Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор .
1.1. Строение и возрастные изменения связочного аппарата внутренних женских половых органов 13
1.2 Кровоснабжение связочного аппарата внутренних женских половых органов 21
1.3. Лимфатическое русло связочного аппарата 24
1.4. Общее строение и гистоархитектоника лимфатического узла 26
1.5. Морфофункциональная характеристика и функциональные особенности лимфатических узлов, как периферического органа иммунной системы 38
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования .
2.1. Характеристика исследуемого материала 45
2.2. Методика интерстициальных инъекций 46
2.3. Электронная микроскопия 50
2.4. Метод криофрактографии 51
2.5. Морфометрические методы исследования 52
2.6. Иммуногистохимические методы исследования 53
2.7. Статистическая обработка полученных результатов 55
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение .
3.1. Возрастные изменения лимфатического русла широкой маточной связки 56
3.2. Возрастные изменения лимфатического русла круглой связки матки 69
3.3. Возрастные изменения круглой связки матки крестцово-маточной связки 74
3.4. Возрастные изменения лимфатического русла собственной связки яичника 81
3.5. Возрастные изменения клапанного аппарата лимфатических микрососудов связок матки 86
3.6. Гистоархитектоника и пути оттока лимфы от регионарных лимфатических узлов у женщин детородного и постклимактерического периодов 93
Заключение 101
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Строение и возрастные изменения связочного аппарата внутренних женских половых органов
- Кровоснабжение связочного аппарата внутренних женских половых органов
- Характеристика исследуемого материала
- Возрастные изменения лимфатического русла широкой маточной связки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Современное представление о лимфатической системе, архитектонике и характере распределения её капиллярных сетей, и элементов сосудистого русла в различие возрастные периоды онтогенеза возможно только с позиций функциональной анатомии. Знание лимфатической системы с этой точки зрения имеет исключительно большое значение для понимания жизнедеятельности здорового организма и широкого использования лимфатических путей для введения лекарственных веществ при различных патологических состояниях.
Интерес исследователей к проблемам микроциркуляции определяется
той фундаментальной ролью, которую играют процессы транспорта
энергетических субстратов, в поддержании динамического постоянства
внутренней среды, обеспечивающего оптимальные условия
жизнедеятельности органов и тканей. Систему микроциркуляции
> необходимо рассматривать только во взаимосвязи с структурными
элементами органа, с другими органами и системами целостного организма,
определяя функциональное значение каждого её отдела. Поэтому одним из
актуальных вопросов современной лимфологии является вопрос об
онтогенетических особенностях микроциркуляторного русла. Особый
интерес при этом представляет выявление морфофункциональной
перестройки его лимфатического звена, выяснение закономерностей
становления структурных механизмов лимфатических капилляров и сосудов,
обусловленных анатомо-физиологическими особенностями органов в
различные возрастные периоды. Только при рассмотрении механизмов,
обусловливающих специфичность осуществления функций органов в каждом
из возрастных периодов и понимании их преобразований при переходе от
одного периода к последующему, очевидно, и можно говорить об истинно
плодотворном изучении организма в целом (И.А. Аршавский, 1982).
Развитие репродуктивной системы женского организма от плода до
взрослого организма включает несколько периодов, каждый из которых
4 определяется собственными морфологическими особенностями. Целью индивидуального развития женского организма является успешное достижение им половозрелого периода и реализация видовой миссии, т.е. функции размножения. Это основной и, вместе с тем, один из самых критических периодов в жизни женщины.
