Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Инволюционные изменения органов гениталий у женщин постменопаузального периода (обзор литературы) 7
1.1 Морфофункциональные особенности органов малого таза у женщин в постменопаузе 7
1.2 Эхографическая характеристика органов малого таза у женщин периода постменопаузы 15
1.3 Значение цветового допплеровского картирования в изучении кровоснабжения органов малого таза у женщин периода постменопаузы 22
ГЛАВА 2. Характеристика наблюдений и методики исследования 35
2.1 Общая характеристика наблюдений 35
2.2 Методы исследования 42
2.3. Методика выполнения ультразвукового исследования в сочетании с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией сосудов матки и яичников 44
ГЛАВА 3. Инволюционные изменения органов гениталий у женщин постменопаузального периода (результаты собственных исследований) 51
3.1 Эхографические критерии оценки матки и яичников у здоровых женщин постменопаузального периода 51
3.2 Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия сосудов матки и яичников у здоровых женщин постменопаузального периода 61
3.2.1. ЦДК и допплерометрия сосудов матки 61
3.2.2. ЦДК и допплерометрия сосудов яичников у здоровых пациенток постменопаузального периода 67
3.3 Эхографическая и допплерографическая характеристика патологии гениталий у пациенток постменопаузального периода 73
3.3.1. Эхографическая и допплерографическая характеристика патологии эндометрия у пациенток постменопаузального периода 73
3.3.2. Эхографическая и допплерографическая характеристика патологии яичников у пациенток постменопаузального периода 79
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 108
- Эхографическая характеристика органов малого таза у женщин периода постменопаузы
- Методика выполнения ультразвукового исследования в сочетании с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией сосудов матки и яичников
- Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия сосудов матки и яичников у здоровых женщин постменопаузального периода
- Эхографическая и допплерографическая характеристика патологии эндометрия у пациенток постменопаузального периода
Эхографическая характеристика органов малого таза у женщин периода постменопаузы
Литература по изучению функции яичников в постменопаузе обширна. Известно, что синтез половых стероидов происходит в строме и хилюсных клетках яичников (9, 27, 130,161,196,223).
До настоящего времени дискутируется вопрос о том, где же образуются эстрогены у женщин в постменопаузе - в яичниках или надпочечниках, либо это результат экстрагландулярного превращения предшественников эстрогенов? Одни авторы считают, что яичники секретируют эстрогены в постменопаузе (161, 174, 196), другие нет (102, 228, 248).
При определении секреции и экскреции эстрогенов в первые 2 года после наступления менопаузы периодически могут наблюдаться кратковременные повышения их уровня (161, 243, 244, 248), что, по-видимому, можно объяснить существованием и функционированием единичных фолликулов в яичниках (79, 127, 229, 244). На 3 - 5 году постменопаузы отмечается значительное снижение уровня эстрогенов, которое в дальнейшем остается стабильно низким (141, 161).
Уровень эстрадиола в постменопаузе значительно снижен, его базальный уровень в плазме крови составляет 13 пг/мл (6, 77, 95, 123, 174, 244, 248). Источником эстрадиола является тестостерон, которого синтезируется больше в яичниках (60%), чем в надпочечниках (229).
В настоящее время установлено, что у женщин в постменопаузе основным эстрогеном является эстрон, средний уровень которого составляет 3 нг/дл (123, 133, 229, 241, 244). Ряд авторов установили, что в постменопаузе яичники и надпочечники не секретируют значительного количества эстрона (174). Доказано, что основное количество эстрона в постменопаузе образуется за счет периферического, экстрагландулярного превращения (в строме жировой клетчатки, печени) андростендиона в эстрон (3, 27, 72, 137, 174).
При изучении секреции прогестерона у женщин в постменопаузе выявлено уменьшение его почти в 2 раза по сравнению с репродуктивным возрастом в ранней фолликулярной фазе менструального цикла (95, 133, 174, 241). Прогестерон в постменопаузе секретируется исключительно надпочечниками (75, 141,229,248).
В постменопаузе яичники синтезируют в основном андрогены - тестостерон и андростендион. Предполагают, что приблизительно 50% циркулирующего тестостерона и 1/3 андростендиона секретируются яичниками (75,95, 123,174, 244, 248).
