Введение к работе
Актуальность темы. Прогресс в науке за последние десятилетия внес значительные изменения во все сферы нашей жизни, в том числе и в медицину. Предложенные современной наукой технологии позволили значительно пересмотреть многое в диагностике и лечении большинства нозологий. Это касается и хирургии наших дней. Но, несмотря на это, существуют проблемы, актуальность которых и возможности лечения не позволяют говорить о «победе» над заболеваниями. Одной из таких сложных и актуальных проблем абдоминальной хирургии остается перитонит. Многочисленные исследования, посвященные этой проблеме, выявляют ряд неразрешенных ее аспектов. Летальность при тяжелых формах распространенного перитонита в сочетании с полиорганной недостаточностью с увеличением числа вовлеченных органов возрастает от 30 % до 100 % (Савельев В.С., 2004). Современная антибактериальная терапия, методы интра- и экстракорпоральной детоксикации несомненно позволили добиться определенных положительных результатов в лечении перитонитов, однако на данном этапе все ещё остается множество нерешенных вопросов. Если в отношении местного и ограниченного перитонита отчетливо прослеживается положительная динамика, то проблема лечения распространенного перитонита остается чрезвычайно сложной.
Несомненное влияние на течение перитонита оказывает повышение внутрибрюшного давления, вплоть до развития абдоминального компартмент-синдрома (АКС). Исследования, посвященные абдоминальному компартмент-синдрому (Абакумов М.М., Смоляр А.Н., 2003; Гельфанд Б.Р. и др., 2005), доказывают, что без лечения он в 100 % случаев приводит к летальному исходу, поэтому профилактика и своевременная диагностика этого синдрома при перитоните несомненно улучшают шансы пациента на благоприятный исход заболевания. Фактически единственно эффективным методом лечения АКС является хирургическая декомпрессия, одним из вариантов которой является наложение лапаростомии. Это позволяет одновременно и регулировать внутрибрюшное давление, и проводить этапные санации брюшной полости. В то же время в литературе недостаточно освещены вопросы конкретных (объективных) показаний для применения управляемой лапаростомии при перитоните вообще и при перитоните, осложненным АКС, в частности. Учет же внутрибрюшного давления в тактике лечения перитонита может оказать влияние на итоговый результат лечения больных.
Цель работы. Изучить роль программированной лапаростомии в лечении больных с распространенным перитонитом на фоне внутрибрюшной гипертензии и предложить рекомендации по ее применению.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
1. Исследовать прогностическую значимость шкал APACHE II, MODS и Мангеймского индекса для выбора тактики лечения при разлитом перитоните.
2. Определить влияние абдоминального компартмент-синдрома при внутрибрюшной гипертензии на течение распространенного перитонита.
3. Разработать алгоритм действий при повышении внутрибрюшного давления на фоне распространенного перитонита.
4. Выявить характер гистохимических изменений в брюшине и печени на фоне программированных санаций брюшной полости и их роль в течении острого перитонита.
Научная новизна. Впервые проведен анализ связи показателей состояния больных по шкалам APACHE II, MODS и Мангеймского индекса перитонита (МИП) для выбора метода закрытия брюшной полости при перитоните с проведением проспективного анализа клинических, морфологических, лабораторных и инструментальных исследований и их статистической оценки. Впервые предлагается алгоритм действий при сочетании внутрибрюшной гипертензии и распространенного перитонита в зависимости от степени внутрибрюшного давления и клинических проявлений абдоминального компартмент-синдрома. Данная тактика предусматривает наложение программированной лапаростомии на «протекторных швах», что позволяет регулировать внутрибрюшное давление после наложения лапаростомии.
В работе представлены новые данные о характере гистохимических изменений в брюшине и печени на фоне распространенного перитонита и повышенного внутрибрюшного давления и доказана большая роль нарушений микроциркуляции и локального внутрисосудистого свертывания, при развитии которых доставка лейкоцитов к месту повреждения не только может быть затруднена, но еще может иметь место смещение цитокинового баланса в сторону противовоспалительных медиаторов с ограничением рекрутирования в очаг инфекции эффекторных клеток.
Практическая значимость. Предложенные показания для использования управляемой лапаростомии с количественной оценкой состояния больных по шкалам APACHE II и МИП позволяют объективно выбирать категорию пациентов, у которых следует ее использовать. Алгоритм действий при повышении внутрибрюшного давления предполагает профилактику развития абдоминального компартмент-синдрома и снижение летальности от абдоминального компартмент-синдрома.
Итоговые материалы диссертационной работы могут быть полезны в учебном процессе при обучении клинических ординаторов, врачей-интернов, студентов медицинских вузов; они рекомендуются в практику работы врачей хирургического профиля, занятых лечением распространенного перитонита и абдоминального компартмент-синдрома.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Шкалы объективизации состояния больных APACHE II и Мангеймский индекс перитонита позволяют выбирать метод хирургического ведения больных с распространенным перитонитом, а балльная система оценки МОDS может использоваться в случае развития полиорганной дисфункции.
-
В случаях, когда дооперационная оценка по шкалам АРАСНЕ II превышает 15 баллов, а по Мангеймскому индексу перитонита 30 баллов, управляемую лапаростомию следует использовать в случаях невозможности контроля источника инфекции во время первой операции.
-
Повышенное внутрибрюшное давление является фактором, определяющим развитие абдоминального компартмент-синдрома, который ведет к летальному исходу при перитоните, или значительно утяжеляет его течение и требует постоянного контроля и активного вмешательства уже на ранних стадиях внутрибрюшной гипертензии.
-
Проведенные гистохимические исследования брюшины и печени у больных с распространенным перитонитом и внутрибрюшной гипертензией доказывают большую роль нарушений микроциркуляции и локального внутрисосудистого свертывания, при развитии которых доставка лейкоцитов к месту повреждения не только может быть затруднена, но еще может иметь место смещение цитокинового баланса в сторону противовоспалительных медиаторов с ограничением рекрутирования в очаг инфекции эффекторных клеток.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати. Результаты исследовательской работы внедрены в практику работы хирургического отделения № 1, хирургического отделения № 2 ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ КБР, хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 1» и МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Нальчика.
Полученные результаты также используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами, студентами кафедр факультетской и эндоскопической хирургии, общей хирургии, госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета при прохождении темы «Перитонит».
Публикации. По теме диссертации опубликованы 21 научная работа, из них 4 работы – в рецензируемых журналах, входящих в номенклатуру ВАК.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на научно-практической конференции «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях», Владикавказ, 2005, III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, Ростов-на-Дону-Анапа, 2005, научно-практической конференции «Достижения медицинской науки – практическому здравоохранению», Нальчик, 2005, V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула, 2006, Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2006», Нальчик, 2006, Региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии», Нальчик, 2006, Первом съезде хирургов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2007, Международном конгрессе студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2007», Нальчик, 2007, международной научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Перспектива-2008», Нальчик, 2008, Международной конференции «Инновации в современной медицине», Нальчик, 2008, научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии, анестезиологии-реанимации», Владикавказ, 2009, Втором съезде хирургов Южного федерального округа, Пятигорск, 2009, Международной конференции «Перспектива 2009», Нальчик, 2009, Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», Санкт-Петербург, 2010, научно-практической конференции с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии», Владикавказ, 2011; на межкафедральной конференции кафедр факультетской и эндоскопической хирургии, госпитальной хирургии, общей хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета, Нальчик 2011.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 102 отечественных и 80 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 23 таблицами и 68 рисунками.
Похожие диссертации на Возможности программированной лапаростомии в лечении абдоминального компартмент-синдрома при разлитом перитоните