В настоящее время совершенно очевидно, что многие, не только гинекологические, но и экстрагенитальные нарушения, перенесенные в период полового созревания, оказывают на становление и формирование
внутренних женских половых органов неблагоприятное влияние (В .И. Бодяжина, 1978; Ю.И.Бородин и соавт., 2006)
Другой важнейший физиологический период в жизни женщины -климактерический. В это время на фоне общих возрастных изменений в организме доминируют инволюционные процессы в яичниках, матке и маточных трубах, характеризующиеся прекращением генеративной, а затем и менструальной функций. Известно, что средний возраст наступления менопаузы изменчив. Несомненно, также, что специфические возрастные изменения возникают и протекают строго индивидуально. В связи с этим, очевидно, что без точных знаний нормальной анатомии и физиологии возрастных изменений внутренних женских половых органов, в том числе и лимфатического русла их связочного аппарата, на протяжении онтогенеза нельзя понять не только как и когда, но и почему в этих органах формируется механизм возникновения патологических изменений, приводящих в конечном итоге к климактерическому синдрому. Вот почему вопросы, связанные с закономерностями возникновения и развития возрастных изменений лимфатических капилляров и сосудов указанных органов, находятся в центре внимания многих специалистов: физиологов, гинекологов, онкологов, геронтологов и анатомов (A.M. Гаспарян и соавт. 2004; В.И. Краснопольский, 2006)
Знания детального строения сосудистых русел внутренних женских половых органов, включая сведения об архитектонике и возрастных
5 изменениях сетей их лимфатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов их связочного аппарата, представляют не только теоретический интерес, но и имеют определённое прикладное значение для клиники. Увеличение хирургической активности на органах женского малого таза, в связи с успехами диагностики их заболеваний и лечения, требует точных данных о закономерностях формирования и особенностях строения путей поэтапного оттока лимфы. Эти задачи приобретают важное практическое значение и в связи с требованиями гинекологии детского возраста и гериартрической гинекологии. Существенным моментом здесь также являются перспективы специализированной индивидуальной помощи больным в детском, подростковом, зрелом и пожилом возрасте.
Актуальность изучения лимфатического русла внутренних женских половых органов, помимо общебиологического интереса, продиктована необходимостью решения множества сложных задач практической лимфологии. Применение современных методов лимфокоррекции фактически опережает их теоретическое обоснование (Выренков Ю.Е., 1981; И.В. Ярема, Е.Е. Коробков, Б.М. Уртаев, 1983). Эндолимфатический путь введения диагностических (рентгеноконтрастных) и лекарственных препаратов, который применяется в клинической практике уже более 50 лет осуществляется непосредственным введением лекарственного раствора в лимфатический сосуд. В настоящее время применение различных методов воздействия на патологический процесс через лимфатические пути приобрело в клинике довольно широкое распространение (И.В. Ярема и соавт., 1999-2008; Р.Т. Панченков и соавт., 1982-1986; Ю.Е. Выренков и соавт., 1998-2008; Б.М. Уртаев и соавт., 2000-2008; В.М. Буянов и соавт., 1990-1991; А.Р. Казачков, 2000).
В связи с тем, что в развитии воспалительного процесса важная роль принадлежит основным функциям лимфатической системы - барьерной фильтрационной и иммунной, - сформировалось патогенетически обоснованное, перспективное направление в лечении - эндолимфатическая
терапия, заключающаяся в блокировании инфекции путём прямого воздействия антибиотиков и других лекарственных препаратов на лимфу и лимфатические узлы, как места концентрации патогенной микрофлоры. Успешно разрабатываются и методы региональной лимфотропной терапии, воздействуя, например, на органы малого таза женщины через круглую связку матки. Эндолимфатическое и лимфотропное введение противоопухолевых препаратов позволяет более успешно бороться с лимфогенным мигрированием опухолевых клеток из первичного очага поражения, а также с развитием отдалённых метастазов.
Вышеизложенное обуславливает практическую необходимость изучения путей транспорта лимфы с целями как более углублённого понимания механизмов функционирования лимфатического русла связочного аппарата внутренних женских полевых органов, так и патогенетического обоснования показаний и противопоказаний к применяемым в клинической лимфологии методов лечения (Б. М. Уртаев, О.Н. Назарова 2004, 2006). Особенно важные точные сведения об анатомии и топографии лимфатических капилляров и сосудов для более успешного применения в клинике методов прямой лимфографии, позволяющей установить пути преимущественного лимфогенного распространения опухолевого процесса, определить рациональные поля для проведения лучевой терапии при поражении матки и её придатков, а также оценить степень радикальности оперативного лечения.
В последнее время подтверждено наличие собственной сократительной способности стенки лимфатических сосудов, что даёт возможность управления транспортной функцией лимфатического русла при помощи механических и фармакологических средств (Р.С. Орлов, 1983, 1989; А.В. Борисов 1987, 1990). В связи с этим, понимание механизмов движения лимфы с позиции представлений о лимфангионе, как структурно-функциональной единице лимфатических сосудов, является актуальным. Условия транспорта лимфы отличаются многокомпонентностью механизмов движущих сил. Вместе с тем, основным фактором центростремительного
7 движения лимфы по современным представлениям, является сила, развиваемая гладкомышечными клетками лимфангиона. Однако, данные, связанные с изучением возрастных и индивидуальных отличий последних на различных этапах онтогенеза, крайне недостаточны.
