Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 10-29
1.1. Краткая демографическая справка .* 10-11
1.2. Определение понятия - атеросклероз и его эпидемиология 11
1.3. Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей 12-13
1.4. Определение понятия - критическая ишемия 13-15
1.5. Эпидемиология критической ишемии 15-16
1.6. Диагностика критической ишемии нижних конечностей 16-18
1.7. Критическая ишемия у геронтологических больных 19-20
1.8. Лечение критической ишемии нижних конечностей 20-29
ГЛАВА II Клиническая характеристика пациентов и методов обследования 30-51
2.1. Клиническая характеристика пациентов ' 30-40
2.2. Методы и результаты исследования пациентов 40-48
2.3. Пред и послеоперационная терапия 48-49
2.4. Параметры оценки результатов исследования 49г50
2.5. Методы обработки полученных результатов 50-51
ГЛАВА III Результаты исследования 52-76
3.1. Артериальные реконструкции 52-66
3.1.1. Линейные реконструкции 59-62
3.1.2. Малые реконструкции 62-64
3.1.3. Экстраанатомические реконструкции 65-66
3.2. Ревизии бедренно-подколенно-берцовой зоны 66-72
3.3. Высокие ампутации на уровне средней трети бедра 72-76
3.3.1. Первичные высокие ампутации 72-75
3.3.2. Вторичные высокие ампутации 75-76
ГЛАВА IV Сравнительный анализ и обсуждение результатов исследования 77-110
4.1. Сравнительный анализ результатов артериальных реконструкций 78-99
4.1.1. Сравнительный анализ разных видов реконструкций 78-89
4.1.2. Сравнительный анализ одноуровневых реконструкций 89-96
4 1 .3. Анализ исходов реконструктивных операций 97-99
4.2. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения . 99-107
4.3. Сравнительный анализ первичных и вторичных ампутаций . 107-110
Заключение 111-125
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы 128-138
- Диагностика критической ишемии нижних конечностей
- Клиническая характеристика пациентов
- Ревизии бедренно-подколенно-берцовой зоны
- Сравнительный анализ разных видов реконструкций
Введение к работе
Актуальность проблемы
В условиях глобального старения населения планеты и, в первую очередь России, являющейся страной с самым «старым» населением в мире, где лица старше 60 лет превышают 20%, особенно актуально лечение заболеваний неизбежно сопутствующих процессу старения,' таких как облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Пациенты 70 лет и старше являются наиболее динамично растущей геронтологической группой, составляющей от 70% до 90% людей, страдающих облитерирующнми заболеваниями артерий нижних конечностей, на их долю приходится 85% случаев хронической критической ишемии нижних конечностей, количество таких больных увеличивается с каждым годом [Белов Ю.В и соавт., 1997; Российский консенсус по критической ишемии, 2002; Сытин Л.В. и соавт., 2003; Сафарова Г.Л. и соавт., 2005; Карпов А.В., 2007; Dardik Н., 1997; Volkov А., 2006]. Еще недавно единственной альтернативой для этих пациентов являлась калечащая высокая ампутация, смертность после которой достигает от 30 до 60%), а 5 летняя выживаемость фактически равняется 0% [Гавриленко А.В. и соавт., 2006; Perier В.А., 1994; Transatlantic Inter-Society Consensus, 2000]. Неудовлетворительные результаты лечения, пессимистический жизненный прогноз делают проблему критической ишемии одной из актуальнейших в современной хирургии [Китачёв К.В. и соавт., 2006; Фадин Б.В. 2006; Becher Т. et al., 1995; Rutherford R.B. et al., 1997]. Единственным эффективным на сегодня методом спасения конечности остается артериальная реконструкция, позволяющая восстановить нарушенное магистральное кровообращение или хотя бы снизить уровень ампутации [Покровский А.В. 1977; Савин В.В., 2001; Фокин А.А. 2001; Holtzman R.B. et al 1989; Luther M. et al 1997]. Если среди пациентов 45-60 лет не возникает сомнений относительно необходимости реваскуляризации конечности, то у пациентов 70, 80, и более лет с
ограниченными резервными и компенсаторными возможностями,
значительным количеством сопутствующих заболеваний,