Таким образом, в процессе возрастной биологической трансформации в яичниках происходят сложные анатомо-функциональные изменения, которые носят неоднозначный характер. Атрофические, склеротические процессы отнюдь не занимают ведущее место. С определенного возраста для поддержания своей функции, как эндокринного органа, яичнику приходится довольно значительно менять свои стероидпродуцирующие структуры, оставаясь функционально активным органом.
Морфофункциональные изменения яичников касаются и гормонозависимых тканей миометрия и эндометрия. В фундаментальных работах прошлых лет, посвященных топографо-анатомическим и морфологическим исследованиям (11, 12, 19), отмечено, что в постменопаузе уменьшаются размеры матки, масса ее снижается со 120 до 50-60 и позже до 25-30 г. Тело матки приобретает срединное положение вследствие потери тонуса дном матки и ослабления связочного аппарата; в этих условиях резко возрастает подвижность матки и ее неустойчивость не только к чрезмерным, но и к повседневным физическим упражнениям и усилиям. При морфологическом исследовании миометрия в большинстве наблюдений находят фиброзные разрастания, наличие большого количества соединительной ткани, сдавливающей мышечные волокна. Склероз сопровождается облитерацией сосудов.
Наряду с инволюционными изменениями миометрия в постменопаузе происходят существенная перестройка морфологии и функции ткани эндометрия. Эндометрий является сложной морфофункциональной системой. Известно, что в первые 2 года постменопаузы в эндометриии в зависимости от характера секреции половых гормонов может наблюдаться как пролиферация, так и секреторные изменения и атрофия. В последующие годы постменопаузы эндометрий тонкий, атрофичный, без митозов, с компактной стромой (128, 220). В этот период нормальный эндометрий состоит только из базального слоя (5, 40, 208). Отмечена зависимость рецепторного статуса эндометрия от длительности постменопаузы - при продолжительности ее свыше 10 лет концентрация рецепторов эстрадиола, глюкокортикоидов и андрогенов оказалась сниженной в полтора-два раза в сравнении с таковой при продолжительности постменопаузы до 10 лет. Однако сохраняется потенциальная способность к пролиферации в ответ на возможное повышение уровня эндогенных эстрогенов, а также на экзогенные эстрогены (81). При 15 гистологическом исследовании атрофичного эндометрия отмечено снижение митотического индекса в эпителии и в строме (5). Однако плотность сосудов на единицу площади не изменяется и митотический индекс клеток сосудов не снижается (81).
Проведенные М.М.Умахановой (1997) морфоденситометрические исследования интерфазных ядер показали, что наряду с изучением состояния рецепторов стероидных гормонов перспективным является исследование пролиферативной активности эндометрия по характеристикам интерфазного хроматина клеток эндометрия. Обнаружено, что при каждой нозологической форме патологии эндометрия пролиферативная активность ядер эндометрия может быть низкой, умеренной и высокой. Обнаружено, что у 16% больных с атрофией эндометрия в постменопаузе, сопровождающейся кровяными выделениями, выявлена высокая степень пролиферативной активности эндометрия.
Таким образом, из представленных данных литературы о морфофункциональном состоянии органов малого таза в постменопаузе следует, что, несмотря на инволюционные процессы, происходящие в данный момент в яичниках и матке, яичник остается функционально активным органом, а эндометрий в любой период постменопаузы потенциально способен реагировать на изменение гормонального фона. В связи с чем, в постменопаузе могут возникать патологические процессы как доброкачественные, так и злокачественные в органах гениталий. Поэтому поиск методов оценки ранних признаков появления патологии в этих органах в период постменопаузы является особенно актуальным.
Методика выполнения ультразвукового исследования в сочетании с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией сосудов матки и яичников
Прежде чем изложить сведения литературы, касающиеся допплерометрии органов гениталий, считаем целесообразным остановиться на некоторых общеизвестных фактах, касающихся кровоснабжения внутренних гениталий.