Архитектоника сосудистых сплетений внутренних женских половых органов специфична для каждой области (Н.М. Шамсадинская, 1973; С.Г. Ревазов, 1994). Это приобретает практическое значение и при изучении строения последовательно расположенных звеньев лимфатического русла в преломлении работ В.Н. Шевкуненко (1935), основоположника учения об индивидуальной изменчивости организма разных типов строения, поскольку, так называемая норма в строении человека расплывается в большом количестве индивидуальных вариантов.
Было также выявлено, что, помимо, сложной локальной топографии и строения сетей лимфатических капилляров для каждой анатомической области характерна определённая топография и ориентация внеорганных лимфатических сосудов. При этом следует учитывать, что число сегментов направленного оттока лимфы к ближайшим регионарным лимфатическим узлам, как правило, топографически совпадает с областями кровоснабжения органов крупными артериями или формирования притоков сопутствующих им вен (B.C. Ревазов, 1974; Г.Б. Чепеленко, 1990). Доказательства сегментарного строения лимфатического русла связочного аппарата внутренних женских половых органов откроют новые возможности для рентгенодиагностики и лечения, научного объяснения многих клинических симптомов и синдромов патологии лимфатической системы и их правильного толкования на основе новых анатомических фактов.
До настоящего времени недостаточно изученными остаются закономерности формирования сетей лимфатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов в различных морфофункциональных частях и слоях связок. Нет подробного описания анатомо-топографических взаимоотношений звеньев их лимфатического русла и интраорганных
8 артерий и вен, не доказана зависимость архитектоники лимфокапиллярных сетей и сплетений лимфатических сосудов от особенностей типов гемоангиоархитектоники вышеуказанных органов. Сведения литературы о характере связей между лимфатическими руслами производных брюшины и внутренних женских половых органов, мочевого пузыря и прямой кишки также недостаточны и противоречивы.
Вышеуказанные пробелы в лимфологии органов малого таза женщин разного возраста и определили основные направления нашего исследования.
Цель исследования.
Настоящее исследование посвящено изучению возрастной анатомии и топографии лимфатического русла связочного аппарата внутренних женских половых органов в разные возрастные периоды, включая выявление локальных особенностей строения сетей лимфатических капилляров и региональную топографию путей оттока лимфы в регионарные лимфатические узлы.
Задачи исследования:
1. Проследить динамику изменений объемной плотности
лимфатического русла связочного аппарата внутренних женских
половых органов в детородном и постклимактерическом периодах.
2. Выявить локальные и регионарные особенности сетей лимфатических
капилляров и сплетений лимфатических сосудов связок матки у
женщин детородного и постклимактерического периодов.
3. Исследовать особенности строения клапанного аппарата
лимфатического русла в связках матки у женщин детородного и
постклимактерического периодов.
Изучить особенности строения и топографии лимфатических синусов в регионарных лимфатических узлах и пути оттока лимфы в регионарные лимфатические узлы.
Провести морфометрический анализ возрастных изменений объемной плотности лимфатических синусов регионарных лимфатических
9 узлах и пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток.
Научная новизна работы.
На большом фактическом материале, с использованием комплекса современных и традиционных методов исследования, включая морфометрию и вариационно-статистические методики (Г.Г. Автандилов, 1973; 1980; 1986; 2002), впервые предпринято комплексное изучение возрастных изменений содержания лимфатического русла связочного аппарата внутренних женских половых органов у женщин различных возрастных периодов.
Получены новые данные о возрастных изменениях строения сетей лимфатических капилляров и сплетений лимфатических сосудов связочного аппарата внутренних женских половых органов.
Оценка возрастной динамики перестройки лимфатического русла связок впервые дана на основе данных морфометрии.
Впервые показана возрастная перестройка структуры клапанного аппарата лимфатического русла связочного аппарата матки у женщин детородного и постклимактерического периодов.
Впервые проведена морфометрическая оценка плотности лимфатических синусов и митотической активности иммунокомпетентных клеток лимфоидного ряда в регионарных лимфатических узлах у женщин зрелого и пожилого возраста.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Знание возрастных изменений строения лимфатического русла брюшины малого таза приобретает важное практическое значение не только для понимания жизнедеятельности здорового организма, но и для широкого использования лимфатических путей при лечении различных патологических состояний. В связи с тем, что многие гинекологические и экстрагенитальные нарушения, перенесенные в детородном периоде, оказывают неблагоприятное влияние на функцию женских половых органов.