распространенностью атеросклеротического поражения, целесообразность реконструкций сомнительна [Бурлева Е.П. и соавт., 1999; Фролков Ю.А. и соавт., 2001; Perier В.А., 1994]. С возрастом потребность во всё более значимых по объёму оперативных вмешательствах закономерно возрастает, тогда как возможность их осуществления неуклонно уменьшается [Савельев B.C. и соавт., 1997; Perier В.А., 1994]. Одни исследователи полагают, что эффективность артериальных реконструкций в данной ситуации мала, в то время как себестоимость и затраты не нее, а также травма, наносимая пациентам, значительны, своевременно выполненная же ампутация позволяет сохранить жизнь больному, а протезирование вернутся к активной деятельности [Базаев А.В. и соавт., 1996; Бурлева Е.П. и соавт., 1999; Епифанов А.Г. и соавт., 2005; Whittaker L. Et al. 2001]. Другие авторы придерживаются мнения, что возраст геронтологического больного не является противопоказанием для реконструкции при её разумном использовании. Высокие ампутации необходимо выполнять лишь при распространенной гангрене или же при отсутствии дистального артериального русла и прогрессировании ишемии [Дибиров М.Д. и соавт., 1999; Константинов Б.А. и соавт., 2001; Леменев В.Л. и соавт., 2003; Taylor L. М. et al., 1991]. Результаты ампутации значительно ухудшаются, если ей предшествует безуспешная реконструкция [Lexier R.R. et al., 1987; Stirnemann P. et al., 1992; Dardik H. et al., 1997]. По данным британской Joint Vascular Research Group, через год с момента появления критической ишемии 20% больных умирают, 45% выживают, но благодаря своевременно выполненным ампутациям, и лишь 35% больных избегают ампутаций, благодаря реконструктивному лечению [Гавриленко А.В. и соавт., 2006; Transatlantic Inter-Society Consensus, 2000]. Однозначного ответа, что предпочтительнее для геронтологического больного с критической ишемией, первичная ампутация или попытка артериальной реконструкции - нет.
7
Растущее количество геронтологических больных, требующих
специализированной ангиохирургической помощи, широкая
распространенность облитерирующих заболеваний, неуклонно
прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация, значительный удельный вес в структуре летальности, неудовлетворенность результатами лечения диктуют необходимость совершенствования методов лечения данных больных, что определяет актуальность и цель исследования.
Цель исследования
Оценить возможности и целесообразность выполнения артериальных реконструкций пациентам 70 лет и старше с язвенно-некротическим поражением дистальных отделов нижних конечностей атеросклеротического генеза.
Задачи исследования 1
Оценить эффективность артериальных реконструкций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Произвести сравнительный анализ результатов артериальных реконструкций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, в зависимости от вида и уровня реконструктивной операции.
Выявить влияние возраста, пола, количества сопутствующих заболеваний и пораженных атеросклерозом сосудистых бассейнов на исход артериальной реконструкции, оценить степень этого влияния.
Произвести сравнительный анализ результатов лечения после артериальных реконструкций, первичных высоких ампутаций и ревизий бедренно-подколенной области с десимпатизацией.
Оценить влияние безуспешных реконструкций, потребовавших выполнения высоких ампутаций, на выживаемость и качество жизни больных, в сравнении с пациентами после первичных высоких ампутаций.
Все пункты задач указаны, как следует из цели исследования, применительно к больным 70 и более лет с хронической ишемией нижних конечностей IV ст.
8 Объект исследования
Пациенты 70 лет и старше с верифицированной хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротичсского генеза IV степени (по классификации А.В.Покровского-Р.Фонтейна).
Научная новизна
Впервые был системно исследован длительно считавшийся
бесперспективным в плане реконструктивного лечения наиболее сложный,
тяжелый, малоизученный и в тоже время многочисленный контингент
сосудистых больных, на котором другие исследователи ранее не
акцентировались. Обоснована целесообразность артериальных
реконструкций больным 70 лет и старше с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей IV степени, позволяющих спасти пораженную конечность в большинстве случаев и продлить жизнь пациентов, существенно улучшив её качество. Выявлено, что безуспешная реконструкция у больных 70 и более лет с ишемией нижних конечностей IV степени не влияет на выживаемость пациентов и качество их жизни в сравнении с больными после первичных высоких ампутаций. Большинством авторов исследуются больные 50-60 лет, нами были исследованы больные в возрасте от 70 до 93 лет, имеющие существенные физиологические, психические, социальные отличия, в связи с чем на них не может экстраполироваться значительный опыт, накопленный в отношении более молодых пациентов. В большинстве работ совместно рассматриваются больные с III и IV степенью ишемии, неоднородные по исходным параметрам, кроме этого пациенты с ишемией III степени численно превалируют над пациентами с ишемией IV степени, что не позволяет делать обоснованных, статистически верных суждений о результатах лечения заведомо разных больных.
