Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Причины развития ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости 8
1.2. Диагностика ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью 13
1.3. Хирургическое лечение больных с ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью 21
1.4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении и профилактике острой кишечной непроходимости 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Методы исследования результаты собственных исследований и их обсуждение
Глава 3. Анализ причин развития ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости 40
Глава 4. Диагностика ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости 44
4.1. Клиническая картина при ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости 44
4.2. Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и лапароскопия в диагностике рпскн 48
4.3. Рентгенологические методы диагностики рпскн 50
4.4. Регистрация биоэлектрических потенциалов желудочно-кишечного тракта .57
Глава 5. Лечение больных с ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью 65
5.1. Консервативное лечение больных с ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью 65
5.2. Хирургическое лечение больных с ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью 67
Обсуждение полученных результатов 75
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Литература 90
- Диагностика ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Клиническая картина при ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости
- Хирургическое лечение больных с ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость (РПСКН) занимает особое место среди осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости в послеоперационном периоде (Мухин И.В. и соав., 1986; Жебровский В.В. и соав., 2000; Майстренко Н.А. и соав., 2000; Sherer D.M., Abulafia О.,2001; Al-Took S. et al., 1999). Это обусловлено возрастающей частотой данного осложнения, высокой летальностью, большими трудностями в его диагностике и лечении (Дуданов И.П. и соав., 2000; Жебровский В.В. и соав., 2000; Frager D.H. et al., 1995; Uhl W., Herzog R.I. et al., 1998). Летальность при РПСКН в течение последних 10 лет сохраняется на высоких цифрах и достигает 24-50% (Абрамов А.Ю. и соав., 2000; Гостищев В.К. и соав., 2000; Греясов В.И. и соав., 2000; Головизнин А.А и соав., 2000; Fevang В.Т. et al., 2000; Bromenshenkel J. et al., 2000).
Диагностика РПСКН крайне затруднительна ввиду значительной вариабельности и стертости клинических проявлений (Данилов A.M. и соав., 2000; Евтихов P.M. и соав., 2000; Ишмухаметов А.И. и соав., 2000). Главное значение приобретает дифференцировка между атонией желудочно-кишечного тракта, которая возникает у большинства оперированных больных, и наблюдается в течение первых трех дней послеоперационного периода, и нарушением пассажа, обусловленным механическими препятствиями, чаще всего спайками (Decurtins М. et al., 1998; Kruschewski М. et al., 1998). Нивелированию клинической картины осложнения также способствует интенсивная терапия с коррекцией метаболических расстройств, введение анальгетиков, стимуляция кишечника (Красильников Д.М., 1991; Dmowski W.P. et al., 2001).
Существующие методы диагностики, результаты которых позволили бы предположить развитие данного осложнения, являются трудоемкими и малоинформативными, а методы профилактики и патогенетического лечения
5 больных с РПСКН, применяемые в настоящее время, не всегда достаточно эффективны. В последнее десятилетие широкое применение в хирургических клиниках получило низкоинтенсивное лазерное излучение (Бащенко В.В. и соав., 1991; Гостищев В.К. и соав., 1991; Гуща А.Л. и соав., 1989; Деденко И.К. и соав., 1989; Жуманкулов М.С. и соав., 1989; Плужников М.С. и соав., 1989; Пославский М.В. и соав., 1989; Шапошников А.В.и соав., 1990; Dimitriadis V.K. et al., 1985; Parlato G. et al., 1983). Особый интерес представляет ультрафиолетовое лазерное излучение для коррекции моторно-эвакуаторных функций желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде (Зарипов Н.З., 1998).