Кровоснабжение матки осуществляется маточными и яичниковыми артериями. Основным питающим сосудом является маточная артерия - a. uterina, которая отходит от внутренней подвздошной артерии и, располагаясь в основании широкой связки, направляется к матке. В области перешейка она разветвляется на две ветви -нисходящую и восходящую. Нисходящая ветвь - a. vaginalis питает шейку и стенки влагалища. Восходящая ветвь - собственно маточная артерия располагается вдоль линии прикрепления к матке широкой связки, где и соединяется с маточной ветвью яичниковой артерии (63). Ветви маточной артерии проникают в матку и, следуя параллельно его внешнему контуру, образуют одну из разновидностей rete mirabile (чудесную сеть) -аркуатное сплетение, состоящее из сосудов трех типов. Наиболее крупные по диаметру артериальные сосуды проходят в виде дуги между наружным (продольным) и средним (круговым) мышечными слоями - аркуатная артерия (аа. arcuata) (135). От аркуатной артерии в перпендикулярном ее ходу направлении идут многочисленные радиальные артерии (аа. radialis), гораздо меньшие по диаметру. Во внутреннем (продольном) мышечном слое располагаются базальные артерии (аа. basalis), продолжающиеся из радиальных. Они обеспечивают кровоснабжение базального слоя эндометрия и представляют сеть анастомозирующих между собой капилляров с очень малым диаметром (в пределах 0,005 - 0,01 мм). Спиральные сосуды (аа. spiralis) снабжают функциональный слой. Строение стенок артерий определяется их функцией. Так, маточная артерия относится к сосудам с выраженным мышечным слоем, богатым эластическими волокнами. Во внутриматочных артериях media не имеет эластических волокон (12,109).
Яичники получают артериальное кровоснабжение из двух сосудистых ветвей: собственно яичниковых артерий (a. ovarica) и яичниковой ветви восходящей части маточных артерий (ramus ovaricus pars ascendens a. uterinae) (12, 109). Яичниковая артерия отходит от аорты немного ниже, чем почечные артерии, и проникают в яичник через lig. suspensorium. Пройдя через воронко-тазовую связку, она разветвляется на ветви к маточной трубе и к яичнику, которые анастомозируют с ветвями маточной артерии (63). Яичниковые ветви маточной и яичниковой артерии достигают ворот яичника и входят в его строму, где разделяются на мелкие веточки, которые приобретают закрученный винтообразный ход (215). В связи с дихотомическим делением их диаметр уменьшается по мере увеличения глубины проникновения в толщу яичника, и, достигнув коркового слоя, они формируют капиллярную сеть (154). Спиральный ход внутрияичниковых артериол имеет большое значение для обеспечения гемодинамических и морфологических изменений в яичнике в течение менструального цикла (200).
Для ранней диагностики патологии органов гениталий в постменопаузе с помощью допплерографии, особое значение приобретает изучение нормальных показателей кровотока матки и яичников в данный возрастной период.
Наибольшее количество исследований посвящено изучению маточных артерий, поскольку эти сосуды имеют наибольший диаметр по сравнению со всеми остальными артериями малого таза женщины, что обусловило возможность их визуализации в первую очередь. Большинство авторов визуализировали маточные артерии в постменопаузе в 80 -100% случаев (111, 183, 245, 258, 259). Частота визуализации мелких артерий миометрия по данным различных авторов колебалась от 30% до 72,6% (179, 183, 258). Сосуды эндометрия описаны лишь у Kurjak А. и Kupcsic S. (1995). Авторы визуализировали спиральные сосуды у 30% женщин с длительностью постменопаузы до 5 лет. При длительности постменопаузы более 6 лет сосуды эндометрия исследователями не были зарегистрированы. Zalud I., Convay С. (1996) и Kupesic S., Kurjak А. (1995) отмечали уменьшение частоты визуализации артерий миометрия и эндометрия с увеличением постменопаузального периода.
По данным допплерометрии выявлены разные значения PI и RI сосудов матки в репродуктивном и постменопаузальном периодах (182). Отмечено возрастание периферических индексов сопротивления с наступлением постменопаузы (111, 118, 183, 187, 258). Допплерометрические индексы для маточных артерий здоровых женщин периода постменопаузы по данным различных авторов имеют следующие значения: PI -2,25- 3,38 (111, 112, 124, 132, 173, 197, 233, 245); S/D - 3,8 (116); RI - 0,82 - 1,0 (64, 111, 124, 132, 182, 183, 258). Из других количественных параметров Valentin L., Sladkevicius P. (1994) измерили усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ) для правой и левой маточных артерий, что составило соответственно 10,3 см/с и 10,6 см/с.
