Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности адаптационных реакций женщин при физиологическом и патологическом течении климактерического периода (обзор литературы) 10
1.1. Изменения нейроэндокринного статуса женского организма в климактерическом периоде 10
1.2. Климактерический синдром с позиции теории адаптации 14
1.3. Роль вегетативной нервной системы в адаптационных реакциях организма женщины при развитии климактерического синдрома 20
1.4. Методологический и методический подход к изучению адаптации у женщин в раннем постменопаузальном периоде 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Программа исследования и общая характеристика групп наблюдения ...35
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Психовегетативный статус женщин с физиологическим течением ранней постменопаузы 48
3.1. Характеристика анамнеза и соматического статуса 48
3.2. Клиническая характеристика вегетативного статуса у женщин с физиологическим течением климактерия 50
3.3. Вегетативный тонус женщин с физиологическим течением климактерия 54
3.4. Вегетативная реактивность и обеспечение физической деятельности у женщин с физиологическим течение климактерия 56s
3.5. Психоэмоциональный статус женщин с физиологическим течением климактерия 59
Глава 4: Психовегетативный статус женщин в периоде ранней постменопаузы с климактерическим синдромом 64
4.1. Клинико-анамнестические особенности женщин с климактерическим синдромом 64
4.2. Клиническая характеристика вегетативного статуса у женщин с климактерическим синдромом в ранней постменопаузе 68
4.3. Особенности вегетативного тонуса женщин с патологическим течением климактерия 75
4.4. Вегетативная реактивность и обеспечение физической деятельности у женщин с патологическим течением климактерия 79
4.5. Изменения психоэмоционального статуса женщин с патологическим течением климактерия 85
4.6. Клинические примеры состояния психовегетативной адаптации у женщин с климактерическим синдромом 91
ГЛАВА 5. Коррекция психовегетативных нарушений у женщин климактерическим синдромом в периоде ранней постменопаузы 108
5.1. Психовегетативный статус больных с климактерическим синдромом при негормональной терапии 110
5.2. Психовегетативный статус больных с климактерическим синдромом при лечении курортными факторами 121
5.3. Психовегетативный статус больных с климактерическим синдромом на фоне заместительной гормональной терапии 132
Заключение 142
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список литературы 157
- Изменения нейроэндокринного статуса женского организма в климактерическом периоде
- Программа исследования и общая характеристика групп наблюдения
- Клиническая характеристика вегетативного статуса у женщин с физиологическим течением климактерия
- Клиническая характеристика вегетативного статуса у женщин с климактерическим синдромом в ранней постменопаузе
Введение к работе
В XXI веке, по данным ВОЗ, ожидается драматичное увеличение числа пожилых людей, каждая вторая женщина мира будет старше 45 лет. В России на 100 мужчин в возрасте 60 лет и старше приходится 224 женщины [В .П. Сметник, 2006]. Именно в климактерии, в периоде перехода от зрелого возраста к старости, вследствие возрастных изменений доминируют —— клинические-проявления_ эстрогендефицитногр_ состояния [Кулаков В.И., 2001; Klein N.A., 2003; Narkiewicz К., 2005]. Климактерический синдром (КС), проявляющийся нейровегетативными, психоэмоциональными и метаболическими нарушениями [Уварова Е.В., 1983; Зайдиева ЯЗ., 1997; Gustafsson J.A., 2002] формируется, по данным разных авторов, у 10% - 75% женщин [Жордания И.Ф., 1964; Бабичев В.Н., 1998; Вихляева Е.М., 2001; Hardy R., 2002; Tank J., 2005]. Наиболее выраженные симптомы КС появляются в ранней постменопаузе, что обусловлено полным выключением функции яичников и резким дефицитом эстрогенов в этот период [Вихляева Е. И., 1999; Крыжановская И.О., 2000; Rosenberg S., 1999; Rehman H.U., 2005]. Усугубляют ситуацию психосоциальные факторы увядания женщины. Изменяющиеся факторы внутренней и внешней среды требуют активации механизмов адаптации, от адекватности которых во многом зависит дальнейшее качество жизни женщины. Если напряжение этих механизмов не может поддерживать стабильность внутренней среды или же слишком опасным становится их длительная повышенная активность, наступает срыв, их деятельности, который отражается на многих функциях организма- [Селье. Г., 1976; Меерсон Ф.3.,1986; Агаджанян Н.