Из вышеизложенного следует, что выявление РПСКН является сложной диагностической процедурой, требующей дальнейшего изучения причин развития и клинических проявлений, выявлении симптомов, патогномоничных для данного осложнения. Особенно актуальным является разработка диагностических методов, позволяющих в короткий промежуток времени установить наличие РПСКН и избрать наиболее рациональную хирургическую тактику, а также методы профилактики данного осложнения с применением УФ лазерного излучения. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с РПСКН, путем разработки и внедрения новых методов диагностики и комплексного лечения. В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
На основании сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных в плановой и экстренной хирургии, определить причины развития ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.
Усовершенствовать комплексную программу диагностики больных с ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью.
Разработать комплексную программу лечения больных с ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью.
4. Внедрить методику динамической лапароскопии с ультрафиолетовым лазерным облучением брюшины с целью стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта.
Научная новизна. Проведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных в плановой и, экстренной хирургии, позволил определить причины развития ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.
Предложен диагностический алгоритм ранней послеоперационной-
спаечной кишечной непроходимости, включающий эндоскопическую
контрастную катетерную энтерографию и компьютерную
полигастроэнтерографию.
Разработана комплексная программа лечения больных с ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью использованием динамической лапароскопии с ультрафиолетовым лазерным облучением брюшины с целью стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта.
Практическая значимость работы. Разработанный нами диагностический алгоритм позволяет за кратчайшие сроки выявить РПСКН, дифференцировать ее от динамической кишечной непроходимости. Разработанная нами методика динамической лапароскопии с ультрафиолетовым лазерным облучением брюшины, способствует более раннему и стойкому восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта.
Использование, разработанной нами комплексной программы диагностики и лечения больных с РПСКН, позволило снизить летальность при данной патологии с 15,3% до 8,2%, значительно уменьшился средний срок пребывания больных с РПСКН в стационаре с 25,3 до 14,5 суток.
Положения, выносимые на защиту
1. Эндоскопическая контрастная катетерная энтерография в сочетаниии с компьютерной полигастроэнтерографией являются основными методами диагностики РПСКН.
7 2. Ультрафиолетовое лазерное облучение брюшины во время операции и в ходе динамической послеоперационной лапароскопии у больных с ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью способствует быстрому восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта.
Диагностика ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью
Диагностика РПСКН крайне затруднительна ввиду значительной вариабельности и стертости клинических проявлений (Жебровский В.В. и соав., 2000; Дуданов И.П. и соав., 2000; Frager D.H. et al., 1995; Uhl W., Herzog R.I. et al., 1998). Главное значение приобретает дифференцировка между атонией желудочно-кишечного тракта, которая возникает у большинства оперированных больных, и наблюдается в течение трех дней, и нарушением пассажа, обусловленным механическими препятствиями, чаще всего спайками (Красильников Д.М., 1993; Евтихов P.M. и соав., 2000; Ишмухаметов А.И. и соав., 2000; Decurtins М. et al., 1998; Dmowski W.P. et al., 2001). Нивелированию клинической картины осложнения также способствует интенсивная терапия с коррекцией метаболических расстройств, частое введение анальгетиков, стимуляция кишечника, эвакуация кишечного содержимого и т.д. (Кулешов Е.В. и соав., 1989; Данилов A.M. и соав., 2000; Kruschewski М. et al., 1998;).
Среди клинических проявлений РПСКН доминирует рвота (97%), вздутие живота (78%), боли носят диффузный характер и имеют место в 84% наблюдений, задержка отхождения стула и газов - в 44%, а также нарастающую тахикардию и увеличение количества отделяемого по назогастральному зонду (Миргасимова Д.М., 1997; Зарипов Н.З., 1998; Neumann С. et al., 1998; Eltabbakh G.H., 1999; Meissner К., 2000; McMillan S.L. et al., 2000; Sprouse L.R. et al., 2001). Ряд авторов считают, что количество отделяемого 1-1,5 л является тревожным симптомом, а увеличение его до 2-3 л в сутки является показанием к релапаротомии (Зубарев П.Н. и соав., 1992; Курязов Б.Н., Бабаджанов Б.Р., 2000; Kern Е. et al., 1974; De Friend D.J. et al., 1997; Mais J., Eigler F.W., 1998). А.А.Гринберг и соав. (1985) отмечали у больных с РПСКН усиление перистальтики и тимпанит. Р.П.Аскерханов, М.Р.Абдуллаев (1986), Р.А.Нихинсон, Ю.Д.Дудникова (1988), напротив, отмечали нарастание пареза кишечника.