9 Практическая значимость
Данные исследования дают возможность улучшить результаты лечения ишемии нижних конечностей IV степени путем расширения показаний к артериальным реконструкциям у постоянно растущей группы больных 70 и более лет, разумно используя менее травматичные малые и неанатомические операции, что'позволило достичь хороших результатов у столь тяжелых пациентов. Определены факторы, способные значимо влиять на исход реконструкции, которые на дооперационном этапе возможно рассматривать в качестве прогностических.
Внедрение в практику
Результаты исследования ^внедрены в работу отделения хирургии
«
сосудов и отделения ран и раневой инфекции московского госпиталя ветеранов войн № 2, используются в учебно-методическом процессе на кафедре общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация работы
Состоялась 10.05.07 г., на совместном заседании кафедры общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова, ГКБ № 23 им. Медсантруд, ГВВ № 2. Положения работы изложены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии, сосудистой хирургии» Новокузнецк 2006.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14; 1,5), иллюстрирована 48 таблицами и 24 рисунками (диаграммами). Работа состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка отечественной, 80 авторов, и зарубежной, 43 автора, литературы - всего 123 автора.
Диагностика критической ишемии нижних конечностей
Основой диагностики критической ишемии нижних конечностей является исследование макро и микрогемодинамики пораженной конечности [51]. Макрогемодинамическое исследование" включает инвазивные и неинвазивные методы исследования. Основное инвазивное исследование, выполняемое для оценки состояния дистальных ветвей брюшной аорты -рентгеноконтрастная ангиография, в прошлом считавшаяся «золотым стандартом» для топической диагностики в ангиохирургии, в настоящее время уступает первенство ультразвуковым методам исследования. Рентгеноконтрастная аортоангиография позволяет с высокой точностью определять протяженность, локализацию, степень и характер стеноза, а также оценивать развитие коллатерального кровотока [22;51;65;111]. Однако необходимость катетеризации магистральной артерии, введения контрастного вещества, лучевая нагрузка и высокая себестоимость исследования ограничивают его применение, особенно среди геронтологических больных [51;111]. Кроме того, статическое изображение, выполненное в одной проекции, не позволяет верифицировать наличие атеросклеротической бляшки, расположенной по задней стенке сосуда [22]. Чувствительность и специфичность метода составляет для артерий бедренно-подколенного сегмента 78% и 75%, для артерий голени 92,2%, специфичность 66,2% [21].
Абсолютный приоритет в диагностике окклюзионно-стенотического поражения артериального русла нижних конечностей у пожилых и старческих больных принадлежит ультразвуковым методам исследования [22;51;65;111]. Ультразвуковые исследования имеют ряд существенных преимуществ в сравнении с рентгеноконтрастными, а именно: атравматпчность, быстрота, хорошая переносимость, относительная дешевизна, возможность многократного, по сути неограниченного использования [22]. Допплерографическое ультразвуковое исследование с измерением ЛПИ применяется для объективной оценки регионарной макрогемодинамики. Данный метод имеет ряд недостатков, отсутствие возможности локации сосуда в любой точке не позволяет точно определять локализацию и степень стеноза. Данная методика в основном используется как скрининг-диагностика для объективного контроля за результатами оперативного лечения [72]. Кроме того, данное исследование неинформативно у пациентов с сахарным диабетом из-за медиокальцнноза Менкеберга, приводящего к завышению цифр регионарного давления [22;43]. Другой неинвазивный метод - ультразвуковое дуплексное сканирование -позволяет выявить атеросклеротическое поражение артерий, оценить структуру стенки сосуда, измерить степень и протяжённость сужения, проследить за динамикой кровотока [19]. Ультразвуковое дуплексное сканирование является методом выбора для диагностики окклюзионно 18 стенотических поражений в пожилом и старческом возрасте [22]. Однако и этот метод имеет ряд недостатков, во-первых, зависимость от квалификации специалиста, его выполняющего, а, во-вторых, наличие труднодоступных для визуализации участков, крайне важных для выбора оперативной тактики -дистальных отделов передней и задней большеберцовых артерий и малоберцовой артерии [20;65]. Чувствительность и специфичность дуплексного сканирования для артерий бедренно-подколенного сегмента равняется 88-97,6% и 90-98% [15;20]. Для артерий голени чувствительность колеблется от 79 до 97,4%, специфичность 50-92% [15].