А., 2006]. В работах, посвященных проблемам климактерического периода, отсутствует интерпретация физиологических состояний в климактерии и проявлений патологического климакса с точки зрения физиологической нормы, донозологичеких и преморбидных состояний, хотя логичность и необходимость этого бесспорна. Согласно современной теории адаптации ведущая роль в адаптивном поведении организма принадлежит вегетативной нервной системе (ВНС) [Захаров В.Н., 1993; Вейн A.M., 1998; Воложин А.И., 1998; Агаджанян Н.А., 2006], которая в условиях эндокринной перестройки и дефицита половых гормонов испытывает серьезное напряжение, что обусловлено анатомической и функциональной близостью высших вегетативных центров, структур психоэмоционального реагирования и центров регуляции репродуктивной функции [Вихляева Е.М., 1999; Osterlund М.К., 2000; Scobie GrA-.,—-2002]. —При—истощении _ резервных возможностей появляются дизрегуляторные вегетативные нарушения надсегментарного церебрального и сегментарного (спинально-периферического уровней), что является патогенетическими факторами формирования КС [Балан В.Е., 1983; Серов В.Н., 2002; Дюкова Т.М., 2003; Rehman H.U., 2005; Yin W., 2006].
Изучению психовегетативного статуса женщин климактерического возраста посвящено много работ [Сметник В.П., Ильина Э.М. и др., 1988;. Бутарева Л.Б. с соавт., 1989; Дюкова Д.М, 2000; Соловьева А.Д., 1999; А.В. Стародубова с соавт., 2005; Мс Ewen B.S., 1993; Baulieu Е.Е., 1994], однако большинство из них основываются на преимущественно субъективных методах исследования. Интегральным объективным показателем состояния психовегетативной адаптации является вариабельность ритма сердца (ВРС) [Task Force, 1996; Российские методические рекомендации, 2001], который находится под воздействием нейрорефлекторных и гуморальных механизмов [Баевский P.M., 2000].
Несмотря на возрастающий интерес к изучению ВРС у женщин- в климактерическом периоде, публикации на эту тему немногочисленны, в, большинстве своем посвящены перименопаузальному периоду и хирургической менопаузе, а данные о направленности вегетативных реакций противоречивы [Саночкин А.В., 2003; Зызина Н.Е., 2004; Стародубова А.В., 2005; Деревянных Е.А., 2006; Колбасников СВ., 2006; Liao D., 1995; Wyss G.M., 2003; Kimura Т., 2006]. В литературе имеются единичные указания на изучение влияния эстрогенов и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов на показатели сердечного ритма [Rosano G, 1995; Wyss J.M., 2003; Fadel P.G., 2004], однако заместительная гормональная терапия (ЗГТ) с позиций механизмов адаптации не рассматривалась. Учитывая наличие широкого спектра противопоказаний к ЗГТ, настороженного отношения к гормональной терапии, особенно в свете последних исследований WHI (Women Health Investigation), требуют разработки методы негормональной коррекции, климактерических расстройств, которые направлены на повышения- адаптационного-потенциала._А дифференцированный подход к коррекции КС с учетом функционального состояния систем адаптации, в частности ВНС, представляет несомненную практическую значимость, что и обусловило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить особенности психовегетативного регулирования у женщин в период ранней постменопаузы с физиологическим и патологическим ее течением, а также оценить влияние различных видов терапии климактерического синдрома на состояние вегетативной нервной системы.
Задачи исследования
1. Охарактеризовать психовегетативный профиль женщин в раннем постменопаузальном периоде с физиологическим его течением.
2. Изучить особенности вегетативного регулирования у женщин с климактерическим синдромом в периоде ранней постменопаузы.
3. Определить кардиоинтервалографические и психоэмоциональные маркеры тяжести синдрома психовегетативной дизрегуляции.
4. Разработать и апробировать комплекс негормональной терапии (НЕТ) для коррекции климактерических расстройств, учитывающий особенности механизмов адаптативных реакции в этом периоде.
5. Оценить эффективность реабилитационных мероприятий в санаторно-курортных условиях у женщин с климактерическим синдромом с позиции адаптации.
6. Проанализировать влияние заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на состояние психовегетативной адаптации.