Для начальной стадии послеоперационной кишечной непроходимости характерно чередование ухудшение состояния больного с так называемым " светлым промежутком " (Шапошников Ю.Г. и соав., 1986; Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Deucher F., Oesch J., 1974; Roberts J.P. et al., 1995; Rasmussen K.L. etal., 1995).
Чрезвычайно важно динамическое наблюдение за пациентами. Оно, как и координация всех диагностических мероприятий, должны оставаться в одних руках, а затягивание сроков релапаротомии происходит чаще всего из-за передачи ответственности, особенно в конце рабочей недели.
Ведущее место в диагностике РПСКН принадлежит рентгенологическому исследованию, которое применяется с начала 20-го столетия (Гатауллин Н.Г., Хунафин С.Н., 1986; Рябцев В.Г. и соав., 1989; Гостищев В.К. и соав., 2000; Андреев О.В. и соав., 2000; Hamelmann Н., 1984; Deen K.I. et al., 1998).
Впервые рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости описал Kloiber в 1919 году (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., 1987). На основании результатов обследования 100 больных он описал наличие уровней жидкости и газа в кишке, как патогномоничный признак непроходимости, выявив при этом различия тонко- и толстокишечных уровней.
В дальнейшем исследование кишечника в условиях естественной котрастности нашло широкое применение в клинической практике, появились новые методы: многократное исследование, прицельная рентгенография, с дозированной компрессией, двойное контрастирование (Пчелина Е.А., 1947; Симонян К.С., 1966; Розеншраух Л.С. и соав., 1985; Anter G., Lissner J., 1981; Meiser G., Meissner K., 1984; Caroline D.F. et al., 1984), исследование с контрастной меткой (Шальков Ю.Л. и соав., 1990; Шальков Ю.Л. и соав., 1991). Были выявлены ряд признаков, характерных для спаечной тонкокишечной непроходимости: раздутые петли кишки, содержащие газ и жидкость и имеющие вид опрокинутых чаш (чаши Клойбера); локализованное вздутие тонкой кишки (отключенная петля); поперечная исчерченность кишки вследствие отека и расширения расстояния между керкринговыми складками (данный признак не выражен в подвздошной кишке); кишечные аркады; перемещение жидкости по петлям кишки при усилении перистальтики; отсутствие или минимальное количество газа в толстой кишке; стойкая фиксация раздутой петли при исследовании в латеропозиции; В начальной стадии РПСКН эти симптомы встречаются в 10-15% случаев. Одновременно с развитием исследований, проведенных Kloiber, было предложено контрастное исследование с использованием «висмутовой каши» и бариевой взвеси (Reifferscheid М., 1962). Однако до 70-х годов большинство хирургов относились к данной методике весьма скептически, полагая, что обзорные рентгенограммы органов брюшной полости обладают достаточной информативностью. В своих работах С.С.Юдин (1938), Д.П.Федорович (1954) полагают, что пероральное контрастирование тонкой кишки бариевой взвесью существенно удлиняет дооперационное обследование, а попавший в тонкую кишку барий может закупорить ее просвет и способствовать переходу частичной непроходимости в полную.