Такие современные методы исследования, как компьютерная томография и магнитно-резонансная ангиография, несмотря на высокую информативность, не нашли еще широкого применения в связи с высокой себестоимостью [47;91;111].
Для анализа микрогемодинамики пораженной конечности наиболее информативен метод чрескожного определения напряжения кислорода в тканях. В норме давление в I межпальцевом промежутке стопы равно 65 мм.рт.ст., с прогрессированием ишемии нижней конечности это значение уменьшается, при напряжении кислорода ниже 20 мм.рт.ст. трофические изменения самостоятельно не заживают [28;56]. Другой, более ранний, но повсеместно используемый метод оценки микроциркуляции - определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), в норме его значения равно 1,0, у пациентов с критической ишемией значения ЛПИ ниже 0,4, а значения индекса ниже 0,3 свидетельствует об ишемической деструкции тканей [22].
До 90-х годов XX века в нашей стране одним из распространенных методов оценки периферического русла являлась реовазография, основанная на зависимости токо проводи мости тканей от их кровенаполнения. Однако, в связи с низким диагностическим уровнем, реовазография находит все меньшее применение в современной практической деятельности [40]. 1.7. Критическая ишемия у геронтологических больных
Течение критической ишемии в инволюционном периоде жизни имеет ряд отличий, связанных с особенностями функционирования организма в пожилом и старческом возрасте. Эти отличия тем существенней, чем старше пациент [70;71]. Старение организма, в первую очередь, характеризуется изменением ряда важнейших физиологических функций. Так, уменьшение содержания внутриклеточной жидкости, снижение сердечного индекса, скорости клубочковой фильтрации, максимальной емкости легких, скорости кровотока, снижение потенциала клеточного роста, активности иммунной системы самым неблагоприятным образом отражаются на течении критической ишемии и возможности её хирургической коррекции [12; 109]. Для геронтологических больных характерно: 1. наличие выраженной сопутствующей патологии, склонной к хроническому, прогрессирующе-рецидивирующему, злокачественному течению [33]; 2. генерализованность атеросклеротического процесса, приводящая как к поражению отдаленных сосудистых бассейнов, так и к поражению одной анатомо-функциональной зоны в виде многоэтажных окклюзии, причем поражение более одного артериального бассейна наблюдается у 12 - 86,4% больных [10;98]; 3. относительный, старческий иммунодефицит, обуславливающий резкое падение резистентности не только к патогенным, но и сапрофитным условно-патогенным микроорганизмам; 4. высокая скорость и степень нарастания объективной симптоматики ишемии, при стертой субъективной картине болезни [33]; 5. особенности психо-эмоционалыюй сферы, зачастую слабая мотивированость к хирургическому лечению [45;70]; 6. как правило, низкий социально-экономический уровень пациентов [2;110].
Клиническая характеристика пациентов
Все пациенты находились на лечении в отделении хирургии сосудов, ран и раневой инфекции московского ГВВ №2, в период с января 2003 по декабрь 2005 года. Возраст больных варьировал от 70 до 93 лет, средний возраст 77,7 ± 5,8 лет [Ме-78,0; (Per 25%-73,0; 75%-81,0); Мо-70,0]. Мужчин в исследовании 111(83,4%), женщин 22(16,6%).
Средний возраст пациентов I группы 76,4 ± 5,3 лет [Ме-76,0;(25%-72,0;75%-79,0)]. Мужчин 44(83,0%), средний возраст 76,7 ±5,1 лет, женщин 9(17,0%), средний возраст 74,7 ± 5,8 лет. Средний возраст пациентов II группы 77,4 ±
5,6 лет [Ме-79,0; (Per 25%-73,8; 75%-79,3)]. Мужчин 11(68,8%), средний возраст 78,1 ± 6,3 лет, женщин 5(31,2%), средний возраст 75,8 ± 3,7 лет. Средний возраст пациентов III группы 78,9 ± 6,1 лет [Ме-78,5; (Per 25%-75,8; 75%-81,0)]. Мужчин в группе 56 (87,5%), средний возраст 79 ± 6,1, женщин 8(12,5%о), средний возраст 78,5 ± 6 лет.