Научная новизна
• Впервые физиологическое и патологическое течение периода ранней постменопаузы рассмотрено с позиции адаптивного психовегетативного • —регулирования. - - Даны представления о нормальном варианте кардиоритмограммы для женщин в раннем постменопаузальном периоде без климактерических расстройств.
• Обнаружены признаки напряжения механизмов адаптации и ее срыва вследствие истощения резервных возможностей организма при патологическом течении периода ранней постменопаузы, а также определена направленность адаптивных реакций при КС различных степеней тяжести.
• Показана необходимость включения нейротропной и метаболической терапии в лечение КС в качестве средств, повышающих адаптационный потенциал.
• Оценено влияние заместительной гормональной терапии на вариабельность сердечного ритма как на интегральный показатель качества адаптации.
Практическая значимость
Определены психовегетативные критерии физиологического течения периода ранней постменопаузы и маркеры развития синдрома психовегетативной дезадаптации, обусловленного гормональной перестройкой у женщин при патологическом климаксе. Доказана целесообразность включения КРГ с компьютерным временным и спектральным анализом ВРС в программу обследования женщин в ранней постменопаузе, в том числе в качестве контроля за эффективностью терапии.
Разработан и апробирован комплекс негормональной терапии, позволяющий уменьшить проявления климактерического синдрома посредством воздействия на психовегетативную регуляцию у женщин в менопаузальном периоде. Определено место санаторно-курортного лечения в комплексе реабилитационных мероприятий у женщин с климактерическим синдромом. Даны рекомендации по ведению женщин с различной степенью -тяжести--KG- и--дифференцированной__корр кции_нарушений адаптивного регулирования них.
Положения, выносимые на защиту
1. Период ранней постменопаузы характеризуется напряжением; механизмов адаптации и формированием энергодефицитного состояния;. проявляющегося- снижением рефлекторной вегетативной? регуляции и« усилением гуморально-метаболического влияний на сердечный ритм-.У женщин с физиологическим течением климактерия сохраняется; нормальный уровень вегетативного обеспечения деятельности, при этом-направленность адаптивных реакций имеет гиперадаптивный тип.
2. Развитие климактерического синдрома характеризуется; психовегетативной дезадаптацией, маркерами которой являются: преобладание медленного гуморально-метаболического канала регуляции сердечного ритма, относительная гиперсимпатикотония; в покое, значительное снижение вегетативной реактивности, и эрготропная-ареактивность прш обеспечении? физической? деятельности;, а также? психоэмоциональные нарушения в виде высокой личностной; т ситуативной тревожности, эмоциональной нестабильности выраженных депрессивных расстройств, и ухудшении показателей самочувствия, активности, настроения.
3. Разработанные комплексы негормональной метаболической терапии и лечения природными факторами курорта больных с КС способствуют значительному уменьшению психовегетативных расстройств и повышают адаптационные возможности. Заместительная гормональная терапия эффективно устраняет симптомы патологического климакса, однако не компенсирует полностью явления энергодефицита.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные данные диссертационной работы используются в программе преподавания на_ка_федрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС и нервных болезней ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», методы коррекции психовегетативных расстройств внедрены в практику женской консультации и гинекологического отделения МУЗ ГКБ №7, гинекологического отделения ФМБА ФГУЗ МСЧ №133 города Перми, а также ЗАО «Курорт Усть - Качка».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Международном Конгрессе по гинекологической эндокринологии (Флоренция, 2006) (12 World Congress of Gynecological Endocrinology, Florence, 2006); на IX Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), Юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006); Конференции молодых ученых ПГМА (Пермь 2007); заседании Ассоциации гинекологов-эндокринологов Пермского края.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале, получены приоритетная справка на патент на изобретение и Свидетельство на интеллектуальный продукт.
Изменения нейроэндокринного статуса женского организма в климактерическом периоде
Климактерий является генетически запрограммированным периодом в жизни женщины, который соответствует угасанию репродуктивной функции вследствие возрастной биологической трансформации всего- организма. Являясь своеобразной ступенью жизни, климактерий занимает период времени между репродуктивной фазой и старостью [Сметник В.П., 2006]. В этом периоде доминируют возрастные изменения в репродуктивной системе, которые характеризуются постепенным снижением и «выключением» функции яичников: сначала репродуктивной, затем гормональной [Балан В.Е., 1995; Зайдиева Я.З. 1997; Климова И.В., 2002; Lock М., 1999]. Выключение циклической деятельности гонад влечет за собой ряд существенных изменений в нейроэндокринном статусе организма женщины [ВихляеваЕ. И., 1999; Крыжановская И.О., 2003; Rosenberg S., 1999].