В последующие годьь контрастирование тонкой кишки путем перорального приема бариевой взвеси получило широкое распространение в связи с необходимостью получения дополнительной информации о функциональном состоянии кишки и выявлении дополнительных признаков непроходимости (Шальков Ю.Л. и соав., 1990). В ряде случаев сернокислый барий стал заменяться водорастворимыми контрастными препаратами (Ермолов А.С. и соав., 2000; Finan М.А. et al., 1995; Feigin Е. et al., 1996; Uhl W. et al., 1998). К примеру, Chen S.C. et al. (1999) в своей работе указывает на пероральное применение урографина, с помощью которого за короткий промежуток времени удалось полностью отдифференцировать частичную кишечную непроходимость от полной. По их мнению, диагностическая ценность данной методики составила 93,1%. А.И.Ишмухаметов и соав. (2000), для оценки моторной функции желудочно-кишечного тракта в диагностике кишечной непроходимости и степени выраженности пареза кишечника в послеоперационном периоде применяют сцинтиграфию желудка и кишечника. Для этого они используют коллоидный, меченный технецием-99м, радиофармпрепарат в 200 мл воды per os.
В настоящее время методики динамического контроля за продвижением контраста по тонкой кишке прочно вошли в клиническую практику (Кочнев О.С., 1984; Зюбицкий Н.М. и соав., 1985; Тимербулатов В.М. и соав., 1999; Konvolinka C.W. et al., 2001). В.Б.Антонович (1987) выделяет четыре группы контрастных исследований тонкой кишки. К первой группе он относит классическую методику с приемом бариевой взвеси через рот; ко второй группе - методики с искусственным ускорением прохождения контраста по тонкой кишке при помощи физических и фармакологических факторов; к третьей - контрастирование тонкой кишки через зонды различных конструкций; к четвертой - методики, основанные на гастроилеальном рефлексе, при которых прием бариевой массы сочетается с пищевым завтраком.
Общая характеристика клинических наблюдений
Пероральное контрастирование желудочно-кишечного тракта (проба Шварца). Данный метод исследования предполагает прием сернокислого бария внутрь и выполнение серий рентгенологических снимков через 2, 4, 6, 12 и при необходимости 24 часа после принятия контраста. При этом выявлены симптомы длительной задержки контрастного вещества в тонкой кишке и симптом "провисания" кишечных петель с проявлением рентгеноконтрастного уровня при отсутствии над ним газа. Диагностическая достоверность метода составила 74%. Существенными недостатками этого метода, при диагностики РПСКН, являются большая продолжительность исследования, ограниченная возможность его выполнения у больных при наличии рвоты, которая является ведущим симптомом при РПСКН и сложность интерпритации данных.
Эндоскопическая контрастная катетерная энтерография. Данный метод разработан в нашей клинике Д.М.Красильниковым и Д.М.Миргасимовой и является одним из основных методов диагностики РПСКН. После промывания желудка и эвакуации желудочного содержимого через манипуляционный канал эндоскопа проводится до связки Трейца полихлорвиниловый катетер. В дальнейшем, по катетеру под давлением вводится 300-500 мл контраста, приготовленного по разработанной методике. Обычный сернокислый барий, разведенный водой, забивает тонкий катетер и быстро осаждается, затрудняя исследование. В качестве контрастного вещества использовали предварительно измельченный на шаровой мельнице сернокислый барий (диаметр частиц не более 30 мкм) с добавлением стабилизатора, который предотвращает быстрое осаждение частиц бария. В качестве стабилизатора использовали 1% раствор КМЦ (карбоксиметилцеллюлозы). Контраст для исследования готовили следующим образом: на каждые 100 г измельченного на шаровой мельнице сульфата бария добавляли 5 г сорбита, 3 г цитрата натрия, 0,3 г КМЦ (предварительно набухшего в 5 мл воды в течение 10-12 часов), 100 мл воды. Данная контрастная смесь свободно проходит через катетер диаметром 2 мм, способствует сокращению сроков проведения исследования. Следует отметить, что данная методика приготовления контраста является достаточно трудоемкой, поэтому в последнее время мы используем уже готовое контрастное вещество под названием "БАР-ВИПС". Длительность исследования не превышает 1-1,5 часа. Достоверность диагностики при РПСКН составляет 98%.