Перспективы оказания специализированной индивидуальной помощи больным, приобретают первостепенное значение. Полученные данные об
10 архитектонике лимфатических сосудов послужат основанием для разработки методов и способов селективной, адресной доставки лекарственных препаратов, а также выбора адекватной хирургической тактики, исключающей послеоперационные нарушения лимфообращения при лечении различных заболеваний матки и ее придатков.
Основные положения, выносимые на защиту.
Лимфокапиллярные сети и сплетения лимфатических сосудов связочного аппарата внутренних женских половых органов претерпевают возрастныеые изменения, обусловленные закономерностями их конструкции и функционального состояния.
В общем, бассейне лимфокапиллярного русла связочного аппарата определяется три сегмента направленного оттока лимфы к регионарным лимфатическим узлам.
Сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов связочного аппарата внутренних женских половых органов у женщин постклимактерическго периода относительно раньше подвергаются процессам возрастной инволюции.
Непрерывные связи лимфокапиллярных сетей и сплетений лимфатических сосудов связочного аппарата создают не только условия для регулирования тока лимфы, но и являются путями распространения патологических процессов от очагов первичной локализации.
Возрастные изменения лимфатического русла связочного аппарата следует рассматривать, как естественный адаптационно-регуляторный процесс, направленный на адекватную стабилизацию морфологической стабилизации органов репродуктивной системы.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационной работы представляют интерес для возрастной морфологии, физиологии и геронтологии. Они могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии,
анатомии, гистологии, топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные положения диссертации внедрены в педагогическую практику и используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры нормальной анатомии Северо-Осетинской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
научной конференции молодых ученых СОГМА "Молодые ученые — медицине" Владикавказ, 2004, 2005, 2006 гг.;
научной конференции посвящ. 100-летию со дня рожд. проф. А.В. Цагарейшвили, Владикавказ, 2004;
научной конференции "Актуальные проблемы морфологии", Красноярск, 2005;
- научно - практической конференции, посвящ. 100-летию со дня рожд.
проф. Н.С. Гурциева, Владикавказ, 2005г.;
- IV Международной научно -практ. конференции"Здоровье и
образование в XXI веке" Москва, 2005.;
- 3-ей Региональной научн. - практ. конф. "Новые технологии в
рекреации здоровья населения", Владикавказ, 2006г.;
VIII Конгрессе международной ассоциации морфологов, к 75 летию Орловского государственного университета, Орел, 2006г.;
научн. конф., "Актуальные проблемы морфологии", Красноярск, 2006;
на конф, посвященныой 100-летию основания СПбГМА имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, 2007.;
III съезде лимфологов России, Москва, сентябрь, 2008.
Публикации. По материалам представленной к защите диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 2 статьи напечатаны в журналах включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых
12 должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописи, состоит из одного тома, который включает: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственного исследования и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 12 таблицами. Библиографический указатель включает 148 отечественных и 43 зарубежных работ.
Строение и возрастные изменения связочного аппарата внутренних женских половых органов
Исследованию строения связочного аппарата внутренних женских половых органов посвящено достаточно много работ отечественных и зарубежных авторов (Н.З. Иванов, 1911; Р. Муганлинский, 1940; Т.П. Гарбашева, 1957; К.Т. Насекин, 1963; Е.И. Кубанова, 1962, 1964; Г.Н. Александров, М.Т. Насекин, 1963; А.Г. Карагиманн, 1966; В.А. Власов, 1967, 1968; А.И. Лысенко, 1968; Н.И. Армякина, 1970, 1972, 1974; Н.Н. Федорова, 1971; B.C. Рублев, 1972-1974; М.С. Дашкевич и соавт., 1973; Л.И. Байльдинова и соавт., 1981; Л.И. Кох, 1982, 1985, 1989; С. Blair Harry et all, 1986; A. Dickins, 1984; A. Granjon et. all., 1961; W. Langreder, 1955; M. Machran et all 1971; C. Musgrove et all, 1978; M.D. Toth Atilla, 1980; G. Tarjan, Z. Bognar 1979).