На протяжении многих лет считалось, что наступление менопаузы обусловлено исключительно истощением фолликулярного аппарата и выключением функции яичников [Сметник В.П., 1988; Бутарева Л.Б., 1989; Gougeon А., 1994; Klein N.. 1996]. В последнее время»в литературе, особенно зарубежной [Wise, 2002; Hall J.A., 2003; Rehman H.U., 2005; Yin W., 2006], значительная роль в выключении репродуктивной и менструальной функций отводится возрастным изменениям функционального состояния центральной-нервной системы в виде появления десинхронизирующих нейрональных сигналов гипоталамической области. На животных моделях показано, что в процессе старения нейрохимические и нейроэндокринные медиации, диктующие секрецию гонадотропин-рилизинг-гормонов, становятся более слабыми и менее синхронизированными [Klein NA, 1996; Prior JC, 1998]. По мнению Yin W (2006), в нейронах, участвующих в выработке гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ), происходит изменение биосинтеза, транспорта и высвобождения ГнРГ-декапептида, обусловленное морфологическими и ультраструктурньши повреждениями, связанными со старением паренхимы головного мозга [Yin W, 2006]. Таким образом, менопауза, с одной стороны, обусловлена комплексным взаимодействием овариальных факторов, с другой - угнетением нейроэндокринных воздействий, вызванных возрастными изменениями головного мозга, в частности гипоталамической области [Burger H.G., 1996; Dasgupta А, 2006].
В периоде ранней постменопаузы резко снижается (ниже базального-уровня репродуктивной фазы жизни женщины) концентрация эстрадиола; а концентрация прогестерона не поднимается выше его базального уровня ; [Змановский Ю.Ф:, 1975; Крымская М.Л., 1989; Вихляева Е.М., 2002; Кіеиг N., 2000;]. Уровни ФСГ и ЛГ в крови возрастают в несколько раз, что связывается с постепенной утратой функции- фолликулярного аппарата-яичников [Reame N., 1996; Utian W., 1987], причем содержание ФСГ значительно превышает таковое ЛГ. Полагают, что в этом более важную роль играет снижение синтеза ингибина, чем продукция эстрадиола [Mune S., 1995; Danforth D.R., 1998; Klein N., 2000] В связи с особой ролью надпочечников в реализации специфической функции репродуктивной, системы, и адаптационных реакций заслуживает внимание вопрос о состоянии системы гипоталамус-гипофиз-кора; надпочечников в период ее старения. Согласно современным данным [Жмакин К.Н., 1980; Сметник В.П., 1988; Sherwin В.В., 1996], в периоде климактерия происходит снижение андрогенной функции надпочечников, снижение или неизменность их глюкокортикоидной функции при возрастающей или стабильной адренокортикотропной функции гипофиза, что может свидетельствовать как о дискоординация взаимодействия, в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, так и о возрастных изменениях биологических свойств адренокортикотропного гормона (АКТГ) по аналогии с гипотезой, сформулированной для гонадотропинов «постменопаузального» гипофиза [Вихляева Е.М., 2002]. В частности S. Reader (1983) обнаружено, что гонадотропины у женщин в постменопаузе лишаются биологической активности в результате диссоциации на биологически неактивные субъединицы [Reader S , 1983]. По-мнению -Е.М._Вихляевой_(2002), последнее время определяющую роль в гипоталамической регуляции тропных функций гипофиза отводится взаимодействию трех групп биологически активных соединений: адренергическим соединениям, катехолэстрогенам, опиоидным и опиатным пептидам [Вихляева Е.М., 2002]. Нейроны, продуцирующие эти пептиды, локализуются в той же области гипоталамуса (аркуатные ядра), где и гонадолиберин-нейроны, и имеют с ними тесный функциональный контакт [RehmanH.U.,2005]. Катехоламинергическая нейромедиация является необходимым компонентом системы стимуляции синтеза и секреции гипоталамических факторов (либеринов). Катехолэстрогенам отводится особое значение в функционировании гипоталамуса в связи с их уникальными структурными1 свойствами, благодаря которым эти соединения могут выступать в качестве буферной системы, меняя тем самым функциональную активность (продукцию и секрецию, специфических либеринов, в том числе гонадолиберина) гипоталамуса [Wise Р. М., 1984, Wetsel W.C., 1996]. Установлено, что у кастрированных самок крыс снижается функция катехоламиновых нейронов, повышается выброс норадреналина и снижается выброс дофамина [Efgen A.M., 1994]. В связи с этим можно предположить, что снижение секреции эстрогенов в период климактерия приводит к дефициту образующихся из них катехолэстрогенов, повышению «адренергического» тонуса гипоталамуса и к увеличению продукции гонадолиберина. Поскольку гипоталамус является структурой, не только связанной с эндокринными функциями организма, но и средоточием различных ядер нейронов, регулирующих вегетативные реакции организма, повышение его «адренергического» тонуса может стать причиной появления у женщин в климактерическом периоде, даже при его физиологическом течении вегетативной гиперреактивности [Фанченко Н.