Регистрация биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта. С целью определения состояния моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) нами проводилась регистрация их биоэлектрических потенциалов с помощью оригинального полигастроэнтерографа, разработанного на кафедре общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии совместно с сотрудниками Казанского государственного технического университета им. А.Н.Туполева (патент РФ №2088147 МІЖ 6А61В504).
Данный аппаратно-программный комплекс позволяет проводить регистрацию и компьютерную обработку колебаний биоэлектрических потенциалов отведений, как функций сокращения различных отделов ЖКТ. Методика регистрации биоэлектрической активности ЖКТ осуществляется накожными удаленными электродами и сводится к последовательному решению следующих задач: предварительной фильтрации и усиления сигналов на фоне некомпенсированной дрейфовой составляющей; аналого-цифрового преобразования; спектрального анализа сигналов с применением преобразования Фурье; определения количественных показателей интенсивности колебаний в заданных частотных диапазонах, цифровой адаптивной фильтрации и анализа форм огибающих отфильтрованных сигналов.
Суть метода заключается в произведении записи биоэлектрической активности ЖКТ с поверхности тела больного. Активные электроды фиксируются на левое предплечье, правую голень, а пассивные электроды -на левую голень. Регистрация энтерограмм производится в положении пациента лежа на спине 7 минутными сериями (500 с) в течении 1,5 часов с 5 минутными интервалами между сериями. Таким образом, удается выявить так называемые "тощаковые" ритмы пищеварительной системы, позволяющие осуществлять посуточный мониторинг органов ЖКТ и проводить анализ эффективности лечебных мероприятий. За минимальные показатели биоэлектрической активности (min) принята фаза релаксации, за максимальные показатели (max) - принята фаза возбуждения.
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости (УЗИ) и лапароскопическое исследование. УЗИ органов брюшной полости является при РПСКН дополнением к основным методам диагностики. При помощи данного метода можно оценить состояние кишки: измерить диаметр, толщину стенки, ширину складок слизистой и характер перистальтических движений. Так, при тонкокишечной непроходимости диаметр кишки находится в интервале от 2,5 до 5,5 см. Толщина стенки тонкой кишки составляет 3-4 мм. При нарастании явлений кишечной непроходимости и увеличении диаметра кишки утолщения стенки не происходит. О характере перистальтических движений судим по передвижению жидкого содержимого в просвете кишки. Ускоренные перистальтические движения характерны при обтурационной кишечной непроходимости. Гораздо реже ускоренная перистальтика отмечается у больных со странгуляционной кишечной непроходимостью. Замедление или полное отсутствие перистальтических движений характерно для динамической кишечной непроходимости.
Клиническая картина при ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости
Клиническая картина РПСКН является стертой. Это связано с наслоением симптомов предшествующего оперативного вмешательства и проводимой в послеоперационном периоде интенсивной и антибактериальной терапии. В послеоперационном периоде всегда должна настораживать длительно продолжающаяся атония желудочно-кишечного тракта. Чрезвычайно важно динамическое наблюдение за пациентами. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, частота и характер кишечной перистальтики, количество и состав выделяемого по назогастральному зонду, частота пульса и артериальное давление являются важнейшими критериями для оценки сложившейся ситуации и решения вопроса о дальнейшей тактики лечения. Ряд симптомов, характерных для всех больных с РПСКН в той или иной степени выраженности, представлены в таблице 4.1. Одним из существенных признаков РПСКН является рвота. Из 119 случаев РПСКН рвота была выражена у 115 пациентов. Рвота при РПСКН носит частый, обильный характер.