В классических руководствах и специальной литературе связочный аппарат женского малого таза рассматривается как фиксирующий и подвешивающий, каждая составная часть которого имеет определенные точки фиксации. Так, для широкой маточной связки, по данным ряда авторов (Н.И. Армякиной, 1972; Т.П. Горбашевой, 1957; М.С. Дашкевича и Е.С. Рублева, 1973; Е.И. Кубановой, 1964; Е.С. Рублева, 1972; W. Langreder, 1955; такими областями являются боковые поверхности матки и боковые стенки малого таза. Точками фиксации круглой маточной связки считают: с одной стороны, верхне-наружный угол матки (спереди под маточной трубой), с другой стороны - кожу половых губ и надкостницу лонного сочленения (Г.Н. Александров, М.Л. Несекин, 1965; А.И. Лысенко, 1968; Н.И. Арямкина, 1970). Собственная связка яичника согласно данным Н.И. Арямкиной (1970) и М. Machran et all (1971), располагается между его маточным полюсом и задней поверхностью верхне-наружного угла матки, а крестцово-маточная связка фиксируется между шейкой матки (на уровне её внутреннего зева), прямой кишкой и надкостницей крестца (Е.И. Кубанова, 1964; Е.С. Рублев, 1973, 1974).
Следует отметить, что во многих работах связки исследовались изолированно, как отдельные структурные единицы и рассматривались, как соединительнотканные образования. Т.И. Аникина и соавт.,(1973); Н.Н. Федорова, (1966) и A Granjon, Н. Tournis (1961) наличие мышечной ткани в них объясняли отщеплением её от матки, хотя описание перехода некоторых связок на матку встречается и в более ранних работах (Н.З. Иванов, 1911; Н.Н. Самарин, 1916).
Значительный вклад в изучение связочного аппарата женских половых органов внесли исследования Д.И. Кох (1985, 1989). Автор, используя методику анатомической препаровки, доказала, что связочный аппарат совместно с вышеуказанными органами представляют единый морфофункциональный комплекс. По её данным, круглая связка матки и собственная связка яичника являются преимущественно мышечными связками, тогда как широкая связка матки и крестцово-маточная - мышечно-соединительно-тканными. Гладкомышечные пучки всех связок переходят в матку и становятся составными частями надсосудистого и сосудистого слоев миометрия, соединяясь по срединной продольной мышечной полосе.
Парная закладка широких маточных связок определяется у эмбрионов 8-9 мм длины в виде дугообразных мезенхимных складок, опускающихся от закладки поперечной перегородки к мезонефросам (Н.Н. Федорова, 1971). У предплода 20 мм длины закладка широкой связки имеет 3 составные части; мезенхимный тяж, идущий от верхнего полюса мезонефроса к закладке диафрагмы; мезенхимная складка между вольфовым телом и половой железой и мезенхимная складка, соединяющая вольфово тело с протоками. Формирующаяся матка совместно с закладками широких связок представляют у эмбриона 45 мм длины фронтальную пластинку, которая перегораживает малый таз посередине.
По данным Н.Н. Федорова (1966), мезонефросы и гонады, формирующиеся ретроперитониально, выпячиваются в целом и образуют складки брюшины. По мере дегенерации мезонефросов эти складки становятся тонкими и напоминают пару брыжеек, поддерживающих мюллеровы протоки, и яичники, располагающиеся медиальнее. В дальнейшем, по мере замещения мезонефросов фиброзной тканью, они становятся частью широких связок, поддерживающих маточные трубы. Каудальнее места, где мюллеровы протоки, срастаясь, образуют матку, вышеуказанные складки брюшины, также срастаются по средней линии и формируют часть широкой связки, поддерживающей матку
Между вольфовым телом и половой железой проходит будущая брыжейка яичника, состоящая из мезенхимы, покрытой брюшиной. Таким образом, основное формирование широкой связки матки происходит у предплодов 45-50 мм длины (Н.Н. Федорова, 1966). Остатки эмбриональных структур мезонефоидного происхождения, локализующиеся в брыжейке яичника взрослой женщины, называют эпоофороном, а в толще широкой связки - параофороном (А.А. Черемных, С.А. Степанов, 1982). По данным B.C. Рублева (1972), между серозными листками, составляющими брыжейку маточной трубы и яичника, залегают субперитонеальные пучки гладкомышечных волокон, которые отделены между собой прослойками соединительной ткани, состоящими из коллагеновых и эластических волокон. Широкая связка матки в своем основании имеет пластинчатое строение и состоит из фиброзных пластинок, разделенных прослойками широкой ткани (М.С. Дашкевич, Б.С. Рублев 1973). Авторы отметили, что толщина связки в нижних её отделах более значительна.
