап удаления атеросклеретической бляшки. Рисунок 16. Ушивание артериотомического отверстия. просвете артерий. Тщательно вымывают тромбы и обрывки внутренней оболочки путем поэтапного «пуска» ретроградного кровотока из внутренней, наружной сонных артерий и антеградного кровотока из общей сонной артерии. Просвет артерии заполняют изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином. Артериотомическое отверстие ушивают с дистального конца разреза проленовой нитью 6/0 (рисунок 15, 16).
Ближайшие результаты восстановительных операции
Кровотечение из области анастомозов отмечалось у 5 пациентов, которым было выполнено протезирование ВСА, у 6 пациентов с применением пластики синтетической заплатой (у одного больного использовалась заплата «Васкутек», а у 5 больных использовалась заплата «Гортекс»). В первой и третьей хирургических группах данных осложнений не возникало (таблица 21). Сразу после восстановления кровотока по артериям, отмечено 6 (3%) случаев пальпаторно определяемого систолического дрожания над зоной реконструкции, из них у 1 пациента при выполнении протезирования ВСА (использовался синтетический протез диаметром 8мм.), у остальных пациентов при применении пластики синтетической заплатой, при этом, у 1 пациента дрожание выявлено над дистальным углом заплаты, а у 4 пациентов - над областью устья ВСА ( таблица 21). У 4 пациентов при выявлении систолического дрожания определялись незначительные изменения контуров внутренней сонной артерии. Спустя 4-7 мин после пуска кровотока 3-х из 6 пациентов явления систолического дрожания полностью разрешились. Общее число случаев неровности контуров артерий после восстановления кровотока составило 10 (11%), при этом, подавляющее большинство из них наблюдались при пластике заплатой (таблица 21). У 2-х больных неровность контуров возникала при протезировании ВСА.
Повторные операции в раннем послеоперационном периоде( в сроки от 2 до 6 часов) произведены у 12 пациентов, 7 из которых не были связаны с областью сосудистых швов (таблица 21). Таким образом при применении методики КЭЭ с пластикой синтетической заплатой отмечено наибольшее количество технических осложнений в полеоперационном периоде по сравнению с другими методиками каротидной эндартерэктомии. В раннем послеоперационном периоде (через 1-6 часов после операции) транзиторные ишемические атаки развились у 8(5%) пациентов, из которых повторные вмешательства выполнены 6(4%) пациентам (таблица 21). У двух пациентов при применении эверсионной методики, в одном случае интраоперационно отмечалась артерио-артериальная тромбоэмболия, в другом случае отмечался тромбоз НСА с пристеночным тромбозом ОСА, у обоих пациентов выполнена тромбэктомия с восстановлением кровотока по сонным артериям. В трех случаях ТИА развилась при применении методики пластики синтетической заплатой, во всех случаях интраоперационно отмечалась артерио-артериальная тромбоэмболия, так же выполнена тромбэктомия с положительным эффектом. У одного пациента интраоперационно отмечалось нависание участков интимы в ВСА при применении методики протезирования ВСА, без развития тромбоза ВСА. В связи с этим больному выполнено более дистальное отсечение ВСА за анастомозом с репротезированием ВСА. У 2-х пациентов с ТИА неврологическая симптоматика регрессировала самостоятельно и носила непродолжительный характер (до 1,5 часов). В таблице 22 приведено распределение очаговых неврологических осложнений в зависимости от методики выполнения операции. В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (1%) пациентов развился ишемических инсульт: у одного в вертебробазилярном бассейне, у другого - в бассейне противоположной сонной артерии, исходом последнего был стойкий неврологический дефицит в виде гемипареза и дисфазии. У 17 (10%) пациентов отмечены явления послеоперационных нарушений со стороны периферических нервов (таблица 23). Через 30 дней после операции исследованы результаты КЭЭ у всех 160 пациетов. Неврологических нарушений среди исследуемых групп больных за указанный период не отмечено (таблица 24). - пациенты, которым выполнены повторные оперативные вмешатества. На долю симптомных пациентов пришлось несколько больше 8(4,6%) ишемических осложнений (таблица 25).
