Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Совершенствование хирургического лечения у больных язвенной болезнью желудка продолжается на протяжении многих десятилетий.
Летальность после хирургических вмешательств у больных с желудочными язвами, осложненными кровотечением или перфорацией язвы существенно не снижается в течение последних лет, поэтому совершенствование техники различных методов оперативных вмешательств, способных улучшить результаты лечения является особенно актуальным.
В последние годы отмечено увеличение частоты осложненных пи-лорцческих и прешшорических язв желудка.
В литературе продолжается обсуждение вопроса о классификации пилорнческих и прешшорических язв желудка, что имеет важное значение в выборе метода операции у этих больных (Василенко В.Х. и соавт.,1987; Кузин М.И. и соавт., 1983; Muller С. и соавт.,1987).
Большинство хирургов применяет у больных с шшорнческими и препилорическими язвами желудка проксимальную желудочную вагото-мию, которая по функциональным результатам значительно превосходит ваготомию с антрумэктомией или ваготомпю с дренирующей желудок операцией (Herrinton J.L., Sawyers J.L., 1990).
Однако, применение проксимальной желудочной ваготомни у этих больных без дренирующей желудок операции сопровождается очень высокой частотой рецидивов язв, достигающей 44%, что значительно превышает частоту рецидивов язв после операции у больных с дуоденальными язвами (Heberer G., Teichmann R.K., 1987; Holle G.E. и соавт., 1988).
Частота рецидивов язв после операции у этих больных значительно уменьшается, если вмешательство дополняется пилоропластнкой
-2-(Muller С, Martinoli S., 1985).
Более чем 20-летний опыт применения проксимальной желудочной ваготомии у больных с пептическими язвами показал ее недостатки: возможность повреждения нервов Летарже при некоторых анатомическі вариантах его расположения на желудке, что может приводить к выраженным моторно-эвакуаторным нарушениям после операции (Петров В и соавт., 1990, Skandalakis L.J. и соавт., 1989), возникновение некроза малой кривизны желудка и перитонита (Яругский Е.Е., 1992), развитие у некоторых больных желудочно-пнщеводного рефлюкса на ф не разрушения связочного аппарата пищеводно-желудочного перехода (Черноусое А.Ф. и соавт., 1988).
Ввиду длительности выполнения, операция не отвечает требованиям экстренных хирургических вмешательств.
Продолжается обсуждение метода дренирующей желудок операции больных с пилорическимн и препилорическими язвами желудка (Andersen D.K. и соавт., 1982; Heberer G., Teichmann R.K., 1987; Muller С, Martinoli S., 1985).
Кроме того, в литературе не определены показания к радикальным хирургическим вмешательствам у больных с перфоративными же; дочными язвами, осложненными распространенным перитонитом, прод< жается обсуждение показаний к экстренным и срочным операциям \ больных с кровоточащими пилорическнми и препилорическими язвами
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты хирургическі лечения у больных с пилорическимн и препилорическими язвами желу; ка, осложненными кровотечением или перфорацией язвы путем разра ботки и внедрения в клиническую практику новых вариантов проксимальной желудочной ваготомшг в сочетании с пилоропластнкой.
Для достижения указанной цели определены следующие задачи:
-
Уточнить показання к экстренным и срочным операциям у больных с пилорическнмн и препилорическими язвами желудка, осложненными кровотечением.
-
Усовершенствовать пилоропластику в сочетании с различными вариантами проксимальной желудочной ваготомии в экстренной хирургии у больных с пилорическнмн и препилорическими язвами желудка.
-
Изучить непосредственные н ближайшие результаты и определить показання к выполнению усовершенствованных вариантов проксимальной желудочной ваготомии в экстренной хирургии больных с осложненными пилорическнмн н препилорическими язвами желудка.
-
Оценить возможность применения метода пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости для лечения перитонита у больных с пилорическнмн или препилорическими язвами желудка, осложненными перфорацией с целью расширения показаний к выполнению различных вариантов ваготомии и иссечения язвы.
Впервые в клинической практике использованы варианты проксимальной желудочной ваготомии - передняя серомиотомня тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой или задней селективной ваготомией, иссечением язвы и поперечной пнло-ропластикой в лечении больных с осложненными пилорическнмн и препилорическими язвами желудка.
Разработаны и апробированы в экстренной хирургии некоторые виды поперечной пилоропластикн с реконструкцией привратника в сочетании с различными вариантами проксимальной желудочной ваготомии.
Показана возможность расширения показаний к радикальным хн-
-4-рурпіческим вмешательствам у больных с пилорпческими и препилорі ческимп язвами желудка, осложненными перфорацией язвы, используя комплексном лечении перитонита метод пролонгированной лапароскоп ческой санации брюшной полости.
При изучении результатов хирургического вмешательства использован ультразвуковой метод для регистрации моторно-эвакуаторной деятельности желудка, являющийся в настоящее время наиболее физиологичным исследованием.
Применение вариантов проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и поперечной пилоропластикои в экстренной хирургии больных с осложненными пилорпческими и препилорическимн язвами лудка позволило снизить послеоперационную летальность и улучшить функциональные результаты хирургических вмешательств.
Основные положения диссертации внедрены в клиническую практп ку кафедры хирургических болезней N2 П-го лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова, городской клинической больницы N7.
Основные положения работы доложены и обсуждены на межкафе ральной научной конференции ММА им.И.М.Сеченова, Москва, 1992 на кафедральной научной конференции, Москва, 1992г.
На тему работы опубликованы 3 научные работы в центральной медицинской печати.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Текст изложен на 152 страницах машинописи, иллюстрирован 24 таблицами и 15 рисунками.
Указатель литературы включает 60 отечественных и 160 зарубежных источников.