Кровоснабжение связочного аппарата внутренних женских половых органов
Кровоснабжение связочного аппарата внутренних женских половых органов происходит за счет ветвей маточной и яичниковой артерий, которые образуют в брюшине малого таза многочисленные анастомозы. Отток венозной крови осуществляется по одноименным венам, собирающимся в яичниковое и маточновлагалищное сплетения.
В ряде работ (Н. Onkels ,1947; Р.Е. Andersen et al., 2001; L. Brunereau et al., 2000) приводятся сведения о наличии в генитальной сфере артерио-венозных соустий. По данным З.В.Лапиной (1964, 1965), эти соустья относятся к третьему типу артериоло-венозных анастомозов по классификации F. Kiss, G. Tarjan (1959). В целом, сосудистая система связочного аппарата женских половых органов обладает большими возможностями коллатерального кровообращения (М.Г. Шнейдерман, 1971). Это совпадает с мнением СТ. Чернокульского (1977, 1979), согласно которому кровеносные сосуды брюшины малого таза женщины не только объединяют расположенные здесь органы, но и служит множественными путям окольного кровообращения.
По данным В.Б. Кузнецова и М.К. Быкова (1981), наличие в широкой маточной связке густой сети анастомозов между различными, по месту образования артериями, способствует быстрому притоку крови к внутренним женским половым органам при определенных функциональных состояниях.
Кровеносные капилляры в широкой связке матки имеют прямолинейный ход (В.Г. Павлович, 1974). В её микроциркулятормом русле исследователями выделяются две группы структурно-функциональных приспособлений: активные регуляторы гемоциркуляции, к которым относится мышечный слои артерий и вен, содержащий эластические волокна, и ангиоструктуры, увеличивающие ёмкость сосудистого русла, К ним относится извилистость, венозные лакуны и сплетения (СТ. Чернокульский, 1974, 1977, 1979; A.M. Чернух, 1976). Помимо этого, спиралевидность кровеносных сосудов, по мнению В.В. Кузнецова и М.Е. Быкова (1981) способствует их сохранению при растяжении во время беременности. В различных по структуре участках широкой связки матки звенья микроциркуляторного русла имеют выраженные региональные особенности. Каждый из двух листков брюшины имеет собственное кровеносное русло, артериальный отдел в котором по объёму превышает его венозный отдел. Это утверждение В.В. Кузнецова и М.Е. Быкова расходится с данными З.В. Лапиной (1964, 1965), СТ. Чернокульского (1974) и B.C. Рублева (1977), по которым наоборот, отмечается превалирование в кровеносном русле венозных сосудов. Сравнительно ёмкое венозное сплетение висцеральной брюшины малого таза, по мнению СТ. Чернокульского, может служить при определённых условиях диффузными путями порто-ковальных и кава-кавальных анастомозов. Величина артериоло-венулярного компонента изменяется и с возрастом, также за счет увеличения его венозной части (З.В. Лапина, 1965).
По данным М.С Дашкевича и Б.С Рублева (1973, 1974), соединительная ткань образует вокруг крупных кровеносных сосудов широкой маточной связки особые фиброзио-мышечные футляры, которые тесно связаны с их адвентицией. В структуре последних выделяется три слоя: внутренний -эластический, средний - мышечный и наружный - коллагеновый. Футляры соединяются между собой соединительнотканными перемычками, благодаря чему образуется межсосудистая центрально-расположенная фиброзная пластинка, более выраженная в задних отделах связки.
Т.С Абаева (1988) выявила в микроциркуляторном русле широкой маточной связки двуслойную сосудистую сеть. Более густые участки сети, по её данным, определяются в нижних отделах связки. По ходу артерии и вен определяются скопления жировых клеток, оплетённых капиллярами. Поверхностный слой сосудов с возрастом усложняется и дополняется относительно крупными венулами.