Боли являются наиболее ранним и постоянным симптомом. Их интенсивность и характер зависит от сроков возникновения РПСКН. Так, в первые 5-6 суток послеоперационного периода более характерны постоянные распирающие боли диффузного характера. Напротив, для РПСКН, развившейся на более поздних (7-8 сутки) сроках, наиболее характерно присутствие болей схваткообразного характера. Классический симптом острой кишечной непроходимости - задержка стула и газов наблюдался у 63 пациентов с РПСКН. В 56 случаях данный симптом был мало выражен. Это объясняется тем, что в первые часы от момента возникновения осложнения после очистительной клизмы и химической стимуляции кишечника газы и кал могут отходить: это опорожняются петли тонкой и толстой кишки, расположенные ниже того места, где возникло препятствие. В этих случаях отмечается очень кратковременный и слабо выраженный клинический эффект.
При объективном осмотре больных с РПСКН выявлены следующие симптомы. Язык сухой (31,9%), обложен грязно-серым или коричневым налетом. Живот вздут (53,7%), в некоторых случаях ассиметричен за счет выбухания верхних отделов, не участвует в акте дыхания или участвует ограниченно. При пальпации живота выявляется разлитая болезненность (62,4%), а при сопутствующем перитоните - незначительная регидность мышщ передней брюшной стенки (17,6%) и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Перкуторно у 29 пациентов с РПСКН выявлен выраженный тимпанит.
Другим немало важным симптомом РПСКН является характер изменения кишечной перистальтики. В случае развития РПСКН на 3-5 сутки послеоперационного периода отмечаются, аускультативно, ослабленные кишечные шумы. На более поздних сроках (7-8 сутки) перистальтика обычно усилена, а в 2 наблюдениях была даже бурной. С целью изучения диагностической ценности клинических проявлений РПСКН они рассмотрены в сравнении с клиникой пареза кишечника. Наиболее часто встречающиеся клинические проявления этих осложнений представлены в таблице 4.3. При сопоставлении полученных результатов было учтено, что для практикующего врача значимыми являются признаки, выявление которых не сопряжено сложными и трудоемкими манипуляциями. Для облегчения сравнения частота тех или иных симптомов оценивалась по четырем категориям: (++) - очень характерно, при частоте признака более, чем в 75%; (+) - характерно, при частоте признака от 50% до 75% случаев; (+/-) - возможно, при частоте признака от 25% до 50% случаев; (-) - нехарактерно, при частоте признака менее 25% случаев.
Анализ приведенных признаков показывает, что клиническая картина РПСКН и пареза кишечника сходна между собой. Появление рвоты, выраженного вздутия живота, задержки стула и газов на фоне тахикардии и гиповолемии, характерных для обоих осложнений, позволяет только предположить наличие механического илеуса.
Лабораторные исследования, проводимые при РПСКН, имеют значение лишь для оценки нарушений гомеостаза, чем для диагностики. Нами производились общие анализы г крови, и мочи, определение количества молекул средних масс и лейкоцитарного индекса интоксикации. В большинстве наблюдений определялись высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, нарастание количества молекул средних масс, лейкоцитарного индекса интоксикации.
Хирургическое лечение больных с ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью
Лечение больных с РПСКН начинали с консервативных мероприятий. Прежде всего осуществляли зондовую декомпрессию желудка. Далее проводили различные виды стимуляции кишечника (химическая, механическая, электростимуляция кишечника).
Химическая стимуляция кишечника включает: внутримышечное введение препаратов антихолинэстеразного действия (0,05% раствор прозерина по схеме, раствор калимина по 5 мг 3 раза в день), м-н-холиномиметического действия (раствор убретида по 1 мг 1 раз в день), противорвотных препаратов (раствор церукала 10 мг 3 раза в день), внутривенное введение 1% раствора калия хлорида и гипертонического раствора натрия хлорида.
Механическая стимуляция кишечника - установка очистительных, гипертонических клизм, по показаниям сифонных клизм.