Мелкие сосуды миометрия у здоровых женщин постменопаузального периода изучены Kurjak A., Kupesic S. (1995), Doren М.(1997). Так, по данным Doren М.(1997) PI в аркуатных артериях составил 2,11, RI - 0,9; в радиальных артериях - PI - 1,68; RI - 0,84. По данным Kurjak A., Kupesic S. (1995) в радиальных артериях с увеличением длительности постменопаузы RI возрастал с 0,8 до 0,92; при исследовании спиральных сосудов эндометрия RI составил 0,72. Pirhonen J.P. и соавт. (1993) полагают, что для постменопаузы не характерны значения PI ниже 3,0 и RI ниже 0,9. Они выявили зависимость между размером матки и величиной PI маточных артерий.
Bonilla-Musoles F. и Marti М.С. (1997) исследовали корреляцию между PI и RI маточных артерий и длительностью потсменопаузы. Выявлено, что чем дольше постменопаузальный период, тем выше значения индексов. Однако в ходе исследования была выявлена группа женщин, у которых PI был ниже 3,0, a RI ниже 0,9. После тщательного анализа пациенток, авторы разделили их на две подгруппы. В первую подгруппу вошли пациентки, принимающие вазоактивные препараты (кардиотропные, психотропные и антигипертензивные). У второй подгруппы пациенток при ЦДК кровотока в яичниках имелась возможность визуализировать внутрияичниковые сосуды, что, по мнению авторов, свидетельствовало об активности яичников. Большинство женщин второй подгруппы находились на первом году постменопаузы.
По данным литературы повышение RI маточных артерий связано с низким уровнем эстрадиола в крови (222). В постменопаузе основным эстрогеном является эстрон, биологическая активность которого ниже, чем у эстрадиола характерного для репродуктивного периода (6, 133, 229, 241). На фоне дефицита эстрогенов в постменопаузе наряду с метаболическими нарушениями происходят изменения функции эндотелия, сердца, гемодинамики, гладкомышечных клеток артерий и др. Снижение уровня эстрогенов вызывает: - изменения в эндотелиальных клетках сосудов, что проявляется повышением уровня сосудосуживающих факторов эндотелина-1, тромбоксана Аг и понижением содержания сосудорасширяющих факторов - простациклина; - усиление склероза сосудистой стенки, связанного с повышением уровня общего холестерина, ЛПНП и ЛПОНП, общих триглицеридов, снижением содержания ЛПВП, развитием инсулинорезистентности, вызывающей синдром %, дефицитом гормона роста, повышением уровня гомоцистеина; - гемореологическими изменениями крови, такими как ускорение свертываемости крови за счет прокоагулянтного звена системы гемостаза, повышение функциональной активности тромбоцитов, структурной и хронометрической гиперкоагуляции, снижения антикоагулянтного потенциала крови за счет повышение уровня фибриногена, факторов VII-a, VII-c, снижения уровня ингибитора активатора плазминогена-1 (6,48,67).
Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия сосудов матки и яичников у здоровых женщин постменопаузального периода
Как уже было указано в главе 2, при проведении скрининг-обследования 331 женщин периода постменопаузы по данным ультразвукового исследования у 56 пациенток заподозрен гиперпластический процесс эндометрия на основании отклонения передне-заднего размера М-эхо свыше 4 мм, изменения структуры эндометрия, нечеткости контуров, отсутствии симметрии. При толщине срединной маточной структуры более 5 мм пациенткам проводилась гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскобов. У 17 пациенток М-эхо имело неотчетливый характер, просматривалось не на всем протяжении. Пациенткам с толщиной эндометрия менее 4 мм, с неоднородной эхоструктурой, а также при неотчетливом характере М-эхо проводилась гидросонография для уточнения показаний к гистероскопии и раздельному диагностическому выскабливанию.
Гидросонография (ГСГ) произведена 35 пациенткам. По данным ГСГ полипы эндометрия выявлены у 11 больных, мелкие субмукозные миоматозные узлы - у 3, атрофия эндометрия -у 11, внутриматочные синехии - у 10.