Д., 1997]. Логичным представляется—утверждение _ Е.М. Вихляевой (2002), что осложнение физиологического течения периода возрастной инволюции репродуктивной системы климактерическим синдромом, отличающимся от физиологического только степенью выраженности характерных для этого периода реакций организма на действие неблагоприятных факторов, является индивидуальной реакцией, связанной в этот период с особенностями состояния организма (соматического, эндокринного, психического) женщины [Вихляева Е.М., 2002].
Программа исследования и общая характеристика групп наблюдения
Настоящая работа выполнена в период с 2005 по 2007 годы на базе кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и _последипло_мной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», гинекологических отделений МУЗ ГКБ №7 и ФМБА ФГУЗ МСЧ №133, а также в условиях ЗАО «Курорт Усть - Качка».
Исходя из цели и задач настоящей работы, исследование проводилось в два этапа. В ходе первого этапа определялось состояние психовегетативной адаптации в ранней постменопаузе у женщин с физиологическим течением климактерия и у женщин с климактерическим синдромом различных степеней тяжести. Задачей второго этапа явилось подбор и оценка эффективности методов коррекции психовегетативных расстройств у пациенток с климактерическим синдромом в зависимости от его степени тяжести.
В обследовании приняли участие 94 женщины в ранней постменопаузе и 15 женщин репродуктивного периода. Все они информированы о целях работы и практическом смысле ее результатов, и дали добровольное согласие неучастие в исследовании.
Основную группу составили 73 женщины в ранней постменопаузе с климактерическим синдромом различных степеней тяжести (средний возраст составил 52,5±2,3). В группу контроля были включены 21 женщина с физиологическим течением климактерия (без проявлений климактерического синдрома), которые сопоставимы с основной группой по возрасту и экстрагенитальной патологии. Для определения тендерного стандарта ВРС женщинам репродуктивного периода, составившим группу сравнения, произведена КИГ. В исследование не включались женщины с тяжелой сердечно-сосудистой, неврологической патологией и другой тяжелой экстрагенитальной патологией, обусловливающей существенные изменения в психовегетативном статусе.
На втором этапе больным с КС назначалось лечение в зависимости от его тяжести и осуществлялась оценка непосредственной эффективности предпринятой терапии. Женщины с тяжелым и средней тяжести климактерическим синдромом после исключения у них противопоказаний получали заместительную гормональную терапию (ЗГТ) в непрерывном режиме препаратом «Анжелик», содержащим 1 мг 17 бета-эстрадиола и 2 мг дроспиренона. Оценка эффективности терапии проводилась через 3 и 6 месяцев лечения. Женщины, получавшие ЗГТ (21 человек), включены в первую группу исследования. 25 больным (вторая группа исследования) с климактерическим синдромом легкой степени и при наличии противопоказаний или отказе от ЗГТ предлагался разработанный нами комплекс негормональный терапии (НГТ). Комплекс заключается в следующем: на фоне приема препарата «Климадинон» по 30 капель 2 раза в день в течение месяца назначался Магне-В6 по 2 таблетке 3 раза в день на 2 недели и начинали ежедневные -вну-тримышечные_ инъекции Милдроната по 5 мл в количестве 10 с последующим переходом на его таблетированную форму по 500 мг 2 разІГв день в течение 2 недель. Одновременно осуществляли воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем нетепловой интенсивности и светотерапии с помощью аппарата «Инфита-С» в количестве 10 процедур [«Способ коррекции психовегетативных расстройств у женщин с климактерическим синдромом» Приоритетная справка на изобретение № 200711207 от 27.03.2007].