Электростимуляция кишечника проводится в нашей клинике аппаратом ДТ-50-3 (аппарат для лечения диадинамическими токами) по двум вариантам. Первый вариант: электрод (катод) площадью 84 см располагают поочередно на зону проекции восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, другой (анод) площадью 400 см находится в верхнепоясничном отделе. Второй вариант: один электрод (катод) площадью 300см располагают в центре передней брюшной стенки, второй (анод) - 400см - в верхнепоясничном отделе. Длительность воздействия — по 15 минут на каждое поле. Частота импульсов - 20-30 Гц. Процедуры назначаются ежедневно; на курс 10-15 воздействий.
Из 119 больных у девяти, ввиду выраженности клинических проявлений, консервативное лечение было признано нецелесообразным и после короткой предоперационной подготовки (2-3 часа) выполнено оперативное вмешательство. Объем консервативных мероприятий зависел от выраженности признаков заболевания и увеличивался; по мере нарастания клинических проявлений острой кишечной непроходимости.
Несмотря на применение разнообразных методов стимуляции кишечника, эффект от консервативной терапии отсутствовал у 85 больных. У 25 (22,7) пациентов отмечался ложноположительный результат (уменьшалось вздутие живота, появлялась или усиливалась перистальтика, отходили газы, был стул).
Помимо мероприятий, непосредственно направленных на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, всем больным проводилась инфузионная терапия в адекватном объеме. Целью ее было устранение гиповолемических расстройств, гипокалиемии, гипопротеинемии, ликвидация изменений кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз), улучшение микроциркуляции, нормализация функций сердечнососудистой и дыхательных систем, выведение токсических продуктов метаболизма.
При анализе зависимости летальности от продолжительности консервативного лечения (таблица 5.1) отмечается, что задержка хирургического пособия на 1 сутки в надежде на эффект от консервативных мероприятий привела к увеличению летальности с 11,1% до 18,4%, а на 2-3 сутки - до 28,9%. При увеличении сроков так называемого "динамического наблюдения", на фоне проводимой интенсивной терапии, отчетливо прослеживается неуклонный рост летальности, доходящий к пятым суткам развития РПСКН до 31,2%.
Все больные анализируемой группы подверглись повторному оперативному вмешательству в связи с развитием у них клиники спаечной кишечной непроходимости. Релапаротомия выполнялась в сроки от 3 до 15 суток после первой операции (таблица 5.2). 84 больным (70,6%) релапаротомия выполнена в первые 8 суток послеоперационного периода. Наиболее высокая летальность наблюдается у больных, которым релапаротомия выполнялась на поздних сроках от момента появления первых признаков непроходимости. Так, из 15 больных оперированных на 9 сутки послеоперационного периода умерло 5 пациентов, а из 14 больных оперированных на 10 сутки - 6 пациентов.
Повторные чревосечения выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Целью операции являлось устранение препятствия и декомпрессия кишечника, санация и дренирование брюшной полости. Следует подчеркнуть, что во всех случаях РПСКН выявлялся сопутствующий перитонит, который в сочетании с паралитическим илеусом являлся одной из причин развития непроходимости. В большинстве наблюдений доступом служила широкая срединная лапаротомия, только у пяти пациентов произведен параректальный разрез.
Непроходимость чаще всего была обусловлена фиксацией петель тонкой: кишки между собой рыхлыми сращениями, а также передавливанием кишечной трубки грубыми плоскостными спайками (таблица 5.3)
В 63 случаях (52,9%) близко расположенные участки тонкой кишки были фиксированы между собой в виде одной или нескольких двухстволок рыхлыми сращениями и свободно располагались в брюшной полости. У 44 пациентов (37%) тонкая кишка была фиксирована подобными сращениями к передней брюшной стенке в области лапаротомного доступа или к стенке формирующегося внутрибрюшного гнойника. Только в 10,1% случаев непроходимость была обусловлена наличием в брюшной полости плоскостных спаек после перенесенных ранее оперативных вмешательств или воспалительных процессов. В тех случаях, когда при повторном вмешательстве воспалительные изменения в брюшной полости отсутствовали, обнаруживавшийся выпот имел геморрагический характер.