На основании данных ультразвукового исследования и гидросонографии 39 больным произведена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскобов. Патология эндометрия распределилась следующим образом: железисто-фиброзные полипы эндометрия - у 18 пациенток; железистые полипы эндометрия - у 3; фиброзные полипы эндометрия - у 5; железистая гиперплазия эндометрия - у 8; атипическая гиперплазия эндометрия - у 3; аденокарцинома эндометрия 1 - 2 ст. - у 2.
При трансвагинальном ультразвуковом исследовании полипы эндометрия определялись в полости матки как образования с четкими границами, овальной формы при продольном сканировании, округлой, овальной или неотчетливой (для малых размеров полипов) - при поперечном. Эхоструктура их чрезвычайно разнообразна, что связано с многообразием их гистологического строения и развития их сосудистой сети. Железисто-фиброзные полипы при ультразвуковом исследовании характеризовались как образования повышенной эхогенности, у 14 пациенток из 18 - однородной структуры, у 4 - с мелкими гипоэхогенными включениями, обычной звукопроводимости. Железистые полипы 74 визуализировались как образования средней или повышенной эхогенности, с множеством точечных анэхогениых структур. Фиброзные полипы регистрировались как образования повышенной эхогенности, более однородной структуры, несколько пониженной звукопроводимости, в связи с чем позади 3 из 5 фиброзных полипов отмечался некоторый акустический эффект ослабления. Толщина М-эхо при полипах эндометрия варьировала от 3 до 25 мм, средний размер М-эхо составил 10,1 ±2,9. Из 26 полипов эндометрия 11 имели малый размер (2-4 мм), единственным указанием на полип были локальные изменения передне-заднего размера М-эхо. Жидкость в полости матки определялась у 9 из 26 пациенток (34,6%) с полипами эндометрия.
При проведении гидросонографии полипы на фоне гипоэхогенного содержимого визуализировались как овоидные или листовидные образования повышенной эхогенности, законченной формы с четким контуром. При полипах более 0,5 см удавалось дифференцировать ножку, тело и хвост полипа. Особенно ценным проведение гидросонографии явилось при неоднозначных результатах УЗИ, когда толщина М-эхо не превышала пределы нормы, однако отмечалось его неравномерное утолщение, неоднородность эхоструктуры. Полипы эндометрия при проведении гидросонографии выявлены у 11 пациенток. Во всех случаях полипы были небольших размеров, средний продольный размер полипов составил 6,2±1,2 мм, поперечный - 4,3±0,8 мм, передне-задний размер - 3,1±0,7 мм.
У 26 пациенток с полипами эндометрия было произведено цветовое допплеровское картирование и допгиіерометрия в сосудах миометрия и эндометрия.
При полипах эндометрия кровоток в маточных и аркуатных артериях регистрировался во всех наблюдениях. Радиальные артерии определялись у 21 из 26 больных (80,7%); базальные - у 3 больных (11,5%); спиральные - у 2 (7,6%) (базальные и спиральные - только у больных с железистыми полипами с длительностью постменопаузы 1 - 2 года); артерии в полипе - у трети обследуемых (30,7%).
Отмечалась общая тенденция уменьшения процента визуализации мелких артерий по мере из удаления от основных маточных сосудов и приближению к полости матки.
В таблице 13 представлены данные допплерометрии в артериях матки и эндометрия, полученные у пациенток с полипами эндометрия.
При различных морфологических формах полипов эндометрия не отмечено существенной разницы в показателях допплерометрии. КСК в артериях полипов во всех случаях имела диастолическую фазу. При всех морфологических типах имеется тенденция снижения показателей индексов сосудистого сопротивления по мере уменьшения диаметра сосуда и удаления его от главных маточных артерий. Степень снижения всех индексов в 75 базальных артериях по сравнению с маточными артериями статистически достоверна (Р 0,01).