Контроль за состоянием и оценка психовегетативногно статуса у женщин второй группы осуществлялись по окончанию курса лечения (через 1 месяц). Нами также у женщин с КС использованы природные факторы бальнеологического курорта Усть-Качка с целью повышения адаптационных возможностей процессов саморегуляции. Разработан «Способ коррекции психовегетативных нарушений у женщин с климактерическим синдромом в условиях курорта» [Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200700026 от 11.04.2007 г.]. Способ состоит в следующем: на курорте во время климатотерапии проводят процедуры из бромйодных ванн со средней минерализацией 24 г/л, температурой воды 36 градусов Цельсия, продолжительностью до 10 минут в количестве 10 через день. Ванны также через день чередуются с электроаэрозольтерапией природной бромйодной водой отрицательного знака продолжительностью до 20 минут в количестве 10 процедур. Одновременно производят влагалищные орошения бромйодной водой с минерализацией 36 г/л через день - 10 процедур, массаж воротниковой зоны и спины,- 10 сеансов, и проводят лечебную физкультуру.. Больные занимаются в школе "Гармония зрелого возраста" с элементами рациональной и поведенческой психотерапии. Данный комплекс использован у 27 женщин, которые составили третью группу исследования. Контроль за эффективностью лечения осуществлялся через 10-14 дней пребывания на курорте. Всем женщинам проводилось тщательное клинико-анамнестическое исследование по специально разработанной схеме: фиксировались и систематизировались жалобы больных, изучался анамнез заболевания (время наступления менопаузы и начала климактерических нарушений, характер и темп развития основных симптомов, эффективность проводимого лечения). Оценивалось наличие и характер экстрагенитальной патологии, устанавливались особенности анте-, интра- и постнатального анамнеза, условий жизни, наследственных факторов. Выявляли особенности гинекологического анамнеза, менструальной функции, наличие предменструального синдрома, генитальных заболеваний, получали сведения об имевшихся беременностях и их исходах.
Клиническая характеристика вегетативного статуса у женщин с физиологическим течением климактерия
На основании жалоб, анамнеза и клинического вегетологического обследования выявлено, что у женщин с физиологическим течением климактерия имеются отдельные признаки вегетативных нарушений, несмотря на то, что по количеству баллов совокупность психовегетативных и метаболических симптомов не достигает слабой степени КС по шкале ММИ, что отражено в таблице 3.3.
Необходимо подчеркнуть, что женщины данной группы указывали на наличие тех или иных симптомов лишь при активном опросе, что косвенно отражает слабую выраженность имеющихся нарушений и сохраненное удовлетворительное качество жизни у них.
Согласно полученным данным, наиболее частыми признаками психовегетативных изменений у женщин с физиологическим течением климактерия были психоэмоциональные симптомы, такие как эмоциональная лабильность у 15 (71,4%), снижение памяти - у 14 (66,7%), снижение либидо -у 11 (52,4%), утомляемость - у 9 (42,9%) женщин. Среди нейровегетативных симптомов преобладали потливость в 10 (47,7%) случаях, повышенная возбудимость - в 9 (42,9%), нарушение сна - в 7 (33,3%), сердцебиение в покое - в 6 (28,6%) и непереносимость высокой температуры - в 5 (23,8%) случаях. 2 (9,6%) женщины отмечали периодическое появление приливов до 1-5 раз в сутки, не отражающиеся на общем самочувствии, а по выраженности других симптомов трактовать их состояние как КС не представлялось правомочным. Метаболические изменения были не значительными, среди других симптомов преобладали мышечно-суставные боли (28,6%) (п=6). Несмотря на безусловное удобство применения таблицы расчеты ММИ для оценки тяжести КС, на наш взгляд, она не полностью отражает весь спектр психовегетативных изменений, возникающих в климактерическом периоде. Для полной оценки вегетативного статуса целесообразно также использовать «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схему исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», предложенные Центром вегетативной патологии. Результаты оценки вегетативного статуса по ним у женщин с физиологическим течением климактерия представлены в таблице 3.4.
