Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургические 'вмешательства на легких представляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины в связи с практически повсеместным, устойчивым ростом бронхолегоч-ной заболеваемости. Увеличивается количество больных буллезной эмфиземой легких, осложняющейся спонтанным пневмотораксом (Муромский Ю. А. с соавт., 1993; Landreneau R., 1993; Waller D. et al., 1994), доброкачественными периферическими опухолями легких (Перельман М. И. с соавт., 1981), легочным туберкулезом, но особенно стремительно нарастает заболеваемость раком легкого, которая уже носит характер эпидемического бедствия (Трахтенберг А. X., 1987; Чиссов В. И. с соавт., 1994; Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994; Трапезников Н. Н. с соавт. 1997).
Значительная часть этих заболеваний характеризуется необратимыми и прогрессирующими изменениями легочной ткани, которые не устраняются медикаментозно и требуют хирургического лечения (Путов Н. В., 1989).
Наиболее частыми операциями на легких в настоящее время являются различные виды резекции легкого. Выполнению резекций способствует преимущественно локализованный характер поражений в легких и большой функциональный запас легочной ткани.
Однако, опасности и осложнения, связанные с хирургическим лечением легочных заболеваний, чрезвычайно разнообразны и часты. По данным отечественных авторов число осложнений, возникающих во. время и после общепринятой торакотомной резекции легкого, в среднем равно 25-30 % (Вагнер Е. А., Тавровский В. М., 1977). Причем, несмотря на совершенствование предоперационной подготовки, анестезиологического и реанимационного обеспечения, число осложнений не имеет тенденции к сокращению. Это объясняется с одной стороны серьезными функциональными нарушениями в организме вследствие длительного, хронического характера легочного заболевания, а с другой - высоким травматизмом оперативного вмешательства (Вагнер Е. А., Тавровский В. М.. 1977; Кузнецов Н. А, 1997).
Крупные научные открытия в области волоконной оптики, появление на их основе в конце 80-х годов уникальных миниатюрных видеосистем, создание высокоточного хирургического инструментария позволили торакальным хирургам применять новые типы хирургических вмешательств, исключающие выполнение широких торакотомий. Тем самым появились перспективы сокращения числа осложнений, связанных с операциями по поводу буллезной эмфиземы и периферических округлых новообразований легких (ПОНЛ) (Вишневский А. А. с соавт., 1996; Перельман М. И.,1994; Би-
сенков Л. Н. с соавт., 1996; Lewis.RJ. et al., 1992; Miller D. L., 1992; ^Hazelrigg S., Landreneau R., Mack M., 1993; V. Annessi et al., 1993; Waller D. etal.,'1994;>
Но вместе с тем, большинство видеоторакоскопических операций, выполняемых сегодня в мире, еще не имеют теоретического обоснования хирургических приемов, тактики, особенностей доступа (Емельянов С. И., 1997)..
Нет единого мнения о показаниях, противопоказаниях, а так же объеме видеоторакоскопической операции по поводу спонтанного пневмоторакса (Wakabayashi A. et al. 1990; McLaughlin J. et al. 1991; Hazelrigg S. et al. 1993; Cooper J. D. et al. 1995).
Противоречивы сообщения о-методах и результатах малоинвазивных операциігпри лечении ПОНЛ (Lewis R,. Caccavale R,. Sisler G., 1992; Mark J., 1992; McKneally 1992).
Все вышесказанное позволяет считать изложенную проблему актуальной, а использование для ее решения оптимальных методов видеоторакоскопических резекций легкого своевременным и обоснованным.
Изучение этих сложных и недостаточно решенных проблем послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения заболеваний легких путем разработки наиболее оптимальных методов видеоторакоскопических операций с учетом характера и распространенности патологического процесса.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Разработать оптимальные Методы видеоторакоскопических резекций легкого (ВТРЛ) в зависимости от характера и распространенности патологического процесса.
-
Предложить алгоритм действий хирурга, позволяющий выбрать необходимый метод видеоторакоскопической операции или своевременно перейти к другому вмешательству.
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных функциональных результатов резекций легких, произведенных торакоскопическим и открытым методом, а так же сравнить результаты различных видов видеоторакоскопических операций.
-
Разработать показания и противопоказания к применению конкретных методов ВТРЛ.
Научная новизна работы. Настоящая работа является новым исследованием, посвященным проблеме улучшения результатов резекций легких путем дифференцированного применения различных методов видеоторако-
скопических операций в зависимости от характера и распространенности патологического процесса.
Усовершенствована методика закрытой видеоторакоскопической резекции легкого (ЗВТРЛ) при локальной буллезной эмфиземе, периферических доброкачественных новообразованиях легкого.
Разработан оригинальный метод видеоассистированной резекции легкого (ВАРЛ), позволяющий проводить радикальные малоинвазивные вмешательства при торакоскопически негативных доброкачественных новообразованиях легкого, а также периферическом раке легкого 1-а стадии и легочных метастазах.
Предложен алгоритм действий хирурга, позволяющий выбрать необходимый метод видеоторакоскопической операции или своевременно перейти к открытому вмешательству.
Впервые произведен сравнительный анализ результатов не только видеоторакоскопических и открытых резекций легких, но'И различных видов видеоторакоскопических операций.
Разработаны показания и противопоказания к применению конкретных методов ВТРЛ.
Изучены возможности видеоторакоскопических методов диагностики для определения показаний к открытой операции или проведению других видов лечения у данной категории больных.
Практическая значимость. Анализ полученных результатов исследования ' позволил выработать практические рекомендации по применению ВТРЛ при буллезной эмфиземе, осложненной спонтанным пневмотораксом, а так же ПОНЛ с учетом характера и распространенности патологического процесса.
ВТРЛ позволяют снизить количество послеоперационных осложнений, улучшить течение послеоперационного периода и сократить сроки временной нетрудоспособности у данной категории больных.
ВАРЛ, выполненная по методу, разработанному в ходе настоящего исследования, является малотравматичным радикальным способом лечения больных с различной легочной патологией, включая периферический рак 1-а стаді'.и и легочные метастазы.
Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации используются в практической работе хирургических отделений Дорожной клинической больницы Юго-Восточной железной дороги и торакального отделения Воронежской областной клинической больницы, являющихся базой клиники госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко, а так же при обучении студентов старших курсов, интернов и врачей-стажеров.
Апробация диссертации и публикации. Основные положения работы доложены на научной конференции «Экстренная хирургическая помощь в ЛПУ железнодорожного транспорта. Новые технологии в хирургии» (Тамбов, 1996), международной научной конференции «Применение сшивающих аппаратов в эндоскопической хирургии» (Санкт-Петербург, 1997), научной конференции ««Кишечная непроходимость. Новые технологии в хирургии» (Рязань, 1998), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов на Дону, 1998) научной конференции «Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний (материалы программно-целевых исследований)», посвященной 80-летию Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н! Бурденко (Воронеж, 1998), Воронежском областном хирургическом обществе (Воронеж, 1998), II съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 1999).
По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 в центральной печати, методическое руководство. Внедрено 2 рационализаторских предложения. Получено положительное решение о выдаче патента от 17. 09. 99 г. по заявке № 99101522/14(001650) «Способ выполнения объемных видеоассистированных резекций легкого».
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений и списка литературы. Последний содержит 164 источника (86 работ отечественных авторов и 78 работ зарубежных авторов). Объем диссертации 116 страниц, она содержит 15 таблиц и 13 рисунков.
![Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4314/187475.png "Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс] Виноградов Илья Анатольевич")