Следует отметить результаты обследования пациентки К., 57 лет (длительность постменопаузы 6 лет). При УЗИ в полости матки определялось образование овальной формы, размерами 25 х 30 х 15 мм, неоднородной эхоструктуры, с мелкими гипоэхогенными включениями, имеющее неотчетливый контур. При ЦДК было зарегистирировано большое количество цветовых локусов в структуре образования, однако, они имели однородный характер, а также активный кровоток в сосудах миометрия. При допплерометрин V ps max в маточных артериях составила 56 - 58 см/с, V ed mi„ - 10 -18 см/с; в радиальных артериях минимальные РІ - 0,54; RI - 0,4; S/D - 1,67; в артериях образования - V ps max - 22 см/с, V ed min - 12 см/с, минимальные PI - 0,63; RI - 0,45; S/D -1,83. Данные показатели позволили предположить у пациентки злокачественный процесс эндометрия. Однако, в результате гистологического исследования соскоба, диагностирован 76 железисто-фиброзный полип эндометрия с признаками выраженного воспалительного процесса, некрозом.
При трансвагинальном сканировании железисто-кистозная гиперплазия эндометрия определялась как образование повышенной эхогенности, губчатого строения с множественными мелкими анэхогенными включениями, в 2 наблюдениях из 8 -однородной структуры, несколько повышенной звукопроводимости. Толщина М-эхо составила 8,3 ± 1,2 мм (5 - 10 мм). Четких ультразвуковых признаков отличия железисто-кистозной и атипической гиперплазии эндометрия нами отмечено не было. У 3 пациенток с атипической гиперплазией эндометрия толщина М-эхо варьировала от 9 до 12 мм, структура эндометрия была аналогична таковой при железисто-кистозной гиперплазии, с несколько менее выраженной губчатостью, со средним уровнем звукопроводимости.
Эхографическая и допплерографическая характеристика патологии эндометрия у пациенток постменопаузального периода
При анализе качественных допплерографических показателей, как показывают исследователи, в доброкачественных опухолях яичников кровоток регистрируется в 14 — 98,4%, при злокачественном процессе - 75 - 100% (7, 24, 83, 103, 169, 186, 188, 227, 240). Ряд авторов подчеркивает, что цифровые данные о наличии или отсутствии цветовых локусов в опухолях существенно изменились после внедрения в клиническую практику ЭД. Большинство исследователей, использовавших трансвагинальную ЭД, смогли визуализировать кровоток уже в 98,4 - 100% злокачественных и 76 - 98% доброкачественных опухолей (8, 31, 163, 235). В связи с этим, Буланов М.Н. и Зыкин Б.И. (2000) отмечают, что высокую частоту визуализации внутриопухолевого кровотока нельзя рассматривать в качестве критерия малигнизации.
В наших исследованиях кровоток в доброкачественных опухолях яичников определялся у 6 из 8 больных (75%), в злокачественных - у 100%.
Количество цветовых локусов по данным различных авторов в доброкачественных опухолях яичников составляет 1,4-3 , в злокачественных - 6 - 9 (7, 103). Авторы также отмечают, что при использовании ЭД цветовые локусы в злокачественных новообразованиях сливались, в связи с чем, подсчет цветовых локусов был зачастую невозможным.
В полученных нами данных, в доброкачественных опухолях количество локусов составило 2 - 4, в то время как при злокачественных процессах - 7 - 9.
При топографической оценке внутриопухолевых локусов авторы отмечают для доброкачественных образований периферическую локализацию сосудов, для злокачественных - в центре, перегородках, папиллярных разрастаниях (7, 103, 146, 186).
В нашей работе в доброкачественных опухолях преобладала периферическая локализация сосудов, исключением явилась текома яичника, при которой кровоток был зарегистрирован как по периферии, так и в центре образования, а также муцинозная цистоаденома яичника, в которой единичные цветовые локусы были идентифицированы в капсуле и перегородках образования. Для злокачественных процессов была характерна как центральная, так и периферическая локализация локусов.
Большинство дискуссий в литературе посвящено пороговым значениям индексов периферического сопротивления для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, в частности индекса резистентности. В ряде исследований в злокачественных образованиях RI колеблется в пределах 0,4 - 0,47 (7, 83, 163,188, 190,240).
В ряде других работ получены более высокие средние пороговые значения RI - 0,5 -0,55(24,139,169). В полученных нами результатах, RI в доброкачественных опухолях колебался от 0,53 до 0,68, минимальное значение составило 0,48, при злокачественных процессах - 0,38 - 0,45, что совпадает с результатами первой группы исследователей. При оценке пульсационного индекса в исследованиях присутствует большой разброс данных. Значения PI при доброкачественных заболеваниях колеблется от 0,83 до 1,93, при злокачественных процессах - от 0,45 до 0,93 (7,24,143,240). В нашей работе PI для доброкачественных опухолей составил 0,64 - 2,1 , для злокачественных - 0,54 - 0,66.