Как видно из таблицы, у 14 (66,7%) женщин с физиологическим течением ранней постменопаузы имеются минимальные признаки вегетативной дисфункции по «Вопроснику», которые не нарушают самочувствие обследованных. Вегетативные нарушения по, «Схеме» обнаружены у 5 женщин, однако их выраженность также столь не значительна, что демонстрируют средние значения этих показателей (максимальные изменения по «Вопроснику» - 24 балла, по «Схеме» - 27 баллов зарегистрированы лишь у одной женщины).
Среди признаков вегетативной дисфункции превалируют такие как частые смены настроения у 15 (71,4%) пациенток, больше половины женщин (66,7%) (n=14) отмечали повышенную чувствительность к перемене погоды, многие - 10 случаев (47,7%)) повышенную потливость, снижение работоспособности отмечали 9 (42,9%) и нарушение сна 7 (33,3%) женщин. Однако такие симптомы как периферические ангиодистонические реакции, нарушение терморегуляции, вегетососудистые кризы, нарушение функции ЖКТ, чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание встречались не чаще чем в 19% (п=4) случаев, что еще раз подтверждает несомненную функциональную несостоятельность надсегментарного отдела ВНС" при гормональных перестройках женского организма, клинически проявляющегося в виде легко выраженных психовегетативных симптомов.
Показатели временного и спектрального анализа ВРС женщин с физиологическим течением климактерия (группа контроля) представлены в таблице 3.6. Для лучшего представления взаимоотношения отделов ВНС данные отражены в виде диаграммы на рисунке 3.1.
Как видно из таблицы 3.1. общая мощность спектра (ТР) вариабельности сердечного ритма женщин в ранней постменопаузе достоверно уменьшается по сравнению с группой здоровых женщин репродуктивного возраста, что говорит о снижении у них функционального состояния сердечно-сосудистой системы - маркера адаптационных возможностей организма. Причем снижение общей мощности спектра происходит за счет уменьшения мощности парасимпатических влияний и относительного вклада этих влияний в регуляцию сердечного ритма. У здоровых женщин с сохраненной гормональной функцией в покое вагусные влияния (HF=43,5±3,0%) являются ведущими, а минимальные влияния на ритм сердца оказывает симпатическая нервная система (LF=21,2±0,9%), при умеренных воздействиях гуморально-метаболических факторов (VLF=35,3±2,9%). Вследствие гормональной перестройки женского организма в раннем постменопаузальном периоде происходит перераспределение соотношений влияния физиологических каналов активности ВНС с увеличением гуморально-метаболических (VLF=44,8±3,2%) и, в меньшей степени, симпатических влияний (LF=25,8±2,4%). Состояние нейро-гуморальной регуляции в модуляции сердечного ритма в периоде ранней постменопаузы характеризуется, таким образом, низким уровнем вагальных и умеренными симпатическими и гуморально-метаболическими (церебральными эрготропными) влияниями. Симпатико-парасимпатическое соотношение у женщин в постменопаузе достоверно (р 0,05) увеличивается с нормально физиологических 0,54 ± 0,06 до LF/HF=0595 ±0,1 как за счет уменьшения HF-волн, так за счет увеличения симпатических влияний. Соотношение влияний ВНС на сердечный ритм при физиологическом течении климактерия может быть представлено как VLF HF LF, в то время как у здоровых женщин репродуктивного возраста оно выражается в виде соотношения HF VLF LF (рисунок З.1.).