У всех 133(100%) больных имела место хроническая артериальная ишемия нижних конечностей IV степени. Для оценки степени ишемии использовалась классификация А.В.Покровского- R.Fontaint в модификации В.С.Савельева (1968-79 гг.).
Пациенты разных групп имели сходную локализацию язвенно-некротического поражения дистальных отделов нижних конечностей, за исключением межпальцевых язв и сухой гангрены дистальной фаланги или пальца стопы, более характерных для больных I группы. Превалирующим являлось поражение одного или нескольких пальцев стопы, суммарно встречавшееся у 44,3% больных, далее следовали множественные язвы стопы и голени, наблюдавшиеся у 21,1% больных, на остальные поражения приходилось 34,6%. Среди пациентов разных подгрупп I группы достоверных различий по локализации трофических дефектов нижних конечностей нет (стат. мет. Крускала-Уоллиса, р=0,919). Наиболее часто встречаемым язвенно-некротическим дефектом также как и среди всех исследованных больных являлась сухая гангрена дистальной фаланги, либо гангрена одного или нескольких пальцев стопы, определявшаяся более чем у половины пациентов группы, у 52,8% больных. Далее по частоте встречаемости следовали межпальцевая язва и язва пяточной области, каждая из которых встречалась у 13,2% больных, на остальные поражения приходилось 20,8%.
Особенности анамнеза vitae et morbi
Длительность заболевания варьировала от 3 до 30 лет, в среднем 11,1 ± 4,5 лет [Me-10,3; (Per 25%-10,8; 75%-12,0); Mo-10,0]. Продолжительность заболевания в I группе варьировала от 3 до 22 лет, в среднем 10,0 ±3,7 лет [Me-10,0; (Per 25%-10,0; 75%-10,0); Mo-10,0]. Продолжительность заболевания в I подгруппе составила 9,6 ± 3,5 лет, во II подгруппе 11,4 ± 2,5 лет, в III подгруппе 9,3 ±5,4 лет. Продолжительность заболевания во II группе варьировала от 5 до 22 лет, в среднем 11,4 ± 5,4 лет [Me-10,0; (Per 25%-7,3; 75%-15,0); Мо-5,0]. Продолжительность заболевания в III группе варьировала от 7 до 30 лет, в среднем 12,0 ± 4,8 лет [Me-10,0; (Per 25%-10,0; 75%-13,0);Мо-10,0].
Все больные имели множественную сопутствующую патологию, существенно влияющую на прогноз заболевания, как в до-, так и в послеоперационном периодах, а также на возможность и объем оказания хирургической помощи. На одного пациента приходилось 8 (8 ± 1,9) заболеваний. Ряд пациентов страдал заболеваниями и патологическими состояниями, не вошедшими в таблицу 4, но используемыми при подсчете количества заболеваний, приходящихся на одного больного, это хронические специфические инфекционные заболевания, гематологические болезни, ревматические болезни, наследственные заболевания, заболевания центральной и периферической нервной системы, психиатрические болезни и т.д. Обращает на себя внимание 100% заболеваемость ишемической болезнью сердца и хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Заболеваемость еще пятью нозологиями превышает половину больных, это гипертоническая болезнь 76,7%, офтальмологические заболевания 72,2%, дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия 66,2%, заболевания мочевыделителыюй системы 60,9% и опорно-двигательного аппарата 51,9%. Заболеваемость болезнями органов пищеварения и болезнями почек составила около половины пациентов - 48,1% и 41,4% соответственно. Инфаркт миокарда перенесло 44(33,1%) пациента, из них повторный инфаркт перенесли 11(25%) больных. Инфаркт головного мозга перенесло 33(24,8%) пациента, из них повторный инфаркт головного мозга перенесло 6(18,2%) больных. Инфаркт миокарда и ишемический инфаркт головного мозга перенесло 8(6,0%) больных. Сахарным диабетом второго типа, способствующим развитию и прогрессированию облитерирующего атеросклероза, страдало 23(17,3%) человека, наибольший процент пациентов, страдающих сахарным диабетом, наблюдался среди больных II группы 4(25,0%), наименьший - среди больных I группы 7(13,2%), в III группе сахарным диабетом страдало 12(18,8%) больных.
Ревизии бедренно-подколенно-берцовой зоны
Ревизии бедренно-подколенно-берцовой зоны Ревизии выполнялись пациентам, с планировавшимися артериальными реконструкциями, которые в связи с несоответствием данных дооперационного обследования и интраоперационнои картиной состояния дистального артериального русла, технически признавались неосуществимыми.