Результаты исследований об использовании максимальной скорости внутриопухолевого артериального кровотока как дифференциально-диагностическом критерии впервые опубликованы в 1995 (169). Разницу значений Vps в доброкачественных и злокачественных опухолях обнаружили также ряд других авторов (7, 103, 214). В их исследованиях Vps при доброкачественных опухолях яичников колеблется в пределах от 13 до 27,3 см/с, при злокачественных - от 10 до 45,3 см/с.
Согласно нашим наблюдениям Vps в доброкачественных опухолях составила 10-16 см/ с, в злокачественных -10 - 25 см/с.
В исследованиях Буланова М.Н. Зыкина Б.И. (2000) появляются указания на ценность такого диагностического параметра как максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока. В проведенных авторами исследованиях венозный кровоток был выявлен в 66% доброкачественных и 80% злокачественных опухолей. При этом максимальная венозная скорость в доброкачественных образованиях была равна 3,64 ±1,17 см/с, в злокачественных - 8,53 ± 1,07 см/с. Кроме того, авторы отметили, что в доброкачественных опухолях отсутствуют выраженные различия между показателями кровотока в разных локусах. В то же время в злокачественных опухолях наблюдается выраженный разброс данных в различных локусах.
Проведенное нами исследование венозного кровотока в опухолях яичников, позволило зарегистрировать венозный кровоток только в 1 случае - цистаденокарциномы яичника. Максимальная венозная скорость составила 7 см/с.
До сих пор исследователи не могут прийти к единому мнению, какой из допплерометрических параметров или их сочетание являются наиболее информативными для диагностики опухолей яичников. При большом количестве мнений наилучшие результаты (чувствительность метода 95,3%) получены Булановым М.Н. и Зыкиным Б.И. (2000). По их мнению, оптимальным считается сочетанное использование пороговых значений показателей: Vps 19,0 см/с, RI mj„ 0,44, максимальная венозная скорость 5,0 см/с.
В нашей работе небольшое количество наблюдений не позволило сделать какие-либо выводы по данному вопросу.
Резюмируя данный раздел, следует сказать, что для доброкачественных опухолей яичников характерна разнообразная эхографическая картина, соответствующая определенному морфологическому типу опухолей. При ЦДК доброкачественные образования характеризуются либо полным отсутствием васкуляризации, либо единичными цветовыми локусами в капсуле образования или в структуре опухоли, имеющим гомогенный, однородный характер. Допплерометрические показатели характеризуются невысокой максимальной систолической скоростью (6-16 см/с), высокими и средними показателями периферического сопротивления (RI - 0,48 - 0,67).
У пациенток со злокачественными процессами в яичниках в постменопаузе эхографическая картина имела также разнородный характер, однако, солидный компонент преобладал над кистозным. При ЦДК регистрировалось множество цветовых локусов как в структуре опухоли, так и по периферии, в капсуле и перегородках. Кровоток носил хаотичный характер, определялся «мозаичный» тип картирования, регистрировался венозный кровоток. При допплерометрии имелось достоверное (р 0,05) увеличение V max (до 25 см/с), выраженное снижение индексов периферического сопротивления (RI - 0,38 -0,45) по сравнению с доброкачественными опухолями яичников.
В целом после проведенного исследования можно сделать вывод, что для оптимальной диагностики состояния яичников в постменопаузе высокую диагностическую ценность имеют сочетанное использование УЗИ с ЦДК и допплерометрией, с дополнительным исследованием крови на уровень онкомаркера СА-125.
Подводя итоги собственного исследования, и учитывая данные литературы, можно заключить, что трансвагинальное ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией является эффективным диагностическим методом у пациенток постменопаузального периода, который может быть рекомендован для широкого практического применения в лечебно-профилактических учреждениях гинекологического профиля у пациенток старшей возрастной группы для выявления патологических процессов органов гениталий на доклинической стадии заболевания.
Похожие диссертации на Инволюционные изменения органов гениталий у женщин постменопаузального периода