Клиническая характеристика вегетативного статуса у женщин с климактерическим синдромом в ранней постменопаузе
Результаты исследования ВРС в покое у женщин с различной степенью КС представлены в таблице 4.7, из которой видно, что по всем показателям имеются достоверные различия между группами женщин с физиологическим и патологическим течением климактерия. Исследуемые показатели имеют тесную физиологическую и математическую связь, достоверное изменение одного признака влечет за собой изменения другого, этим объясняется наличие такого числа достоверно меняющихся показателей. ВРС у женщин с КС в ранней постменопаузе характеризуется выраженным снижением общей мощности ее спектра (ТР = 728,95 ± 40,98) по сравнению с контрольной группой, в которой общая мощность спектра- (ТР = 1506,5 ± 158,4) ниже аналогичного показателя в репродуктивном возрасте (ТР = 2721,8 ±-262,3). Данные изменения демонстрируют тенденцию к ухудшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, связанную с возрастом, но обусловленную, по-видимому, гормональной перестройкой. При анализе взаимоотношений каналов- влияния ВНС на сердечный ритм у женщин с патологическим течением климактерия обнаружено значительное достоверное (р 0,05) уменьшение рефлекторных воздействий на ВРС (LF= 22,18 ± 0,65%; HF = 14,37 ± 0,84% у женщин с КС против LF = 25,8 ± 2,4%; HF = 29,5 ± 2,3% в контрольной группе) за счет усиления гуморально-метаболических, (церебральных эрготропных) модуляций (VLF = 63,49-± 1,22%-против» VLF = 44,8 ± 3,2 в контрольной группе). Наглядно эти изменения отраженьь на-рисунке 4.1. Несмотря на то, что симпатико-парасимпатические взаимоотношения при таком преобладании гуморально-метаболических влияний уходят на второй план и в оценке состояния вегетативной адаптации менее значимы, интересен факт увеличения показателя LF/HF при развитии КС (LF/HF = 1,99 ± 0,14 в исследуемой группе против LF/HF = 0,95 ±0,1 в контрольной группе (р 0,05)), что указывает на относительную симпатикотонию у женщин с КС. Доказательством связи вышеописанных изменений ВРС с гормональной недостаточностью и развитием КС служат результаты спектрального анализа сердечного ритма у женщин с различной тяжестью КС (таблица 4.7., рисунок 4.2.). Так, с увеличением тяжести КС усиливаются тенденции, характерные для общей группы женщин с КС - прогрессивно уменьшается общая мощность спектра ВРС, у женщин с тяжелой степенью КС максимальных цифр достигают гуморально-метаболические VLF-волны (74,65 ± 16,89) и симпатико-парасимпатическое отношение (LF/HF = 3,45 ± 0,27), что с высокой степенью достоверности отличается от аналогичных показателей как в контрольной группе (р 0,001), так и общей группе женщин с КС (р 0,05). При тяжелом КС ни одна из обследованных женщин не имела ритмограмму выше 3 класса (Е.А. Березный, 1997), при котором структура вариабельности сердечного ритма указывает на патологическую стабилизацию модуляции ритма сердца с переходом его регуляции с рефлекторного уровня руководства на более низкий - гуморально-метаболический, который и не способен быстро обеспечивать гомеостазис.
Таким образом, выявленные особенности ВРС (уменьшение общей мощности спектра, усиление гуморально-метаболических модуляций, относительная симпатикотония) в состоянии покоя у женщин с КС отражают ухудшение функционального состояния- и сниженные адаптационные возможности организма у них. Женщины с физиологическим течением ранней постменопаузьъ имеют- такой же характер изменений ВРС в сравнении со. здоровыми женщинами репродуктивного возраста; однако данные тенденции; значительно более выражены при патологическом климактерии и усугубляются с тяжестью КС. Соотношение влияний ВНС на сердечный, ритм при патологическом течении ранней постменопаузы представляется в виде VLF LF HF, а при тяжелом КС - VLF»LF»HF, тогда как при физиологическом течении климактерия это соотношение представлено в виде VLF HF LF. 4.4. Вегетативная реактивность и обеспечение физической деятельности у женщин с патологическим течением климактерия
По результатам АОП был проведен анализ показателей ВРС, демонстрирующих уровень вегетативной реактивности и обеспечение физической деятельности женщин. Показатель К 30:15 - маркер реактивности парасимпатического отдела ВНС - у женщин с КС оказался незначительно, но достоверно (р 0,05) сниженным (1,19±0,01) по сравнению с этим показателем у женщин с физиологическим течением климактерия (1,21±0,01). Данное явление объясняется относительно удовлетворительным уровнем вагусной реактивности при КС легкой степени (К 30:15 = 1,21±0,01), сопоставимым с этим показателем в группе контроля (1,21 ±0,01), и значительным снижением его при КС тяжелой степени (К 30:15 = 1,15±0,02) (рисунок 4.3.).