Круглая связка матки, собственная связка яичника и крестцово-маточная связка также имеют хорошо развитое кровеносное русло. В их толще артерии и вены окружены соединительнотканными футлярами, связанными с их адвентицией и межмышечными перегородками. Диаметр кровеносных сосудов в глубине связок больше в сравнении с поверхностными их слоями, вокруг них определяются эластические волокна (B.C. Рублёв, 1972; Л.И. Кох, 1989). По данным последней, эластические волокна прослеживаются также и в стенках кровеносных сосудов, которые располагаются косо, поперечно и вдоль связок. У женщин 40-50 лет стенки артерий, за счет преобладания соединительной ткани, утолщаются. На части препаратов в это время отмечено образование атеросклеротических бляшек с очаговым обызвествлением стенок некоторых артерий и облитерацией их просвета (B.C. Рублев, 1973).
Микроциркуляторное русло брыжейки маточной трубы характеризуется мелкоячеистым строением и значительной плотностью, тогда как в брыжейке яичника сеть крупнопетлистая. Наибольшая концентрация сосудов здесь характерна для периферических отделов брыжейки и региона, прилежащего к его воротам (Т.С. Абаева, 1988).
Описанные впервые И.Ф. Перфильевой (1953) многочисленные мельчайшие параметральные артерии отходят в клетчатку параметрия от маточной и яичниковой артерий на всем их протяжении и имеют обильные связи с кровеносным руслом широких маточных связок (М.Г. Шнейдерман, 1981). Кровеносные сосуды параметрия имеют специальные "подушкообразные" выпячивания интимы, которые формируются в период полового созревания, а с наступлением менопаузы подвергаются атрофии. Факт их существования только в зрелом возрасте B.C. Рублев (1974) рассматривает как активный регулятор местного кровообращения.
Характеристика исследуемого материала
Возрастные изменения лимфатического русла внутренних женских половых органов были исследованы на 151 органокомплексах, взятых от трупов женского пола разного возраста. Исследуемый материал распределялся на две возрастные группы (детородный и постклимактерический).
Материал для исследования забирался в прозекторских отделениях Клинической больницы скорой помощи, Республиканской клинической больницы и Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Владикавказа. В работе использовались органы, полученные от трупов женщин, не страдающих заболеваниями органов малого таза и лимфатической системы. Материал так же использовался от препаратов, взятых после радикальных операций на органах малого таза у женщин в Клинической больнице скорой помощи и Республиканской клинической больнице г. Владикавказа. При составлении протоколов и оформления паспортных данных, по возможности, записывались данные о количестве перенесенных беременностей и родов. При заборе материала обращалось внимание на внешний вид, цвет, консистенцию.
Одним из методов исследования нами была избрана традиционная анатомическая методика заполнения сосудов цветоконтрасными массами, которая позволяет довольно точно определить архитектонику и гистотопографию микроциркуляторного русла установить места прохождения и способы слияния лимфатических сосудов, а также определить пути преимущественного оттока лимфы от различных органов и их частей. При этом, мы исходили из того, что только интерстициальным введением инъекционных масс со стороны корней лимфатического русла лимфатических капилляров могут быть получены достоверные достаточно полные и чёткие картины лимфоносных путей, поскольку следующие друг за другом звенья лимфатического русла заполняются контрастной массой в том естественном направлении, в котором осуществляется дренаж лимфы в обычных физиологических условиях.
Перед инъекцией комплекс внутренних женских половых органов вместе с мочевым пузырем и прямой кишкой помещался на 20-30 минут в проточную воду, после чего, для достижения максимального расслабления тканей, согревался в тёплой (40-50) воде, в которой массировался лёгкими движениями по ходу лимфатических сосудов с целью удаления лимфы, оставшейся в лимфатическом русле после смерти, что впоследствии способствовало более свободному продвижению инъекционной массы. Органокомплекс или отдельно взятые органы, взятые от трупов пожилых и старых женщин, предварительно мацерировались в стоячей воде в течение 1-1,5 дней, что также благоприятствовало проведению и качеству инъекции. В дальнейшем, в зависимости от задачи исследования, органы освобождались друг от друга или же инъекция производилась на целом комплексе. Часть инъекции для выявления путей транспортирования лимфы была выполнена непосредственно на трупах.
Интерстициальные инъекции лимфатического русла мы производили с помощью 1-2 мл шприцов и стальных игл № 25. Часто использовали и 5 мл шприцы. В качестве инъекционной массы употреблялась модифицированная Д.А Ждановымм (1952) синяя масса Герота (1888), приготовленная по следующему рецепту: к 2-3 гр мелкотёртой масляной краски "парижская синяя" или "берлинская лазурь", добавляли 3-4 мл чистого скипидара и растирали их в фарфоровой ступке в течение 20-30 минут. Полученная масса разбавлялась 15-20 мл хлороформа и фильтровалась через 3-4 слоя тонкого полотна. При необходимости инъекционная масса приготавливалась на таком же количестве смеси хлороформа и эфира, что увеличивало её проникающую способность. Необходимо отметить, что из вешеуказанных красок наиболее растворимой является "берлинская лазурь". Инъекционная масса, приготовленная на основе этой краски не выпадает в осадок и значительно лучше проникает в наиболее тонкие лимфатические капилляры.