Средние значения ЛПИ составили 0,32 ± 0,09.
Интраоперационно состояние дистального артериального русла оценивалось в 6(37,5%) случаях при помощи интраоперационнои ангиографии, в остальных 10(62,5%) случаях с помощью визуального осмотра и пальпации мобилизованной зоны трифуркации подколенной артерии.
Результативность ультразвуковых методов исследования в определении проходимости дистального артериального русла в данной группе была крайне низка. Выявлено достоверное завышение проходимости, определяемое ультрасонографией, а именно: для подколенной артерии (стат. мет. Уилкоксона, р=0,003); для задней большеберцовой артерии (стат. мет. Уилкоксона, р=0,008); для передней большеберцовой артерии (стат. мет. Уилкоксона, р=0,003). Таким образом, среди пациентов второй группы имелось статистически достоверное несоответствие между данными предоперационного ультразвукового обследования и данными, полученными интраоперационно в ходе ревизии. Данные ультразвукового обследования из всех дистальных артерий нижней конечности были верны лишь для малоберцовой артерии, для которой получено 100% соответствие с интраоперационными данными. По данным дуплексного сканирования берцовых артерий, у 6(37,5%) пациентов имела место сомнительная визуализация кровотока по одной из берцовых артерий, еще у 8(50%) пациентов определялся слабый, монофазный, ретроградный кровоток, у 2(12,5%) пациентов визуализировался кровоток по одной из берцовых артерий в её проксимальных отделах. Ни у одного пациента не визуализировался несомненный четкий кровоток в берцовом сегменте. Операционно-анестезиологический риск (по классификации МНОАР) III ст. наблюдался у 7(43,75%) пациентов; IV ст. у 9(56,25%). В качестве метода анестезии у всех пациентов использовалась регионарная анестезия, в 1 случае с последующим эндотрахеальным наркозом. У 11(68,75%) больных использовалась спинномозговая, у 5(31,25%) больных эпидуральная анестезия. Средняя продолжительность ревизии подколенной области составляла 121,3 ± 39,9 мин. или 2 часа 1 мин. ± 40 мин. [в мин. Ме-122,5; (Per 25%-80,0; 75%-161,3)].
Ревизия сопровождалась тем или иным видом десимпатизации, данные представлены в таблице Ближайшие результаты лечения пациентов второй группы У 14 (87,5%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде имели место неудовлетворительные результаты лечения, из них у 4(25%) человек по причине высокой ампутации, у 10(62,5%) больных в результате отсутствия каких-либо изменений по сравнению с дооперационном состоянием. Лишь у 2(12,5%о) человек наблюдалось незначительное улучшение состояния и сосудистого статуса, в обоих случаях ревизия была дополнена поясничной симпатэктомией на стороне поражения. Все пациенты получали комплексную сосудистую терапию, включая дезагрегантную, реологическую, антибактериальную терапию, сеансы гипербарической оксигенации. Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде у подавляющего большинства -14(87,5%) пациентов наблюдались отрицательные результаты лечения, у 2(12,5%) больных положительные.
Кумулятивная сохранность оперированных нижних конечностей составила 75,0%, т=10,83%. Периоперационная выживаемость равнялась 100%.
В раннем послеоперационном периоде у 8(50,0%) пациентов II группы наблюдались следующие осложнения: местные - влажная гангрена у 4(25,0%) больных; некроз краев послеоперационной раны у 4(25,0%) больных; системные осложнения - застойная гипостатическая пневмония у 2(12,5%) больных; острый инфаркт миокарда у 1(6,25%) больного. У 3 пациентов наблюдалось по 2 осложнения, у остальных 5 - по 1 осложнению.
Сравнительный анализ разных видов реконструкций
Длительность реконструкции во многом обуславливает общий операционный травматизм для геронтологического больного. Достоверно более длительные оперативные вмешательства наблюдались в I подгруппе, средняя продолжительность которых составила 291,6 ± 75,2 мин., длительность реконструкций во II и III подгруппах не имела достоверных различий между собой и составила 181,1 ± 54,4 мин. и 182,5 ± 56,1 мин. соответственно (стат. мет. Крускала-Уоллиса, р=0,000; Манна-Уитни р=0,982).