Кроме стальных игл для инъекции поверхностных лимфатических капилляров и лимфатических сосудов серозных оболочек мы широко использовали и стеклянные канюли диаметром 0,15 мм на конце. Нередко выявление лимфатического русла приходилось производить непосредственно под бинокулярным стереоскопическим микроскопом "МБС-1".
На отдельных препаратах матки, маточных труб, яичников и влагалища мы производили изолированные инъекции вблизи интересующих нас участков, что позволяло снизить процент неудач и набирать материал более целенаправленно.
Возрастные изменения лимфатического русла широкой маточной связки
Методом послойного препарирования подтверждено, что широкая связка матки (рис 2) представляет дубликатуру висцеральной брюшины, являющейся непосредственным продолжением периметрия к боковым стенкам малого таза. В верхнем отделе связки проходит маточная труба. Под передним её листком латерально вниз спускается круглая маточная связка, а ближе к заднему листку дубликатуры залегает собственная связка яичника, протягивающаяся к связке от задней боковой поверхности матки в виде горизонтально лежащего тяжа, почти параллельно маточной трубе. Как известно, прилегающий к последней, участок широкой маточной связки носит название брыжейки маточной трубы, тогда как часть заднего листка, прилегающая к яичнику, называется брыжейкой яичника.
Широкая связка матки состоит из мышечно-соединительнотканных структур. При её изучении обнаружено, что непосредственно под брюшиной располагаются тесно прилегающие друг к другу пучки мышечных волокон, которые ориентированы поперечно к продольной оси матки. Количество мышечных элементов по мере удаления от латеральной поверхности матки к стенкам таза заметно уменьшается. В глубоких слоях связки мышечные волокна встречаются редко, и здесь её строма представлена рыхлой соединительной тканью, количество которой достигает максимального развития на уровне внутреннего маточного зева. Практически важно, что на этом участке основания широкой связки между обоими её листками проходят мочеточник, маточная артерия и вены, а также внеорганные лимфатические сосуды субсерозного сплетения периметрия.
У женщин детородного возраста, как и в последующие периоды онтогенеза, в каждом из листков широкой связки матки хорошо определяются две сети лимфатических капилляров: поверхностная и глубокая, строение которых в различных участках связки имеет заметные локальные особенности, которые выражаются как в неодинаковом калибре лимфатических капилляров, так и размерах образованных ими петель.
Поверхностно расположенные пучки волокон соединительной ткани, как было выяснено при послойном препарировании, переходя в субсерозную основу периметрия, распространяются вплоть до срединной линии матки, где они теряются среди коллагеновых пучков и надсосудистого слоя миометрия. Залегающие в рассматриваемых прослойках соединительной ткани лимфатические капилляры начинаются в области выделенной здесь нами зоны лимфораздела. Залегающие здесь лимфатические капилляры имеют, в основном, продольную ориентацию, совпадающую с направлением пучков продольной мышечной полосы. Другая их часть следует через указанную зону на противоположную сторону в поперечном к органу направлении. Вне матки поверхностная сеть лимфатических капилляров широкой связки отличается петлями вытянутой и неправильно овальной формы, которые не теряют своей поперечной ориентации вплоть до перехода в париетальную брюшину боковых стенок малого таза. Следует отметить, что такая конструкция лимфатического русла более отчетливо выражена на задней поверхности связки, в то время, как в переднем её листке лимфокапиллярные сети представлены более мелкими капиллярными ячейками, (рис. ЗА).
Лимфатические капилляры, участвующие в формировании глубокой лимфокапиллярной сети широких маточных связок залегают в толще коллагеново-эластического слоя брюшины и характеризуются относительно крупным калибром, а также более тесными взаимоотношениями с лимфатическими сосудами субсерозного сплетения, в образовании которого они принимают самое непосредственное участие. Ориентация образуемых ими петель здесь определяется ходом пучков соединительнотканных волокон и направлением кровеносных сосудов.