Длительность ближайшего послеоперационного периода для пациентов I группы равнялась 26,7 ± 14,7 дней [Ме-23,0; (Per 25%-15,0; 75%-30,0); Мо-15,0]. Достоверных различий длительности раннего послеоперационного периода в зависимости от вида реконструкции нет, наиболее продолжительный период послеоперационной госпитализации наблюдался среди пациентов III подгруппы 28,0 ± 10,8 дней, наименее продолжительный среди пациентов I подгруппы 24,7 ± 15,3 дня, средняя продолжительность послеоперационной госпитализации во II подгруппе составила 27,3 ± 17,3 дня (стат. мет. Крускала-Уоллиса, р=0,341).
В таблице 32 представлены результаты реконструктивного лечения в раннем послеоперационном периоде, достоверных различий по каждому из результатов в отдельности нет (стат. мет. Крускала-Уоллиса, р=0,452). Однако, при группировании всех результатов хирургического лечения, выявленных в раннем послеоперационном периоде на положительные (любое улучшение) и отрицательные (отсутствие изменений или высокая ампутация), выявлены достоверные различия между подгруппами, так, в III подгруппе зафиксировано наибольшее количество положительных результатов - в 100% случаев, далее следует I подгруппа, где положительный результат зафиксирован в 76,0% случаев, наименьшее количество положительных результатов наблюдалось во II подгруппе, 64,3% случаев (стат. мет. Крускала-Уоллиса, р=0,048). Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 32,1% больных. В I подгруппе осложнения наблюдались у 28,0% больных, во II у 57,1% больных, в III подгруппе у 14,3% больных. При сравнении (стат. мет. Крускала-Уоллиса, р=0,046), определяется достоверная разница по частоте встречаемости различных осложнений в подгруппах, так, общее количество осложнений было наибольшим во II подгруппе и превышало половину пациентов подгруппы, наименьшее в III подгруппе. В основном наблюдались местные (сосудистые и несосудистые) осложнения, наибольшее количество которых выявлено во II подгруппе, наименьшее в III, различия по частоте их встречаемости достоверны (стат. мет. Крускала-Уоллиса, р=0,319), системные осложнения наблюдались только в двух случаях в I подгруппе, однако достоверной разницы между подгруппами по их количеству не было (стат. мет. Крускала-Уоллиса, р=0,319).
Первичная кумулятивная проходимость шунтов и реконструированных сегментов составила 86,8%, сохранность оперированных нижних конечностей 92,5%), переоперационная выживаемость 100%, качество жизни неудовлетворительное. Достоверных отличий ни по одному из вышеперечисленных параметров в подгруппах нет (стат. мет. Крускала-Уоллиса). Таким образом, ближайшие результаты реконструкций в раннем послеоперационном периоде не отличались в зависимости от вида операции. Сравнительный анализ артериальных реконструкций в отдаленном послеоперационном периоде Анализ наиболее значимых осложнений и летальных исходов Проходимость шунтов и реконструированных артериальных сегментов При сравнении кривых выживаемости достоверных различий по количеству тромбозов в подгруппах не выявлено (стат. мет. Лог-Ранг тест, р=0,800). Среднее время тромбообразования составило 5,3 мес. ± 5,2 мес. [Ме-4,1; (Per 25%-1,2; 75%-6,5)], для I подгруппы 5,4 ± 5,5 мес, для II подгруппы 4,0 ± 3,6 мес, для III подгруппы 6,1 ± 6,3 мес, достоверных различий в сроках тромбообразования нет (стат. мет. Крускала-Уоллиса, р=0,885). Таким образом, первичная кумулятивная проходимость шунтов и реконструированных артериальных сегментов и сроки тромбообразования не имели отличий в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от вида выполненной реконструкции. % Вторичная кумулятивная проходимость шунтов и реконструированных артериальных сегментов к концу периода наблюдения была идентична первичной. Предпринималось 5 попыток восстановления кровотока, что составило 21,7% от общего количества тромбозов (п=23), из них 2 в I подгруппе, 1 во II подгруппе и 2 в III подгруппе. В 4 случаях предпринималась тромбэктомия баллонным катетером, в 1 - реконструкция дистального анастомоза. Во всех случаях в период от нескольких дней до 4-х месяцев возникало ретромбообразование, что заставляло отказаться от дальнейших попыток восстановления магистрального кровотока. В зависимости от вида использованного пластического материала случаи острого тромбоза распределены следующим образом (таблица 34 и 35).
